急性脑梗死的早期抗凝治疗 (1)
急性期缺血性脑梗死溶栓和抗凝治疗
组 别
ｎ 基 本 治愈 （ ） 有 效 （ ） 无 效 （ ） ％ ％ ％
连 续 ６ｄ 将 尿 激 酶 加 入 生 理 盐 水 １０ｍ 中 ， 脉 输 注 ，０ｍ ｎ ， ０ ｌ 静 ３ ｉ 内输 完 ， 剂 量 不 超 过 ２ ６×ｌ。Ｕ。 低 分 子 肝 素 钙 组 （ ８ 总 ． Ｏ ９ 例 ） 低 分 子 肝 素 ５×１ Ｕ 腹 部 （ 旁 、 上 ） 下 注 射 ， 日 ： ０ 脐 脐 皮 每 ２次 ， 用 １ 。减 量 后 停 药 常 规 给 予 脑 保 护 剂 ， 酌 用 ２ ％ 连 ０ｄ 并 ０ 甘露 醇 、 栓 抗 凝 完 成 后 均 给 肠 溶 阿 司 匹林 （ Ｏ～１０） 治 溶 ８ ０ ｍｇ 疗 。 在用 药前 、 药 后 隔 日监 测 出 凝 血 时 间 、 分 凝 血 活 酶 用 部 时 间 、 小 板 计 数 ， 有 异 常及 时停 止 溶 栓 治疗 。 血 如 ｌ４ 疗 效 评 定 标 准 ＿ 根 据 欧 洲 脑 卒 中 评 分 （ Ｓ ） 治 疗 前 ＥＳ ，
杨 翠展 张 定华 张 尚忠 日洋姑 崔金 刚
【 摘要 】 目的 探讨静脉应用国产尿激酶溶栓 和皮下 注射 国产低分子肝素钙抗凝治疗急性 脑梗死 的疗 效。方
法 将 １２例 急性 期 缺 血 性 脑 梗 死 患 者 随 机 分 为 ３组 ， ８ 即大 剂 量 尿 激 酶 溶 栓 组 １ 例 ， 剂 量 尿 激 酶 溶 栓 组 ７ １ 小 ３例 ， 低
大 剂 量 尿 激 酶 溶 栓 组 １ ４ｄ基 本 治 愈 ， 效 率 比较 明 显 高 于 其 他 两 组 ， 剂 量 尿 激 酶溶 有 小 分子 肝 素钙 组 ９ ８例 。 结 果
《急性脑梗死的治疗》PPT课件
精选ppt课件
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动脉组：
动脉溶栓尚无随机对照大样本资料。溶栓药为尿激酶、rt-PA和 链激酶。治疗窗6小时。经皮股动脉插管，微导管穿过血栓，以少量 溶栓药送至血栓末端，然后撤管到血栓内部给药溶栓，并观察血管 是否开通。如再梗塞可继续给药。溶栓时间30-120分钟，尿激酶用量 5-25万单位。一份174例的报告，经血管造影证实39%（67例）完全 再通，部分再通36%（62例），总再通率74%，明显高于静脉组。动 脉介入溶栓用药量小，脑出血少。一份469例报告，20例发生症状性 脑出血，发生率4%，明显低于静脉组。动脉溶栓的并发症有颅内动 脉血栓、SAH、动脉穿破、继发血栓、出血性梗死、穿刺部位血肿 等，总计在5%左右。椎-基动脉梗死，病情重病死率高，约1/3死亡 ，静脉溶栓效果不好，可试行动脉介入溶栓。
6 CT扫描除外脑出血和明显低密度改变（于神经功
能缺损不对应的腔隙灶存在精选不ppt受课件限制）。
3
溶栓治疗的禁忌症
1 大块脑梗死。病后3-6小时内已出现昏迷或严重失语伴一侧肢体全瘫可疑
大块脑梗死者，CT扫描见到脑沟减少、脑回变平有脑水肿者均不能溶栓，降纤酶
也要慎用。（依据国外颈内动脉闭塞尸检资料，梗死区几乎均有出血，出血量不
大CT上常见不到）。
2 发病已超过6者。
4 溶栓前病情已明显改善（如TIA，发病后脑梗死症状持续1h以上可除外
TIA），或仅有轻微神经功能缺损，如单纯感觉障碍、共济失调和构音障碍、肢
体轻瘫（IV级）。
5 患过脑出血或6个月内有脑梗死。
6 收缩压≥180mmHg、舒张压≧100mmHg，或收缩压≦100mmHg疑血液动
急性脑梗死的治疗
急性脑梗死的治疗强调三早，即早期溶栓、早期抗凝和早期康 复。早期溶栓、早期康复已无争议，但早期抗凝尚有不同意见。
中国脑血管病防治指南
⑤前2个小时内应该每15分钟测血压，6小时内每30分钟 测血压，今后每小时测血压，直至二十四小时。
中国脑血管病防治指南
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⑥要是曾经有收缩压≥185mmHg或者舒张压 ≥105mmHg，检验血压应该更亲密。使用降压药品以维 持血压在这个范围内，或者低于这个范围。
有报道使用reteplaseห้องสมุดไป่ตู้anistreplase， 葡激酶等治疗 急性缺血性卒中也有效果，不过均缺乏大样本研究，所以
至尽尚无定论。
中国脑血管病防治指南
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3)动脉溶栓
动脉溶栓是治疗急性脑梗死另一条路径，已经有一些研
究观察了溶栓后血管再通率、安全性、使用药品类型等方 面，不过至今尚无必定结论。
中国脑血管病防治指南
第6页
(5)正电子发射断层扫描(PET) PET最先证实了卒中患者半暗带区域。氧—15—PET
能够定量检验局部脑灌注和氧消耗，显示局部组织脑血流 (rCBF)下降，氧吸收分数(OEF)增加，氧代谢相对保留。 PET显示半暗带改变有临床应用价值，但PET费用和操作 问题限制了其临床应用。
者家眷或患者代表签署知情同意书。
中国脑血管病防治指南
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2) 静脉溶栓 (1) 尿激酶 我国有一个随机双盲研究显示使用尿激酶对发病6小时以
内急性缺血性脑血管病有必定效果。使用方法为：发病6 小时内，150万单位，30分钟内静脉点滴。 适应证：年纪小于75岁；发病6小时内；cT排除颅内出血 和与神经功效缺失对应低密度责任病灶；神志清楚或轻度 嗜睡，无昏睡、昏迷等严重意识障碍；血压控制在180／ 100mmHg以下；排除TIA。 禁忌证：颅内出血、蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死及既 往有上述病史者；体温39°C以上，有意识障碍；有纤溶 禁忌者；全身情况欠佳。
急性脑梗死的药物治疗
急性脑梗死的药物治疗朱丽君【摘要】脑梗死的治疗关键是尽早挽救缺血半暗带细胞的功能,本文从发病超早期(<6h)溶栓治疗和早期的降纤、抑制血小板聚集、抗凝、脑保护治疗及进展型卒中的治疗三方面,对目前临床上常用的疗效明确治疗方案的代表药物的作用机理进行探讨.【期刊名称】《吉林医药学院学报》【年(卷),期】2008(029)001【总页数】4页(P48-51)【关键词】急性脑梗死;药物治疗;缺血半暗带;治疗窗【作者】朱丽君【作者单位】北华大学第一临床医院,吉林,吉林,132013【正文语种】中文【中图分类】R452脑卒中以急性脑梗死最多见，对急性脑梗死及时有效的治疗是多年来医学工作者全力攻克的难题之一。
脑缺血的临床治疗目标是尽早恢复血流，改善半暗区的血液供应，抑制缺血再灌所致的损害，故抗血栓及保护神经细胞成为治疗脑梗死的两大原则。
缺血性脑梗死的临床发病率较高，目前尚无成熟的治疗方案来防治脑梗死的发生及其神经功能的丧失，但许多实验药物在动物模型上可明显减少脑梗死的体积，并已在临床进行双盲试验，以验证其疗效，这为人类战胜此类疾病带来了希望。
在脑中因梗塞而局部缺血的核心区与正常血液充盈的脑区之间是梗死周边区，即临床所称的“缺血半暗带”，该区受血液减少的影响，极易产生神经元损伤和坏死。
在脑梗死发生后6 h内的及时治疗是至关重要的，这段时间称为“治疗窗”，即在这段时间内的有效治疗，其预后较好，相关药物的研究发展为采取药物干预以防止缺血组织进一步梗死、病变提供了机会。
研究表明，临床脑梗死病人的“治疗窗”比动物模型上的更具多变性。
治疗脑梗死药物主要用于阻断这一脑区因局部缺血引起病理生理变化的某些环节。
在此，我们从发病后不同就诊时间对不同治疗方案的代表药物的作用机理进行讨论。
1 超早期溶栓治疗脑动脉阻塞或严重狭窄所致脑血流阻断后，中心部分脑组织在数分钟内形成不可逆损伤，周边部分脑组织可能通过侧支循环得到一定量的血流，使之维持在泵水平之上、电活动需要能量之下，即缺血半暗带。
关于脑梗死的抗凝治疗介绍(1)
关于脑梗死的抗凝治疗介绍
主要包括肝素、低分子肝素和华法林。
其应用指征及注意事项如下：
（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。
（2）关于少数特殊患者（如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等）的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。
（3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h 后使用抗凝剂。
（4）无抗凝禁忌证的动脉夹层患者发生缺血性脑卒中或者TIA后，首先选择静脉肝素，维持活化部分凝血活酶时间50~70 s或低分子肝素治疗；随后改为口服华法林抗凝治疗（INR 2.0~3.0），通常使用3~6个月；随访6个月如果仍然存在动脉夹层，需要更换为抗血小板药物长期治疗。
rtPA急性脑梗死静脉溶栓治疗1
从以上可以看出，在3 h时间窗内的静脉溶 栓的适应证明显放宽，只要诊断为急性脑
卒中且具有可测的神经功能缺损，不论美
国国立卫生研究院卒中量表评分上下限， 只要年龄≥18岁，均可进行静脉溶栓治疗。 但对3～4.5 h时间窗的患者，控制标准要严 格。
rtPA使用方法
•国际标准要求： 剂量：0.9mg/kg(最大剂量为90mg)， 总量的10%推注，1分钟内推完， 余量持续1小时滴完。
发病3 h以内相对禁忌证：
最近的研究提示，在某些情况下患者可以接受 溶栓治疗，尽管具有以下1个或多个相对禁忌 证。当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静 脉rt-PA的风险与获益。
(1)神经系统症状轻微或快速自发缓解；(2)痫 性发作后遗留神经功能缺损；(3)最近14 d内大 手术或严重创伤；(4)最近21 d内胃肠道或尿道 出血；(5)最近3个月内心肌梗死。
发病3小时内接受tPA治疗的结局
结束
并发症的处理
过敏反应：可表现为口周水肿、喉头水肿，严 重者可导致气道梗阻，需及时处理。除停用溶 栓剂外，可应用抗组胺药物和糖皮质激素，必 要时气管插管避免窒息。对于低血压或休克者 应快速扩容或抗休克治疗。
出血性转化
临床证据表明，心源性脑栓塞、大面积脑梗死、 占位效应、早期低密度征、年龄>70岁、脑白 质疏松、脑微出血、高血压、高血糖、应用抗 栓药物(尤其是抗凝药物)等会增加出血转化的 风险。因此对溶栓患者要严密监护。若发现病
发病3～4.5h适应证：
(1)诊断为缺血性脑卒中，有可测的神经功能 缺损；(2)在开始治疗之前症状发生在3～4.5 h。
发病3～4.5 h相对禁忌证：(1)年龄>80岁；(2)
严重脑卒中(美国国立卫生研究院卒中量表评 分>25分)；(3)口服抗凝剂，无论国际标准化 比值数值如何；(4)同时具有糖尿病史和缺血 性脑卒中史。
急性脑梗死的抗凝治疗概况
小 时 达 高 峰 。故 不 适 用 于 脑 梗 死 急 性 期 的 治 疗 。 （２）肝 素 ：肝 素 是 一 种 带 阴 离 子 的 粘 多 糖 ，它 能 与 抗 凝 酶
Ⅲ结 合 ，灭 活 因 子 ｘ，抑 制 凝 血 酶 原 向 凝 血 酶 的 转 化 ，静 咏 给 药 后 立 即 起 效 ，故 适 用 紧 急 抗 凝 ｎ）。 当 需 紧 急 抗 凝 时 ，可 先 静 脉 给 ３５００～５０００ ＩＵ 冲 击 量 肝 素 ，以 每 小 时 １０００ ＩＵ 的 速 度 静 滴 ，并 根 据 活 化 部 分 凝 血 激 酶 时 间 （ＡＰＴＴ）调 节 滴 速 ， 要 求 ＡＰＴＴ 延长 并 保 持 在 正 常值 的 １．５～２．５倍 （６）。 许 多 研 究 发 现 肝 素 治 疗 急 性 脑 梗 死 的 主 要 问 题 是 继 发 性 出 血 的 危 险 ，因 而 限 制 其 在 临床 上 广 泛 应 用 。
脑梗死临床路径
脑梗死临床路径一、脑梗死临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为脑梗死((ICD-10:I63).（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。
1.临床表现:急性起病，出现局灶症状和体征，伴或不伴意识障碍。
2.头颅CT证实颅内无出血改变。
（三）选择治疗方案。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.整体治疗:（1）卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，预防感染等并发症。
（2）维持呼吸道通畅，鼻导管吸氧。
（3）不能经口喂食者给予鼻饲，以维持机体营养需要，避免吸入性肺炎。
（4）控制血压。
（5）降低颅内压。
大面积脑梗死或后颅窝梗塞存在颅内压升高的征象时，采取降颅压措施，药物可选用20%甘露醇，严重时可考虑去骨瓣减压。
（6）控制体温在正常水平，38℃以上应给予物理和药物降温。
（7）防治应激性溃疡。
（8）早期康复治疗, 根据病情选择运动处方。
2.特殊治疗:（1）溶栓治疗(发病3-6小时之内);1）对经过严格选择的发病3h内急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。
首选rtPA，无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代。
2）发病3-6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格3）对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究4）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应症可以适当放宽5）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗（2）抗凝治疗;1）一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。
2）使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在24小时内使用抗凝剂。
3）如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压>180mmHg/100mmHg等禁忌症时，下列情况可考虑选择性使用抗凝剂：①心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴腹壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中。
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降低有关。
因此预防骨密度减少的措施应列入脑梗死治疗方案中,另外要对脑梗死后跌倒的风险因素进行评估, STRAT I FY评分大于2分者提示高风险。
8 疼痛脑梗死住院患者肩部疼痛的发生率为9%,其他部位非特异性疼痛的发生率为34%,出院后疼痛的发生率似乎还有增加。
单纯局限在肩部的疼痛大多数发生在卒中后2~3周,位于偏瘫侧,程度多为中-重度,病因较为复杂,可能与肌力差引起的关节半脱位、关节损伤、肌肉痉挛等因素有关。
根据不同病因治疗方法有:肩关节保持功能位并予以必要肢体支持,在可承受范围被动运动,理疗,疼痛较重者口服止痛药。
肩-手综合征影响到肩、腕和手,除疼痛外,还出现病变肢体的水肿和血管运动变化,治疗可予短程激素口服或局部注射。
9 卒中后抑郁抑郁可引起康复效果差、生活质量低甚至自杀等后果,脑梗死存活者中至少有1/3患有抑郁,临床上卒中后抑郁被严重低估,许多患者没有得到及时处理。
由于在许多方面存在争议(如抑郁出现的时间、与梗死部位的关系、是否可自行缓解、常规的治疗药物是否有同样疗效等),目前还没有一个大家认可的治疗指南,可根据治疗效果和副反应经验性选择药物,临床中5 羟色胺再摄取抑制剂(如舍曲林、帕罗西汀)和5 羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(文拉法新)使用较为广泛。
10 其他10 1 肾脏损害 表现为肌酐升高、少尿或无尿,与儿茶酚胺增高引起的肾血流量减少和渗透性利尿剂的大剂量使用有关。
应注意监测肾功能,甘露醇的每次用量要小。
肾脏损害一旦出现应立即停用甘露醇,使用大剂量速尿,必要时透析。
10 2 中枢性高热 脑梗死如涉及下丘脑,会出现中枢性发热。
其特点为无感染的证据,出现早,高热,抗生素治疗无效,预后差。
治疗以物理降温为主,可试用溴隐亭。
10 3 睡眠呼吸暂停 大部分为阻塞性睡眠呼吸暂停,确诊需要多导睡眠图检查。
部分患者症状可自行缓解,严重者需持续正压呼吸。
10 4 其它 电解质紊乱主要有低钾血症,低钠血症和高钠血症。
此外还有部分患者出现营养不良。
参考文献[1]BaeH J,Yoon DS,L ee J,et a.l In hos p italm ed ical co m p licati onsand long t er m m ortality after ische m i c stroke[J].S trok e,2005,36(11):2441-2445.[2]H eu sc hm ann P U,K ol o m i nsky Rab as PL,M issel w i tz B,et a.l Pred ictors of i n hosp i talm ortality and attri bu t able ri sks of death afterisc h e m ic stroke:t h e Ger m an S troke Registers S t udy G roup[J].A rch In tern M ed,2004,164(16):1761-1768.[3]As l anyan S,W eir C J,D i ener HC,et a.l Pneum on i a and u ri narytract infecti on after acute i schae m ic stroke:a terti ary anal ysis of the GA I N In ternati onal tri a l[J].Eu r J N euro,l2004,11(1):49-53.[4]V ergouw en M D,Roos YB,K a mphu is en P W.V enous t h ro m boe m bolis m prophylaxis and treat m en t i n patients w it h acute stroke and traum atic b rai n i n j u ry[J].Curr Op i n C rit C are,2008,14(2):149-155.[5]K a mphu i sen P W,Agn elli G.W hat i s t he op ti m al phar m acol ogicalprophyl ax i s for the preven tion of deep vei n t h ro mb os i s and pu l m o nary e mbo li s m i n pati en ts w it h acute isc h e m ic stroke?[J].Th ro m b Res,2007,119(3):265-274.[6]Pros ser J,M ac Gregor L,Lees KR.Predict ors of earl y card i ac morb i d it y and m ortality after ische m ic stroke[J].Stroke,2007,38(8):2295-302.[7]O DonnellM J,Kap ralMK,Fang J,et a.l Gastro i ntesti nal b l eed i ngafter acu te i sche m ic stroke[J].Neu rol ogy,2008,71(9):650-655.[8]K ers e N,Parag V,Fei gi n VL,et a.l Fall s after stroke:res u lts fro mt he Au ckland R egi onal Co mmun ity S troke(ARCOS)Study,2002 t o2003[J].S trok e,2008,39(6):1890-1893.2009-08-03收稿 本文编辑:高 森作者单位:解放军总医院南楼神经内科,北京100853通讯作者:吴卫平,电子信箱:w uwp@vi p.s i na.co m文章编号:1005-2194(2009)11-0991-03急性脑梗死的早期抗凝治疗王 婷,吴卫平中图分类号:R5 文献标志码:A吴卫平,主任医师、教授、博士生导师。
解放军总医院南楼神经内科主任。
享受政府特殊津贴。
培养硕士和博士研究生16人。
曾主持多项军队和国家自然科学基金课题,获军队科技进步二等奖2项。
提要:对于急性脑梗死的早期抗凝治疗一直存在争论,大量研究尚未证实早期抗凝治疗能够带来较大益处,并可能增加出血发生率,目前有部分应用抗凝治疗尚缺乏充分的循证医学证据。
在临床实践中应遵循指南要求,结合临床经验进行分层和个体化治疗,谨慎把握抗凝治疗的适应证,力求为患者制订最安全有效的治疗方案,密切监测凝血指标,必要时进行 亚抗凝 治疗,将出血的风险控制在最9912009年11月第29卷第11期 中国实用内科杂志低,使更多患者从中获益。
关键词:急性脑梗死;抗凝治疗Anticoagu l an ts for patien ts w ith acute cerebral infarc ti on. WAN G T ing,W U W ei p ing.D e part m ent of N an LouN eurol ogy,Ch i nese PLA GeneralH osp it al,Beijing100853,Chi na Summ ary:A larg e m etaana l ys i s sho w ed t hat i m m ediate anticoagulati on of pati ents w i th acute ischem ic stroke w as no t assoc i a ted w ith a si gn ifi cant reduc ti on i n deat h o r dependency. T he hepa ri n data from the Internationa l Stroke T rial(IST)sug gest that the use o f ea rl y un m onito red subcutaneous hepar i n w ill reduce early stroke recurrence risks,but these bene fits can be eli m ina ted by i ncreased he m orrhag i c co m pli cations.T he use o f lo w er do ses o f hepar i n m ay prov i de m ore benefits ra t her than he m orrhag i c si de effects.W e reco mm end ear l y anticoagulation for var i ous specific stroke subgroups i nc l ud i ng cardioe m bo li c stroke,progressing stroke,stroke due to large a rtery athe roscle ro ti c stenosis,docu m ented i n tra lu m i na l thrombus,and deep ve nous thrombosis prophy l ax is.K eyword s:acute cerebral i nfa rction;anticoagu l ation缺血性脑卒中的早期治疗主要包括溶栓治疗、降纤治疗、抗凝治疗及神经保护等,其中抗凝用于缺血性脑卒中的急性期治疗已有50余年,但应用与否一直存在争议。
1 常用的抗凝药物1 1 普通肝素 是抗凝血酶 (AT )的辅因子,可与AT 分子中的赖氨酸残基结合而改变其构形,提高其生物活性。
变构后的AT 可与凝血因子 a、 a、 a、 a、 a 结合成复合物使其无活性而起到抗凝作用,因此肝素(UH)对凝血的三个阶段都有抑制作用。
普通肝素因在消化道内不能吸收,通常采用静脉输注,因其不能通过胎盘,可在妊娠期使用。
但普通肝素引起的出血发生率高,在我国目前基本不应用于急性脑梗死的治疗。
1 2 低分子肝素 是由UH经过解聚和分离所得的低分子肝素片断,不能灭活因子 a,但可灭活因子 a,因此抗 a因子比例增大。
目前常用的有低分子肝素钙和低分子肝素钠。
和普通肝素相比,低分子肝素具有吸收快、生物利用度高、半衰期较长、副反应小和一般不需要实验室监测凝血指标等优点,因此目前在临床上普遍应用。