《下肢深静脉血栓的插管溶栓》_张纪蔚

股静脉途径：同侧仅用于髂静脉溶栓，易行溶栓后进一步处理，对侧距
离长，逆血流方向，受瓣膜阻挡，少用。
小隐静脉途径：经小腿扩张交通枝进入小腿深静脉、或由小隐静脉进入
腘静脉，并上行，可用于累及腘静脉及以上静脉的混合型DVT的溶栓。
置管与治疗期间患者体位要求低，适用于肥胖、瘫痪、骨折以及行 动不便患者，溶栓期间患肢行动不受限，容易复查。
下肢深静脉血栓的插管溶栓 一种合理的治疗选择
上海交通大学医学院附属仁济医院 血管外科 张纪蔚 黄晓钟
一、溶栓治疗的意义
1. DVT 治疗目的
1
预防、减少肺 栓塞的发生、 死亡。
2
促进管腔通畅恢 复，降低肢体静脉 压；防止血栓再发。
3
保存瓣膜功
能，降低PTS的
发生率。
新鲜血栓里有什么？
血小板 凝血酶 （结合状态的IIa）
术，将溶栓导管喷射段完全插入血栓内，推注溶栓药物
溶栓导管位置
显示下腔Ｖ分叉
显示髂Ｖ血栓
选择合适的入路 —— 提高溶栓疗效
• 确保入路处及置鞘段静脉腔内无血栓形成；
• 尽可能顺血流方向，不损瓣膜、药物充分与血栓接触；
• 改善治疗过程中病人体位耐受性，利于溶栓持续进行； • 便于溶栓过程中导管喷射段的外拔调节；
一般溶栓导管出药口
头尾部药物灌注不均匀 —— 尾多头少
给药方式
脉冲喷射法(Pulse Spray Thrombolysis)
—— 用注射器脉冲式推注尿激酶25万U/30SEC
药物高速喷入血栓中，为后续持续给药提供“通道”，极大增加了溶 栓药物与血栓的接触面积，缩短溶栓时间！
术后连续灌注法(Continuous Infusion) —
髂总静脉 PTA－ STENT治疗
溶栓后 PTA前
PTA+Stent后
治疗结果评价
Porter和Moneta静脉通畅度评分：
下腔、髂总、髂外、股总、股浅上、股浅下、腘静脉
完全通畅 0分，部分阻塞 1分，完全阻塞 2分
静脉通畅率 %= （Σ
前 —Σ 后
）/ Σ
前 ×100%
检查手段：顺行静脉造影、深静脉Duplex
顺血流方向、不损伤瓣膜、肢体体位耐受性、方便调整导管位子
合理的药物应用：
尿激酶、rtPA，剂量控制。
严格的监测与复查：
溶栓期间，定期严格的FIB监测、临床症状关注、影像学复查。
溶栓后保证静脉流出道的通畅。
发现髂静脉流出道狭窄，及时处理：PTA、STENT。
大隐静脉入路： 2 例
明确病变部位——下肢静脉顺行造影（混合型）
股静脉
腘静脉
小腿静脉
明确病变部位——下肢静脉顺行造影（中央型）
→
髂静脉
股静脉
明确病变范围——下腔Ｖ及分叉处状况
DSA
盆腔CTA
正确的穿刺引导——引导溶栓导管进入血栓
Seldinger技术穿刺， DSA（或Duplex）引导下采用选择性插管技
血栓部位 髂总-髂外静脉 髂-股静脉 髂-股-腘静脉 血栓累及下腔静脉 穿刺部位 患侧股、大隐静脉 患侧腘静脉（▲） 患侧小隐静脉外踝部(★) 右颈内静脉
注：▲为常用进路。 ★肥胖、瘫痪等行动不便,改变体位困难者优选。
常用入路的评价：
腘静脉途径：常用入路。导管距离短，直接到达股、髂静脉，顺血流方
向，较少受到瓣膜阻挡，适用于髂、股中央型（股浅V以上）血栓溶栓。
治疗结果
静脉通畅度评分: 治疗前：9.42±2.73分
治疗后：4.74±2.28分 （p＜0.01）
静脉通畅度率：
中央型DVT： 61.23±12.67% 混合型DVT： 47.30±13.41%
CDT治疗DVT的体会
合适的溶栓导管选择：
裂隙喷射型、合理的口径、正确的喷射段长度。
正确的置管入路：
抗凝治疗
溶栓治疗
3
. 溶栓药物
链激酶 ( SK ) 尿激酶（UK）: 作用机制：直接将纤溶酶原转变为纤溶酶，无复合物
过程
特点：无抗原性，重复使用性好，主要用于新鲜血栓溶栓
组织纤溶酶原激活物（tPA）: 作用机制： tPA与纤维蛋白结合，复合物将纤溶酶原
转变为 纤溶酶
特点：在无纤维蛋白的情况下（循环中），不激活血浆中的 纤维蛋白原
二、急性血栓的溶栓方法与评价
（一）系统溶栓（systemic thrombolysis） 方法：外周浅静脉输入溶栓药物，激活全身纤溶系统
特性：溶栓药全身平均分布
评价：与血栓接触起溶栓作用的药物很少，如要有效
则要大剂量，易引起全身高溶血酶症，出血风
险高，溶栓疗效差
（二）顺血流方向的局部溶栓治疗
（flow-directed regional thrombolytic therapy）
方法：止血带阻断,穿刺平面（踝)浅V，注入溶栓药 特性：迫使溶栓药液从足背静脉网通过跖骨间穿支，
由掌深弓导入深静脉
评价： 对小腿远段DVT有一定的溶栓作用
● ●
当药物到达小腿上部以上平面，则由通畅的 低阻力浅V进入体循环，与血栓直接接触少 肿胀患肢长时间耐受差
●
（三）导管直接溶栓
（catheter directed thrombolysis CDT） 方法：经皮穿刺采用选择性插管技术，将溶栓导管导入血栓内， 由溶栓导管向血栓内注入溶栓药物，使之与血栓充分接触 特性：需在X线或超声引导下；应用介入操作技术；用药期间需 影像学的反复复查、全身出凝血纤溶状态的监测 评价：长处：溶栓药物充分与血栓结合，溶栓效率高；药物用量
停止溶栓指征：
CASE-1
治 疗 前
→
→
治 疗 后
→ →
腘静脉
小腿静脉
CASE-2
2天 4天
6天
9天
CASE-3，（发病时 VP）
CASE-3，（溶栓Ⅴ天）
CASE-3，（溶栓Ⅵ天）
CASE-4 （发病时 VP）
CASE-4
溶 栓 天
溶 栓 天
Ⅲ
Ⅴ ,PTA
CASE-4
（6M后随访）
· 禁忌症也许是暂时的
选择合适的溶栓导管——
改善溶栓效率
溶栓药物的集中灌注
——溶栓药物与血栓充分接触；
减少溶栓药物总量； 减少大剂量溶栓药造成全身纤容 溶血症； 缩短溶栓时间； 减少全治疗费用。
UNIFUSE导管药物灌注部 — 专利切缝设计
激光切缝 —— 压力反应出药口
保证溶栓药间隙性均匀喷射灌注
溶栓药物使用及监测
导管直接溶栓用药（尿激酶）： • 总剂量: ≤ 100 万IU / 天（建议） • 首次剂量： 20 ~ 25 万IU / 30min • 单位时间剂量: 5 ~ 10 万IU / 小时 溶栓监测： • • • • 测定血浆纤维蛋白原浓度（每6-12小时） 复查静脉造影（每12-24小时），调整导管灌注段 动态血浆纤维蛋白原＜1.00g/l 前后两次静脉造影提示溶栓无进展
少；出血风险小
不足：有一定损伤；需要介入设施与医生介入技术；费用 偏高。主要用于中央型DVT治疗
三、CDT与UNIFUSE溶栓导管
· 适应症：
急性期的中央型、混合型DVT · 禁忌症:
– – – – – – 大出血: 脑, 胃肠道, 肺, 腹膜后出血 大面积脑中风（≤12W） 颅脑创伤 恶性肿瘤 – 特别怀疑有转移 血小板减少症 (<20,000) 治疗中出现危胁生命的出血
利用微量泵持续注入尿激酶(5万U/H)
连续灌注长度的喷射段的导管，能提高溶栓疗效
2005年6月~2008年6月，CDT 治疗急性（DVT）
153 例（中央型67 例， 混合型86 例）
CDT+PTA：39 例 （Stent 23 例）
CDT+下腔静脉滤器： 76 例 腘静脉入路： 股静脉入路： 97 例 6 例 小隐静脉入路： 48 例
红细胞 纤维蛋白聚合物
2. 溶栓治疗与抗凝治疗的区别
1.输入外源性纤溶激活物。快速 激活内源性纤溶活性促进溶栓。 2.输入外源性纤维蛋白结合物， 并促使与纤溶酶原结合活化， 促发溶栓。 血栓不断溶解，血管复通、 瓣膜保存可能。
1. 内源性纤溶活性改变小。 仅小部分激活溶解血栓。 2.患者内源性纤溶产生缓慢， 经常不完全且高度不确定。 血栓极少溶解,收缩机化,管 腔复通差，瓣膜破坏完全。