肺栓塞诊断及鉴别诊断

肺栓塞评分的意义
2.合理的检查和排除手段 根据PE可能性评分结果，结合患者具体情况，选择合 理的检查手段，排除或明确诊断。
常用检查诊断或排除PE的价值
诊断标准 PE临床可能性 低 排除肺梗塞 肺动脉造影正常 D-dimer阴性 （高敏感检测方法） 肺通气－灌注扫描正常 + + + + + + + + 中 高
多排螺旋CT血管造影
肺动脉/主动脉比值增加，肺动脉内低密度充盈缺损
急性肺栓塞多排CT检查
多排螺旋CT血管造影
多排CT成像应结合患者临床可能性评分判断 • 低危和中危患者，如果多排CT成像结果正常，可排除 肺动脉血栓栓塞 • 高危患者，多排CT成像结果阴性并不能除外单发的亚 段肺栓塞 • 如果多排CT成像显示段或段以上血栓，能确诊肺动脉 血栓栓塞 • 对可疑亚段或以远血栓，则需进一步结合下肢静脉超 声、肺通气－灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。
下肢静脉超声
肺动脉血栓栓塞和DVT关系密切 • 肺动脉血栓栓塞和DVT为静脉血栓栓塞性疾病的不同 临床表现形式 • 90%肺动脉血栓栓塞患者栓子来源于下肢DVT， • 诊断肺动脉血栓栓塞的患者中70%有DVT。 对于怀疑肺动脉血栓栓塞的患者应检测有无下肢DVT形 成，除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行加压 静脉超声成像
鉴 别 诊 断
围绕晕厥进行鉴别
• 心源性晕厥 • 非心源性晕厥
总
结
• 提高医生诊断肺栓塞的意识 • 对有临床表现患者早期进行PE可能性评分 • 根据可能性评分按规范化流程明确诊断 • 根据PE危险分层选择合理的治疗方式
谢谢
心脏超声
• 右室壁运动幅度降低 • 肺动脉高压/右心室高负荷表现 • 偶可发现肺动脉近端或右心腔血栓。
心电图
典型表现为SⅠQⅢTⅢ波型 多为非特异性,一过性 电轴右偏、完全性或不 完全性右束支传导阻滞;各种房性心律失常等
心电图
SⅠQⅢTⅢ典型波型
动脉血气分析
• 典型表现是低氧、低碳酸血症。 • 20%以上患者动脉氧分压正常,15%～20%肺泡一动脉 氧分压差正常。
• 血气异常有提示意义,正常也不能排除PE
• 由于肺动脉造影的有创性…… • 检查最小死亡率和最大效/价比应是CT肺 动脉造影＋下肢静脉多普勒超声，为临 床最优无创选择。
肺栓塞诊断
• 临床表现非特异，与许多其它心肺疾病类似 • 常规检查如胸片、心电图、心脏超声缺乏特异性 • 误诊漏诊率高 • 早期识别和诊断是难点
相对稳定者，行多排螺旋CT检查明确PE诊断 （IC类证据） 不推荐D-二聚体检测 （ⅢC类证据） 不推荐肺动脉造影检查
肺栓塞高危
PE中危和低危患者
首选D-二聚体检测，阴性可排除PE （IA类证据）
D-二聚体阳性者，进一步根据患者情况选择多排螺旋CT、放射性核素肺显象、 下肢静脉超声等检查。
多排螺旋CT或放射性核素肺显象阴性可排除PE，阳性可诊断PE （IA类证据） 下肢静脉超声显示近端血栓可确诊PE（IB类证据） 下肢静脉超声显示为远端血栓，应进一步行多排螺旋CT，若多排螺旋CT显示 为近端血栓，可诊断PE（IA类证据），否则需进一步行肺动脉造影等检查明 确诊断。 系列超声心动图检查敏感性低，不推荐（IIIC类证据）
Dutch 评分
分值 DVT症状或体征 PE较其它诊断可能性大 心率>100次/分 4周内制动或接受外科手术 既往有DVT或PE病史 咯血 6月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移 PE可能性评估： 高度可疑 低度可疑 >4分 ≤ 4分 3 3 1.5 1.5 1.5 1 1
肺栓塞评分的意义
1.三种评分标准均简单，所需临床资料易获得，可在 基层医院普及 • PE发生率<10%为可能性小（low） • 30%左右为中等（intemediate） • 65%以上为可能性大（high）
三、胃肠源性胸痛、呼吸困难 溃疡病 急性胰腺炎 胆囊炎、胆结石 反流性食管炎
鉴 别 诊 断
围绕急性右心衰进行鉴别 • 肺源性心脏病 • 急性右室心肌梗死 • 肺动脉高压 • 急性心包填塞 • 大量快速静脉补液
鉴 别 诊 断
围绕咳嗽、咯血进行鉴别 • 支气管扩张 • 肺 癌
• 肺出血 • 成人型呼吸窘迫综合征 • 心脏疾病所致咯血
70%
26% 15% 7% 11%
实验室和影像学表现
• • • • • • • • • D-二聚体 多排螺旋CT血管造影 下肢静脉超声成像 肺通气－灌注扫描 肺动脉造影 胸片 心脏超声 心电图 动脉血气分析
D－二聚体检测
• 是纤维蛋白降解产物，对PE敏感性高92－100％，特异性差
40%～43%
PE可能性评估
加拿大 wells 评分
因素 易患因素 既往DVT或PE病史 最近接受过手术或有卧床病史 肿瘤 分值 +1.5 +1.5 +1
症状
体征
咯血
心率 >100次/分 有DVT的体征
+1
+1.5 +3 总分 0-1 2-6 ≥7 总分 0-4 >4
PE可能性评估（3 levels） 低 中等 高 PE可能性评估（2 levels） PE可能性小 PE可能性大
PE临床表现谱
• 因栓塞的范围、速度以及原心肺功能状态的不同, 临 床表现谱很宽。 • 从1～2 个肺段栓塞的无任何症状,到十几个肺段栓 塞引起的急性肺原性心脏病,甚至猝死。
肺栓塞预后
10%患者症状出现后1小时猝死 5-10%患者出现低血压或休克等血流动力学紊乱 （>30%-50%的肺血管床堵塞）
加压静脉超声成像 （CUS）
• 通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓，静脉不 能被压陷或静脉腔内无血流信号为 DVT 的特定征象 和诊断依据 • 90%患者PE栓子来源于下肢DVT,诊断PE的患者70%有 DVT，因此CUS是PE筛查的手段
加压静脉超声成像 （CUS）
• CUS诊断近端血栓的敏感性90%，特异性95% • CUS联合多排螺旋CT检查能使部分患者排除或明确诊
>50%的患者出现右心衰竭或心肌损伤，预后差
0.5-5%的患者发展为慢性栓塞性肺动脉高压
常见症状
症状 呼吸困难 胸痛（胸膜性） （胸骨后） 咳嗽 发生率 80%
52%
12%
20%
11% 19%
咯血
晕厥
常见体征
体征 发生率
呼吸增快（ >20次/分）
心率增快（>100次/分） DVT的体征 发热（ >38.5℃） 紫绀
肺栓塞的诊断与鉴别诊断
代立志 安徽医科大学附属安庆医院
急性肺栓塞（PE）
血栓或其他性质栓子（气 体、羊水、脂肪等）顺血 流堵塞肺动脉
多数栓子来源于下肢深静 脉血栓（DVT），肺栓塞 +DVT合称静脉血栓栓塞症 （VTE）。
流行病学特点
相对常见病 住院病人发生率0.4%
美国公认的三大致死性心血管疾病之一
成人不明原因死亡排名第二
Байду номын сангаас
流行病学特点
误诊和漏诊率高 误诊漏诊率均在80%以上。 仅7%的患者得到及时与正确的诊断和治疗 死亡率高，但治疗有效 未经治疗者病死率高达25 %～30% 合理治疗使病死率降至2%～8% 再栓塞率高 1/3的患者发生再栓塞
PE的发病机制和临床表现
PE和DVT不可分割的关系
90%的PE继发于深静脉血栓 (DVT) 40%近端DVT患者并发肺栓塞 PE往往发生于DVT后3-7天
肺栓塞易患因素
强易患因素 （OD>10） 骨折（髋或腿部） 关节置换术 外科大手术 严重创伤 脊柱损伤 中等易患因素 （OD 2-9） 膝关节镜手术 中枢神经系统疾病 化疗 慢性心肺功能不全 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药 中风瘫痪 怀孕/产后 既往血栓栓塞病史 血栓形成倾向 弱易患因素 （OD<2） 卧床>3天 长期坐位姿势 （如长时间乘车或飞机 旅行） 高龄 腹腔镜手术 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张
• 阴性预测价值大，主要用于排除诊断。
• ELISA法定量测定血浆D-二聚体，低于500 μg／L有排除诊断 意义
D-二聚体的临床意义
D-二聚体的临床意义受检测方法和检测灵敏度影响， 具体应用中需结合临床可能性评分进行综合判断。
• 低危患者，不论高灵敏方法还是中等灵敏方法检测，只要D二聚体阴性，就能排除肺动脉血栓栓塞诊断； • 中危患者，只有高灵敏方法检测D-二聚体阴性才能排除肺动 脉血栓栓塞； • 高危患者，即使是高灵敏检测方法D-二聚体阴性也不能安全 排除肺动脉血栓栓塞。
加压静脉超声成像 （CUS）
A.血管超声（未加压） 栓
B.加压血管超声
C.CT示下肢静脉血
多排螺旋CT血管造影
• 能清晰显示主、叶及段肺动脉内的血栓,表现为血管 内的低密度充盈缺损, 或完全性充盈缺损,远端血管 不显影。 • 诊断PE敏感性90% ,特异性78%～100%, 有替代肺血 管造影之势。 • 局限性：对亚段及以远肺动脉内的血栓敏感性有限， 正常结果并不能除外单发的亚段PE 。
肺栓塞中低危
基于Dutch评分的诊断流程
鉴 别 诊 断
围绕胸痛、呼吸困难进行鉴 别 一、心源性胸痛、呼吸困难
急性冠脉综合征（ACS）
主动脉夹层动脉瘤
急性心包炎
肥厚梗阻性心肌病
鉴 别 诊 断
围绕胸痛、呼吸困难进行鉴别
二、肺源性胸痛、呼吸困难 气胸 急性胸膜炎
鉴 别 诊 断
围绕胸痛、呼吸困难进行鉴别
多排CT正常
明确诊断肺梗塞 肺动脉造影提示PE 肺通气－灌注扫描阳性 下肢静脉超声式近端DVT 多排CT提示PE
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+ ± + ±