最新人工血管通路要点汇总
《重症血液净化血管通路的建立与应用中国专家共识(2023版)》解读PPT课件
挑战性病例讨论与经验分享
01 02 03
高龄患者
高龄患者往往合并多种基础疾病，血管条件较差。在建立 血管通路时，需要充分评估患者的血管条件和凝血功能， 选择合适的穿刺部位和血管通路器材。同时，在治疗过程 中需要密切监测患者的生命体征和凝血功能，及时调整治 疗方案。
婴幼儿患者
婴幼儿患者血管细小、脆弱，穿刺难度大。在建立血管通 路时，需要选择经验丰富的医师进行操作，并使用适合婴 幼儿的血管通路器材。同时，在治疗过程中需要严格控制 血流速度和超滤量，避免对婴幼儿造成不良影响。
《重症血液净化血管通路的建立与应用 中国专家共识（2023版）》解读
汇报人：xxx 2024-01-28
目录
• 共识背景与意义 • 血管通路建立方法与技巧 • 血管通路维护与管理策略 • 临床应用场景与案例分析 • 未来发展趋势与挑战 • 总结与展望
01
共识背景与意义
重症血液净化治疗现状
重症血液净化治疗广泛应用于临 床，成为多器官功能障碍综合征
多学科协作
加强重症医学、肾脏病、血管外 科等多学科协作，共同提高血管 通路建立和管理水平。
患者教育与心理支持
关注患者心理需求，提供必要的 心理支持和教育，提高患者对治 疗的依从性和信心。
未来研究方向
新型血管通路研究
探索新型血管通路建立方法和技术，如生物材料、3D打印等在 血管通路领域的应用。
并发症防治研究
合并凝血功能障碍患者
合并凝血功能障碍患者在建立血管通路时容易出现出血并 发症。在穿刺前需要充分评估患者的凝血功能，并选择合 适的抗凝剂和穿刺部位。同时，在治疗过程中需要密切监 测患者的凝血功能和出血情况，及时调整抗凝剂用量和治 疗方案。
治疗效果评估及预后分析
血液净化用血管通路(fanqh)
血液净化用血管通路（一）目前临床常用的血管通路主要分为：临时性血管通路和永久性血管通路。
供建立临时性血管通路的血管主要有：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉、颈外静脉、股动脉。
长久性血管通路包括：动、静脉内瘘，长久性经皮下隧道留置带涤纶套导管，移植动静脉内瘘。
临时性血管通路一、建立临时性血管通路的指征：1、长期透析患者瘘管不好；2、感染；3、急性肾衰；4、中毒抢救；5、血浆交换疗法；6、患者需要急诊性血液透析，但又未早期建立长久性血管通路者；7、经超声检查如果颈内静脉内径小于6mm，则放弃颈内静脉穿刺。
二、注意事项：1、对于需要长期血液透析患者，不采用锁骨下静脉插管，因为锁骨下静脉插管可能减低日后长久性动静脉内瘘的成功率。
2、患者不能平卧时，或者无法坚持平卧30分钟时，或者穿刺过程中患者出现呼吸困难症状或烦躁，应放弃颈部深静脉插管，而改用股静脉插管术。
3、有些患者，以往曾在某条血管重复多次穿刺时，应当慎重考虑这根血管的穿刺插管。
只能在辅助检查后（彩超）再行中心静脉穿刺插管。
4、对于需要时间较长的透析治疗的患者，最好避免做股静脉穿刺。
因标准的在股静脉留置临时导管的时间为5天。
5、如果患者接受抗凝治疗或有高凝状态，这类患者可先采取适当的具有有针对性的抗凝治疗措施后再行穿刺。
对有出血倾向明显的患者最好选择股静脉插管，除非股静脉插管有禁忌。
6、穿刺点应尽量避免接近感染部位，否则继发感染的几率很高。
7、当做颈内静脉插管时，通常采用右侧颈内静脉，颈内静脉留置导管的标准时间为三个星期。
8、少于3周的血液透析应当使用无袖套，或有袖套、双腔、经皮肤插入的导管。
插管后可以立即使用，所以仅在决定血液透析后再行插管。
无袖套的导管放置可在床旁实施，可以插入股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉。
在颈内静脉或锁骨下静脉插管后应当进行X线检查，确定导管的顶端在上腔静脉或在腔静脉和右心房连接处。
在血液透析前发现并处理可能的插管并发症。
如果有条件，应当用超声引导置管手术，以减少插管并发症。
血管通路的建立与管理(2020年版血液净化标准操作规程)
血管通路的建立与管理血管通路是血液透析患者的生命线。
血管通路的建立应在充分评估患者全身和血管状况的基础上，个体化选择适合于患者的血管通路，才是最佳选择。
一般而言，对于长期维持性透析患者推荐选择自体动静脉内瘘，并至少在透析导入前2～4周完成构建；对于血管条件较差、难以完成自体动静脉内瘘构建的长期维持性透析患者，推荐选择移植血管内瘘或带涤纶套带隧道导管；对于合并慢性心力衰竭的长期维持性透析患者，推荐选择带涤纶套带隧道导管或动脉表浅化；对于急性肾损伤患者，依据预测的需要血液净化时间，选择无涤纶套无隧道导管或带涤纶套带隧道导管。
需要强调的是，患者具有血管通路的最终选择权；医护人员的职责是充分向患者及其家属说明各种血管通路的利弊，以及患者适合的血管通路类型。
血管通路功能的长期维持，应从构建血管通路开始，包括保持内瘘内膜光滑的规范缝合，端侧吻合与端端吻合时形成面向近心端U型自然弯曲血管通路，以及中心静脉导管的合适位置；此外，有计划、规律与规范的内瘘穿刺操作与保养，以及中心静脉导管连接的无菌操作和合理抗凝，也是长期维持血管通路功能的重要措施。
内瘘血管经皮腔内治疗技术的发展，为长期维持血管通路功能提供了新的治疗手段，但应严格把握适应证，并考虑效益与卫生经济学的比值，以及获得患者或家属的知情同意。
第1节中心静脉导管置管术一、无隧道无涤纶套中心静脉导管置管术无隧道无涤纶套中心静脉导管是实施各种血液净化治疗的临时血管通路。
包括单腔、双腔和三腔导管，目前双腔导管最常用。
导管置入的部位主要包括颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉，但因锁骨下静脉穿刺的血栓、狭窄发生率高，不做常规选择。
（一）适应证1.急性药物中毒、免疫性疾病或危重症等需要建立体外循环进行血液净化治疗。
2.急性肾损伤需要血液净化治疗。
3.需要维持性或长期血液透析，但动静脉内瘘尚未成熟或内瘘失功。
4.腹膜透析出现并发症需要血液透析临时过渡治疗。
（二）禁忌证无绝对禁忌证，相对禁忌证为：1.广泛腔静脉系统血栓形成。
(医学课件)人工血管通路要点
4
血液净化血管通路评估
内瘘评估内容
动静脉内瘘的评估包括三部分内容： ➢ 新建立的动静脉内瘘成熟后，首先要进行基线评估。 ➢ 在使用动静脉内瘘的过程中，要进行动静脉内瘘的定期动态评估。 ➢ 每次使用动静脉内瘘的时候要进行常规评估，及时发现危险因素，
采取适当的应对措施，避免不良事件发生。
5
血液净化血管通路评估
需要血管旁路移植
15
人工血管内瘘可以建立在什么部位？
多以前臂建立 人工血管内瘘
肱动脉
肘正中静脉 头静脉
人工血管的建立也要遵循先远端后近端的原则
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人工血管内瘘大概能用多长间？
人工血管内瘘的平均使用寿命约2年
患者的自身病情，如基础疾病、血红蛋白水平、血脂水平等 对人工血管的血栓形成有一定影响 透析穿刺的方法及透析后的压迫力度、压迫时间等 对人工血管内瘘的使用寿命也有影响 透析过程中低血压的发生易引起人工血管的血栓形成 人工血管的使用时间与个体差异及人工血管的维护有关
础。
随着尿毒症患者透析时间延长、老年人群比例增加，以及糖尿病、高血压 和周围血管性疾病的人群的不断增加，透析通路功能障碍发生率越来越高， 其中很大部分是因为对透析通路日常护理及使用不当造成的，因此严重影 响尿毒症透析患者的治疗效果与生存质量
2
血液净化血管通路分类
分为两大类，即临时性血管通路和长期性血管通路
什么是移植物内瘘？包括哪些种类？
移植物内瘘
➢ 尿毒症患者由于种种原因不能制作自体血管内瘘，可以行其它血管 替代物代替自身血管建立动静脉内瘘，由其它替代物建立的动静脉 内瘘，即称为移植物内瘘。
移
自体血管移植内瘘
植 物
同种异体血管移植内瘘
内
血管通路穿刺技术和护理
血管通路穿刺技术和护理一、血管通路穿刺技术（一）动一静脉内瘘穿刺技术动一静脉内瘘吻合术4—6周后，一般可逐渐成熟，供血液透析时穿刺。
1、动一静脉内痿的穿刺方式（1）区域式穿刺：是在同一条血管的较小范围内反复穿刺。
可使血管进一步扩张，适用于内瘘使用初期血管扩张不良者。
对于血管管壁较薄、扩张明显的内瘘，此穿刺法易引起血管瘤，应慎用。
（2）绳梯式穿刺：是在内瘘血管的纵轴上均匀地轮换穿刺点。
此穿刺法可有效地防止血管瘤的发生，故多在易发生血管瘤的动脉侧采用。
穿刺点的分布，一般，若首次选择穿刺点在内瘘吻合日的最近端（距内瘘吻合口至少超过3cm）处时，第二次穿刺点则应选择次远端，第三次穿刺点为次近端，第四次是在最远端……。
如此循环轮换，可使每两个新穿刺点距离达到3—4cm，有利于血管内膜的修复和愈合，避免发生血管狭窄，同时亦可避免因内瘘血管过短而演变为区域式穿刺。
（3）钮扣眼式穿刺：即每次穿刺点都在内瘘血管的同一部位，久而久之形成皮下隧道。
此穿刺法，不易发生血管狭窄和血管瘤，血管扩张度适中，大大提高了血管穿刺成功率，因而较大限度地延长了内瘘的使用寿命。
笔者所在的透析中心采用钮扣眼式穿刺法的患者中，内瘘使用时间最长的达13年约两千余次，目前仍在继续使用，未曾发生感染和栓塞。
由于易穿刺、无疼痛，因此钮扣眼式穿刺法深受操作者和患者的欢迎。
但值得注意的是，血管穿刺初期，进针角度应略大（约300左右），且尽可能做到每次进针角度相同，否则，皮下隧道难以形成。
皮下隧道一旦形成后，行穿刺前皮肤消毒时，应特别注意暴露皮下隧道，使其充分消毒，并且使用一次性无菌针头挑去血瘤后再次消毒，可有效地防止瘘管感染。
2、动一静脉内瘘的穿刺方法（1）内瘘供血侧血管首次穿刺应选择血管扩张良好的部位进针，力求一次穿刺成功和保证血流充足。
针尖向供血方向穿刺，距离吻合口至少3cm以上。
静脉回路侧血管穿刺方向为回心方向，应选取血管表浅，易穿刺、好固定处进针，并距离供血侧血管穿刺点8～10cm以上。
2024年医疗卫生行业继续教育-血液透析患者的容量管理课后练习答案
2024年医疗卫生行业继续教育-肾脏病学-血液透析患者的容量管理课后练习答案目录一、血液透析患者容量超负荷的诊断与处理 (1)二、血液透析患者容量状态评估 (3)三、新入血液透析患者容量管理 (5)四、维持性血液透析患者容量管理与充血性心衰防治 (7)五、血液透析相关高血压的病理生理与处理 (9)六、血液透析患者血管通路护理要点 (11)七、维持血液透析患者电解质紊乱与心律失常防治 (13)八、HIF-PHI治疗腹膜透析患者贫血 (15)九、HIF-PHI治疗维持血液透析患者贫血 (16)十、维持性血液透析患者的血压管理 (18)十一、血液透析急性并发症的诊断与治疗 (20)十二、老年透析患者决策共享 (22)十三、血液透析导管相关血流感染 (24)十四、血液透析充分性的认识与实践 (26)十五、血液透析患者的依从性行为教育 (27)一、血液透析患者容量超负荷的诊断与处理1.2018年心力衰竭容量管理中国专家建议，心衰急性发作伴容量负荷过重的患者，要限制钠摄入<（）A.2 g/dB.3 g/dC.4 g/dD.5 g/dE.6 g/d参考答案：A2.2016年中国肾性高血压管理指南（简版），建议HD患者透析间期体重增长率＜（）A.5%透析前体重B.5%干体重C.6%透析前体重D.6%干体重E.1.5？2kg参考答案：B3.（）显著降低患者血压及血压变异性A.低钠透析液B.高钠透析液C.含糖透析液D.高钙透析液E.低钙透析液参考答案：C4.关于低钠透析液，下述说法不正确的是（）A.低钠透析液降低降低透析中血压变异性B.低钠透析液降低透析前血压C.低钠透析液降低透析后血压D.低钠透析液降低IDWGE.以上都正确参考答案：A5.（）明显改善血压并减轻口渴A.含糖透析液B.低钠透析液C.低钙透析液D.个性化钠浓度透析液E.高钠透析液参考答案：D二、血液透析患者容量状态评估1.研究表明（）与透析患者容量状态无关A.足周水肿B.干体重C.血压水平D.颈静脉怒张E.肺湿啰音参考答案：A2.（）可作为干体重调整的临床指标A.BNP 水平升高B.NT？proBNP 水平升高C.VEGFD水平升高D.肾素水平降低E.EGFR水平降低参考答案：B3.透析间期容量超负荷易导致（）A.高血压B.心力衰竭C.低血压D.心律失常E.以上都对参考答案：E4.（）是HD患者死亡的预测因子A.下腔静脉直径B.肺超声C.CRP水平-B线评分E.下腔静脉塌陷指数参考答案：D5.在容量超负荷患者中较高的血浆标志物是（）A.瘦素B.肾素C.BNPD.EGFRE.白细胞介素-1受体拮抗剂参考答案：C三、新入血液透析患者容量管理1.体重70kg的正常成年男性，其体内血液量大概为（）A.2.5 LB.2.8 LC.3.2 LD.3.5 LE.4.0 L参考答案：D2.透析超滤量和超滤速度应根据（）进行设定A.患者容量状态B.心肺功能C.残肾功能D.血压水平E.以上都是参考答案：E3.干体重的标准不包括（）A.透析过程中无明显的低血压B.透析前血压得到有效控制C.临床无尿频尿急症状D.临床无水肿表现E.胸部X线无肺淤血征象参考答案：C4.新入患者的容量管理策略，不包括（）A.避免透析高血压B.避免透析间期体重增加过多C.兼顾缺血性心脏病D.兼顾残余肾功能E.兼顾营养状态参考答案：A5.新版SOP建议超滤速度不超过（）A.0.25ml/（kg·min）B.0.35ml/（kg·min）C.0.45ml/（kg·min）D.0.55ml/（kg·min）E.0.65ml/（kg·min）参考答案：B四、维持性血液透析患者容量管理与充血性心衰防治1.对于透析液的干预，不包括（）A.个性化钙浓度透析液B.低钠透析液C.含糖透析液D.低钙透析液E.个性化钠浓度透析液参考答案：A2.2015年中国血液透析充分性临床实践指南，要求血透患者透析间期体重增长（）A.＜6%体重B.＜6%干体重C.＜5%干体重D.不要超过1 kgE.不要超过1.5？2 kg参考答案：C3.干体重不达标的治疗策略，错误的是（）A.减少透析时间或减少透析次数，保持较高的超滤率B.采用低温透析C.对于透析前血钠＜135 mmol/L的患者，应限制饮水D.低盐饮食，每日钠摄入量＜5g，并以3g以下为宜E.强化超滤脱水，缓慢达到干体重值参考答案：A4.2016年中国肾性高血压管理指南指出HD患者钠盐（氯化钠）摄入量应小于（）A.2 g/dB.4 g/dC.5 g/dD.3 g/dE.6 g/d参考答案：C5.低钠透析液对HD患者的影响，其主要结局是（）A.血压B.容量负荷C.血清钠浓度D.干体重E.降压药使用参考答案：D五、血液透析相关高血压的病理生理与处理1.透析患者血压测量应特殊考虑的是（）A.容量波动B.测量仪器C.测量环境D.患者体位E.环境温度参考答案：A2.有研究显示透析高血压患者收缩压下降（）病人的全因死亡率是最低的A.10mmHgB.15mmHgC.20mmHgD.25mmHgE.30mmHg参考答案：C3.下述哪项不是透析高血压患者临床特征（）A.高龄患者B.透析时间比较长的患者C.男性患者居多D.伴缺血性心脏病E.伴心衰参考答案：B4.处理透析高血压的非药物治疗措施，不正确的是（）A.增大透析频次B.减少透析时长C.低钠饮食D.干体重的反复评估与调整E.个体化透析液钠浓度参考答案：B5.血透过程中血压模式为高-下降-正常-高型的主要原因是（）A.透析过程中溶质清除过快B.患者容量负荷增多C.肾素-血管紧张素系统或交感神经反应性增强D.患者合并心力衰竭E.患者在容量负荷增多的基础上，合并肾素-血管紧张素系统或交感神经反应性增强参考答案：B六、血液透析患者血管通路护理要点1.2021版《血管导管相关感染预防与控制指南》均提及必须最大化无菌屏障，包括（）A.口罩B.帽子C.穿无菌手术衣D.戴无菌手套E.以上都对参考答案：E2.目前血液透析患者及肾科医生首选的血管通路时（）A.自体动静脉内瘘B.人工血管C.移植物内瘘D.中心静脉导管E.以上都不是参考答案：A3.慢性肾脏病患者需严格控制血钙血磷，PTH需维持在（）A.100—300B.100—200C.200—300D.200—400E.90—200参考答案：A4.当动脉和静脉直径小于（）mm是需仔细评估，确保自体动静脉内瘘的可行性和质量A.5B.3C.4D.2E.1参考答案：D5.下列哪项不是静脉内膜增生的影响因素（）A.内皮细胞损伤B.炎性因子合成C.血小板增多D.血流动力学改变E.氧化应激反应参考答案：C七、维持血液透析患者电解质紊乱与心律失常防治1.在透析患者（）离子紊乱可诱发患者心律失常A.钾B.钙C.镁D.磷E.以上都是参考答案：E2.（）时QRS波群时间、PR间期可延长，QRS波群振幅增高，T波双相，有时出现II度或完全性房室阻滞A.轻微低钙血症B.低镁血症C.严重高钙血症D.高磷血症E.严重高钾血症参考答案：C3.下述哪项不是高钙血症的心电图特征（）A.PR间期延长B.QRS波群时间延长C.T波低平D.QRS波群振幅增高E.可出现J波参考答案：C4.（）能够增大洋地黄药物的心脏毒性，可引起心电图改变，包括qrs波群进行性增宽，pr间期延长以及t波形态异常等A.低钙血症B.低镁血症C.低钾血症D.高磷血症E.高钙血症参考答案：B5.低钾血症可导致（）A.严重快速室性心律失常B.高度房室传导阻滞C.高度窦房阻滞D.房室交界心律E.房颤参考答案：A八、HIF-PHI治疗腹膜透析患者贫血1.下列有关罗沙司他的研究结论中，说法错误的是（）A.未行ESA治疗者，罗沙司他增加与维持Hb目标值B.罗沙司他禁忌证较多，不推荐使用C.ESA转换为罗沙司他者，能维持Hb目标值D.副作用尚可接受E.以上说法均不正确参考答案：B2.外源性补充铁剂的风险不包括（）A.静脉铁过敏反应B.铁超载C.血栓事件D.感染风险E.氧自由基和氧化应激参考答案：C3.当前对于腹膜透析患者贫血治疗的局限性都有（）A.检测不便利B.低反应与超标C.注射制剂储存问题D.注射制剂的个体化剂量问题E.以上都包括参考答案：E4.腹膜透析的常见并发症是（）A.肾静脉血栓B.肾乳头坏死C.腹膜炎D.肾功能不全E.消化道出血参考答案：C5.下述哪项不是外源性注射rHuEPO的益处（）A.升高Hb水平B.改善贫血症状C.减少输血D.改善rHuEPO低反应E.改善生活质量参考答案：D九、HIF-PHI治疗维持血液透析患者贫血1.增加血清铁水平，通常表现为（）的增加A.血红蛋白B.白蛋白C.凝血因子D.转铁蛋白E.白介素参考答案：D2.（）综合调控红细胞生成A.HIFB.PHIC.PHFD.IPHE.HPI参考答案：A3.研究结果显示（）显著增加CKD患者死亡风险A.冠心病B.心房颤动C.贫血D.高龄E.高血压参考答案：C4.（）作为HIF-PHI类药物的代表A.非洛地平B.罗沙司他C.卡托普利D.西地兰E.呋塞米参考答案：B5.HIF-PHI通过提高内源性EPO水平和提高铁代谢促进（）产生A.白细胞B.巨噬细胞C.红细胞D.中性粒细胞E.血小板参考答案：C十、维持性血液透析患者的血压管理1.勺型血压的这种昼夜节律适应机体活动变化，能有效保护心、脑、肾等重要脏器的结构和功能A.正确B.错误参考答案：A2.MHD患者的血压与全因死亡风险之间呈（）曲线关联A.w型B.U型C.正相关D.倒U型参考答案：B3.透析中高血压是指透析过程中平均动脉压较透析前升高（）以上A.5mmHgB.7mmHgC.12mmHgD.15mmHg参考答案：D4.关于MHD血压管理的药物应用，错误的做法是（）A.联合用药B.使用半衰期较长的药物C.使用半衰期短的药物D.需要根据血压异常临床分型及透析对药物的清除特性选用药物参考答案：C5.个体化血压管理方案包括（）A.评估血压异常的临床类型B.评估患者容量负荷状态，干体重达标C.血压管理的患者教育D.血压管理的药物应用E.以上都是参考答案：E十一、血液透析急性并发症的诊断与治疗1.失衡综合征的发病因素不包括（）A.透前血尿素氮浓度显著升高B.快速清除毒素C.严重代谢性酸中毒D.反复透析E.老年或儿童参考答案：D2.血液透析急性并发症不包括（）A.肌肉痉挛B.恶心、呕吐C.头痛D.高血压E.心律失常参考答案：D3.下述哪项不是透析并发低血压的危险因素（）A.低钙血症B.老年C.糖尿病D.高磷血症E.冠脉疾病参考答案：A4.B型透析器反应的预防措施正确的是（）A.避免应用环氧乙烷消毒透析器和血路管B.透析前充分冲洗透析器和血管路C.换用合成膜透析器D.停用 ACEI 药物E.换用其他类型透析器参考答案：C5.（）是引起透析中肌肉痉挛最常见的原因A.电解质紊乱B.酸碱失衡C.肌肉血流灌注降低D.低钙血症E.低镁血症参考答案：C十二、老年透析患者决策共享1.加拿大渥太华个人决策指引的第一个步骤是（）A.查找PDAB.识别决策C.提供培训D.实施决策支持E.找出障碍并探索克服方法参考答案：B2.决策共享（SDM）所包含的6个要素不包括（）A.明确疾病的病因和预后B.明确告知患者每种决策的获益和风险C.接受患者表达的期望和顾虑D.医患双方共同商讨每种决策的利弊，沟通每一种决策下医患双方的具体冲突，并最终解决冲突，达成共识E.医患双方共同做出决定并实施决策方案参考答案：A3.国家卫健委2021年发布的《血液净化标准操作规程》中血液透析的指征不包括（）A.eGFR＜15ml/min/1.73m2B.不能缓解的乏力、恶心、呕吐、瘙痒等尿毒症症状或营养不良C.难以纠正的高钾血症D.难以控制的糖尿病E.难以纠正的进展性代谢性酸中毒参考答案：D4.（）更适用于有多种选择且利弊相当的医疗决策A.家长式B.委托HCP代理模式C.共享决策模式D.MDT模式E.知情选择模式参考答案：C5.决策共享的价值意蕴不包括（）A.有助于彰显患者的医疗选择权B.有助于增强患者就医体验C.有助于患者做出最佳治疗选择D.有助于提升医者的医疗服务能力E.有利于医院的等级评审参考答案：E十三、血液透析导管相关血流感染1.怀疑CRBSI，血培养时取血量要达到（）A.5mlB.10mlC.15mlD.20mlE.25ml参考答案：B2.CRBSI封管液治疗效果最好的是（）A.G-杆菌B.肠球菌C.金黄色葡萄球菌D.假单胞菌E.多重耐药病原菌参考答案：A3.血液透析隧道感染积极抗感染后（）仍不能控制者，必须拔管A.72小时B.48小时C.36小时D.24小时E.12小时参考答案：A4.CRBSI万古霉素的最大封管时间为（）A.96小时B.72小时C.48小时D.36小时E.24小时参考答案：B5.血液透析距离导管出口（）以内的感染定义为导管出口感染A.1cmB.2cmC.3cmD.4cmE.5cm参考答案：B十四、血液透析充分性的认识与实践1.关于Std-KT/V，以下说法不正确的是（）A.透析患者VHD主要表现为瓣膜关闭不全B.透析患者VHD高发源于普遍存在瓣膜钙化C.透析患者瓣膜关闭不全应首先外科手术D.透析患者瓣膜关闭不全药物治疗有限E.透析患者早期干预CKD-MBD参考答案：C2.以下哪项不属于透析充分性的定义（）A.自我感觉良好B.透析并发症较少较轻C.电解质酸碱基本平衡D.体重增加E.Kt/V≥1.4*、URR≥70%参考答案：D3.关于kept/V，以下说法不正确的是（）A.不能提供针对性解决方案未包含UF、PCR的作用B.反映多次透析的充分性C.未包含PCR的作用D.消除尿素反弹及再循环的影响E.包含UF的作用参考答案：B4.以下哪项不属于尿动力模型（）A.TACureaB.在线KT/V测定C.β2-MG下降率D.eKT/VE.（KT/V）参考答案：C5.强化透析的模式是（）A.一般4-6次/w；每次＞5.5hB.一般4-7次/w；每次＞6hC.一般8次/w；每次＞8hD.一般3-7次/w；每次＞5.5hE.一般3-7次/w；每次＞5h参考答案：D十五、血液透析患者的依从性行为教育1.评估患者学习需求需考虑的是（）A.受教育水平B.年龄C.文化背景D.以上均需要参考答案：D2.对血液透析患者的治疗依从性行为教育，客观指标从未减少透析治疗的比例是（）A.79.1%B.93.4%C.96.6%D.89.5%E.58.3%参考答案：C3.提高患者依从性的关键是（）A.建立良好的医患关系B.提高病人的认识C.提醒小贴士D.教育家属E.健康教育参考答案：A4.LEARNS模式中的R代表（）A.加强健康素养/意识B.倾听C.确立关系D.采取有意识的干预措施E.命名新知识参考答案：A5.哪种不属于课程推荐的能提高患者依从性的教育手段（）A.书面材料B.视频动画C.专业术语指导D.角色扮演E.多媒体演示参考答案：C。
《人工血管通路要点》课件
定期更换：根据医生的建议，定期 更换人工血管通路，确保其安全性 和有效性
人工血管通路的清洁与消毒
清洁方法：使用无菌生理盐水或专用清洁剂进行冲洗 消毒方法：使用酒精、碘伏等消毒剂进行消毒 消毒频率：根据使用频率和情况，定期进行消毒 注意事项：避免使用刺激性消毒剂，防止对血管造成损伤
人工血管通路的保养与维修
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症
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麻醉：全身麻醉或局部麻醉， 确保患者安全
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穿刺：使用穿刺针穿刺血管， 建立血管通路
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术后护理：注意观察患者情况， 及时处理并发症，保持血管通
路通畅
固定：使用缝合线或胶带固 定导管，确保导管稳定
人工血管通路的建立过程
确定血管通路的位置和方向 准备手术器械和材料
人工血管通路的更换与废弃处理
更换原因：人工血管通路出现堵塞、感染、破损等异常情况
更换步骤：关闭人工血管通路，进行消毒，更换新的人工血管通路
废弃处理：将废弃的人工血管通路进行消毒，放入专用的废弃物处理箱中
注意事项：更换人工血管通路时，要确保无菌操作，避免感染风险；废弃处理时，要确保废弃 物得到妥善处理，避免环境污染。
静脉内瘘
动静脉瘘：将动脉和 静脉直接连接起来，
形成动静脉瘘
动脉瘘：将动脉和动 脉直接连接起来，形
成动脉瘘
静脉瘘：将静脉和静 脉直接连接起来，形
成静脉瘘
人工血管通路的应用场景
血液透析：用于血液透析 治疗，帮助患者排出体内 毒素和废物
化疗：用于化疗治疗，帮 助患者输送化疗药物
营养支持：用于营养支持 治疗，帮助患者输送营养 物质
人工血管通路的发展趋势与展望
CRRT血管通路的管理
• 普通肝素有不良反应者 • 常规推荐：1000-1250U/ml
枸橼酸钠
• 活动性出血、严重出血倾向、肝素过敏 或有肝素诱导的血栓性血小板减少症患者 • 推荐：4%-46%
——中国血液透析用血管通路专家共识（2014）
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溶栓要求
2014《血管通路共识》溶栓建议： • 5000iu/ml尿激酶溶栓时，在导管内保持25- 30min • 5000iu/ml尿激酶也可留10min后，每隔3-5min推注 0.3ml
• 用20ml生理盐水注射器反复快速用力抽推至少3次； • 推注有阻力时不可强行注入； • 注射器应该在6秒钟内充满，相当于血泵流速200ml/min。
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功能不良原因
导管功能不良
单向阻塞 （引血不畅）
双向阻塞 （引血、回血均不畅）
尖端贴壁
纤维外鞘 形成
血栓形成
导管打折
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单向阻塞-处理方式
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减少报警发生
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内容
血管通路的概念 血管通路的要求 血管通路的管理
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导管功能评估
• 导管功能正常: 导管通畅,血流量≥300 ml/ min • 导管功能不良: 导管血流量< 200 ml/ min • 导管功能丧失: 多次溶栓无效，导管异位或因严重感染需要拔管
• Hub
Straight venous return prevent stagnation and turbulences
——ICU血液净化指南（2010）
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置管位置要求
颈内静脉 推荐导管长度: 12-15 cm (右) 15-20 cm (左)
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的减少人工血管血栓的形成，增加生物相容性。
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人工血管内瘘的适应证是什么？
➢ 无法建立自体动静脉内瘘 ➢ 多次自体内瘘术后自身血管无法再利用 ➢ 自身血管条件差 ➢ 前臂血管纤细不能制作自体内瘘 ➢ 糖尿病、周围血管病、系统红斑狼疮的自身血管病变严重 ➢ 原有自体内瘘血管局部有动脉瘤形成、局部狭窄，
建立内瘘时要保证适宜的穿刺长度：
过短：穿刺部位有限，易增加再循环， 影响透析充分性，反复穿刺损坏人工血管
过长：血管内阻力增大，影响血液流速， 血栓形成的风险增加
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人工血管内瘘术后肢体肿胀多长时间消退？
人工血管内瘘术后往往会出现肢体肿胀
人工血管存在许多肉眼看不见的缝隙，成纤维细胞可以在这些缝隙中生长， 水可以自由通过这些缝隙
动态评估
➢ 通路维护小组成员每3-6个月评估1次。
➢ 在基线评估的基础上，采用物理评估和辅助检查手段 ➢ 动态监测动静脉内瘘的变化了解并发症的发生原因、时间、
发展程度、干预的时机、效果评价等； ➢ 如果出现血管狭窄、栓塞、瘤样扩张等问题时，可采用核磁三维成像、血
管造影等检查手段，明确并发症的严重程度。 ➢ 评估内容记录在病人的档案中，以及病人的个人护理计划中，建立血管示
血液净化血管通路评估
基线评估
➢ 新的动静脉内瘘成熟后，首次穿刺前，需要通路小组 完成基线评估
➢ 采用物理评估和辅助检查手段如色彩多普勒等 ➢ 了解血管通路外观、血流速度、血管通路的内部结构等 ➢ 内瘘使用早期需由经过专科培训的、有丰富内瘘穿刺经
验的专科护士实施穿刺，确保穿刺成功率。
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血液净化血管通路评估
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血液净化血管通路评估
内瘘评估内容
动静脉内瘘的评估包括三部分内容： ➢ 新建立的动静脉内瘘成熟后，首先要进行基线评估。 ➢ 在使用动静脉内瘘的过程中，要进行动静脉内瘘的定期动态评估。 ➢ 每次使用动静脉内瘘的时候要进行常规评估，及时发现危险因素，
采取适当的应对措施，避免不良事件发生。
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透析穿刺的方法及透析后的压迫力度、压迫时间等 对人工血管内瘘的使用寿命也有影响 透析过程中低血压的发生易引起人工血管的血栓形成 人工血管的使用时间与个体差异及人工血管的维护有关
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人工血管内瘘在体内的走形有多长？
U型的襻状人工血管内瘘
20-25cm为宜
J型的直行人工血管内瘘
约15cm为宜
人工血管在动静脉之间旁路移植，建立动脉--静脉短路，动脉血未经过毛细血管网 直接回流至吻合口的静脉，人工血管内存在较大的压力，因此。人工血管内流动的 血液会有部分水分通过人工血管壁渗透到人工血管外，而引发肢体肿胀。
人工血管皮下隧道的建立皮下组织的损伤也是引发肢体肿胀原因之一
人工血管内瘘术后加强肢体活动，抬高手术侧肢体，可以加快肿胀的肢体消退
人工血管内瘘术后的肢体肿胀一般会在3-12周缓慢消退
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怎么判断人工血管内瘘的动静脉端？
无搏动为V
有搏动为A
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人工血管内瘘术后多长时间可以穿刺使用？
AVG启用
1.启用时间 通常在人工血管内瘘术后2-3周即可使用，推荐至6-8周后开始穿刺 则更理想。
2.启用标准 伤口愈合完好，上肢局部肿胀完全消退、可清晰触及血管走行，听 诊杂音清晰、触诊有明显震颤，才能进行穿刺。
需要血管旁路移植
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人工血管内瘘可以建立在什么部位？
多以前臂建立 人工血管内瘘
肱动脉
肘正中静脉 头静脉
人工血管的建立也要遵循先远端后近端的原则
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人工血管内瘘大概能用多长间？
人工血管内瘘的平均使用寿命约2年
患者的自身病情，如基础疾病、血红蛋白水平、血脂水平等 对人工血管的血栓形成有一定影响
3.评估流程 首次评估要由手术医生和穿刺护士共同完成，确定血管走行，选择 穿刺部位。
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什么是移植物内瘘？包括哪些种类？
移植物内瘘
➢ 尿毒症患者由于种种原因不能制作自体血管内瘘，可以行其它血管 替代物代替自身血管建立动静脉内瘘，由其它替代物建立的动静脉 内瘘，即称为移植物内瘘。
移
自体血管移植内瘘
植 物
同种异体血管移植内瘘
内
瘘
人工血管移植内瘘
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血液净化血管通路分类
长期性 血管通路
自体动静及内瘘 特点：方便、安全、使用寿命长、并发症少 成为维持性血液透析病人血管通路的首选。
移植物人工血管 当自体动静脉内瘘无法建立的时候，次选应该为移植物内瘘
（ arteriovenous graft，AVG）
带cuff隧道式双腔导管 导管通过在皮下建立隧道，以导管自身的涤纶套（cuff） 做为支架，使皮下组织在涤纶套粘连，封闭了导管处的皮 肤入口，使之更加牢固，不易脱出，减少感染机会，使用 时间大大延长。早期文献报道，其平均使用寿命大约为 18~24个月。
2016年人工血管通路要点
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血液净化血管通路分类
分为两大类，即临时性血管通路和长期性血管通路
临时性 血管通路
直接外周动静脉穿刺 对血管内膜损伤较大，易形成动脉瘤、出血、 皮下血肿等并发症，压迫止血困难，给病人带来的 疼痛感强烈，影响病人日后内瘘手术，目前已在临 床很少采用。
经皮中心静脉置管 随着血液净化技术的迅速发展，血液净化模式越 来越多，尤其置管技术的成熟，经皮中心静脉置管 已成为临时性血管通路的主要方法。经皮中心静脉 置管的位置主要在颈内静脉和股静脉。
意图或影像资料，与基线资料对照，动态监测血管变化。
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血液净化血管通路评估
常规评估
➢ 每次透析穿刺前，护士需要采用物理评估手段检查动静脉内瘘 ➢ 动静脉内瘘口、内瘘血管走行，内瘘血管弹性、杂音与基线评估
内容对比并记录 ➢ 自体动静脉内瘘肢体的皮肤状况等，发现异常及时通知主管医生。
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8Hale Waihona Puke Page种类牛颈动脉血管移植内瘘
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人工血管是由什么材料制成的？
20世纪初就有科学家进行了人工血管的研制
目前使用最多的是合成纤维材料： 如：尼龙、涤纶、聚氨酯纤维及聚四氟乙烯等。
➢ 临床用于动静脉内瘘的人工血管材质多为聚四氟乙烯，
➢ 其属于耐高低温工程塑料，具有生理惰性，生物相容性好
➢ 作为人工血管长期植入体内未见明显不良反应