咯血

5．支气管造影：
目前主要用于：
① 证实局限性支扩（包括隔离的肺叶）的存在； ② 为排除拟行外科手术治疗的局限性支扩病人存在 更广泛的病变。 6．血管造影： (1) 选择性支气管动脉造影 (2) 肺动脉造影 7.同位素扫描：
出血停止后行通气/灌注扫描明确肺栓塞。
临床表现
1．年龄 青壮年 40岁以上，吸烟史
1.血液学检查。
2.痰液检查。 3.胸部X线检查： ①胸部X光片：多个体位投照,前弓位、点片及断层片。 ②胸部CT检查：便于发现隐蔽的小病灶，在评价支扩 方面已基本取代了支气管造影。
4．支气管镜检查： 对病因诊断不清，疗效不佳，主张咯血期间及 早施行。
依据：
① 更准确地明确出血部位。 ② 可显著提高咯血病因诊断的正确率。 ③ 为治疗方法的选择和实施提供依据 （如手术，动脉栓塞术等）。 ④ 可直接对出血部位进行局部止血。
与月经周期有关的咯血－？
咯血的伴随症状
急性发热、胸痛－？ 急性发热、大量脓臭痰－？ 低热、盗汗、乏力－？ 反复的慢性咳嗽、脓痰－？
痰中带血－肺癌、肺结核、慢支、肺炎、支气 管结核、结石。
少量咯血－肺结核、肺脓肿。
中等量咯血－肺结核、支扩、二尖瓣狭窄。
大咯血－支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤。
(四)各种辅助检查在咯血诊断、鉴别断 诊中的作用
影或空洞形成。病变周围多伴有散在病灶。
(4) X线所见：病变多位于肺上野，呈浸润阴影或
空洞形成。病变周围多伴有散在病灶。 (5) 咯血数量：与血管的损伤程度有关，而与病 灶大小和多少不成比例。 (6) 痰结核菌阳性，是诊断的可靠依据。
2. 肺炎：
(1) 急性肺炎，急性肺炎起病急骤、高热、胸痛、咳 嗽，可伴有短暂的小量咯血或血痰。铁锈色痰见 于肺炎链球菌性肺炎；砖红色痰（或棕红色胶冻 样痰）见于肺炎杆菌性肺炎。
1.气管、支气管疾患
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) 气管的良、恶性肿瘤 急、慢性支气管炎 支气管扩张 支气管囊肿 支气管结石 支气管内膜结核 支气管腺瘤
2. 肺部疾患
(1) 肺部炎症(尤其是Klebsiella杆菌性肺炎)
(2) 肺结核
(3) 原发性或转移性肺癌 (4) 肺脓肿
出血前症状 喉部痒感、胸闷感、咳嗽等 上腹部不适、恶心、呕吐等 咯出 出血方式 呕出，可为喷射状 血的颜色
鲜红
棕黑色或暗红色、有时鲜红色 食物残渣、胃液 酸性
血的混有物 泡沫、痰 碱性 反应
柏油样便
性状
无（如咽下血液时可有）
有，可在呕血停止后仍持续数天
无痰
出血后的痰 痰中常带血
二、咯血的常见病因与分类 （一）咯血的来源 肺 脏
肺循环一般很少引起咯血，除非在结核 空洞、坏死性的肺栓塞等。
（二）常见病因与分类
引起咯血的疾病有近100种。按其解剖 部位的不同，可将其分为四大类，即： 1. 气管、支气管疾患
2. 肺部疾患
3. 心血管疾患 4. 全身性疾患
咯血的常见病因
㈠气管、支气管疾患 1.气管的良、恶性肿瘤 2.急、慢性支气管炎 3.支气管扩张 4.支气管囊肿 5.支气管结石 6.支气管内膜结核 7.支气管腺瘤 ㈡肺部疾患 1. 肺 部 炎 症 ( 尤 其 是 Klebsiella 杆菌性肺炎) 2.肺结核 3.原发性或转移 性肺癌 4.肺脓肿 5.肺吸虫病 6.肺血吸虫病 7.肺隔离症 8.肺曲菌病 9.尘肺 10.特发性含铁 血黄素沉着症 11.肺挫伤 ㈢心血管疾患 1.肺梗塞 ㈣全身性疾患 1.血小板减少
(7) 流行性出血热
（三）各种原因在咯血中所占的比重
1.国外456例患者的病因分布：
（1）结核：44％（201） （2）支气管、肺部炎症：43％（197） （3）肺癌：7％（32） （4）其他：5％（26）
(Michael L,et al. Crit Care Med 1985;13 -443):438
(2) 胸部X线所见：肺炎链球菌肺炎呈大叶性或节段 性致密的浸润阴影；金黄色葡萄球菌肺炎常伴有 多发性小脓肿形成；肺炎支原体肺炎多呈淡薄的 局限性浸润阴影。
(3) 痰培养：可以发现致病菌。
（三）心血管疾患
1. 肺梗塞： (1) 多由于长期卧床或手术后病人下肢静脉血栓脱 落或心脏病伴有心房纤颤，右心房附壁血栓脱 落引起。 (2) 起病急促，突发性胸痛，呼吸困难和咯血是主 要症状。 (3) 心电图可出现SⅠQ
③有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯血症
状之间的关系
④有无周身出血倾向与黄疸表现等

咯血的治疗主要是病因治疗，但咯 血时应据咯血量多少，病人状态病情急 缓采取响应的止血处理，包括一般止血 处理和大咯血的抢救。
一般治疗
(1)卧床休息：
(2)镇静： (3)镇咳：

一般治疗
(1)卧床休息
2．咯血量 小量、中等量、大量 大量咯血 持续或间断痰中带血 痰中带血或血性痰源自临床表现3．颜色和性状
咯血颜色鲜红鲜红：肺结核、支扩、支气管结核等 铁锈色血痰：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血 砖红色胶冻样血痰：肺炎杆菌肺炎 暗红色：二狭肺淤血 浆液性粉红色泡沫祥血痰：左心衰肺水肿 粘稠暗红色血痰：肺梗塞
4、伴随症状
发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等。
胸痛：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺结核
呛咳：肺癌、支原体肺炎
脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞等
皮肤粘膜出血
黄疸
问诊要点
①首先问清是咯出的还是呕出的，以明确是咯血还
是呕血
②注意发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和性状，
是否伴有咳痰、痰量及其性状与嗅味
Ⅲ
T
Ⅲ
图形。
(4) 肺核素扫描显示核素缺损。
2.
风湿性心脏病、二尖瓣狭窄：
(1)
充血性咯血或小量咯血：由于左房压力增高，
导致肺充血或肺水肿。临床表现为呼吸困难 伴有大量粉红色泡沫痰，如肺毛细血管或支 气管内膜微血管破裂也可引起小量咯血。
(2) (3)
大量咯血：主要因支气管粘膜下曲张的静脉
破裂所致。
(4) 纤维支气管镜病理活检常可证实。
（二）肺部疾患
1. 肺结核：肺结核是最常见的咯血原因之一，约 1/3总者在疾病过程中有不同程度的咯血。
(1) 发病多始于青年，常伴有结核病的中毒症状。
(2) 浸润型肺结核多为小量咯血或痰中带血，持续 时间较长。 (3) 空洞型肺结核：极易多位于肺上野，呈浸润阴
4.全身性疾患
(1) 血小板减少 (2) 白血病 (3) 再生障碍性贫血 (4) 血友病 (8) 肺出血型钩端螺旋体病 (9) 肺出血－肾炎综合征 (10) Wegener氏肉芽肿
(11) 白塞氏病
(5) 弥漫性血管内凝血 (12) 遗传性毛细血管扩张症 (6) 抗凝剂治疗 (13) 子宫内膜异位症
心脏病史，心脏增大，心尖部有病理性舒张
期雷鸣样杂音。
（四）全身性疾病
1.血流系统疾病（白血病、再障、血小板↓等）。
2.流行性出血热。
3.肺出血－肾炎综合征。
4.子宫内膜异位症。
联
想
青少年咯血－？
40岁以上的持续痰中带血－？
幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有反复咳
嗽、咯痰、咯血－？
有生吃螃蟹或喇咕史者－？
一、定义
咯血（hemoptysis）：是指喉部以下的呼 吸道出血，经口腔咯出。 须与口腔及鼻咽部的出血鉴别
须与呕血鉴别
少量咯血：指24h咯血量不足100ml者。 中等量咯血：指24h咯血量在100－600ml。 大 咯 血：指24h咯血量超过600ml，或一次 咯血量超过100ml者。(约占整个 咯血病人的5％，但死亡率高达 7～32％)
(4) 体检两肺下野湿性罗音。部位常常恒定，
时间恒定，性质恒定。广泛的支气管扩张，
尤其是湿性支气管扩张可以出现杵状指趾。 (5) 胸部X线所见：可无异常发现，也可表现 为单侧或双侧肺纹理粗重和或伴有蜂窝样 或卷发样改变。最后确诊需做支气管造影 检查。
3. 支气管内膜结核： (1) 多发生在有结核病史的青壮年。 (2) 咳嗽呈刺激性，伴有反复小量咯血或痰中 带血，而胸部X线检查多无异常发现即或有 些异常亦与咯血不相一致。 (3) 痰结核菌常为阳性。
射，必要时可在2～4小时后重复。
一般治疗
(3)镇咳
原则上一般不用镇咳剂，但剧咳患者可口服
止咳药，且有降低肺循环压力的作用。如喷托维
林(咳必清)25～50mg／次，1天3次；或可待因 15～30mg／次，1天2～3次。但年老体弱、肺功能 不全者慎用镇咳药，同时禁用吗啡，以免抑制咳 嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳出而窒息，引
2.原发性肺动脉高压 2.白血病 3.肺动静脉瘘 3.再生障碍性贫血 4.急性左心衰竭 5.二尖瓣狭窄 6.心房粘液瘤 7.纤维性纵隔炎伴肺 静脉阻塞 8.结节性动脉周围炎 4.血友病 5.弥漫性血管内凝血 6.抗凝剂治疗 7.流行性出血热 8.肺出血型钩端螺旋 体病 9.肺出血－肾炎综合 征 10.Wegener氏肉芽肿 11.白塞氏病 12.遗传性毛细血管扩 张症 ⒔子宫内膜异位症
起气道阻塞，呼吸困难及继发感染。
止血措施
止血措施除，采用药物止血外，必须针对不
同病因采取相应的措施，才能彻底止血。
药物止血 病因治疗
脑垂体后叶素：
垂体后叶素有“内科止血钳”之称，无禁忌 症应首先使用，10u 加生理盐水或25%葡萄糖水20 ～30ml，缓慢静注（10～15分钟注完），而后20u 加5%葡萄糖水500ml静注维持治疗。禁忌症：高血 压、冠心病、孕妇、对该药过敏。注射过程中出 现头疼，面色苍白、出汗、胸闷、心悸、恶心、 腹部不适，血压升高，应减慢注射速度，仍无好 转，停止注射。