心电图知识讲座

基础心电图知识

长岭县人民医院胡国海

写在课前的话：心电图广泛应用于临床重症监护、危重病人的抢救，无论内，外、妇、儿等临床科室，还是急诊科无不使用心电图。心电图是临床医师所不可缺少的一门学问，学习心电图知识对提高心血管病诊治技术也尤为重要。

一、心电图的应用范围

常规心电图目前仍是临床上常用的、快速的、无创的心脏电生理检查方法之一.对诊断各种心率失常、急性心肌梗塞、心肌缺血、房室肥大、某些电解质紊乱和某些先天性心脏病（ASD）都有较大的价值，结合临床资料，对不明原因的胸痛、心悸、昏厥、休克、不易解释的某些部位的疼痛、判断心脏起搏器的功能和较弱无力等都有不同的诊断价值。但常规心电图也有其应用局限：首先它不能反映心脏的储备功能，也不能为临床提供病源诊断，如病人有严重的甚至休克，而心电图可能正常或所记录的心电图与发病前表现一样。相反，当心电图出现束支传导阻滞、T波倒置、心室肥厚等图形，而临床上并无心功能减退的迹象。因此，心电图记录的结果不能完全反映当时的心脏储备功能。还有绝大多

数心电图形只是反映心脏病变的某一具体现象，而不能说明病变的原因。如心电图表现为左心室肥厚，只能帮助我们发现病人有左心室肥厚病变的存在。但引起的原因不能从心电图上找到解答。另外一些局限性表现在，有一些心脏病包括严重心脏病心电图可无表现，因此心电图正常决不能排除心脏病。约有20%的急性心肌梗塞心电图可正常或不典型；约有50%左右的陈旧型心肌梗塞心电图上不遗留坏死性Q 波；还有约60%的冠心病患者休息时心电图正常；有明显的左右心室肥大（超声心动图）心电图可无表现。此外阵发性心律失常，如早搏、阵发性心动过速等，有时常规心电图很难捕捉。所以临床医生不仅应掌握心电图的应用范围，更应了解其诊断限度。这样才能扬长避短发挥体表心电图的诊断作用。

心电图只是一种协助诊断工具，因同一种疾病可有不同类型的心电图变化，而不同的疾病可有相似的心电图表现。因此发现心电图有异常改变，必须紧密结合临床，才能正确判断其临床意义。孤立地依靠心电图只能得到一些片面的认识，甚至造成误诊。

二、电极与导联

将电极置于体表任何两点，再用导线与心电图机的正负两极相连，就可构成电路，次种连接方式和装置成为导联。临床对电极安放部位及连接方式作了，作了统一规定，以前的心电图工作者早已为我们固定了额平面及横面上的这些轴线。如EINTHOVEN这位学者在1905~1906年，便确定了额平面上的三条轴线，因一直延用至今，便称之为“标准导联”的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，30～40年代，又有人创建了单极导联，又在此面上增加了三条轴线，综合起来，便是目前的肢体导联：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avF、avL这六个导联轴。也就是说我们在心电图学上经常描记的六个肢体导联的心电图就是额平面心电向量环在这六个轴线上的垂直投影而来。同样，在横面上又制定了六个轴线，即V1～V6导联。

1、肢体导联各导联之间的相互关系

按照Einthoven的设想，三个标准导联轴在额平面上组成一个等边三角形，而心脏正位于等边三角形的中心。尽管上述假说与事实有出入，但为临床心电图学所接受，并以此为基础形成三轴系统。导联轴正负极所在方位取决于电极正负极所在部位。Ⅱ、Ⅲ、avF导联的正极均在下肢，而其负极则位于六轴系统上方；Ⅰ、avL导联正极均位于左上肢，

故其正极位于六轴系统左上方，负极位于右下方。avR导联正极位于右上方，负极位于左下方。明确了各肢体导联轴的方向及正负性后，应用向量环投影的概念，便不难理解额平面心电向量环在各导联的投影将产生什么样的波形。为了便于表明着6个导联轴之间的关系，将6个导联轴平移至O 点，构成一个所谓的“六轴系统”，顺钟向侧的角度为正，逆钟向的角度为负。此对测定心电图的额面心电轴颇有帮助。

2、胸导联各导联之间的相互关系

胸导联反映横面或水平面心电向量的变化，牢记各导联的方位及正负极方向，对了解正常心电图各波的形成和病理心电图波形的变化十分重要。胸导联不象肢体导联那样分布规律，胸导联心电图相当于横面心电向量在相应导联轴上的投影。肢体导联心电图相当于额面心电向量图在相应导联轴上的投影。导联的连接（位置）肢体导联的连接：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF红夹（右上肢）；黄夹（左上肢）；绿夹（左下肢）；黑夹（右下肢）胸导联的连接：V1～V6将探查电极置于胸壁的不同部位，负极与中心电站相连，就构成胸导联。胸导联为单极导联。V1、V2导联电极位于右心室

之上；V4、V5、V6导联位于左室之上V3导联位于室间隔之上导联位置V1电极置于胸骨右缘第四肋间V2电极置于胸骨左缘第四肋间V3电极置于V2与V4连线的中点V4电极置于左锁骨中线与第五肋间相交处；V5电极置于左腋前线与V4水平处V6电极置于左腋中线与V4水平处V7电极置于左腋后线与V4水平处V8电极置于左肩胛线与V4水平处V9电极置于左脊旁线与V4水平处V3R～V9R电极置于右胸壁相当于V3～V6的部位改良的CL导联（MCL导联）这是常用的监护导联，MCL1导联正极置于V1位置也是我们临床常用的导联，负极位于左肩附近；MCL6导联正极位于V6位置，负极位于左肩附近，地线均连于右肩附近。MCL1导联的波形类似于V1导联MCL6导联的波形类似于V6导联。一分完整的12导联体表心电图应包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF、V1～V6。也是我们临床常用的导联，根据需要增加附加导联。

三、正常心电图的波组成及其测量示意图

正常的心脏激动过程虽然在不同的个体中必然存在着一些差别，但总的来说，若心脏中激动的发生、激动的传递程序以及心脏本身的组织或其厚薄不超出正常的范围，则所

产生的心电综合向量也仅能在一定的“正常范围”内变异，从而使各导联心电图所反映的心律或各波的时间及高低具有一个正常范围。正向学习其他门科学一样，有些常数和规律是必须牢记的。同样在临床心电图学习中也必须对反映综合向量环的各导联的波形形状、时间长短等的正常范围，只有充分的了解并予以牢记。在评阅一幅心电图时便可以初步掌握如何对各导联心电图波形进行必要的测量和分析，首先判定心电图是否在“正常范围”。若不在正常范围内，则应根据以后个章的内容进一步分析出不正常的性质和意义，从而作出有助于临床诊断的“心电图”诊断。所谓正常心电图应包括定量分析和形态分析。另外还要注意的是：在正常心电图与病理心电图之间还有变异心电图。所谓正常变异心电图，其心电图图形不同于正常心电图，但其产生的机理不是由于病理情况，而是由于一些生理情况的变化引起的。如体型、体位、呼吸状态、植物神经功能变化等。其易与病理心电图发生混淆，要注意鉴别学习。

1、心电图的测量方法

正常心电图每个心动周期有以下几部分组成：（图）P 波、QRS综合波、T波、u波、S-T段、P-R段、P-R间期、

Q-T间期、P-J间期。

心电图纸上电压和时间的表示方法（图）横坐标表示时间；纵坐标表示电压；最小格为1mm×1mm正方形，规定：标准电压1mv=10mm，走纸速度为25mm/s，由此算出：每个小方格的纵格为0.1mv；横格表示时间为0.04s；每个大方格为0.5mv；横格为0.2s。特殊情况下纸速可以调快（50mm/s）；标准电压可增大，但心电图上须注明。

2、波幅和时间的测量方法

（1）波幅的测量：凡向上的波（正向波），按垂直距离有等电位线的上缘量至波顶；测量负向波的振幅（深度）时，应从等电位线的下缘量至波底，等电位线一般以T-P段为标准。描写一个波形的振幅时，可用mm或mv，一般教科书习用mm。

（2）各波、段时间的测量：测量各波的时间时，在等电位线的上缘，自该波起始部分的内缘量至终了部分内缘。应选择振幅最大、波形清楚的导联进行测量。P-R间期测量一般选择标准导联进行测量；Q-T间期测量一般选择QRS 波起试点清楚而T波较高的导联进行测量，以T波为例：心率的测量

当心率规整时：

（1）公式法：心率（次/分）=60/P-P或R-R时间（秒）=1500/P-P或R-R间小格数

（2）查表法：据P-P或R-R间小格数立即查出每分钟心率数，免去了上述的麻烦。

（3）目测法：临床常用，粗略估计，心率=300/P-P或R-R之间的大格数。

R-R间期为1大格（0.2秒）300次/分

R-R间期为2大格（0.4秒）150次/分

R-R间期为3大格（0.6秒）100次/分

R-R间期为4大格（0.8秒）75次/分

R-R间期为5大格（1.0秒）60次/分相邻的QRS波群之间的间距为R-R间期，正常情况下R-R 间期与间期相等P-P。

窦性心率不齐时，应测量6～10个R-R间期或P-P间期，然后取其平均值；再算出心率较为准确。当心率不规正时，如心房纤颤时，测定6秒（30个大格）内的P波数（作为起点的P波或R波数不算在内）乘10，即为每分钟的心房率或心室率。

心电轴与心电位

将额面向量环各瞬间的向量综合起来成为一个总的向量即为平均向量。（左右心室除极过程的总方向，正常时大多与其最大向量相一致。心电图中称之为心电轴。）心电轴是指心脏电激动投影在额面、横面、侧面上的平均向量。虽然P、QRS、T、在三个平面上有各自的电轴。但我们在临床上通常所说的心电轴是指QRS波在额面上的平均向量，用此向量的方向与Ⅰ导联正电段的夹角来表示的。

正常人左室除极向量占优势，故正常心电图QRS电轴在额平面上方向朝左下，位于0°～90°之间。

心电轴的测量方法：

QRS电轴的测量方法很多，常用的有坐标法、三角系统法和目测法。下面介绍几种临床常用的方法。

（1）快速目测法根据标准导联Ⅰ和Ⅲ的QRS主波方向粗略估计。

口诀：电轴偏看Ⅰ、Ⅲ，背道而驰是左偏，针锋相对为右偏。

（2）绘图法（坐标法）

先求出Ⅰ、Ⅲ导联上各自QRS复合波的代数和（向上的波为正，向下的波为负），或者是向上波的高度减去向下波的幅度；然后在肢导的六轴系统坐标中，找出各点在某导联轴上的位置，再分别做各点和其导联轴的垂直线，两条垂直线的相交点。此点与O点的连线与Ⅰ导联正电段的夹角即为心电轴的度数如：用量角器测出度数为-30°，OE即为心室除极心电轴，-30°便是心电轴的偏移度数。以Ⅰ导为基准，凡顺时针方向所形成的角度为正角，逆时针方向形成的角为负。正常人的平均心电轴可变动于0°～90°；0°～－30°电轴轻度左偏-30°～-90°电轴左偏+90°～+110°电轴轻度右偏大于+110°电轴右偏，注意牢记-30°～+110°电轴的诊断标准很重要，因-30°以左反映电轴显著左偏；而+110°以右在成人多为电轴异常右偏，多有病理意义。

心电轴偏移的临床意义

心电轴明显偏移多见于病理状态，但偶见于正常人，必须结合临床资料与年龄进行分析、判断。一般的规律是婴幼儿电轴右偏，正常儿童电轴有时可达+120°；随着年龄增长电轴逐渐左偏。正常老年人，电轴有时可达-300。（1）电轴显著左偏（-30°以上）：多属病理状态，常见的病因有①左

前分枝阻滞②左室肥厚③慢性阻塞性肺气肿④下壁心肌梗塞⑤预激综合征。电轴异常右偏（+110°以上）：常见于①儿童②左后分枝阻滞③右室肥厚④慢性阻塞性肺气肿⑤侧壁心梗⑥预激综合征。（2）“无人区”电轴（-90°±180°）：既可能反映电轴显著左偏，也可能反映电轴显著右偏，临床常见病因有慢性阻塞性肺气肿及先天型心脏病引起的右室显著肥厚、室性节律等。

心脏的钟向转位：因左右心室肥厚等原因，心脏能沿着心底部至心尖的长轴转位，称为钟向转位。从心脏的横隔面自下往上看，若其转动方向与时钟走行方向一致称为顺钟向转位，反之为逆钟向转位，无转位称无钟向转位。心脏的钟向转位是据胸导联的QRS变化来推断，其中主要看V3，并参考V4（即主要看过渡导联）。但须指出，心电图上的这种转位只提示心电位的转位变化，并非都是心脏在解剖上转位的结果。临床意义：顺钟向转位，右室大的表现；逆钟向转位，左室大之可能。口诀：钟向转位看V3；小r大S顺钟转；双向波群无旋转。

心电图各波、段代表的意义及正常范围

P波：代表心房除极时的电位变化。时间（波宽）：〈0.11

秒，双峰间距〈0.04秒，P波较小无临床意义。电压（振幅）；肢导〈0.25mv,胸导〈0.2mv。方向：正常窦性P额面电轴在+30°～+60°之间，故在Ⅰ、Ⅱ、avF、V4～V6导联直立，波顶圆顿；avR导联上的P波倒置；Ⅲ、avL、V1～V3直立、平坦、双向或倒置。注意：Ⅱ、avF导联P波直立，avR导联上的P波倒置是诊断窦性P的不可缺少的条件。（只要Ⅱ导P波直立，avR导联上的P波倒置，就可肯定心房激动起源于窦房结，即所谓窦性P波。）（4）形态：多为圆拱形，波顶圆顿，少数也可尖顶、扁平或顶部有轻度切迹、切迹呈双峰波形，但间距〈0.04秒。一般P波在Ⅱ导较清楚。PV1终末电势：简写为ptfV1将V1导联的P波分为前后两部分，把后一部分视为左房除极向量（特别是P波呈正负双向时），计算后一部分P波振幅及时间的乘积，叫做PV1的终末电势，简写为ptfV1。正常其深度与时间的乘积〈0.04mm*s（或大于—0.04mm*s），当左心房扩大明显、压力越高，ptfV1的负值越大，提示左心房肥大或左心房负荷过重。（P波只要呈双向，一定先直立，后倒置。正常情况下倒置部分浅而窄）。一般V1的P波倒置不明显，因此没有必要为每一个正常人测量ptfV1值，但一旦V1导的P波倒置明显，则应测量。

P—R间期由P波起点到QRS波群开始的间隔时间，它表示激动从心房到心室的传导时间。测量从P波开始量至QRS开始，应选P波最宽的导联，一般选二导联测量。其正常值与年龄及心率快慢有关，心率快P—R短；心率慢则P—R长。正常值（成人）：0.12～0.20秒。意义：P—R短见于：结性心律、WPW、窦性心动过速、L—G—L。P—R 长见于：Ⅰ0AVBQRS波群代表心室肌除极时的电位变化。

一般情况下有三个波组成，也可一个波组成，或二个波组成。为此须对其命名。命名原则为：QRS波中第一个向下的波为Q波；第一个向上的波为R波；R波之后向下的波为S波；S波之后再次向上的波为R′波；R′波之后又向下的波为S′波；只有一个向下的波为QS波；只有一个向上的波为R波。

振幅超过5mm其字母要大写；小于5mm字母要小写。另外每个波的成立要以其顶点是否超过基线为准。否则应称为切迹、挫折。1、QRS时间（波宽）：正常成人0.06～0.10秒；儿童0.04～0.08秒。一般测量肢体导联中最宽的心室波或在V3导测量每个波的测量如Q、R、S。

室壁激动时间：在胸导联中，QRS波起点至R波顶点

的垂直线与基线交点时间叫做室壁激动时间，简写为VAT。

右室壁激动时间VATV10.01～0.03秒（小于0.03秒）左室壁激动时间VATV50.02～0.05秒（小于0.05秒）若有R′波或r′波，则应量至R′波或r′波的顶峰。

QRS电压（振幅）

（1）Q波：正常Q波的振幅应小于同导联R波的1/4，时间应小于0.04秒。否则应称为病理性Q波，但在正常心电图中，即无心脏疾患者由于心脏位置变化等因素可在某些导联出现异常Q波（即Q波时间≥0.04秒；及/或深度大于），称为位置性Q波。位置性Q波常易被误诊为心肌梗死。要注意鉴别。

A：正常情况下，Ⅰ、Ⅱ导联可有Q波，亦可无Q波；如果有其Q波深度应小于1/4R，时间小于0.04秒，否则应视为异常。

B: avL导联可有小q波，亦可有大Q波（即深度大于1/4 R，时间大于0.04秒），亦可全无Q波。

即Q波超过上述标准可能正常亦可能异常，其鉴别要点为：少数正常人可在avL导联出现QS型或Qr型，其与

前侧壁心肌梗死的鉴别要点为：（1）Ⅰ导和左胸导无异常Q 波。（2）avL导不出现明显的ST-T改变，通常只出现T波倒置。（3）avL导联的P波常倒置。以上特点亦为L导联位置性Q波的特点或正常变异的特征。C: Ⅲ、avF导联可有小q波、可全无Q波，亦可有大Q波，即超过标准的Q波，而呈现QS、Qr、QR型。Ⅲ导联单独出现异常Q波；很少为病理性，一般无重要意义，由于心脏位置的变化，有时在Ⅲ、avF导联均可出现异常Q波，其与下壁心肌梗塞的鉴别要点为：①Ⅱ导联通常不出现异常Q波②Ⅲ、avF导联无明显ST-T改变③吸气时Q波缩小或消失④aVR导联无起始的小r波而呈QR型或Qr型。D: aVR导联正常情况下就应有大Q波，而呈QR、Qr。E:V1、V2导联正常情况下绝无小q波，但可呈现QS波。也就是说无器质性心脏病者有时在V1、V2导联出现QS波；其与前间壁心肌梗塞不同点为：①QS型一般只局限于V1、V2导联，罕见于V3导联②QS波光滑锐利，无顿挫或切迹③V1、V2导联无明显ST-T改变。F:V4～V6导联正常可出现小q波，但其振幅应不超过1/4R，时间不超过0.04S。总结一下：在Ⅰ、Ⅱ、V4～V6各导联中如有小q波，其振幅要小于1/4R；间小于

0.04S，否则应视为异常。在Ⅲ、avL、avF各导联中；可有小q波，可全无Q波，可有大Q波（即超过标准的Q波）；如有大Q波也可能正常也可能异常。其鉴别的一般规律是：大Q波一般在这些导联单独出现，不合并其他导联出现，不伴有ST-T改变。aVR导联正常情况下就应呈QR、Qr 型；V1、V2导联绝无小q波，但可呈QS波。（2）R波：RV1小于 1.0mV ；RV5<2.5mV ；Ravr<0.5Mv ；Ravl<1.2Mv ；Ravf<2.0Mv；RⅠ<1.5Mv。临床意义：（3）S波：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联可有S波，也可无S波。一般V1的S波振幅<2.0Mv，V5的S波<0.7 mV。（4）QRS低电压：QRS波的电压在三个加压肢体导联或三个标准导联中，每一个导联的R+S或Q+R电压之和都小于0.5 mV，称为QRS低电压。约见于1%的正常人，病理情况见于心包炎、肺气肿、肥胖等。

QRS波的形态：

在肢体导联中：avR主要以向下波为主，呈QS、QR、Qr、rS、rSr形，且R/S或R/Q<1，即主要以Q波或S波为主波。其余肢体导联可随心电轴及心电位的变化而变化，常见类型为：qR、Rs、或rS。（从以上可以看出，额面QRS

向量环的位置变动范围相当大，因而avL、avF的QRS波群是基本向上的，但在另一些正常人其QRS都是基本向下的。其原因，正是由于正常人的额面上QRS综合向量轴的方向变动范围相当大的缘故）。

在胸导联中：V1、V2以向下波为主（即以S波为主），呈rS、QS，即R/S<1，但不应有小q波；V5、V6导联以向上波为主（以R波为主），呈qR、qRs、Rs、或R型，即R/S>1；V3、V4导联的R波和S波大致相等。所以胸导联的正常QRS波的形态比较有规律，即从V1至V6，其R 波逐渐升高；S波逐渐降低。病理情况下，上述形态可发生变化，如R波不能逐渐升高，称为R波递增不良（可能是正常变异，也可能是异常。）次可见于7%的正常人。

ST段：

从J点到T波开始这一段时间称为ST段，代表心室除极完毕到复极开始的一段时间，观察ST段有无变化要从J 点后0.04S为准。测量ST段的方法：ST段抬高应从等电位线上缘量至ST段上缘；ST段压低时则应从等电位线下缘量至ST段下缘。通常以T-P段作为等电位线；心动过速时，T、P波可能重叠，此时要以两个相邻心博的Q波起点

之间连线作为等电位线。正常ST段压低（向下偏移），在任何导联均不应超过0.05 mV；ST段抬高（向上偏移）在肢体导联及V5、V6导联不超过0.1 mV，在V1、V2、V3导联不超过0.3 mV，且正常ST段抬高的形态是弓背向下的。ST段异常的意义：ST段下移：缺血、损伤；ST段抬高：心梗、心包炎、损伤。

T波：代表心室肌的复极。形态：正常T波双肢不对称，升肢比较缓，降肢比较陡；顶（底）端圆钝。病理情况下T 波双肢对称，顶（底）端变尖，称“冠状T”。方向：正常T 波的方向一般与QRS波的主波方向一致。在以R波为主的导联中（呈qR、R、qRs、Rs型），T波通常是直立的；在以负向波为主时（呈rS、Qr、QS型），T波通常是倒置的。正常T波在avR导联必定倒置；Ⅰ、Ⅱ、V4、V5、V6的T 波均直立（不论年龄大小）；Ⅲ、avL、avF、V1、V2、V3可倒置，可直立，可正负双向；在正常情况下，若TV1倒置，则TV2、TV3可倒置，可不倒置。若TV1直立，则TV2、TV3绝不能倒置，否则应视为异常。振幅：在以R波为主的导联中，T波应>1/10R波，否则应视为低平或异常。正常人胸导联T波虽可≥1.0 mV，但T波高于R波多为病理

性，此外，应注意患者有无临床症状，是否伴有ST段偏移和高耸T波的形态。

Q-T间期：指心室除极和复极过程总共所需时间。测量应从QRS波群起点量至T波结束，应选QRS波起点清楚，T波高大的导联测量。如Ⅱ导联。Q-T值可随心率而变化：当HR↓，Q-T长；当HR↑，Q-T短。当心率在60～100次/分时，Q-T为0.32～0.44S。为消除心率的影响，校正后称为Q-Tc，其正常值应<0.44S。Q-Tc=Q-T间期/R-R。

u波：是T波后0.02～0.04S出现的低平波，其方向与T波方向一致。正常心电图中u波常不明显，在Ⅲ、V3导联u波相对明显易见。见于低血钾。

四、常见心律失常的心电图表现

窦性心动过速

P波符合正常窦性心律的特点（PⅡ↑、P avR↓）。P波频率≥100次/分。（一般不超过160次/分）心率发生变动为逐渐发生，即渐发渐止。（与阵性心动过速鉴别）[临床意义]生理情况：兴奋、紧张、吸烟、饮酒、咖啡等。全身疾病：甲亢、发热、贫血、休克等。药物作用：阿托品、副肾素等。心脏疾病：心肌炎、心力衰竭等。

窦性心动过缓

P波符合正常窦性心律的特点。P波频率≤60次/分。常伴有窦性心律不齐、逸波及逸波性心律。临床意义生理情况：长期锻炼的运动员。全身疾病：颅内高压、尿毒症、青光眼等。药物作用：倍他受体阻制剂。心脏疾病：S.S.S. CHD 心肌炎等。

窦性停搏在心电图一段时间内无窦性P波及其QRS-T 波群表现为一长间歇。较长的间歇和正常P-P 间期不成倍数关系。常伴有逸波或逸波性心律。（多为结性）[临床意义]迷走神经抑制、洋地黄作用、奎尼丁、多见于窦房结功能低下。

房性早搏

提前激动起源于心房的早搏称之。房早可出现偶发、频发、为下传的房早及多源性房早。心电图特征：提前出现的房性Pˊ波，其形态或多或少不同于窦性P 波。Pˊ-R>0.12S。Pˊ波之后常继以一个正常形态的QRS （即室上形态），若合并差传，则呈宽大畸形的QRS形态，若Pˊ波后无QRS称为房早未下传。代偿间期多不完全。注意：房性Pˊ波可重叠于前一个心动周期的T波之中，应注意辨