开放性骨折的处理原则
最新：中国开放性骨折诊断与治疗指南
最新：申国开脱性骨折诊断与治疗指南随着社会经济高速发展，各类创伤因素导致的肢体开放性骨折日趋增多，开放性骨折患者伤情复杂多变，规范处理决定良好预后。
目前我国缺乏开放性骨折相关的诊疗共识，为提高创伤救治水平，规范开放性骨折的诊断和治疗流程，降低伤残率及病死率，参考国内外资料，结合我国实际情况，由中华医学会骨科学分会创伤骨科学组、中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组、中国医师协会创伤外科医师分会创伤感染专业委员会、中国医师协会骨科医师分会创伤专家工作委员会共同起草制定本指南。
本指南从10个方面阐述中国开放性骨折治疗：开放性骨折概述、开放性骨折分型、急诊处理、抗生素使用、清创原则、骨折稳定技术、软组织重建、筋膜间室综合征、一期截肢和损伤控制。
开放性骨折即骨折部位皮肤或站膜破裂、骨折端与外界相遇。
肢体开放性骨折通常是高能量损伤，因此骨与软组织均可受到严重创伤，需要进行伤情评估，严重者进行损伤控制；开放性骨折的最大风险是组织损伤严重、创口污染，易导致骨与软组织坏死、感染，严重者可致肢体功能障碍及多脏器功能衰竭，甚至危及生命。
开放性骨折常用的分型方法如下：1.Gustilo-Anderso n分型：G ustilo-Anderso n分型系统［1 ]是目前最为常用的开放性骨折的分型方式，该分型系统根据创面大小、软组织损伤程度、污染程度及骨折类型主要分为3型（表1）。
此分型简单易懂，能很好地区分开放性骨折的严重性，且长期临床研究结果证实真可靠性较高，被广泛用于开放性骨折的评估，本指南所述的治疗策略也基于该分型；但是医师的经验及损伤的复杂程度可能影响患者的分型结果［2］。
2.损伤肢体严重程度评分（mangled extremity severity score , MESS）（表2): Johansen等［3］于1990年根据青和软组织损伤程度、肢体缺血情况、血压、休克持续时间及茸龄4个方面提出了MESS评分系统。
开放性骨折的处理原则课件(1)
2001级七年制中西医结合骨伤科学
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３．蜂蜜换药法 ４．已烯雌酚换药法 ５．甲硝唑换药法 ６．胎盘、胎膜换药法 ７．胰岛素换药法 ８．极化液换药法 ９．庆大霉素药膜疗法 １０．慢性小腿溃疡的处理 １１．清得佳凝胶和水合纤维敷料 １２．碱怀成纤维细胞生长因子治疗慢性溃疡
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伤口感染、慢性溃疡、褥疮和难愈创面的处理 １．凡士林纱布换药法
１）常用的几种备用换药药物：７５％酒精， 优琐，迨金，高锰酸钾溶液，过氧化氢溶液， 呋喃西林溶液，卡那霉素溶液，雷佛奴尔 ２）方法 ２．高渗葡萄糖液换药 １）作用机制：消除水肿肉芽，并影响细菌体 内渗透压而抑制细菌生长 ２）方法
⑥关节脱位因关节囊或肌腱交锁，不易整复者
⑦骨折端之间软组织嵌入，手法复位不能脱开者
⑧全身情况差，不宜作较大手术者
⑨局部皮肤条件差，不适宜手术或施行手法复位、 夹板固定，但部分皮肤仍完好，可供进针者
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教学目的
１．掌握开放性骨折的处理原则和开放性骨折的分类 ２．熟悉清创术的时限、术前准备及止血带的使用 ３．熟悉清创术时皮肤、皮下组织及脂肪、筋膜、肌肉、血管
神经、关节韧带及关节囊、骨折端各异物等的处理原则 ４．熟悉创口闭合的不同方法及适应症 ５．了解小腿软组织缺损的处理方法 ６．掌握开放性骨折的内、外固定方法及选择固定方法的原则 ７．掌握开放性骨折感染的治疗原则及治疗方法 ８．掌握伤口感染、慢性溃疡、褥疮和难愈创面的处理方法
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二．开放性骨折内固定的重要性
开放性骨折的固定：以不用内固定为妥； 如果必须加用内固定，应以简练为则，术后加 用外固定
开放性骨折该如何急救？
开放性骨折该如何急救？骨折在我们的日常生活中较为常见，尤其是开放性骨折，车祸、高空坠落、重物撞击等均是导致此种骨折的原因，主要指的是在暴力作用下人体发生骨折，同时合并存在周围软组织、皮肤黏膜损伤的一种病症。
随着近年来医疗技术的进步及发展，临床对于软组织损伤的认识更加充分，因此开放性骨折患者治疗效果显著提升。
本次小编针对开放性骨折的相关知识进行分析，期望可为大家提供帮助。
·认识开放性骨折临床对于开放性骨折的定义主要指的是骨折部位的皮肤、黏膜破裂，骨折端和外界相通。
肢体开放性骨折通常由高能量损伤造成，因此骨和软组织均会受到较为严重的创伤，需实施伤情评估，严重者还需采取损伤控制。
对开放性骨折而言，最大风险为创口污染、软组织损伤严重，感染、骨与软组织坏死风险较高，严重者还可导致多脏器功能衰竭、肢体功能障碍，甚至危及生命。
制定开放性骨折患者治疗方案时，需考虑患者病情、骨折类型、受伤机制。
在治疗方案的制定中，骨折断端周围软组织处理至关重要，极易影响骨折的治疗效果。
各种类型骨折的治疗方法并不相同，主要涉及外固定、灌注冲洗、清创、内固定、一期关闭伤口等，以上操作均需要临床医生准确判断伤情后再做选择。
·开放性骨折的分型临床上任何一种骨折分型系统目的主要是将骨折与治疗方法紧密联系，外科医生在治疗开放性骨折过程中，需要熟悉掌握2种分型系统：分别是损伤肢体严重程度评分（mangled extremity severity score，MESS）、Gustilo-Anderson分型。
目前开放性骨折患者常用的分型系统为后者，主要用于患者的初步评估，该分型系统根据创面大小、污染程度、软组织损伤程度、骨折类型分成3型。
对于开放性骨折治疗的Gustilo原则，主要涉及以下几点：（1）全部开放性骨折均属于急诊手术适应证；（2）评估患者有无其他致命性创伤；（3）合理、足量使用抗生素；（4）实施清创与灌注冲洗；（5）固定骨折；（6）考虑创伤修复；（7）早期进行松质骨植骨；（8）早期开展康复治疗。
开放性骨折诊治指南【最新版】
开放性骨折诊治指南【最新版】开放性骨折急诊处理是治疗的重要环节，应尽快进行。
首先要进行伤情评估，包括创面大小、软组织损伤程度、污染程度及骨折类型等方面。
对于严重伤情的患者，应进行损伤控制，如止血、骨折复位等。
同时应注意保持呼吸道通畅，稳定血压，纠正酸中毒和电解质紊乱等。
在急诊处理中，应避免使用过多的消毒剂，以免对组织造成伤害。
对于开放性骨折患者，应尽早进行手术治疗，以减少感染的风险。
抗生素使用抗生素在开放性骨折治疗中起着重要的作用。
应根据创面大小、污染程度、患者年龄、病情严重程度等因素选择合适的抗生素。
一般情况下，应在创伤发生后1小时内使用抗生素，以减少感染的风险。
对于严重感染的患者，应联合使用多种抗生素，以提高治疗效果。
在使用抗生素时，应注意剂量和疗程，避免过度使用，以免产生耐药性。
清创原则清创是开放性骨折治疗中的重要环节。
清创的原则是彻底清除创面污染物，保持创面的湿润和温暖，促进创面愈合。
清创时应注意避免对组织造成二次伤害，如避免使用过多的消毒剂和过度清洗等。
对于创面较大的患者，应进行创面缝合或皮瓣移植等手术，以促进创面愈合。
骨折稳定技术骨折稳定技术是开放性骨折治疗的重要手段。
应根据骨折类型和患者情况选择合适的骨折稳定技术，如内固定、外固定等。
内固定适用于骨折稳定，软组织损伤较轻的患者，外固定适用于骨折不稳定，软组织损伤较重的患者。
在使用骨折稳定技术时，应注意避免对组织造成二次伤害，如避免过度牵拉和压迫等。
软组织重建软组织重建是开放性骨折治疗中的重要环节。
应根据软组织损伤的程度和类型选择合适的重建方法，如皮瓣移植、游离组织移植等。
在软组织重建中，应注意保护神经、血管等重要组织，避免对组织造成二次损伤。
筋膜间室综合征筋膜间室综合征是开放性骨折治疗中的常见并发症。
应注意早期诊断和治疗，以避免严重后果的发生。
对于已经发生筋膜间室综合征的患者，应尽早进行解除筋膜间室压力的手术治疗。
一期截肢和损伤控制一期截肢和损伤控制是开放性骨折治疗中的重要手段。
开放性骨折治疗的原则
开放性骨折治疗的原则在战争时代或是现今开放性骨折都是比较普遍的损伤。
在治疗原则上闭合性骨折与开放性骨折有很大的差别，早期治疗骨折的目的是为了预防感染，并且早期治疗的效果与后续治疗之间有很大的关系。
如果骨折在早期治疗不当，可能会造成患者残废，所以骨折的治疗原则及方法应该必须掌握。
开放性骨折指的是在发生骨折时，如果皮下软组织或是皮肤发生了破裂现象，导致外界与折断的部位相连通。
本文将对开放性骨折急救措施、治疗原则进行简要描述。
一、开放性骨折急救措施对开放性骨折患者进行急救处理是非常重要的一个环节，是为了保障进一步治疗与防止再次损伤的重要前提。
（1）需要具备整体观念的思想。
在患者发生开放性骨折时，要顾及患者整个身体情况，确定患者除了骨折以外，是否还有其他脏器损伤。
所以，首先应该对患者进行整体检查，尤其是要对合并的盆腔损伤、内脏以及颅脑引起高度重视。
部分患者受伤以后会导致其意识不清楚，对这类患者要提高警惕，避免出现误诊、漏诊。
致命伤优先级最高，要及时防治休克。
（2）止血。
患者如果有伤口出血的现象，应及时判断出出血的部位进行止血。
加压包扎是比较普遍的止血方法。
一般可以采用干净的布单或是无菌绵垫对开放性伤口进行加压包扎，不仅可以避免伤口再次污染，还可以止血。
但是要正确的进行止血操作。
上止血带的时间不能超过1h，每隔0.5h左右就应该在伤口进行加压和松懈2min左右，这样肢体坏死就可以有效的被防止。
（3）伤口的包扎。
采用无菌敷料进行伤口的包扎，在紧急情况下，可能会出现没有无菌敷料的状况，这时也可以使用干净的布单代替无菌敷料进行伤口包扎。
若是骨断处外露的情况，不要立即进行复位，而是进行无菌包扎，这样可以有效的避免深部组织被污染。
（4）临时固定。
为了避免神经、血管、软组织因骨折断裂处的活动引起休克现象的发生以及减少患者的疼痛，可以采取临时固定的措施。
利用夹板对骨折上下关节范围进行固定。
不能随便的进行移动或者搬动没有经过固定的患者伤肢。
开放性骨折
截肢与保肢
随着复杂精确的开放性骨折处理方案的出现，治疗手段也得到了 提高，从而挽救了许多已丧失了功能的肢体。Hansen和其它学者 提醒人们注意“只重技术而忽视合理性”的问题，并指出如此保 肢的结果不仅是留下了一个无用的肢体，而且也使每个病人在身 体上、心理上、经济上和社交上都受到了的影响。不可避免的截 肢常被拖延太久，以致增加了财政、个人和社会的花费，更重要 的是，增加了伴随而来的后遗症发生率和可能的死亡率。 在一项对开放性胫骨骨折的研究中，Georgiadis等比较了膝下截 肢患者和保肢患者的生活质量和长期结果。与早期膝下截肢患者 相比，保肢患者并发症更多、手术次数更多、住院时间更长、住 院费用也更高。与早期截肢患者相比，更多的保肢患者认为自身 有残疾。 为了更好地评价损伤和更好地确定最好采用早期截肢治疗的损伤 类型，人们进行了几种尝试。Helfet等报道了对肢体损伤严重程 度评分（MESS）的回顾性和前瞻性评价，他们发现与外科医师的 经验和临床才干结合起来时，MESS是有益的。
0级:没有或只有少量的软组织损伤； 1级:表面擦伤伴皮肤、肌肉局部挫伤； 2级：深部污染性擦伤伴皮肤肌肉局部挫 伤； 3级：皮肤广泛的挫伤或挤压伤，或肌肉 损毁
根据Gustilo、Burgess、Tsherne、AO/ASIF小组 和其它学者的治疗经验，我们对开放性骨折的救 治建议采取下列步骤：
⒈对所有开放性骨折都应当作急症来处理。 ⒉进行全面的初期检查，以确定有无其它威胁生命的损伤，对骨 折及软组织评价，决定治疗方案。 ⒊在急救室或手术室（最晚时）即开始恰当的抗生素治疗，并仅 继续治疗2～3天。 ⒋立即采用大量冲洗进行伤口清创，并在24～72小时内对Ⅱ、Ⅲ 型骨折重复进行清创。 ⒌适当的方式固定骨折。 ⒍选择适当的方法处理创面，闭合或敞开伤口。& ⒎患肢进行康复治疗。
骨科模拟面试题及答案解析
骨科模拟面试题及答案解析一、单选题1. 下列哪项不是骨折的临床表现？A. 肿胀B. 畸形C. 关节活动受限D. 皮肤完好无损答案：D解析：骨折的典型临床表现包括肿胀、畸形和关节活动受限。
而皮肤完好无损并不是骨折的典型表现，因为骨折可能发生在骨骼内部，不一定会伴随皮肤的破损。
2. 骨科手术中，最常用的麻醉方式是什么？A. 局部麻醉B. 椎管内麻醉C. 全身麻醉D. 神经阻滞答案：C解析：骨科手术通常较为复杂，需要患者在整个手术过程中保持不动，因此全身麻醉是最常用的麻醉方式。
虽然局部麻醉、椎管内麻醉和神经阻滞也有其应用场景，但在骨科手术中使用较少。
二、多选题1. 以下哪些因素可能影响骨折愈合？A. 年龄B. 吸烟C. 糖尿病D. 骨折类型答案：A, B, C, D解析：年龄是影响骨折愈合的重要因素，老年人愈合速度通常较慢。
吸烟会影响血液循环，进而影响骨折愈合。
糖尿病患者由于血糖控制问题，也会影响愈合过程。
骨折类型不同，其愈合的难易程度和时间也有所不同。
2. 骨科术后患者需要进行哪些康复训练？A. 关节活动度训练B. 肌力训练C. 平衡训练D. 疼痛管理答案：A, B, C, D解析：骨科术后患者为了恢复关节功能和肌力，需要进行关节活动度训练和肌力训练。
平衡训练有助于提高患者的稳定性和行走能力。
疼痛管理是术后康复的重要组成部分，有助于患者更好地进行康复训练。
三、简答题1. 请简述开放性骨折的处理原则。
答案：开放性骨折的处理原则包括：- 立即进行伤口的清洁和消毒，以减少感染的风险。
- 对伤口进行适当的包扎，避免进一步污染。
- 尽快进行手术，以彻底清创、固定骨折并关闭伤口。
- 给予抗生素预防感染。
- 评估患者的整体情况，包括血管、神经和软组织损伤。
2. 描述一下骨折的临床表现。
答案：骨折的临床表现通常包括：- 疼痛：骨折部位会有剧烈疼痛，活动时加剧。
- 肿胀：骨折周围软组织损伤和出血导致肿胀。
- 畸形：骨折端移位可能导致外观上的畸形。
骨折固定的基本原则(
骨折固定的基本原则有包扎、不还纳、固定、观察血供。
1、包扎。
如果有开放性伤口，首先治疗开放性伤口，以防止失血过多导致休克，伤口可以用绷带包扎好。
如果没有消毒措施，可以使用干净的敷料或干净的布正确包扎伤口。
如果是较大的血管出血，也可以做止血带敷料，但需要标记时间。
2、不还纳。
如果是开放性骨折，不要轻易将骨折端放回原位，以防止外部细菌和污垢带入深部形成感染。
2、固定。
如果骨折应固定在适当的位置，固定过程中避免对骨突出物施加过大的压力，并使用石膏棉等垫子进行缓冲。
4、观察血供。
骨折固定后应显露指尖远端，以观察血供，防止骨筋膜室的形成。
间接暴力通过纵向传导、杠杆或扭转导致远处骨折。
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２．止血带的应用 一般情况下，清创避免采用止血带；但 对创伤较重，出血较多的患者，在清创过程 中可用，待作好止血后去掉止血带，再进行 清创
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１）皮肤的处理 ２）皮下组织及脂肪组织的处理 ３）筋膜、肌肉、肌腱的处理 ４）血管神经损伤的处理 ５）关节、韧带与关节囊的处理（骨外膜的处理） ６）止血 ７）骨折端的处理 ８）异物及组织碎片 ９）再次清洗 １０）创口的缝合
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（１）直接缝合 （２）减张缝合或植皮术 （３）延迟闭合 （４）小腿软组织缺损的修复：双蒂筋膜 皮瓣移位；胫前肌肌瓣；内、外侧腓肠肌皮 瓣转位；小腿内侧上部岛状皮瓣
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二．开放性骨折内固定的重要性 开放性骨折的固定：以不用内固定为妥； 如果必须加用内固定，应以简练为则，术后加 用外固定 开放性骨折髓内钉固定：有扩髓或不扩 髓两种治疗方法 固定方法的选择：按照用其长，弃其短 的原则来选择固定方法 １．分别应用－择长弃短 ２．结合应用－取长补短 ３．阶段应用－以长代短
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３．蜂蜜换药法 ４．已烯雌酚换药法 ５．甲硝唑换药法 ６．胎盘、胎膜换药法 ７．胰岛素换药法 ８．极化液换药法 ９．庆大霉素药膜疗法 １０．慢性小腿溃疡的处理 １１．清得佳凝胶和水合纤维敷料 １２．碱怀成纤维细胞生长因子治疗慢性溃疡
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开放性骨折 的处理原则
主讲人：王昭佩 教授
教学目的
１．掌握开放性骨折的处理原则和开放性骨折的分类 ２．熟悉清创术的时限、术前准备及止血带的使用 ３．熟悉清创术时皮肤、皮下组织及脂肪、筋膜、肌肉、血管 神经、关节韧带及关节囊、骨折端各异物等的处理原则 ４．熟悉创口闭合的不同方法及适应症 ５．了解小腿软组织缺损的处理方法 ６．掌握开放性骨折的内、外固定方法及选择固定方法的原则 ７．掌握开放性骨折感染的治疗原则及治疗方法 ８．掌握伤口感染、慢性溃疡、褥疮和难愈创面的处理方法
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开放性骨折的处理
1．处理原则：争取时间，把开放性骨折变为 闭合性骨折处理 ２．创口的分类：无菌创口、污染创口、化脓 创口 ３．一般性处理： 抗休克治疗 有效的抗生素 TAT 清洗伤口 清创术
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开放性骨折的分度
一度：皮肤被自内向外的骨折端刺破，创口 在３ＣＭ以下，软组织挫伤轻微，无明显污染 和骨折端外露 二度：创口长３－１５ＣＭ，骨折端外露， 有中等程度的软组织损伤，污染明显 三度：创口１５ＣＭ以上，骨折端外露，软 组织毁损，常合并神经、血管损伤，污染严重
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一．清创术 １．清创术的时限： 6~8小时以内——彻底清创，消灭污染，清除 异物和失活组织，使污染伤口变成外科伤口 ＞8小时——根据受伤部位、伤口情况决定是 否清创缝合 ＞24小时——不宜清创。仅用纱布包扎敞开的 伤口，石膏或牵引固定伤肢，使用有效抗生素 控制感染，经过观察，延期缝合或植皮。
附：
针拨复位
适应症： ①骨折块位置较深，手法对骨块很难起作用的 骨折 ②骨折块位置虽表浅，但手法不易整复的骨折 ③某些塌陷骨折，手法复位难以满意的关节骨 折或关节邻近骨折 ④骨折块旋转或翻转，手法难以整复的骨折
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⑤骨折块受肌肉或韧带牵拉，不易保持复位的尺 骨鹰嘴骨折、髌骨骨折等 ⑥关节脱位因关节囊或肌腱交锁，不易整复者 ⑦骨折端之间软组织嵌入，手法复位不能脱开者 ⑧全身情况差，不宜作较大手术者 ⑨局部皮肤条件差，不适宜手术或施行手法复位、 夹板固定，但部分皮肤仍完好，可供进针者
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伤口感染、慢性溃疡、 伤口感染、慢性溃疡、褥疮和难愈创面的处理 １．凡士林纱布换药法 １）常用的几种备用换药药物：７５％酒精， 优琐，迨金，高锰酸钾溶液，过氧化氢溶液， 呋喃西林溶液，卡那霉素溶液，雷佛奴尔 ２）方法 ２．高渗葡萄糖液换药 １）作用机制：消除水肿肉芽，并影响细菌体 内渗透压而抑制细菌生长 ２）方法
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三．开放骨折感染的早期处理
1．治疗原则 ⑴辨脓排脓 ⑵去腐生肌 ⑶内外兼治
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2．治疗方法 ⑴软组织损伤严重 ⑵大面积感染的坏死创面 ①感染坏死期 ②生肌长肉期 ③收敛愈合期 ⑶并发症的处理 ①努肉形成 ②创面湿疹 ③肌腱外露 ④骨质外露