【2019年整理】食管癌
食管癌
Esophageal Carcinoma
概述
发生于是管上皮，在我国发病率仅次于胃癌，居 恶性肿瘤第二位。河南林县全国之最。
478.87/10 万。哈萨克族、维吾尔族、蒙古族、
汉族多见。
多见于男性，男女比例3:1
肿瘤发生部位以食管中段最多见，下段次之，上 段最少。
发病原因
1、化学原因：亚硝胺类，如亚硝酸盐、亚硝胺等。 2、生物性病因：黄曲霉素 3、微量元素缺乏：钼、铁、锌等。 4、维生素类缺乏：A、B2、C等。 5、饮食习惯：烟、酒、热食等。 6、遗传易感因素。 7、环境因素：环境污染、碱性土壤、丘陵地区。 8、食管慢性炎症刺激：反流性食管炎、食管裂孔疝、贲门失驰等。
内镜介入治疗
早期食管癌： 内镜下粘膜切除术，适用于 <2cm，无淋巴结转移 的粘膜内癌。
内镜下消融术。
手术禁忌
恶病质，或严重心血管疾病，或严重肺功能不全， 不能耐受手术
有明显外侵及穿孔现象；如声音嘶哑、食管气管
瘘
已有远处转移
放射治疗
根治性放疗 姑息性放疗 适用于手术难度大的上段食管癌和不能切除的中、 下段食管癌。上段食管癌首选放疗。术前放疗可 使肿块缩小，提高切除率和存活率。
扩散转移
直接浸润 最先侵及黏膜下层，然后向周围扩散，侵及黏膜、肌层、外膜及其邻近器官 淋巴转移 早期经淋巴管转移到食管旁淋巴结，再向远处淋巴结转移 上段食管癌——气管旁、颈深及锁骨上淋巴结 中段食管癌——食管旁，肺门、气管及其分叉、主动脉弓下和心包旁淋巴结，向 上至胸顶纵膈淋巴结，向下至下段食管引流的淋巴结 下段食管癌——食管旁、心包旁，肺下韧带及贲门周围淋巴结，可向下转移至贲 门癌引流的淋巴结 纵膈淋巴结与奇静脉及胸导管有交通，癌细胞还可以经过淋巴管进入血循环 血行转移 常见肝（25%）、肺（20%）、胸膜、骨、肾、肾上腺等
食管癌
纤维食管镜(esophagoscopy)检查：是诊断食
管癌比较可靠的方法。 超声内镜检查（EUS）：可判断食管癌侵润 层次、向外扩散深度以及有无纵隔、淋巴结 或腹腔内脏器转移。
鉴别诊断
（一）食管良性肿瘤
（二）贲门痉挛
(贲门失弛缓症） （三）食管疤痕狭窄
Therapy 治疗
食 管 癌
郑州大学第二附属医院胸外科 苏彦河
目的
掌握
： 病理分段、病理形态类型；早期临
床表现、典型临床表现；诊断方法；治疗原 则
熟悉
： 鉴别诊断；手术治疗方法及其它治
疗方法
了解： 流行病学及病因学
概述
全世界每年约有30万人死于食管癌
其发病率和死亡率各国差异很大
食管癌是常见的一种消化道肿瘤
2.手术方法
（1）根治性手术
①左胸切口或左胸＋加颈部切口；部分食管切除（肿 瘤上下>5cm）；食管胃吻合或用肠管重建食管
食管拔脱
电视胸腔镜下辅助食管癌切除术
完全胸腔镜食管癌切除术优势
1.手术创伤小、出血少 、术后疼痛轻 、术后恢 复快 2.减少了常规手术中由于过度的机械性触压使 瘤细胞播散入血或淋巴系统的机会 3.腔镜下目标视野放大有助于更精细的操作， 及更利于更精确的淋巴清扫
治疗原则
以外科手术为主的综合治
疗
两种以上疗法同时或先后应用称为综合治疗
治疗方法：分外科治疗、放射治疗、化学治
疗和综合治疗
外科治疗
外科手术是食管癌治疗的首选方案
1、适应症：
（1）病人全身情况良好，心、脑、肺、肝、肾 各主要脏器功能基本正常，估计能耐受手术者。 （2）无远处转移 （3）局部病变可以切除者
《中国早期食管癌及癌前病变筛查专家共识意见(2019年,新乡)》要点
《中国早期食管癌及癌前病变筛查专家共识意见（2019年，新乡）》要点食管癌（EC）是起源于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，病理类型包括鳞癌、腺癌等，是常见消化道恶性肿瘤之一。
2018年全球食管癌发病率在恶性肿瘤中居第７位（6.3/100000），死亡率居第６位（5.5/100000）。
食管癌的发病率及发病模式在不同国家、地区之间差异显著，东亚地区发病率最高，可达世界平均水平２倍（12.2/100000），病理类型以鳞癌为主；而欧美等相对低发区病理类型则以腺癌为主。
我国为食管癌高发国家，2018年流行病学数据显示，我国食管癌发病率（13.9/100000）和死亡率（12.7/100000）在恶性肿瘤中分别居第５位和第４位，我国新发病例和死亡病例分别占全球总数的53.7％和55.7％。
早期食管癌及癌前病变大部分可通过内镜下微创治疗达到根治效果，５年生存率可达95％。
中晚期食管癌患者生存质量低，预后差，总体５年生存率不足20％。
我国食管癌早诊率目前仍处于较低水平，因早期食管癌缺乏典型的临床症状，大多数患者是因进行性吞咽困难或发生转移性症状后始就诊而发现，此时肿瘤往往已达中晚期。
一、筛查人群【推荐１】推荐40岁为食管癌筛查起始年龄，至75岁或预期寿命小于5年时终止筛查。
（推荐强度：强推荐；证据质量：中等质量）【推荐2】对于符合筛查年龄人群，推荐合并下列任一项危险因素者为筛查目标人群：（1）出生或长期居住于食管癌高发地区；（2）一级亲属有食管癌病史；（3）本人患有食管癌前疾病或癌前病变；（4）本人有头颈部肿瘤病史；（5）合并其他食管癌高危因素：热烫饮食、饮酒（≥15g/d）、吸烟、进食过快、室内空气污染、牙齿缺失等。
（推荐强度：强推荐；证据质量：中等质量）。
二、筛查目标【推荐3】推荐将早期食管癌及上皮内瘤变（或异型增生）作为主要筛查目标。
（推荐强度：强推荐；证据质量：中等质量）三、筛查流程【推荐4】对于食管癌极高发地区，对于筛查目标人群推荐每5年1次内镜普查。
食管癌
食管癌王国辉一．概述流行病学概况：世界第九大恶性肿瘤，在全球死因中排名第六死亡率：男性女性；年龄30岁地理分布差异：中国是食管癌死亡率最高的国家，为中国恶性肿瘤死亡的第二位，占全球食管癌患者总数的46.6% 。
我国常见的恶性肿瘤之一，占各部位癌死亡的第二位，仅次于胃癌。
我国是世界上食管癌高发地区之一，华北地区发病率最高，其次为江苏苏北地区。
病因学化学病因：亚硝胺。
生物性病因：真菌。
缺乏某些微量元素：钼、铁、锌、氟、硒等。
缺乏维生素：维生素A、B2、C烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素。
食管癌遗传易感因素。
二．食管的解剖食管的长度25cm。
男性约25—30cm女性约23—28c食管的解剖分段颈段:食管入口至胸骨柄上沿。
胸段: 胸上段；胸中段；胸下段腹段食管的生理狭窄食管入口处(1.4 cm)气管分叉处(1.5-1.7cm)膈食管裂孔处(1.6-1.9cm)动脉血供颈段食管－甲状腺动脉分支、气管支气管动脉分支胸段食管－食管支、支气管动脉分支腹段食管－胃左动脉分支、脾动脉分支食管的血液供应静脉回流颈段食管－甲状腺下静脉胸段食管－奇静脉和半奇静脉腹段食管－胃左静脉分支、脾静脉分支上皮下（粘膜下）静脉网－垂直分布于食管全长，尤以下段食管为主，回流于门静脉系统淋巴回流粘膜和粘膜下两条垂直通路，并互相交通（垂直回流：横向回流＝6：1）颈段食管－颈内静脉周围、锁骨上淋巴结中段食管(胸廓入口至气管分杈与贲门中点) －食管旁和食管周围淋巴结下段食管－膈下贲门周围、胃小弯胃左周围、腹腔干淋巴结三．病理好发部位及发病率上段：9.50% 中段：55.80% 下段：34.70%病理分型及发病率髓质型50-60%癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥厚，切面灰白色，食管钡餐：可见肿瘤部位管腔狭窄，粘膜破坏，有不规则充盈缺损，近段食管扩张蕈伞型15-20%癌肿向腔内生长，突出如蘑菇。
食管钡餐：可见偏心性充盈缺损。
胃镜可见突入腔内的新生物。
胸外科食管癌-入院病历+首程
住院号：入院病历姓名：出生地：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：现住址：可靠程度：工作单位：电话：病史主诉：吞咽困难20余天现病史：50余天前患者无明显诱因出现吞咽哽噎、异物感，持续20余天，无反酸、刺痛及灼痛，无恶心、呕吐、呕血、咯血、便血。
无声音嘶哑、咳嗽、胸闷。
随后就诊于当地县医院，胃镜示食管距门齿35-40cm环食管全周粘膜发红，表面凹凸不平，NBI观察呈褐色。
取病理活检示食管鳞状上皮高级别上皮内瘤变。
患者进一步就诊我院胸外科门诊，完善颈胸腹增强CT提示“食管下段管壁偏心性不规则增厚，可符合食管癌表现，纵隔多发小淋巴结。
肝硬化、门脉高压，脾稍大”。
现为进一步诊治收入我院。
患者自发病神志清楚，精神食欲可，睡眠正常，二便如常，体重下降1.5kg。
既往史：10年因带状疱疹服用药物（具体药物不详）致“胃出血”，输血800ml，无输血反应。
8年前外院诊断“糖尿病”，胰岛素注射2年，最高空腹血糖8mmol/L，餐后血糖18mmol/L，现血糖控制良好，空腹血糖6mmol/L。
8年前查出丙肝感染并肝硬化，未予特殊诊治。
7年前因血小板低服用脱氧核甘酸钠半年。
无外伤史，无高血脂、高血压病史。
否认结核病史及其密切接触史。
否认药物及食物过敏史。
预防接种随人群。
个人史：原籍出生，否认疫区接触史及外地久居史。
吸烟10余年，3～4包/天，戒烟30年；饮酒16年，100g/天，戒酒8年。
否认毒物及放射线接触史。
无不洁性交史。
婚姻史：适龄结婚，家庭和睦。
生育史：育有2子，均体健。
家族史：4兄1姐1妹，均体健。
父亲、母亲自然去世。
否认家族心血管、肿瘤病史及其他家族性遗传病、传染病史。
体格检查体温：37.0℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：130/80mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，无病容，表情自如，步入病房，步态自如，查体合作。
皮肤粘膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无瘀斑，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕，毛发分布正常。
食管癌的放射治疗2019.12
放疗最不敏感
缩 窄 型
放疗前
缩 窄 型
放疗结束时
缩窄型食管癌放疗前后
放疗结束时
放疗前
腔内型食管癌
X线表现：病变部位管腔增宽，常呈梭形扩张，内有不 规则或息肉样的充盈缺损，肿瘤表面钡剂涂布呈斑片状， 有龛影。病变上下界边缘较清楚锐利，有时可见清晰的 弧形边缘，钡剂通过尚可
蕈伞型食管癌
X线表现：有明显充盈缺损，其上下缘呈弧形，边 缘锐利，与正常食管分界清楚，可有条状浅龛影。 病变部位粘膜中断，钡剂通过有部分梗阻。
大体表现：肿瘤呈蘑菇状或卵园形突入管腔，表面 有浅溃疡，切面可见肿瘤已浸润管壁深层。约占 12.1-17%。
蕈 伞 型
蕈伞型食管癌
溃疡型食管癌
中晚期食管癌：进行性吞咽困难最常见，病变侵犯或 压迫引起的临床表现（出血、声嘶、胸背部发沉或疼 痛、食管瘘）
食管癌检查方法-消化内镜
上消化道内镜：肿瘤位置，大体形态，病变长度， 超声内镜：浸润深度，周围淋巴结转移情况 活检明确病理类型
食管癌检查方法-消化内镜
食管癌检查方法-消化内镜
我国食管癌好发部位：胸中段最常见，其次是胸 上段，再次是胸下段、颈段及胃食管结合部
病理类型：我国鳞癌占90%以上，中分化鳞癌最常 见，腺癌占比不到10%
食管癌临床表现
早期食管癌：多数无症状，无特异性，可见吞咽食物 哽咽感，胸骨后不适或闷胀，食管内异物，咽喉部干 燥及紧缩感，食物通过缓慢并有滞留感
颈部、锁骨上 气管旁
肺门 胸中段食管旁
胸下段食管旁
胃左血管旁
隆突下 后纵膈 贲门
食管癌（别名：膈症，食道癌，噎膈）
食管癌（别名：膈症，食道癌，噎膈）概述：食管癌是(esophageal carcinoma)人类常见的恶性肿瘤占所有恶性肿瘤的2%，占食管肿瘤的90%以上，在全部恶性肿瘤死亡回顾调查中仅次于胃癌而居第2位。
据估计全世界每年大约有20万人死于食管癌，我国是食管癌高发区，是对人民的生命和健康危害极大的最常见的恶性肿瘤之一。
发病年龄多在40岁以上，男性多于女性。
但近年来40岁以下发病者有增长趋势。
食管癌的发生与亚硝胺慢性刺激、炎症与创伤、遗传因素以及饮水、粮食和蔬菜中的微量元素含量有关。
但确切原因不甚明了，有待研究探讨。
食管癌是由什么原因引起的？(一)发病原因食管癌有高发区这一特点说明该地区具备其发生的条件，如存在强致癌物、促癌物，缺乏一些抗癌因素以及有遗传易感性等。
但是各国各地研究结果很不一致，反映了食管癌的病因是多种多样的。
西方学者多认为吸烟和饮酒是主要原因，在我国林县这个高发区，因为贫穷，居民饮酒才是近一、二十年的事。
目前，食管癌的病因虽尚未完全明了，但近年来国内外对食管癌病因进行了多途径探索。
从亚硝胺、营养、微量元素、真菌及病毒、遗传等多方面，多层次进行研究和探索，获得了很有意义的进展。
一般认为食管癌的发生可能是多种因素综合作用的结果，与食管癌发病的有关因素如下：1.生活饮食习惯与食管慢性刺激(1)吸烟与食管癌：西方学者多认为吸烟可能是食管癌发生的主要因素。
通过流行病学调查发现一些食管癌高发区居民吸烟相当普遍，一些地区居民不吸烟，食管癌则很少见。
如Paymaster报道嗜好吸黑檀叶烟和咀嚼萎叶的印度穆斯林、基督教徒和印度教徒中，食管癌发病率高，而无此嗜好的拜火教徒中食管癌则很少见。
故认为嗜烟可能是食管上段癌和中段癌发病率高的原因。
但国内既往的流行病学调查却没有发现吸烟与食管癌发生存在密切联系。
现在看来既往这些研究绝大部分来自食管癌局部高发区，且仅局限于农村人口。
近年来我国学者同时对高发区、低发区以及城市、乡村食管癌进行了大量流行病学调查，多数仍认为吸烟可能也是我国食管癌发生不可忽视的促癌因素。
【2019年整理】主要肿瘤的解剖部
肺,NOS（其它未特指）:
支气管，NOS、细支气管、支气管源性、肺，NOS
2. 肺（支气管和肺）癌的常见形态学编码
肿瘤，恶性 癌，未特指 小细胞癌，未特指 鳞状细胞癌，未特指 鳞状细胞癌，小细胞,角化 鳞状细胞癌，小细胞,非角化 鳞状内皮肿瘤，Ⅲ级 腺癌，未特指 管状腺癌 肺泡腺癌 乳头状腺癌，未特指 腺鳞癌 腺癌伴有鳞状化生
神经内分泌癌，未特指
黏液腺癌 印戒细胞癌
8246/3
8480/3 8490/3
九、乳腺癌
1. 乳房肿瘤的解剖学部位编码 部位 乳头，乳晕 乳房中心部
乳房上内象限 乳房下内象限
乳房上外象限
乳房下外象限 乳房腋尾部 乳房
尾部，nos
编码 C50.0 C50.1 C50.2 C50.3 C50.4 C50.5 C50.6
4. 肛门和肛管解剖学编码
C21
肛门，未特指， （不包括肛门皮肤和肛周皮肤C44.5） C21.0 肛管 肛门括约肌 C21.1 泄殖腔源区 C21.2 直肠、肛门和肛管交搭跨越的损害
肛门直肠连接处 肛门直肠
编码?
6. 结肠和直肠常见形态学编码
组织病理学类型 腺癌，未特指 管状腺癌 ICD-O M编码 8140/3 8211/3
部位
交搭跨越损害 乳房内侧 乳房下侧 乳房中线 乳房外侧 乳房上部
编码 C50.8
乳房，NOS 乳腺
C50.9
2. 乳腺癌的常见形态学编码
组织学类型 导管内癌，未浸润，未特指 浸润导管癌，未特指 ICD-O M编码 8500/2 8500/3
8000/3 8010/3 8041/3 8070/3 8072/3 8073/3 8077/2 8140/3 8211/3 8251/3 8260/3 8560/3 8570/3
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1. 病史 2. X线食管钡餐检查 3. 内窥镜检查 4. 食管拉网检查 5. CT检查 6. 超声内镜检查
早期X线表现
1.局限性粘膜皱襞 增粗、断裂
2.局限性管壁僵硬。 3.小的充盈缺损 4.小的龛影
进展期X线表现
1.管腔明显狭窄， 粘膜中断、破坏
2.管壁僵硬，蠕动 波消失
3.较大的充盈缺损 4.较大的龛影
2.食管癌高发民族
国外：哈萨克族，乌孜别克族，土库曼族较高。 高加索俄罗斯血统人，塔吉克族，伊朗波斯人 较低.美国黑人>白人
国内：哈萨克族最高（68.58/10万） 其中新疆托里县哈族为155.9/10万 其次蒙古族，维吾尔族和汉族 塔吉克族最低：发病率为5.93/10万
3.食管癌的病因
1）.化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐, 亚硝胺等 2). 生物性病因：黄曲霉菌毒素等 3）.微量元素缺乏：钼、铁、锌等 4）.维生素类缺乏：Vit A、B2、C等 5). 饮食习惯不良：烟、酒、热食热饮等 6). 遗传易感因素
二．病 理 Pathology
1.食管的长度及分段
25cm
2.食管的生理狭窄
★食管入口处(1.4 cm)
★气管分叉处(1.5-1.7cm)
★膈食管裂孔处(1.6-1.9cm)
3. 好发部位及发病率
80%
60%
55.80%
40%
34.70%
20% 9.50%
0%
上段 中段 下段
4. 病理分型及发病率
N分期
• N0 无淋巴结转移 • N1 区域淋巴结转移
M分期
• M0 无远处转移 • M1 远处转移
－M1a 上段食管癌转移至颈部淋巴结
下段食管癌转移至腹腔淋巴结
－M1b 远处脏器或非区域淋巴结转移
分期分组
STAGE GROUPING T
N
M
五年生存率
（％）
Stage 0
Tis
N0
M0
Stage I
结的命名(Casson AG et al, Ann Thorac Surg. 1994 )
American Joint Committee on Cancer International Union Against Cancer
UICC Manual of Clinical Oncology, 8th Edition Raphael E. Pollock (Editor) 2004.12
溃疡型
癌肿向管壁外生长 形成溃疡，梗阻症状 轻。X线钡餐：可见 龛影。
缩窄型
癌肿沿管壁环形 生长，造成管腔明 显狭窄，梗阻症状 出现早，程度重， 预后差。食管钡餐： 可见管腔狭窄。
食管癌（鳞癌、腺癌）
5. 扩散和转移
1）.直接扩散 2）.淋巴转移(主要)：食管旁
3）.血行转移：发生晚，常见部位是肝脏、
肺脏、骨骼、肾上腺等。
贲门、食管淋巴结示意图
颈部、锁骨上 气管旁 隆突下 肺门 肺下韧带 主动脉旁 食管旁 贲门 胃左血管旁
三.临床表现
Clinical Situation
早期表现
1. 梗噎感 2. 胸骨后烧灼感 3. 异物感 4. 可无症状
进展期表现
五.鉴别诊断
Differential Diagnosis
早期(无吞咽困难者)
1. 食管炎 2. 食管憩室 3. 食管静脉曲张
进展期(有吞咽困难者)
贲门失弛缓症 食管良性狭窄 食管良性肿瘤
食管癌的TNM分期 （AJCC，1997）
T分期
• Tis • T1 • T2 • T3 • T4
原位癌（carcinoma in situ） 累及粘膜下层 累及固有肌层 累及外膜及食管旁组织 累及临近组织器官
T1
N0
M0
60
Stage IIA
T2
N0
M0
30
T3
N0
M0
Stage IIB
T1
N1
M0
40
T2
N1
M0
Stage III
T3
N1
M0
13
T4
Any N
M0
Stage ⅣA
Any T Any N
M1a
3
Stage ⅣB
Any T Any N
M1b
AJCC、UICC关于食管癌的改动
• 指出食管下段、食管胃结合部腺癌的发生率迅速增长 • 增加了食管胃结合部肿瘤的淋巴结定位 • 添加了Casson等人提出的食管癌淋巴结图以规范淋巴
UICC 临 床 肿 瘤 学 手 册 -( 第 8 版 ) 孙 燕 汤 钊 猷 2006.12
食管癌
Esophageal Cancer
食管癌是发生于食管粘膜上 皮的恶性肿瘤。全世界每年约 30万人死于食管癌。我国是食 管癌的高发区之一，每年平均 病死约15万人。
一.流行病学 Epidemiology
1. 食管癌高发区
国外:中亚一带, 非洲, 法国北部和中南美洲 如：伊朗黑海地区：男：165.5/10万 女：195.3/10万
髓质型食管癌
溃疡性食管癌
内窥镜检查
目的： 了解有无粘膜红肿、 糜烂、隆起、凹陷、 斑块及新生物
特点： a.直观 b.可以活检 c.早期癌阳性率高80%
食管拉网
特点： a.简便（可用于普查） b.早期癌阳性率高90% c.分段拉网
●上段（23-25cm） ●中段（31-35） ●下段（40-45cm）
国内:太行山区,秦岭地区,闽鄂交界区以及湖北、 山东、江苏、陕西、内蒙、甘肃、新疆等。 河南林县居全国之最：发病率478.87/10万
新疆:塔城、伊犁、阿勒泰等地发病率较高 塔 城 的 托 里 县 最 高 ： 发 病 率 90.75/10 万 和田于田县发病率最低：发病率2.07/10万
食管癌高发区
1. 进行性吞咽困难（典型症状） 2. 呕吐 3. 胸背疼痛 4. 体重下降
晚期表现
1. 侵犯穿孔：疼痛、呛咳、呕血 2. 神经受累：声音嘶哑 3. 恶病质：消瘦、贫血、低蛋白 4. 远处转移：锁骨上淋巴结、肝脏
四. 诊断 Diagnosis
1. 病史 2. X线食管钡餐检查 3. 内窥镜检查 4. 食管拉网检查 5. CT检查 6. 超声内镜检查
髓质型 蕈伞型 溃疡型 缩窄型
50-60% 15-20% 10% 5-10%
髓质型
癌肿侵犯管壁各层 及全周，呈管状肥厚， 切面灰白色，食管钡 餐：可见肿瘤部位管 腔狭窄，粘膜破坏， 有不规则充盈缺损， 近段食管扩张，
蕈伞型
癌肿向腔内生长， 突出如蘑菇。食管 钡餐：可见偏心性 充盈缺损。胃镜可 见突入腔内的新生 物。