GIOP
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10_第13章 GIOP IIOP和IOR
GIOP定义了一个公共数据表示，为了传输，它确定了IDL类型的 二进制格式。CDR具有以下的主要特点： (1) CDR同时支持长字节和短字节表示：CDR编码的数据是标记指 示数据的字节顺序。如果始发方和接收方使用不同的字节类型， 接收方负责字节变换。这个模型，也称接收方更正模型(receiver makes it right), (2) CDR按照自然边界对齐原始的类型：数据通过存储在内存中数 据的指针编组或解组成它的自然二进制表示。要由一些字节流部 分填充。 (3) CDR编码的数据是非自识别的：CDR编码需要在始发方和接收 方之间有一个关于要交换的数据类型的约定。 CDR编码是一种注重效率的折中方案。
13.5 GIOP连接管理
CORBA客户机和服务器所见到的交互模型是无连接的； 当一个客户机需要时，它只是简单地发送一个请求， 该请求将会调用服务器程序上的一个虚函数。客户机 和服务器应用程序代码都未曾打开会关闭一个连接。 但是，GIOP请求在一个面向连接的传输上被调度，这 样CORBA运行时环境必须以客户机和服务器名义来负 责管理连接。CORBA规范并不要求ORB的任何特定的 连接管理策略。相反，GIOP只是确定了足够的连接管 理以允许实现之间的互用性，并且它在协议中提供了 足够的挂钩允许ORB供应商在简单的和复杂的连接管 理策略之间进行选择。
c 0 1
Padding 8
d
CDR数据对齐
并非CD类型的结构总是16个字节值。结构的长度是否变化依赖于 连接在一起的结构前面的其他数据。例如： interface foo{ void op(in string ss,in CD ds)}; 当客户程序编组一个请求来调用op时，它按照CDR编码规则首尾相 连的发送所有的in参数。编码结构如下： 值“Hello”的编码占据10个字节；4字节是长度，6字节是实际的字 符串。第二个参数是CD类型的结构，因为成员c是char类型，它 可以在任何地方对齐，所以c的值就立即接着字符串进行编码，它 的偏移量为10。结构d成员必须对齐到一个8字节的边界，这样接 着c后就是一个5字节的填充，接下来的8字节由d占用。
13.5 GIOP连接管理
CORBA客户机和服务器所见到的交互模型是无连接的； 当一个客户机需要时，它只是简单地发送一个请求， 该请求将会调用服务器程序上的一个虚函数。客户机 和服务器应用程序代码都未曾打开会关闭一个连接。 但是，GIOP请求在一个面向连接的传输上被调度，这 样CORBA运行时环境必须以客户机和服务器名义来负 责管理连接。CORBA规范并不要求ORB的任何特定的 连接管理策略。相反，GIOP只是确定了足够的连接管 理以允许实现之间的互用性，并且它在协议中提供了 足够的挂钩允许ORB供应商在简单的和复杂的连接管 理策略之间进行选择。
c 0 1
Padding 8
d
CDR数据对齐
并非CD类型的结构总是16个字节值。结构的长度是否变化依赖于 连接在一起的结构前面的其他数据。例如： interface foo{ void op(in string ss,in CD ds)}; 当客户程序编组一个请求来调用op时，它按照CDR编码规则首尾相 连的发送所有的in参数。编码结构如下： 值“Hello”的编码占据10个字节；4字节是长度，6字节是实际的字 符串。第二个参数是CD类型的结构，因为成员c是char类型，它 可以在任何地方对齐，所以c的值就立即接着字符串进行编码，它 的偏移量为10。结构d成员必须对齐到一个8字节的边界，这样接 着c后就是一个5字节的填充，接下来的8字节由d占用。
风湿PT02-风湿性疾病和GIOP的关系PPT课件
患者教育和生活方式指导
应加强风湿性疾病患者的教育和生活方式指导，提高患者对GIOP的 认识和自我管理能力，促进早期筛查和预防。
THANKS
感谢观看
研究发现风湿性疾病患者更易发生GIOP，且病 情严重程度与GIOP的发生率呈正相关。
风湿性疾病对GIOP的影响
风湿性疾病可能通过影响骨代谢、免疫系统等途 径，增加患者发生GIOP的风险。
3
早期诊断与预防的重要性
对于风湿性疾病患者，早期筛查和预防GIOP的 发生对于降低骨折风险、提高患者生活质量具有 重要意义。
GIOP可以通过调节患者的骨骼代谢，改善骨质疏松和骨量减少的情况，降低骨折风 险，从而有助于风湿性疾病的治疗和康复。
GIOP可以通过治疗患者的感染等并发症，缓解患者的症状，减轻患者的痛苦，从而 有助于风湿性疾病的治疗和康复。
风湿性疾病与GIOP的共同治疗策略
针对风湿性疾病和GIOP的共同 治疗策略，应综合考虑两者的病 情和治疗需求，制定个性化的治
疗方案。
治疗策略应包括药物治疗、物理 治疗、生活方式调整等多个方面，
以达到最佳的治疗效果。
在治疗过程中，应密切关注患者 的病情变化和治疗效果，及时调 整治疗方案，确保患者的安全和
健康。
04
风湿性疾病和GIOP的预 防与控制
预防风湿性疾病的措施
保持健康的生活方式
合理饮食、适量运动、戒烟限 酒，保持良好的作息时间，增
物理治疗
如热敷、按摩等，有助于缓解关节疼 痛和肌肉僵硬。
生活方式调整
保持健康的饮食和生活方式，避免过 度劳累和精神压力过大。
定期复查
患者应定期进行相关检查，以便医生 及时了解病情变化，调整治疗方案。
风湿性疾病和GIOP的综合管理
应加强风湿性疾病患者的教育和生活方式指导，提高患者对GIOP的 认识和自我管理能力，促进早期筛查和预防。
THANKS
感谢观看
研究发现风湿性疾病患者更易发生GIOP，且病 情严重程度与GIOP的发生率呈正相关。
风湿性疾病对GIOP的影响
风湿性疾病可能通过影响骨代谢、免疫系统等途 径，增加患者发生GIOP的风险。
3
早期诊断与预防的重要性
对于风湿性疾病患者，早期筛查和预防GIOP的 发生对于降低骨折风险、提高患者生活质量具有 重要意义。
GIOP可以通过调节患者的骨骼代谢，改善骨质疏松和骨量减少的情况，降低骨折风 险，从而有助于风湿性疾病的治疗和康复。
GIOP可以通过治疗患者的感染等并发症，缓解患者的症状，减轻患者的痛苦，从而 有助于风湿性疾病的治疗和康复。
风湿性疾病与GIOP的共同治疗策略
针对风湿性疾病和GIOP的共同 治疗策略，应综合考虑两者的病 情和治疗需求，制定个性化的治
疗方案。
治疗策略应包括药物治疗、物理 治疗、生活方式调整等多个方面，
以达到最佳的治疗效果。
在治疗过程中，应密切关注患者 的病情变化和治疗效果，及时调 整治疗方案，确保患者的安全和
健康。
04
风湿性疾病和GIOP的预 防与控制
预防风湿性疾病的措施
保持健康的生活方式
合理饮食、适量运动、戒烟限 酒，保持良好的作息时间，增
物理治疗
如热敷、按摩等，有助于缓解关节疼 痛和肌肉僵硬。
生活方式调整
保持健康的饮食和生活方式，避免过 度劳累和精神压力过大。
定期复查
患者应定期进行相关检查，以便医生 及时了解病情变化，调整治疗方案。
风湿性疾病和GIOP的综合管理
阿法迪三防治GIOP的基础用药课件
成功案例分享
患者A因骨质疏松导致骨折，使用阿法迪三治疗后骨密 度明显提升，疼痛减轻。
患者B患有严重GIOP，长期服用阿法迪三后病情得到有 效控制，未出现新的骨折。
患者反馈与评价
01 患者A表示阿法迪三使用方便，疗效显著，对生活
质量有很大改善。
02
患者B认为阿法迪三副作用较小，对肠胃影响较小 ，长期治疗值得信赖。
THANKS
感谢观看
用
阿法迪三的疗效
有效抑制骨重吸收
阿法迪三通过抑制破骨细 胞活性，减少骨重吸收， 从而减缓GIOP进展。
改善骨微结构
阿法迪三能够改善骨小梁 微结构，增强骨强度，降 低骨折风险。
缓解疼痛
阿法迪三通过抑制骨重吸 收和改善骨微结构，有效 缓解GIOP引起的疼痛。
阿法迪三的用法用量
口服给药
长期治疗
阿法迪三为口服制剂，应按照医生指 导的剂量和频率服用。
如血液生化检查、X线检查、CT和MRI等，可辅 助诊断和评估病情。
治疗原则
01
02
03
基础治疗
调整生活方式，如加强锻 炼、保持健康饮食、戒烟 限酒等。
药物治疗
根据病情选择合适的药物 ，如阿法迪三等，以缓解 症状、改善骨密度。
手术治疗
对于严重骨折或畸形患者 ，可考虑手术治疗。
03
阿法迪三在GIOP治疗中的应
骨折、骨痛等症状。
病因
GIOP的病因复杂多样，包括内 分泌失调、遗传因素、营养缺乏
、药物副作用等。
症状
GIOP的症状包括骨痛、骨折、 关节僵硬、身高缩短等，严重时 可影响患者的日常生活和工作。
诊断方法
骨密度检测
通过双能X线骨密度仪检测腰椎、髋关节等部位的 骨密度，是诊断GIOP的主要方法。
糖皮质激素性骨质疏松
流行病学
快速的骨丢失发生在GC开始治疗的最初3-6月，6-12月达高峰 随后是较缓慢的下降,骨折危险性增加,这种危险性不依赖于原有的基础病变、 年龄、性别而独立存在的
F u j i t a T, S a t o m u r a A. C a l c i f T i s s u eI n t , 2 0 0 0 ，6 6 : 1 9 5 一 1 9 9
M c K e n z i e R, R e y n o l d s J C J R h e u m a t o l , 2 0 0 0 ，2 7: 2 2 2 2 - 2 2 2 5
1
强的松应用时间反映强的松应用的总剂量 长期使用生理剂量的糖皮质激素也可引起
2
骨丢失 既使更小剂量如每日2.5mg也难以阻止骨质
临床表现
骨痛 身材缩短 骨折: 肌无力: 腰背酸痛、全身骨痛（弥漫性、无固定部位、劳累活动后加重） 椎体压缩性骨折、驼背，胸廓畸形甚至内脏功能障碍（胸闷,气短,呼吸困等） 常因轻微活动或创伤诱发，多发部位 为脊柱,髋部,前臂
许多骨质疏松症患者早期无明显自觉症状，
往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时
糖皮质激素性骨质疏松症(glucocorticoid inducedosteoporosis，GIOP) 是一种因为内源或外源糖皮质激素所致的，以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的代谢性骨病。
01
概 念
02
医源性--- 长期应用糖皮质激素类药物
01
最常见的继发性骨质疏松症
02
骨质疏松症
普通X线检查
主要表现为骨密度减低，骨皮质变薄，骨内膜骨质吸收，骨小梁数目减少、变细、骨小梁间隔增宽，甚则椎体变形，常常表现为鱼口状或凹状。
快速的骨丢失发生在GC开始治疗的最初3-6月，6-12月达高峰 随后是较缓慢的下降,骨折危险性增加,这种危险性不依赖于原有的基础病变、 年龄、性别而独立存在的
F u j i t a T, S a t o m u r a A. C a l c i f T i s s u eI n t , 2 0 0 0 ，6 6 : 1 9 5 一 1 9 9
M c K e n z i e R, R e y n o l d s J C J R h e u m a t o l , 2 0 0 0 ，2 7: 2 2 2 2 - 2 2 2 5
1
强的松应用时间反映强的松应用的总剂量 长期使用生理剂量的糖皮质激素也可引起
2
骨丢失 既使更小剂量如每日2.5mg也难以阻止骨质
临床表现
骨痛 身材缩短 骨折: 肌无力: 腰背酸痛、全身骨痛（弥漫性、无固定部位、劳累活动后加重） 椎体压缩性骨折、驼背，胸廓畸形甚至内脏功能障碍（胸闷,气短,呼吸困等） 常因轻微活动或创伤诱发，多发部位 为脊柱,髋部,前臂
许多骨质疏松症患者早期无明显自觉症状，
往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时
糖皮质激素性骨质疏松症(glucocorticoid inducedosteoporosis，GIOP) 是一种因为内源或外源糖皮质激素所致的，以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的代谢性骨病。
01
概 念
02
医源性--- 长期应用糖皮质激素类药物
01
最常见的继发性骨质疏松症
02
骨质疏松症
普通X线检查
主要表现为骨密度减低，骨皮质变薄，骨内膜骨质吸收，骨小梁数目减少、变细、骨小梁间隔增宽，甚则椎体变形，常常表现为鱼口状或凹状。
糖皮质激素性骨质疏松症的诊疗规范(2023版)解读
盐类药物3个月｡
2.
肾功能:有肾功能异常者应慎用双膦酸盐类药物或 酌情减少药量,肌酐清除率<35ml/min者禁用｡
3.
一过性发热､骨痛和肌痛等类流行性感冒样症状: 多见于静脉滴注含氮双膦酸盐类药物者,症状明显
者可用非甾体抗炎药或解热镇痛药对症处理｡
4.
非典型股骨骨折:长期使用双膦酸盐类药物者(中 位治疗时间7年),非典型股骨骨折风险轻微增加
医路有你
糖皮质激素性骨质疏松症的诊疗规范（2023版）解读
治疗方案
1.双膦酸盐类药物:是目前治疗GIOP的一线药物,强烈推荐存在高度骨折风险的患者 使用｡双膦酸盐类药物与骨骼羟磷灰石的亲和力高,能特异性结合至骨重建活跃的骨表 面,抑制破骨细胞功能,从而抑制骨吸收,具有改善骨密度及降低骨折风险的作用｡常用 的药物包括阿仑膦酸钠(70mg/次,1次/周,或10mg/次,1次/d,口服)､利塞膦酸钠 (5mg/次,1次/d,或35mg/次,1次/周,口服)､伊班膦酸钠(2mg+0.9%氯化钠注射液 250ml,静脉滴注2h以上,每3个月1次)､唑来膦酸(含5mg唑来膦酸的注射液100ml, 静脉滴注15min以上,每年1次)｡双膦酸盐类药物总体安全性较好,耐受性良好,不良事 件较少,服药过程中须监测有无下述情况:
医路有你
糖皮质激素性骨质疏松症的诊疗规范（2023版）解读
PART TNE
病情评估及风险分层
糖皮质激素性骨质疏松症的诊疗规范（2023版）解读
病情评估工具
1.DXA:是目前临床和科研最常用的骨密度测量方法,主要测量部位是腰椎(腰椎1~4)和股骨近端,但腰椎骨 密度常受腰椎退行性改变及腹主动脉钙化等影响。
医路有你
糖皮质激素性骨质疏松症的诊疗规范（2023版）解读
giop协议格式
giop协议格式GIOP（General Inter-ORB Protocol）是CORBA（Common Object Request Broker Architecture）中使用的一种协议，是一种通用的客户端-服务器通讯协议。
GIOP在CORBA的应用过程中起到了重要的作用，它使得客户端可以在不关心底层通讯技术和硬件环境的情况下，与服务器进行交互，并能够接收到所需要的服务。
GIOP协议的格式如下：1. Request消息Request消息由四部分组成：Header：包含了消息的组成信息，包括消息类型、版本号以及编码方式等。
GIOP version：GIOP的版本号。
Message type：消息类型，指示该消息是请求消息、答复消息或其他类型的消息。
Message header：消息头，包含了Object ID、Request ID以及Response Expected等。
2. Reply消息Reply消息包括了服务端对客户端请求的响应：Header：消息头，与Request消息类似。
GIOP version：GIOP的版本号。
Message type：消息类型，指示该消息是答复消息。
Message header：消息头，包含了Object ID、Request ID、Reply status等。
Reply body：包含了响应结果。
3. IOR消息IOR（Interoperable Object Reference）消息包含了对象的Reference信息，它在ORB间传输时用于定位和获取对象。
Header：消息头，与Request消息类似。
GIOP version：GIOP的版本号。
Message type：消息类型，指示该消息是IOR消息。
Message header：消息头，包含了Object ID等信息。
IOR body：包含了对象的Reference信息，包括了对象所在的ORB、接收方的地址等信息。
CORBA规范将GIOP定义为它的基本的互用性框架GIOP不是一(精)
6 0 4
Hello\0 10
c 11
Padding 16
d
13.4 GIOP消息格式
GIOP首先由CORBA2.0进行定义－2.1-2.3，因此GIOP 的版本有三个1.0-1.1-1.2。在版本1.0中主要附加了对 消息存储的支持，在1.2中增加了对双向通信的支持。 (1) 使用消息存储片可以更高效地将连在一起地数据编 码。 (2) 双向通信对于通过防火墙进行的通信很重要。
G
I
O
P
1
1
0
0
4字节消息大小
0 1
2
3
4 5
6
7
8
Request消息格式
一个Request消息由三部分组成，依次是GIOP头， GIOP Request头和GIOP Request体。 Request头和 Request体一起构成了GIOP体。 Request头的字段如下： (1) service_context：这个序列包含服务数据，它是由 ORB运行时默认地添加到每一个请求上的。主要是为 了传输某些ORB服务所要求地信息。
GIOP消息格式
GIOP具有的8种消息类型如下： 消息格式 Request Reply CancelRequest LocateRequest LocateReply ColseConnection MessageError FragMent 始发方 客户机 服务器 客户机 客户机 服务器 服务器 客户机或服务器 客户机或服务器
GIOP定义了一个公共数据表示，为了传输，它确定了IDL类型的 二进制格式。CDR具有以下的主要特点： (1) CDR同时支持长字节和短字节表示：CDR编码的数据是标记指 示数据的字节顺序。如果始发方和接收方使用不同的字节类型， 接收方负责字节变换。这个模型，也称接收方更正模型(receiver makes it right), (2) CDR按照自然边界对齐原始的类型：数据通过存储在内存中数 据的指针编组或解组成它的自然二进制表示。要由一些字节流部 分填充。 (3) CDR编码的数据是非自识别的：CDR编码需要在始发方和接收 方之间有一个关于要交换的数据类型的约定。 CDR编码是一种注重效率的折中方案。
肾科GIOP
0.96
第2-4腰椎的BMD(g/cm2)
0.95 0.94 0.93 0.92 0.91
0.9476
0.9133
0.90 0.89
治疗前
治疗后
Sivri A, et al.J Eur Acad Dermatol Venereol. 2002 Jan;16(1):89-91
骨化三醇是防治GIOP的基础药物
DPD/Cr(nmol/mmol)
HF Jin and M Wang .J Clin Intern Med 2006;23(6):397-399.
骨化三醇是防治GIOP的基础药物
骨化三醇显著逆转了大剂量GC诱导的骨质流失
P<0.05
n=24 强的松龙: 16.94mg/天 骨化三醇:0.5μg/天 疗程:6个月
重视肾科GIOP的预防并及早干预尤为关键
肾科的GC累积剂量、疗程与GIOP的高发病率密切相关
肾病治疗中GC累积剂量越大，骨密度下降越明显
1.2
n=123
腰椎骨密度 股骨颈骨密度
骨密度数值(g/cm2)
1.1
1.0
0.9
0.8
0.7 0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0
糖皮质激素的累积剂量(g)
GIOP的临床表现
症状视骨质疏松程度和原发疾病而不同
• 多数症状隐匿，不少患者在进行X片检查时才发现并发骨质疏松症。 • 部分患者诉腰背酸痛、乏力、肢体抽搐或活动困难，严重者可有骨骼疼痛，轻微损伤 即可发生脊柱、肋骨、髋部、长骨或踝部骨折。
主要体征与原发性骨质疏松类似
• 可有身高缩短、严重者发生脊柱后凸、驼背或胸廓畸形。
骨化三醇是防治GIOP的基础药物
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15
骨折发生率与糖皮质激素用量成正比
6
5 骨折危险系数 4 3 2.27 2 2.59 5.18 <2.5mg/日 2.5-7.5mg/日 ≥7.5mg/日
1.77
0.99
1.55
1 0
髋骨
椎骨
不存在对骨骼的安全剂量！
16 J Bone and Miner Res,2000;15(6):993 ～1000
22
骨形成促进 其它 剂 甲状旁腺激 维生素K 素 氟化物 锶盐
骨质疏松的非药物治疗
• 营养 • 运动 • 改善生活方式 • 防止跌到 • 戒烟酒 • 使用髋部保护器
23
钙 剂
• 钙是防治糖皮质激素性
骨质疏松的必需药物！
24
钙和维生素D显著延缓糖皮质 激素导致的骨密度下降
0.0%
每年骨密度变化百分比
• 系统性红斑狼疮、系统性血管炎 • 应用大剂量激素的风湿病 • 类风湿关节炎 • 强直性脊柱炎 • 血清阴性脊柱关节病
4
风湿病发生骨质疏松的因素
• 细胞因子
骨形成：TGF、FGF、IGF、PDGF、BMP 骨吸收：IL-1、IL-6、TNF、IFN、CSFs、 OPG/RANKL
• 激素水平 • 制动因素 • 糖皮质激素应用
van Staa TP, et al. Osteoporos Int, 2002,13:777–87.
Hale Waihona Puke GC的使用剂量与骨折风险与正常人相比GC使用剂量与发生骨折的风险度
GC使用剂量
<2.5mg/d 2.5-7.5mg/d >7.5mg/d
椎骨骨折
1.6 2.6 5.2
髋骨骨折
1.0 1.8 2.3
7
RA患者与同年龄性别正常人骨密度和
骨折风险比较
100% 80% 60% 40% 20% 0% RA患者 正常对照
腰椎BMD
颈椎BMD
骨折风险
8
WF LEMS,et al. Ann Rheum Dis 1998;57:325-327
SLE继发性骨质疏松特点
•骨质疏松的出现不是局部的骨损伤，而是全身 性的骨量减少，多数SLE患者都有BMD减少，发 生骨折的风险是正常人的5倍
29
双膦酸盐与GIOP治疗
• • • • • • • 羟乙膦酸钠 Etidronate依膦、邦得林 帕米膦酸钠 Pamidronate 阿伦膦酸钠 Alendronate 进口 福善美(Fosamax) 国产 固邦 埃本膦酸钠 Ibandronate 唑来膦酸钠 Zoledronate择泰 (密固达）
19
GIOP需更早的治疗
• 绝经后女性开始治疗的BMD阈值为-2.5
• GIOP开始治疗的BMD阈值为-1.5
Arthritis Rheum 2003; 48: 3224–3229
20
治疗目标
破骨细胞 成骨细胞
抑制骨吸收
促进骨形成
21
防治措施
一般治 疗 生活方 式干预 基础治疗 钙剂 维生素D制 剂 骨吸收抑 制剂 双膦酸盐 雌激素 雌激素受 体调节剂 降钙素
•SLE骨量丢失的主要因素：系统性炎症反应， 活动减少，营养因素，药物治疗 •SLE患者细胞因子的水平和骨破坏的关系目前 尚不清楚
9
GIOP
糖皮质激素性骨质疏松(glucocorticoid induced osteoporosis,GIOP)：是指由于 长期大量使用糖皮质激素产生的以骨量减 少、骨的微观结构退化为特征，致使骨脆 性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨 骼疾病
32
福善美对骨折的影响
• 使用福善美组新发骨折2.3%，对照组为 3.7%，相对风险下降为0.6
• 福善美组骨转换标志明显下降(p<0.001)
33
福善美治疗GIOP-降低骨折发生
34
双膦酸盐可有效预防GIOP所致 骨折的发生
35
长期糖皮质激素治疗患者
(相当于泼尼松5mg/d)
• • • • • • • • 改正可致OP危险的生活方式 戒烟 避免过量饮酒 负重体能锻炼 开始补充钙剂 开始补充Vit D 测腰椎或和髋BMD。如BMD<-1.5处方双膦酸盐 如BMD正常，则每年或2年复查BMD一次
36
中国骨松临床诊疗指南
• 中国骨松临床诊疗指南明确指出：
阿仑膦酸盐可增加股骨近端和脊柱的BMD, 能减低椎体骨折的危险性，可作为糖皮质 激素性骨质疏松症预防及治疗的一线用药
37
30
双膦酸盐的作用机理
与羟基磷灰石结晶结合 骨吸收的局部释放，在破 骨细胞的局部积聚
抑制破骨细胞活性
• 产酸减少 • 溶酶体酶合其他酶释放减少 • 前列腺素生成减少 • 细胞膜的通透性增加
破骨细胞的数量减少 •凋亡增加 •募集减少
前破骨细胞系
31
福善美对骨密度的影响
N Engl J Med 1998;339:292-9
26
美国风湿病学会推荐
使用糖皮质激素患者
+
1500mg/d
1、《类风湿性关节炎治疗指南》推荐
VitD
400～800IU/d
27
女，72岁, RA, L1楔形变，L4变扁
28
钙
剂
• 单纯补充钙剂并不能有效预防糖皮质激素 导致的快速骨丢失，没有证据表明单补充 钙剂可预防GIOP导致骨折的风险
• 钙剂+维生素D作为人体健康补充剂，在治 疗糖皮质激素引发的骨质疏松症还需要联 合双磷酸盐进行治疗
风湿病与骨质疏松症
山东大学齐鲁医院 风湿科 舒强
1
继发于风湿性疾病的骨质疏松症
定 义
主要是指由于风湿性疾病或者治疗风湿 性疾病药物等产生的以骨量减少、骨的微观 结构退化为特征，致使骨脆性增加以及易于 发生骨折的一种全身性骨骼疾病
2
骨重建失衡 －骨质疏松
骨形成 骨形成 骨吸收 骨吸收 骨吸收
3
继发骨质疏松的常见风湿病
-0.5% -1.0% -1.5% -2.0% -2.0% -2.5% -0.90%
泼尼松龙 泼尼松龙+钙＋维生素D
P=0.005
1.Ann Intern Med. 1996;125:961-968.
25
糖皮质激素治疗开始就应补钙
美国风湿病学会指南推荐：
所有接受糖皮质激素的患者均应补充钙和
维生素D 应在糖皮质激素治疗开始时给与
• •
在相同骨密度的情况下，GIOP较绝经后骨质疏松者骨
折危险性更高
长期应用，>25%患者发生骨折
18
哪些GIOP需要检查及治疗？
• 所有男性及绝经期前后的女性：
– 每天接受相当于5mg泼尼松 治疗 – 疗程在3个月以上
• 评估低BMD危险因素：
– 青春期发育迟缓 – 低钙饮食 – 缺乏运动 – 烟酒嗜好
12
糖皮质激素可诱发骨质疏松
1刘亚伟 糖皮质激素性骨质疏松的发病机制及治疗进展 国外医学泌尿系统分册 2004.24(5) 2..Weinstein RS ,Jilka RL ,Parfitt AM,et al . Inhibition of osteob lastogenesisand promotion of apoptosis of osteoblasts and osteocytes byglucocorticoids.J Clint Invest 2000 ,102(2):2742-82. 3.糖皮质激素性骨质疏松症诊疗指南(讨论稿). 中华全科医师杂志. 2006,5(8):460-461.
糖皮质激素治疗3-6月后， 骨折风险升高
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糖皮质激素与骨量丢失
• • 即使生理剂量的糖皮质激素也可以引起骨丢失 在糖皮质激素使用的第一年，骨量丢失非常迅速，可达 12-20%,随后每年丢失3%.
•
•
对松质骨的影响大于皮质骨
使用强的松平均剂量7.5mg/日，共20周，可使腰椎松质 骨量丢失8%，皮质骨丢失2%
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糖皮质激素累积剂量越大， 骨质流失越严重
腰椎
100
髋部
100
占正常BMD百分比(%)
占正常BMD百分比(%)
90
90
80
80
R=-0.58 P=0.0001
70 0 10 20 30 40 50 60
R=-0.55 P=0.002
70 0 10 20 30 40 50 60
累积剂量
累积剂量
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GIOP 骨质疏松
• 是最常见的与药物相关的骨质疏松 • 发生于任何年龄，性别和种族 • 长期使用激素治疗的患者中有25-50%可能导 致骨质疏松骨折和/或者骨坏死
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GIOP特点
是最常见的药物性骨病, 其发病率仅次于绝经后 骨质疏松及老年性骨质疏松而居第三位 与使用剂量和使用时间相关 发展迅速，在首次接受激素治疗3个月内即可观 察到明显的骨量减少 小剂量的GC（强的松大于等于5mg/d）即可导致 骨量减少 直接导致骨折危险度增加
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RA继发骨质疏松特点
•RA关节周围骨损伤多发生在与炎症关节
毗邻的松质骨
•早期活动性RA骨转换增加，炎症控制后
可以缓解
•导致RA患者全身骨骨量丢失的因素：年
龄，体重指数，绝经状态，运动减少，
疾病活动，激素的使用
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RA继发骨质疏松特点
•未使用激素治疗的RA患者：骨形成减少疾病
•活动和长期使用激素：骨吸收增加