(仅供参考)神经内科药历
药历——神经内科
长春西汀：是一种吲哚类生物 碱，为血管扩张药，能抑制磷酸二 酯酶活性，增加血管平滑肌松弛信 使C-GMP作用，选择性地增加脑血 流量，此外还能抑制血小板凝集， 降低人体血液粘度，增强红细胞变 形力，改善血液流动性和微循环， 促进脑组织摄取葡萄糖，增加脑耗 氧量，改善脑代谢改善脑子梗塞后 遗症，脑出血后遗症，脑动脉硬化 症等诱发的各种症状。其主要作用 为有选择性地增加脑血流量，提高 血液流动性，改善微循环和脑代谢 的作用。其适应症主要有1、改善 脑梗塞后遗症、脑动脉硬化症等引 发的各种症状；2、治疗血管性痴 呆，慢性脑功能不全及认知功能障 碍，提高和恢复记忆力；3、颅脑
外伤或颅脑手术后脑功能的恢复； 4、减轻动脉粥样硬化，治疗冠心 病，缓解心绞痛；5、治疗各种眼 底血液循环不良所致的视力障碍； 6、治疗原发性、医源性听力损伤 以及耳鸣、眩晕等。
本患者脑动脉硬化，脑供血不 足，长春西汀能很好的改善患者脑 供血，改善患者症状。
血塞通：三七总皂苷（其主要 成份为：人参皂苷Rb1, 人参皂苷
体重 (kg)
49
不良嗜
好 无烟、酒及其其它成瘾性药物等不良嗜好
(烟、酒、药 物等)
既往病 史
用药史 ADR史
既往有“肩周炎，浅表性胃炎，脂肪肝”4+年，否认高血压、糖尿 病、结核等； 既往曾服用“泼尼松片 5mg qd” 患者无药物食物过敏史。
主诉 现病史
主诉：头昏、记忆减退2+月入院。 现病史：患者入院前2+月无明显诱因出现头昏，感头脑不清晰， 伴身软、乏力，注意力不集中，记忆减退；无畏寒发热，无头痛 眩晕，无恶心呕吐，无意识障碍，无抽搐，无大小便失禁，无突 发或走路不稳，无一过性黑蒙，无构音不清，无感觉麻木。
内科药历(27床)
6、云南白药1支1/3支tid po2.21-2.22
7、麻杏止咳糖100ml 10ml tid po 2.23
8、DXM针5mg iv qd 2.24-2.25
出院带药：盐酸左氧氟沙星分散片面性0.2 bid po *5
既往用药史：
罗布麻
尼群地平片10mg bid
家族史：1.否认家族性遗传性疾病史
2.否认家族性传染性疾病史
过敏史：无
入院诊断：中医诊断：血症咳血
阴虚肺热
西医诊断：1、咯血查因：支气管扩张？
2、高血压病3级极高危
出院诊断：
1、支气管扩张
2、高血压病3级
临床诊断要点：
支气管扩张诊断标准：反复咳脓痰、咯血的病史和体征，再结合曾诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，一般临床可作出初步诊断。
化验指标：查血常规HGB150G/L,肝功能、血脂正常，血沉32mm/h，痰涂片未找到抗酸杆菌。B超提示双肾结石，右肾多发，胆囊砂样结石。心电图提示：左心室肥大。
治疗方案：抗炎、化痰、止血、降压。治疗继续以止血敏、云南白药、VitC、安络血止血。加替沙星缺药改用左氧氟沙星静滴抗感染。
2009-02-19
2009-02-22
症状体征：患者仍咳嗽明显，痰多色白泡沫状，痰中无明显带血，有咽痒，咳嗽呈阵发性，无胸闷、心悸、气促症状，胃纳睡眠一般，二便调。BP150/80mmHg
治疗方案：患者目前咳嗽呈阵发性，痰为白色泡沫痰为主，痰中无血，为排除药物致咳嗽加重，予停用卡托普利，改为尼群地平口服。另予加用颅痛定睡前服止咳，苯海拉明口服抗过敏
颅痛定片30mg 30mg早、午睡前服（晚睡前服2片）2.22-2.25
药历—精神科—锂中毒
既往史
婚育史
家族史
既往史：精神病史30+年，无肝炎、结核病史，无高血压、糖尿病史，否认手术、外伤史，预防接种史不详。
用药监护：密切监测患者精神症状，及用药后ADR，监测患者血压，以免发生由氟哌啶醇及普萘洛尔共同作用引起的低血压反应。
2012.8.30
今日查房，目前患者精神症状控制较明显，患者对服药的依从性尚可，但目前患者仍兴奋话多，对病中症状无认识，自知力未恢复。处理：停用氟哌啶醇，予以“碳酸锂片0.25 tid”、“喹硫平片0.1 bid”治疗
8.28 09:00
8.26 15:00患者因“疑人害、乱说乱唱间断发作30+年，再发1+月”入院。诊断为“双相障碍，目前为有精神症状的躁狂”。逐予以“氟哌啶醇5mg bid”尽快控制患者精神症状，再作下一步治疗。
用药分析：
氟哌啶醇5mg im bid
氟哌啶醇：属丁酰苯类抗精神病药，抗精神病作用与其阻断脑内多巴胺受体，并可促进脑内多巴胺的转化有关，有很好的抗幻觉妄想和抗兴奋躁动作用，阻断锥体外系多巴胺的作用较强，镇吐作用亦较强，但镇静、阻断α-肾上腺素受体及胆碱受体作用较弱。临床主要用于用于急、慢性各型精神分裂症、躁狂症、抽动秽语综合症。控制兴奋躁动、敌对情绪和攻击行为的效果较好。此患者为典型的精神病患者，目前躁狂症状明显，因此予以氟哌啶醇控制患者症状。此药的主要不良反应有：1锥体外系反应较重且常见；2长期大量使用可出现迟发性运动障碍。3可出现口干、视物模糊、乏力、便秘、出汗等。4少数病人可能引起抑郁反应。5偶见过敏性皮疹、粒细胞减少及恶性综合征。
神经内科常用药物
神经内科常用药物（一）降压药分类常用药备注利尿降压药氢氯噻嗪（双克）吲达帕胺（纳催离）钙通道阻滞剂硝苯地平（心痛定）硝苯地平缓释片（伲福达）硝苯地平控释片（拜新同）尼群地平尼莫地平（尼莫同）苯磺酸（左旋）氨氯地平马来酸氨氯地平（可苹)非洛地平缓释片（波依定）硝苯地平首过消除明显宜舌下含服β受体阻滞剂美托洛尔（倍它乐克）拉贝洛尔血管紧张素Ⅰ（ACEI）转化酶抑制剂卡托普利（开博通）马来酸依那普利（依苏）贝那普利（洛汀新）血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗剂氯沙坦（科素亚）厄贝沙坦（安博维）厄贝沙坦氢氯噻嗪（依伦平）长效α受体阻滞剂哌唑嗪特拉唑嗪（高特灵）1、有首剂现象2、一线降压药无效时血管舒张药硝普钠硝酸甘油舌下含服（二）降糖药分类机理代表药备注磺酰脲类刺激胰岛B细胞释放胰岛素格列本脲格列齐特格列吡嗪格列美脲宜餐前30分钟口服可引起突发性持久性低血糖双胍类促进组织对葡萄糖的摄取和利用二甲双胍格华止宜餐前30分钟服用A—糖苷酶抑制剂减少葡萄糖的产生，并延缓葡萄糖的吸收阿卡波糖（拜糖平）与第一口饭一同嚼服胰岛素增敏剂增加肌肉和脂肪组织对胰岛素的敏感性罗格列酮餐前5~15分钟服用非磺酰脲类胰岛素促泌剂刺激胰岛B细胞释放胰岛素瑞格列奈宜餐前15分钟内口服分类常见药备注降总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白（LDL）阿托伐他汀钙片（立普妥）瑞舒伐他汀（可定|托妥）辛伐他汀（舒降之）氟伐他汀（来适可）降三酰甘油（TG）和极低密度脂蛋白（VLDL）非诺贝特（力平之)抑制胆固醇吸收依折麦布空腹或与食物同服（四）抗凝血+抗血小板药分类常见药备注抗凝血华法林抗血小板聚集环氧酶血栓素A2磷酸二酯酶阿司匹林硫酸氢氯吡格雷片（波立维、泰嘉）双嘧达莫（潘生丁）肠溶片饭前整片吞服抗血小板和扩张血管贝前列素钠片餐后口服（五）抗癫痫药药理常见药备注乙内酰脲类组织异常放电扩散膜稳定作用抑制钠钙离子外流苯妥英钠（大仑丁）大发作、局限性发作酰胺咪嗪卡马西平（止痛）奥卡西平广谱苯三嗪类拉莫三嗪丙戊酸钠广谱大发作合并小发作苯二氮卓类地西泮（安定）氯硝西泮癫痫持续状态首选广谱小发作托吡酯广谱辅助难治性强效钙拮抗药氟桂利嗪（六）中枢神经系统分类常见药备注抗帕金森多巴胺前体药多巴胺增效药多巴丝肼片（美多芭）多巴胺受体激动剂溴隐亭普拉克索促多巴胺释放金刚烷胺抗胆碱药苯海索（安坦）治疗老年痴呆胆碱酯酶抑制药盐酸多奈哌齐（安理申）抗抑郁抗焦虑盐酸帕罗西汀盐酸舍曲林氟哌噻吨美利曲辛（黛力新）苯酰胺类抗精神病药舞蹈症抽动症头痛盐酸硫必利（泰必利）分类常见药备注非甾体抗炎药（环氧化酶抑制剂）水杨酸阿司匹林吲哚类吲哚美辛芳基丙酸类布洛芬烯醇酸类美洛昔康选择性COX-2抑制剂塞来昔布其他强痛定曲马多加巴喷丁（抗癫痫）（八）胃肠道用药分类常用药抗酸药铝碳酸镁片（达喜）碳酸氢钠（小苏打）饭后1-2小时嚼服抑制胃酸分泌雷尼替丁奥美拉唑餐后睡前餐前空腹助消化多潘立酮（吗丁啉）枸橼酸莫沙必利（瑞琪）荆花胃康丸饭前15-30分钟服用止泻地芬诺酯(苯乙哌啶）盐酸小檗碱（黄连素）泻药酚酞片（果导）三黄片乳果糖麻仁软胶囊聚卡波非钙饭后足量水送服调节肠道菌群双歧杆菌乳杆菌三联活菌（金双歧）冷藏保存温开水冲服（九）其他分类药物备注止晕甲磺酸倍他司汀（敏使朗）盐酸地芬尼多（眩晕停）舒张血管保护心脏单硝酸异山梨酯（欣康）曲美他嗪治疗糖尿病引起的周围神经病变木丹颗粒依帕司他（唐林）饭后半小时脑血管后遗症改善脑细胞代谢改善脑部微循环甲磺酸二氢麦角碱缓释片（依舒佳林）尼麦角林丁苯酞软胶囊盐酸氟桂利嗪胶囊（西比灵）餐后整片吞服空服口服保护血管稳定毛细血管地奥斯明活血通络止痛天舒片元胡止痛软胶囊益气活血血栓心脉宁振源胶囊前列腺肥大增生非那雄胺（保列治）盐酸坦洛新补充琥珀酸亚铁维生素B1B6叶酸片镇静助眠神经官能症谷维素肌无力溴吡斯的明【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】。
神经内科医嘱
改善微循环药物10%葡萄糖注射液 250ml1. Qd ivgtt血栓通 0.5生理盐水/5%葡萄糖注射液 250ml2. Qd ivgtt疏血通 6/8ml生理盐水250ml/5%葡萄糖注射液500ml3. Qd ivgtt银杏达莫 20ml生理盐水 250ml4. Qd ivgtt阿魏酸 400mg5. 丁咯地尔 250ml Qd ivgtt生理盐水/5%葡萄糖注射液 250ml6. Qd ivgtt银杏叶提取物〔金纳多〕 20ml5%葡萄糖注射液 250ml7. Qd ivgtt银杏叶提取物〔舒血宁〕 10ml生理盐水 250ml8. Qd ivgtt丹参 800mg5%葡萄糖注射液 250ml9. Qd ivgtt生脉 20mg生理盐水 100ml10. Qd ivgtt生理盐水 500ml11. Qd ivgtt长春西汀 20mg生理盐水 250ml12. Qd ivgtt苦碟子 30mg13. 参芎葡萄糖注射液 100ml Qd ivgtt止晕脑保护氟桂利嗪 5mg Qn po抗感染药物生理盐水 250ml1. Qd ivgtt生理盐水 100ml2. Bid ivgtt生理盐水 100ml3. Bid ivgtt生理盐水 100ml4. Bid ivgtt5. 替硝唑 100ml Qd ivgtt抗凝低分子量肝素 5000iu Bid iH抗自由基脑保护生理盐水 100mlQd ivgtt 依达拉奉 30mg抗血小板聚集1. 阿司匹林 100mg Qn po2. 氯吡格雷 75mg Qn po生理盐水 250ml3. Qd ivgtt奥扎格雷 80mg营养神经生理盐水 250ml1. Qd ivgtt二丁酰环磷腺苷钙 40mg2. 果糖二磷酸钠 10g Qd ivgtt生理盐水 250ml3. Qd ivgtt4. 维生素B1〔需要做皮试〕100mg Qd im5. 维生素B12 0.5mg Qd im6. 维生素B1丸 10/20mg tid po7. 甲钴胺 0.5mg tid po8. 阿米三嗪 0.1 Bid po控制抽搐1. 安定 10mg st 缓慢iv2. 苯巴比妥 0.1 st im3. 卡马西平 0.1 tid po降血脂及稳定动脉粥样硬化斑块〔肝功异常禁用〕1. 阿托伐他汀 20mg Qd po2. 普伐他汀 20mg Qd po3. 辛伐他汀 40mg Qd po降纤治疗1. 蚓激酶肠溶片 30万u Qd po2. 巴曲酶首剂10Bu，隔日5Bu，监测纤维蛋白原控制脑水肿1. 20%甘露醇〔监测肾功、电解质〕 250/125ml Q12/8/6h ivgtt2. 甘油果糖 250ml Q12/8/6h ivgtt3. 吡拉西坦 100ml Bid ivgtt20%甘露醇 250/125ml Q12/8/6h ivgtt4. 二者交替呋塞米 20mg Q12/8/6h iv控制血压1. 氨氯地平 5mg Qd po2. 卡托普利 12.5mg st po3.美托洛尔〔心率＜60或有支气管哮喘禁用〕 25mg st po4. 硝苯地平 10mg st po5. 硝苯地平控释片 30mg Qd po生理盐水 50ml6. st 持续泵入硝普钠 25/50mg血糖高于20mmol/L处理生理盐水 250mlst ivgtt 〔1小时测一次血糖〕胰岛素 6/8/10/12u发热处理1. 38℃复方氨林巴比妥 2ml st im生理盐水 250ml2. ℃ st ivgtt3. 39 ℃同上并血培养化痰1. 氨溴索 30mg Bid iv生理盐水 100ml2. Bid ivgtt氨溴索 30ml生理盐水 20ml3. 庆大霉素 8万u Bid 雾化吸入靡蛋白酶 4000u生理盐水 20ml4. Bid 雾化吸入氨溴索 30mg扩容1. 低分子右旋糖苷氨基酸〔做皮试〕 250ml/500ml Qd ivgtt2. 羟乙基淀粉 500ml Qd ivgtt呼吸兴奋剂尼可刹米st iv洛贝林 3新三联阿托品 1mg多巴胺 1mg st iv利多卡因 5ml睡眠治疗1. 阿普唑仑2. 氯硝安定 1/2mg 睡前po止血生理盐水 250mlQd ivgtt氨基己酸 12控制躁动1. 安定 10mg st iv异丙嗪2. 各1/3量 st iv氯丙嗪控制精神病症氟哌丁醇 5mg st im补钾1. 氯化钾片 1.0 tid po2. 10%氯化钾注射液 10ml/20ml tid 稀释10倍后口服生理盐水 500ml3. Qd ivgtt氯化钾注射液 15ml保护胃黏膜生理盐水 100ml1. Qd ivgtt奥美拉唑 40mg生理盐水 20ml2. Qd iv法莫替汀 20mg3. 法莫替汀 20mg Bid po止痛奈福泮 20mg st im肌松药乙哌立松 50mg tid po止吐胃复安 10mg/20mg st im控制房颤生理盐水 20mlst iv白蛋白医嘱白蛋白〔自备〕 50ml Qd ivgtt苯海拉明 20mg Qd 白蛋白前20分钟 im 呋塞米 20mg Qd 白蛋白后 iv生理盐水 100ml 冲管用激素用法生理盐水 500ml1. Qd ivgtt甲泼尼龙 1000/500mg2. 氯化钾片 1.0 tid po3.补钙〔钙片〕4. 法莫替汀 20mg bid poSAH医嘱(脑出血及大面积脑梗可参考)1.Ⅰ级护理2.心电监测3.脉氧监测4.低流量吸氧 2L/分5.留置导尿尿道口护理 Bid生理盐水 500ml 膀胱冲洗用每周更换抗返流尿袋6. 鼻饲饮食 1500ml/日口腔护理 Bid7.头枕冰袋8.绝对卧床9.留陪护1人10. 20%甘露醇 250/125ml Q12/8/6h ivgtt生理盐水 250ml11. Qd ivgtt生理盐水 250ml12. Qd ivgtt氨基己酸 12生理盐水 500ml13.Qd ivgtt尼莫地平 10mg生理盐水 100ml14.Qd ivgtt奥美拉唑 40mg生理盐水 500ml15.Qd ivgtt氯化钾注射液 15ml16. 酚酞片 0.1 Qn po糖耐量试验OGTT试验空腹血糖餐后2小时血糖50%葡萄糖 20ml×8支CTA医嘱预约颅脑CTA〔40409×2 ；40411×1〕碘普罗胺370 100ml CTA用生理盐水 100ml 冲管用腰穿医嘱腰椎穿刺术局麻利多卡因 5ml×1支局麻用脑脊液常规脑脊液生化脑脊液细菌、结核菌、新型隐球菌涂片脑脊液脱落细胞涂片造影医嘱预约明日行脑血管造影术请介入中心会诊术前6小时禁食水术前备皮阿托品 0.5mg 术前im 苯巴比妥 0.1g 术前im 碘普罗胺370 皮试碘普罗胺370 100ml 造影用生理盐水 100ml 冲管用生理盐水 500ml×3 术中用生理盐水 500ml×1 术中用利多卡因 5ml×1 术中用肝素钠 12500u 术中用正压接头 1个留置针保护膜各1个预约肠镜聚乙二醇粉剂 137.15g利多卡因胶浆 10ml×2支增强MRI医嘱预约颅脑增强MRI钆喷酸普胺 1支增强用风湿免疫指标号码910891096313763071630286303963040ENA谱激素应用知情1.激发潜在感染，使原感染加重；2.离子紊乱，水钠潴留；3.肝功损害；4.胃肠道不适；5.引起血糖增高；6.高血压或低血压；7.引起骨质疏松；8.库欣综合症；9.加重青光眼，使眼压增高；10.增高颅压。
神经内科常用药
神经内科常用药1.长春西汀：改善脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、脑动脉硬化症等诱发的各种症状。
2.奥扎格雷：抑制血小板凝聚，与其他抑制血小板的药物合用时有协同作用，必要时减量。
3.舒血宁：扩血管改善微循环。
4.银杏叶提取物：改善微循环，可用于糖尿病患者。
5.阿魏酸钠：扩血管，改善微循环，偶有过敏反应，停药消失。
6.盐酸川弓秦：扩血管，改善大脑微循环，偶有口干嗜睡等，停药消失，脑水肿者禁用。
7.东菱迪芙（巴曲酶）：扩张血管，改善循环，查凝血后再用，降纤维蛋白原。
8.苦碟子：活血止痛，清热祛瘀。
不宜于其他药物混于同一容器内使用。
9.天麻素：治疗头晕，少数病人出现口鼻干燥，头晕，胃不适。
10 脑醒静：清热解毒，凉血活血，开窍醒脑，孕妇禁用。
11.三磷酸胞苷二钠：营养神经，避光保存，严禁静脉推注。
12.胞磷胆碱钠：扩血管营养神经，辅酶能量合剂，用于手术后意识障碍和颅脑损伤，脑出血急性期不宜大量使用，偶有血压下降，失眠。
13.单唾液酸四己糖神经节苷脂钠：（帕金森）营养神经14.甲谷胺：营养神经，见光易分解，取出立即使用。
15.更昔洛韦（阿昔洛韦，炎琥宁）：抗病毒（脑炎，带状疱疹），缓慢静脉滴注。
16.苯巴比妥：治癫痫，常有嗜睡，眩晕，头痛乏力，精神不振反应。
17.地西泮（安定，苯甲二氮卓）：抗癫痫抗惊厥，用于全麻的诱导和麻醉前给药，静注易缓慢，2-5mg/min 。
18.低分子量肝素钙：溶栓，不能肌注。
19.优瑞克林：应在起病48h 内开始用药，溶栓（与血管紧张素转化酶抑制剂- 卡多普利，顿诺普利等协同降压，应禁止联合用药）20.尿激素：溶栓，有出血倾向的不良反应。
21.肝素钠：溶栓抗凝血，用药过多会产生自发性出血，用药期间测定凝血时间。
22.前列地尔：扩血管，抑制血小板凝聚，溶栓，严重心衰者禁用。
23.尼莫地平（尼莫酮）：动脉造影之前用（避光）预防和治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛引起的缺血性神经损伤。
药历模板
补充能量
1.19-1.28
单硝酸异山梨脂注射液20mg+5%GS100ml
Ivgtt
Qd
增加冠脉供血治疗心绞痛
1.19-1.28
阿托伐他汀钙胶囊10mg
Po
Qn
降低胆固醇
1.19-1.27
美托洛尔片
12.5mg
Po
Bid
降血压
1.19-1.29
硝苯地平片10mg
Po
Tid
降血压
1.19-1.29
出院诊断：
1.脑梗死后遗症 血管性痴呆；2.重度贫血；3.发性高血压3级 很高危；4.冠心病，不稳定型心绞痛；5.高血压肾病；6.肾功能不全（氮质血症期）；7.痛风；8.肺部感染；9.COPD；10.左肺下叶背段结节影；11.胸膜增厚粘连；12.胸腔积液；13.主动脉及冠脉壁钙化；14.全心扩大；15.前列腺增生症；16.高脂高胆固醇血症
查体：T：36.4℃， P：56次/分， R：18次/分， BP：121/55mmHg 双肺呼吸动度一致，双侧呼吸音粗，双肺底可闻及中量湿罗音。心界增大，心率56次/分，律齐,各瓣膜区未闻及杂音。全腹平坦柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未满意扪及。肾区无叩痛。脊柱无畸形、无压痛。四肢无畸形、无红肿。右下肢股骨颈骨折，外展、外旋位。外生殖器和肛门：未查。专科查体：一般检查：神志模糊，查体欠合作，吐词不清，言语不清，分辨困难，理解力、记忆力、计算力、定向力患者吐词不清，无法查。脑膜刺激征：颈软，Kernig征（－），Brudzinski征（－）。颅神经体征：查体不合作，未查。运动系统：肌肉形态和营养：全身稍肌萎缩。四肢肌张力增高，肌力不配合。不自主运动：无舞蹈样动作、手足徐动、肌束颤动、颤搐、肌阵挛、震颤。共济运动：查体不合作，未查。感觉系统：查体不合作，未查。反射检查：深反射：双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射对称存在，无髌阵挛，踝阵挛。Hoffmann征、Rossolimo征均（-），掌颏反射（-）。浅反射：双侧腹壁反射存在。病理征未引出。
药历的摘抄
临床药师： 王卓
病历中药师记录的主要内容：
1. 病人入院前的主要用药史，包括药物过敏史及其具体表现；
2.
3.
在病人药物治疗中药师向其他医务工作者提供的有关用药选择 及处置方面的口头或书面会诊服务；
医生口述的直接来源于药师的医嘱；
4.
5. 6. 7. 8.
9.
就用药医嘱进行的说明解释；
有关用药剂量、给药频率、药物剂型或给药途径方面的调整； 病人已用药品（包括试验用药）； 授权监测的已出现或潜在的药物相关问题； 药物治疗监测所见；
干预
日期 凯复定 大扶康 稳可信 速尿 亚星 力确兴 泰能
5.12
5.14
5.17
5.18
5.21
0.5g＋5％GS 250ml qd 2.25g+0.9％NaCl 100ml bid 0.2g+5％GS 250ml qd改用＋0.9％NaCl 100ml bid 0.5g q8h
血常规 WBC(×10 ) 10.94 GRAN 75.7 生化 3.9 尿素 55 肌酐 葡 萄 糖 6.3 (mmol/L) 钾(mmol/L) 5 钠(mmol/L) 1.4 氯(mmol/L) 102 肝功 总蛋白(g/L) 白蛋白(g/L) ALT（U/L） AST（U/L） r-GT（U/L） 万古霉素监测
既往用药史
• 应在既往病史基础上加以扩充和延伸，应着重记载 药物过敏史、药物不良事件以及既往病史所记述疾 病的药物选择及疗效分析。
现用药史
• 首先必须对现病史加以描述，在此基础上同 步描述在现病史中各个阶段及各种症状及体 征所选用药物治疗，以及药物治疗响应，包 括疗效及不良事件。
建议药物治疗计划
• 本内容为药历最重要组成部分，临床药师在作出 建议前必须充分了解现诊断及临床上各项实验室 检查结果，特别是与用药相关一些主要脏器功能 状态，然后提出完整治疗计划，包括建议使用药 物、剂量、给药途径，并需提出可能存在的药物 相互作用，预见可能会发生不良反应，且尽可能 需有定量监测指标。
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神经内科药历神经内科药历首页建立日期： 2010 年 2 月 19 日建立人：徐明远姓名郭XX 性别男出生日期1957 年6月 30 日住院号261588 住院时间：2010 年 2 月19 日出院时间 2010 年 3 月 7 日籍贯：黑龙江民族：汉族工作单位：退休联系方式XXXXXXXXXXXXXX身高(cm) 175 体重(kg) 60 体重指数血型O 血压mmHg110/80不良嗜好（烟、酒、药物依赖）吸烟：偶尔饮酒：偶尔药物依赖：无既往病史：否认既往病史，否认食物药物过敏史既往用药史：未用药现病史：该病人2天前无明显诱因，左面部口眼歪斜，右口角流涎，左眼见风流泪，无肢体麻木，活动不利，无复视，无二便障碍，无头晕，无头痛，未经任何治疗，现病人口角歪斜略有加重，今日来我院求治，经门诊以“面瘫，面神经炎”收入院。
药物不良反应及处置史：无- 1 -入院诊断：中医诊断：面瘫-脉络空虚，风寒之邪侵入西医诊断：面神经炎诊断要点：1、男性53岁2、口眼歪斜3、左口角流涎，左眼迎风流泪4、四肢肌力正常，病理征未引出治疗原则：中医：疏风散寒，通经活络西医：改善面部血循环、改善面神经代谢，抗病毒，激素治疗。
主要治疗药物：1、脑蛋白水解物200mg+0.9%生理盐水100ml 一日一次静滴2月19日—3月7日2、舒血宁20ml+5%葡萄糖200ml 一日一次静滴2月19日—3月7日4、地塞米松10mg+0.9%生理盐水100ml 一日一次静滴2月 19日—2月24日5、维生素b1注射液100mg维生素b12注射液50mg 一日一次肌注2月20日—3月3日6、炎琥宁400mg+0.9%生理盐水200ml 一日一次静滴2月19日—2月26日- 2 -- 3 -药 物 治 疗 日 志2010年2月19日 首次病程病人：XXXX ，男性，56岁，主因“侧口眼歪斜2天”于今日从门诊收入院。
入院查体：体温：36.5℃，心率：76次/分，呼吸：18次/分，血压：110/80mmhg ，步入病房，神志清楚，语言流利，呼吸平稳，查体合作，双眼球运动灵活到位，左额纹浅，左上下眼睑闭合无力，左鼻唇沟浅，伸舌居中，双侧皮肤浅感觉对称存在，四肢肌力V 级，肌张力不高，双下肢病理征（—），心肺听诊未见明显异常，腹平软，全腹无明显压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
入院诊断：中医诊断：面瘫-脉络空虚，风寒之邪侵入西医诊断：面神经炎治疗计划：1、神经内科入院常规2、二级护理3、低盐低脂饮食4、疏风散寒，通经活络药物选择：1、脑蛋白水解物180mg+0.9%生理盐水100ml 一日一次静滴2、舒血宁20ml+5%葡萄糖200ml 一日一次静滴3、炎琥宁400mg+0.9%生理盐水200ml 一日一次静滴4、地塞米松10mg+0.9%生理盐水100ml 一日一次静滴用药分析：（一）治疗方案分析西医：根据该患者查体，主诉及及病史等情况，可以确定该患者为特发性面神经麻痹，根据根据该病治疗原则，临床药师认为医生选择营养神经、改善循环、抗病毒、激素治疗符合患者病情，符合特发性面神经麻痹治疗原则。
建议加用维生素b 族营养面部神经。
中医：该患者该患者劳累过度、正气不足，卫气不固，外斜乘虚而入。
入侵经络经络不通发为中风，风发于面部则为面瘫，舌淡苔白，脉沉为气虚外邪入中之象。
故采取补气活血通经活络之治则符合中医理论。
（二）药物选择分析1、脑蛋白水解物的选择：该药为合成氨基酸，药理研究表明对神经突触具有兴奋作用，可改善脑细胞的能量代谢和氧代谢，可增加脑组织对抗缺血缺氧状态的能力，对于缺血缺氧引起的脑细胞损伤具有修复作用，可改善缺血性疾病引起的肢体障碍和神经功能障碍，临床药师认为，该药选择符合营养神经治疗原则，选择合理。
2、舒血宁的选择：该药是中药银杏叶的提取制剂，银杏叶治疗缺血性心脑血管疾病已经有很广泛的报道，此药主要成分为银杏黄酮，药理研究表明此药可扩张冠状动脉，脑血管，可以改善心脏和脑部的血液循环，对缺血性脑血管病引起的神经功能障碍有较好的治疗作用，医师选择此药意在改善面部血液供应，增加受损神经部位血流和氧代谢，促进面神经回复。
临床药师认选药符合改善循环治疗原则。
3、地塞米松的选择：急性期使用皮质类固醇激素类药物，可减轻面神经水肿、缓解神经受压和促进神经功能恢复，选择合理。
4、由于近年来研究表明，病毒感染是本病的主要病因之一，故选择炎琥宁注射液抗病毒治疗合理药学监护及用药建议（一）与医生沟通1、舒血宁：（1）此药有致心绞痛不良反应，故用药时应监测心脏功能。
2、脑蛋白水解物：（1）此药有肾毒性，用药期间应监测患者肾脏功能，如患者出现尿量增多，且三日不能自行缓解者，应停药。
（2）此药具有过敏反应，如患者在用药期间出现，发热，寒战，皮疹，呼吸困难，应停药并给与对症治疗。
（3）此药与丹参针，维生素b12针，胞磷胆碱等药具有协同作用，可选择合用。
3、地塞米松：（1）结核病、急性细菌性或病毒性感染患者慎用，必要应用时，必须给予适当的抗感染治疗。
（2）长期服药后，停药前应逐渐减量。
（3）糖尿病、骨质疏松症、肝硬化、肾功能不良、甲状腺功能低下患者慎用。
4、炎琥宁注射液：（1）在使用过程中如有发热、气短现象，应立即停止用药。
（2）一旦出现过敏性休克表现，立即采取相应的急救措施。
（二）与护士的沟通1、脑蛋白水解物：此药用250ml生理盐水陪液后缓慢滴注，一般应超过1小时。
2、炎琥宁注射液：本品需输注前新鲜配制，药物性状发生改变时禁用。
- 4 -患者教育1、脑蛋白水解物- 5 - （1）用药期间如出现发热、寒战、呼吸困难、皮疹，请立即通知医师及临床药师。
（2）用药期间如出现尿量增多，请通知医生及临床药师。
（3）此药需缓慢静点，以免出现不良反应，请在用药期间不要自行调整滴速。
2、炎琥宁注射液：舒血宁注射液：使用本品期间，如出现任何不良事件和/或不良反应，请咨询医生。
2010年2月20日 临床药师，梅晨健主治医师查房主诉：口眼歪斜，余无明显不适症状查体：神志清楚，语言流利，呼吸平稳，查体合作，双眼球运动灵活到位，左额纹浅，左上下眼睑闭合无力，左鼻唇沟浅，伸舌居中，双侧皮肤浅感觉对称存在，四肢肌力V 级，肌张力不高，双下肢病理征（—），心肺听诊未见明显异常，腹平软，全腹无明显压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
确定诊断：中医诊断：面瘫-脉络空虚，风寒之邪侵入西医诊断：面神经炎治疗计划：1、神经内科入院常规2、二级护理3、低盐低脂饮食4、疏风散寒，通经活络药物选择：1、维生素b1注射液100mg2、维生素b12注射液50mg 一日一次肌注用药分析：使用B 族维生素可促使神经髓鞘恢复，医生选药合理。
药学监护及用药建议1、维生素b1注射液：（1） 注射时偶见过敏反应，对于过敏性体质者慎用。
（2） 大剂量应用时，测定血清茶碱浓度可受干扰；测定尿酸浓度可呈假性增高；尿胆原可呈假阳性。
2、维生素B12注射液：（1）可致过敏反应，甚至过敏性休克，不宜滥用。
（2）有条件时，用药过程中应监测血中维生素B12浓度。
3、痛风患者使用本品可能发生高尿酸血症。
（3）温度过高或消毒时间过长均可使之分解，应避光密闭保存。
- 6 -2010年2月21日程为平主任医师查房主诉：口眼歪斜，余无明显不适症状查体：神志清楚，语言流利，呼吸平稳，查体合作，双眼球运动灵活到位，左额纹浅，左上下眼睑闭合无力，左鼻唇沟浅，伸舌居中，双侧皮肤浅感觉对称存在，四肢肌力V 级，肌张力不高，双下肢病理征（—），心肺听诊未见明显异常，腹平软，全腹无明显压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
治疗：同前2010年2月22日 梅晨健主治医师查房主诉：口眼歪斜，略有好转，无耳后疼痛查体：神志清楚，语言流利，呼吸平稳，查体合作，双眼球运动灵活到位，左额纹浅，左上下眼睑闭合无力，左鼻唇沟浅，伸舌居中，双侧皮肤浅感觉对称存在，四肢肌力V 级，肌张力不高，双下肢病理征（—），心肺听诊未见明显异常，腹平软，全腹无明显压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
用药：1、停 地塞米松10mg+0.9%生理盐水100ml 一日一次静滴2、予地塞米松 5mg+0.9%生理盐水100ml 一日一次静滴3、其他方案同前用药分析：患者病情好转，地塞米松减量治疗。
2010年2月24日 梅晨健主治医师查房 主诉：口眼歪斜，较前好转，余无明显不适查体：神志清楚，语言流利，呼吸平稳，查体合作，双眼球运动灵活到位，左额纹浅，左上下眼睑闭合无力，左鼻唇沟浅，伸舌居中，双侧皮肤浅感觉对称存在，四肢肌力V 级，肌张力不高，双下肢病理征（—），心肺听诊未见明显异常，腹平软，全腹无明显压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
用药：1、停 地塞米松5mg+0.9%生理盐水100ml 一日一次静滴2、其他方案同前用药分析：患者病情好转，停用地塞米松治疗。
2010年2月26日 梅晨健主治医师查房- 7 - 主诉：口眼歪斜明显好转，近两日右侧偏头痛查体：神志清楚，语言流利，呼吸平稳，查体合作，双眼球运动灵活到位，左额纹浅，左上下眼睑闭合无力，左鼻唇沟浅，伸舌居中，双侧皮肤浅感觉对称存在，四肢肌力V 级，肌张力不高，双下肢病理征（—），心肺听诊未见明显异常，腹平软，全腹无明显压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
用药：1、停炎琥宁400mg+0.9%生理盐水200ml 一日一次静滴2、ct 平扫颅脑3、其他方案同前用药分析：患者病情大有好转，停用抗病毒治疗。
2010年3月1日 程为平主任医师查房主诉：口眼歪斜明显好转，无右侧偏头痛查体：神志清楚，语言流利，呼吸平稳，查体合作，双眼球运动灵活到位，左额纹浅，左上下眼睑闭合有力，左鼻唇沟浅，伸舌居中，双侧皮肤浅感觉对称存在，四肢肌力V 级，肌张力不高，双下肢病理征（—），心肺听诊未见明显异常，腹平软，全腹无明显压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
Ct ：正常治疗：继续目前治疗2010年3月3日 程为平主任医师查房 主诉：口眼歪斜明显好转，查体：神志清楚，语言流利，呼吸平稳，查体合作，双眼球运动灵活到位，左额纹浅，左上下眼睑闭合有力，左鼻唇沟浅，伸舌居中，双侧皮肤浅感觉对称存在，四肢肌力V 级，肌张力不高，双下肢病理征（—），心肺听诊未见明显异常，腹平软，全腹无明显压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
治疗：停1、维生素b1注射液100mg2、维生素b12注射液50mg 一日一次肌注余处置同前分析：患者面瘫已经明显好转，故停用b 族维生素，再静滴几天配合针灸就可以出院。
2010年3月7日出院记录主诉：口眼歪斜明显好转，查体：神志清楚，语言流利，呼吸平稳，查体合作，双眼球运动灵活到位，左上下眼睑闭合有力，左鼻唇略沟浅，伸舌居中，双侧皮肤浅感觉对称存在，四肢肌力V级，肌张力不高，双下肢病理征（—），心肺听诊未见明显异常，腹平软，全腹无明显压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。