创建国家慢病综合防控示范区卫生系统职责
卫生健康系统慢病示范区工作方案
卫生健康系统慢病示范区工作方案一、工作目标。
咱们的目标啊，就是要把咱这片区域打造成慢病防控的模范区。
具体来说呢，就是要让慢性病患者得到更好的管理，提高大家对慢性病的认识，降低慢性病的发病率，让咱这儿的居民都健健康康的，把那些慢性病啊，都尽量挡在门外。
二、工作内容。
# （一）健康宣教。
1. 社区宣传。
咱们得像小喇叭一样，把慢性病的知识传播到每个社区角落。
在社区里办宣传栏，定期更新关于高血压、糖尿病这些慢性病的预防、症状、治疗啥的知识。
而且要用大白话写，别整那些文绉绉的专业术语，让大爷大妈们一看就懂。
比如说高血压吧，就告诉大家“血压高了头会晕乎乎的，就像脑袋里有个小气球在打气，那可不好受，平时少吃盐就能少犯病”。
2. 媒体助力。
再和电视台、广播电台、本地的公众号合作，做一些有趣的节目或者文章。
可以找些慢性病患者来分享他们的故事，就像聊天似的，讲讲他们生病后的感受，怎么治疗的，还有在生活中怎么注意的。
这可比干巴巴地讲知识吸引人多了。
# （二）健康生活方式推广。
1. 运动促进。
咱们要让大家动起来，把社区里的小广场、公园啥的都利用起来，组织健身活动。
比如说广场舞比赛，不过这可不光是为了热闹，得请个专业的健身教练在旁边指导，告诉大家跳舞的时候怎么活动关节，怎么调整呼吸，这对控制慢性病可有好处了。
还有组织徒步活动，沿着河边或者风景好的地方走，一边走一边给大家讲讲运动对身体的好处，像运动能让血管里的“垃圾”少一点，身体就更轻松啦。
2. 饮食指导。
在社区办一些饮食讲座，邀请营养师来讲课。
告诉大家怎么吃才健康，可不能老是大鱼大肉的。
比如说，要多吃蔬菜水果，像苹果啊，一天一个，医生远离我；还有粗粮，那些细粮吃多了容易血糖高，咱得换着吃点玉米、红薯啥的。
# （三）慢性病患者管理。
1. 建立档案。
就像给每个慢性病患者建一个小账本一样，把他们的基本信息、病情、治疗过程都详细记录下来。
这样医生一看档案，就知道这个患者的情况，能更好地给他治病、管理他的健康。
创建国家级慢性病综合防控 示范区工作实施方案(最新)
创建国家级慢性病综合防控示范区工作实施方案一、指导思想全面贯彻落实党的十九大及全国卫生与健康大会精神，以人民健康为中心，强化政府责任，创造和维护健康的社会环境。
将健康融入所有政策，采取政府主导、部门协作、社会动员、全民参与的慢性病综合防控策略，坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体系的整体功能，提供全人群、生命全周期的慢性病防治管理服务，有效控制慢性病疾病负担增长，加快疾病治疗向健康管理的转变，推进健康汾阳建设。
二、目标任务（一）健全完善政府主导的慢性病综合防控协调机制。
多部门协同配合，统筹各方资源，加大政策保障，在政策制定、组织管理、队伍建设、经费投入等方面给予充分支持；在环境治理、烟草控制、健身场所设施建设等慢性病危险因素控制方面采取有效行动。
（二）示范区建设与“五城同创”紧密结合，提高健康生产生活水平，优化人居环境。
加强公共服务设施建设，完善文化、科教、休闲、健身等功能，向家庭和个人就近提供生理、心理和社会等服务，构建全方位健康支持性环境。
（三）构建与居民健康需求相匹配的体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系。
积极打造专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展。
（四）提供面向全人群，覆盖生命全周期的慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全程管理服务。
开展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化健康干预，以癌症、高血压、糖尿病等为突破口，加强慢性病综合防控、强化早期筛查和早期发现，推进早诊早治工作。
提高基本公共卫生服务均等化水平，推进家庭医生签约服务，强化分级诊疗制度建设。
（五）教育引导人民群众树立正确健康观。
用群众通俗易懂的方法普及健康知识和技能，强化个人健康责任意识，提高群众健康素养。
依托全民健康生活方式行动等载体，促使群众形成健康的行为和生活方式。
充分调动社会力量的积极性和创造性，不断满足群众多层次、多样化的健康需求。
永康镇创建全国慢性病综合防控示范区工作实施方案
永康镇创建慢病综合防控示范区活动实施方案心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下统称慢病）是影响居民健康和生命质量的主要疾病，同时也可以有效预防和控制。
国内外实践表明，政府主导、部门协作、社区行动、全民参与是防控慢病的有效策略。
为进一步有效预防和控制慢病，我镇在创建市级慢病综合防治示范区的基础上，决定开展慢病综合防控示范区创建活动，特制定本方案。
一、工作目标完善政府主导、部门协作、社区行动、全民参与的慢病综合防控机制。
通过开展健康教育和健康促进、早诊早治、慢病规范化管理等工作，有效防控慢病，减轻慢病负担。
具体指标如下：（一）慢病知识知晓率达到80%以上；自我血压水平知晓率达到80％以上，自我血糖水平知晓率达到60％以上。
（二）成年男性吸烟率控制在60%以下，医疗卫生机构全面实行禁烟；居民人均每日食盐摄入量低于6克；每天运动量6000步以上的成年人比例达到35%以上。
（三）高血压、糖尿病患者登记、建档率达到90%以上；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。
（四）高血压、糖尿病患者规范化管理率均不低于85％。
（五）高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于50%和45%。
（六）死因、脑卒中、冠心病和肿瘤监测报告率达到95%以上。
二、工作内容（一）开展慢病乡级诊断。
收集、整理全镇基础信息和资料，建立基础信息数据库，分析全镇主要慢病及危险因素流行情况，确定重点目标人群，明确主要策略和行动措施。
（二）广泛开展健康教育和健康促进活动。
1.开展重点场所、重点区域慢病防控知识宣传。
督促各类公共场所禁止吸烟。
在卫生院、村部、集市定期播放慢病防治科普宣传片。
发放慢病防治宣传材料。
2.开展全镇慢病防控知识宣传。
在永康中心卫生院建设1处健康教育门诊，定期开展健康宣传活动。
由村委会协助村卫生室开展慢病防控知识讲座和咨询活动，并定期更新宣传栏内容。
3.开展学校慢病防控知识宣传教育。
为学生开设健康教育课，其中合理膳食、慢病防控知识授课时间每学期不少于2学时。
慢病示范区创建工作制度
《慢病示范区创建工作制度》慢病示范区创建工作是一项关乎人民裙众健康福祉的重要举措，对于提升全民健康水平、促进社会和谐发展具有深远意义。
为了确保慢病示范区创建工作的顺利开展、高效推进并取得显著成效，建立一套科学完善、切实可行的工作制度至关重要。
本文将详细阐述慢病示范区创建工作制度的各个方面，包括组织管理、监测评估、健康教育与促进、医疗服务、保障措施等，以期为慢病示范区创建工作提供坚实的制度保障。
一、组织管理（一）成立领导小组成立由政府主要领导任组长，相关部门负责人为成员的慢病示范区创建工作领导小组，负责统筹协调全区慢病示范区创建工作的全面推进。
领导小组下设办公室，办公室设在卫生健康部门，具体负责日常工作的组织、协调、指导和督促检查。
（二）明确职责分工明确各部门在慢病示范区创建工作中的职责分工，卫生健康部门负责制定工作计划、组织实施各项工作任务，开展监测评估和技术指导；宣传部门负责组织开展健康教育与促进活动，提高居民健康意识；教育部门负责学校健康教育工作，培养学生健康生活方式；财政部门负责保障创建工作所需经费；其他相关部门按照各自职责协同配合，共同推进慢病示范区创建工作。
（三）建立工作例会制度定期召开慢病示范区创建工作领导小组会议和办公室工作例会，研究解决工作中存在的问题，部署下一阶段工作任务。
各成员单位定期汇报工作进展情况，交流经验，形成工作合力。
二、监测评估（一）建立监测网络建立健全慢病监测网络，包括死因监测、慢性病发病监测、危险因素监测等。
各监测点按照统一的监测方案和技术规范，开展监测工作，及时、准确地收集、整理和分析监测数据。
（二）定期开展评估根据监测数据，定期开展慢病流行状况、危险因素变化趋势等评估工作。
评估结果及时反馈给相关部门和单位，为制定干预策略和调整工作重点提供依据。
（三）数据质量控制加强对监测数据的质量控制，建立数据审核、录入、分析和报告制度，确保监测数据的真实性、准确性和可靠性。
国家慢性病综合防控示范区建设实施方案(最新)
国家慢性病综合防控示范区建设实施方案一、指导思想以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质、降低高危人群发病风险、提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，提高居民健康期望寿命，为推进健康中国建设奠定坚实基础。
二、总体目标和基本原则总体目标是以全区居民健康为中心，继续强化政府责任，创造和维护健康的社会环境，不断创新慢性病综合防控模式，降低因慢性病造成的过早死亡，有效控制慢性病负担增长，推进健康xx建设。
原则是坚持政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病防控工作机制。
坚持共建共享，构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式。
坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生机构及健康联盟的整体功能，加强行为和环境危险因素控制，强化慢性病早期筛查和早期发现，提供全人群生命全周期的慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变。
坚持突出特色创新，促进均衡发展，整体提高慢性病防治管理水平。
坚持分类指导，根据不同人群慢性病流行特征和防治需求，确定针对性的防治目标和策略，实施有效防控措施。
三、工作内容（一）政策完善1、积极发挥政府主导作用，不断完善多部门协作联动机制。
调整由xx区一把区长任组长的国家慢性病综合防控示范区建设工作领导小组，仍由卫生计生局局长任办公室主任的示范区建设办公室，进一步明确相关部门慢性病防控职责，完善的信息反馈沟通制度和工作督导制度，开展示范区建设的多部门联合督导；将慢性病综合防控工作纳入区政府经济社会发展规划，并融入各部门政策规章制度；有烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危害因素干预、疾病管理相关的政策规章制度。
2、保障慢性病防控工作经费。
将慢性病综合防控工作经费纳入区财政年度预算、决算管理；政府按规划、计划提供示范区建设专项工作经费，专款专用；保障疾控机构的慢性病防控工作经费。
年度慢性病综合防控示范区实施方案
年度慢性病综合防控示范区实施方案一、背景与目标随着我国社会经济的快速发展，人民生活水平不断提高，生活方式和疾病谱也发生了显著变化。
慢性病已成为影响人民群众健康的主要因素之一，给社会和家庭带来了沉重的负担。
为贯彻落实《健康中国2030规划纲要》和《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》，加强慢性病防治工作，我们特制定本实施方案。
本方案旨在通过在示范区开展慢性病综合防控工作，降低慢性病发病率和死亡率，提高人民群众健康水平，实现“健康中国”目标。
二、任务与措施（一）加强慢性病防治体系建设1.完善慢性病防治政策法规，推动将慢性病防治纳入示范区经济社会发展规划和全民健康保障体系。
2.加强慢性病防控专业队伍建设，提高慢性病防治能力和水平。
（二）开展慢性病风险评估和干预1.开展慢性病风险评估，掌握示范区慢性病流行状况和趋势，为制定防控策略提供科学依据。
2.针对高风险人群，实施慢性病干预措施，降低发病风险。
（三）落实慢性病防控行动计划1.推广健康生活方式，提高人民群众健康素养。
2.加强慢性病早期筛查，提高早诊早治率。
3.强化慢性病规范管理，确保慢性病防治措施落地。
（四）促进慢性病防治融合1.加强慢性病防治与医疗机构、社区、企业等领域的融合，形成慢性病防控合力。
2.推进慢性病防治服务体系建设，提高慢性病服务能力。
（五）深化慢性病防治国际合作1.加强与国际慢性病防治领域的交流与合作，引进国际先进技术和管理经验。
2.共同开展慢性病防治研究和人才培养，提高示范区慢性病防治水平。
三、组织实施（一）加强组织领导。
成立示范区慢性病综合防控工作领导小组，明确各成员单位的职责和任务，确保工作落实。
（二）落实责任分工。
各相关部门要密切协作，形成合力，确保慢性病综合防控工作顺利进行。
（三）加强政策支持。
示范区要加大对慢性病防治工作的投入，落实相关优惠政策，鼓励和引导社会资本参与慢性病防治事业。
（四）加强宣传引导。
充分利用各类媒体，广泛开展慢性病防治宣传教育活动，提高全民健康意识。
国家慢性病综合防控示范区建设指标讲义
国家慢性病综合防控示范区建设指标讲义一、背景介绍随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，慢性病在我国人群中的发病率逐年上升，给社会经济发展和人民健康带来了巨大的挑战。
为了提高慢性病的防控能力和水平，国家慢性病综合防控示范区建设成为一项重要的工作。
二、示范区建设目标示范区建设的目标是以政府主导为基础，通过全社会共同参与，建立一套完整的慢性病综合防控工作体系，推动慢性病的早期发现、早期干预和早期治疗，降低慢性病的发病率和病残率，提高人民健康水平。
三、建设指标1.指标一：政策支持2.指标二：机构建设示范区需要建立专业的慢性病防控机构，包括慢性病防治中心、医院和社区卫生服务机构等。
这些机构需要配备专业人才，包括医生、护士、健康管理师等。
3.指标三：科学研究示范区需要积极开展慢性病相关的科学研究工作，包括慢性病病因与预防、慢性病管理与干预等领域的研究。
研究成果要及时转化为实际工作中的指导意见和技术支持。
4.指标四：健康教育与宣传示范区要开展慢性病防控的宣传和健康教育工作，包括通过媒体宣传、宣传活动等形式向公众普及慢性病防控的知识和方法。
同时，要加强对慢性病高发人群和重点人群的教育和干预。
5.指标五：建立健全的信息管理系统示范区需要建立健全的慢性病信息管理系统，包括患者随访、健康档案管理、信息共享和数据分析等功能。
通过信息化手段，实现慢性病防控全过程的信息化管理和综合评估。
6.指标六：规范医疗服务示范区要建立规范的医疗服务体系，包括慢性病诊疗指南、规范管理制度等。
要加强医疗机构的慢性病诊疗能力和技术水平的提升，提高患者的就诊体验和治疗效果。
7.指标七：社区健康管理示范区要推动社区健康管理工作，包括建立社区健康档案、健康教育、健康检测等工作。
通过社区健康管理，能够更好地把握患者健康状况，提供个性化的健康管理服务。
8.指标八：社会参与示范区建设需要全社会共同参与，要加强与社会组织、社会力量的合作。
通过建立慢性病防控志愿者队伍、开展公众参与活动等形式，提高社会的参与度和支持力度。
国家级慢性病综合防控示范区创建工作方案
国家级慢性病综合防控示范区创建工作方案一、背景和目标慢性病是全球范围内非传染性疾病的主要健康问题之一，对人民群众的健康和社会经济发展造成了巨大的压力。
为了扭转慢性病不断增加的趋势，提高人民群众的健康水平，国家决定创建国家级慢性病综合防控示范区，旨在在示范区内推进慢性病的预防、管理和控制工作，形成可复制、可推广的经验和模式。
创建目标：1.建立与完善慢性病综合防控相关政策和法规体系；2.提高人民群众对慢性病的健康认知和防控意识；3.实施“预防为主，防治结合”的策略，减少慢性病的发病率和病死率；4.建立和完善慢性病患者个体化管理模式，提高慢性病管理水平；5.推动慢性病防控科研和技术创新，为慢性病的防治提供技术支撑；6.加强慢性病防控资源的整合和共享，建立慢性病综合防控工作机制。
二、创建内容与重点1.完善相关政策和法规体系（1）制定和完善慢性病综合防控相关的法律法规和规范性文件；（2）建立慢性病综合防控政策和法规宣传教育体系；（3）提高政府和相关部门对慢性病防控的重视程度，增加投入。
2.增加健康宣传和教育（1）组织开展慢性病防控的宣传教育活动，提高人民群众的健康素养和防控自觉性；（2）建立健康教育长效机制，加强慢性病防控知识的宣传普及和健康教育培训；（3）注重宣传方式的创新，利用新媒体等形式扩大宣传覆盖面。
3.推进慢性病预防管理策略（1）加强慢性病的早期预防，推动“预防为主”战略的实施；（2）强化社区和学校的慢性病预防管理工作，建立起完善的慢性病预防控制体系；（3）加强对慢性病高危人群的筛查和及时干预，提前发现和控制慢性病风险。
4.建立个体化慢性病管理模式（1）建立健全慢性病个体化管理机制，加强慢性病患者的管理和服务；（2）推进慢性病管理信息化建设，提供精细化服务；（3）注重慢性病临床路径的研究和优化，提高患者诊疗效果和生活质量。
5.推动慢性病防控科研和技术创新（1）加大基础研究和应用研究的资金投入，开展慢性病的基础与应用研究；（2）积极引导和支持企业和科研机构参与慢性病的科研和技术创新；（3）组织开展慢性病防控的技术培训和交流活动，提高防控水平和能力。
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肿瘤登记、冠心病、脑卒中
1、乡 医： 及时核对、随访反馈信息，并上报新发病例 （针对外地就诊者）； 2、卫生院： 将辖区底册所有肿瘤病例和新发病例上报山东 省慢病监测系统； 规范填写登记册、纸质版报卡、网络直报，纸 质版报卡每月5日前上报县疾控应急办。
慢病危险因素监测 1、开展全人群慢病及危险因素抽样调查 2、样本量：共1200份 3、监测点：12个乡镇，每乡镇100份任务
高危人群发现（5）、高危人群干预（5）、口腔卫生（3） 基本公共卫生服务均等化（4）、 患者自我管理（2）
四、卫生系统 各部门职责
卫生局
负责领导小组日常工作； 负责出台与慢性病防控及病人治疗相关公共 政策； 负责制定临邑县“十二五”慢性病预防控制 规划； 加大经费投入，慢性病防控业务经费不少于 整体业务经费的10%，确保工作经费专款专 用，管理规范；
2、活动有计划或方案、记录、照片等
全民健康生活方式行动
无烟医疗单位
1、制定控烟制度、成立领导小组并上墙； 2、落实控烟措施，有吸烟劝阻人员名单，有巡视 记录； 3、公共区域（候诊室、楼梯口、门厅、卫生间） 醒目位置有统一的禁烟标识； 4、设立吸烟区（有标识、有指引标示、有温馨提 示语、有垃圾桶）； 5、开展各种控烟活动，有控烟宣传记录、底稿、 照片、总结等资料。
高危人群发现
35岁首诊测血压： 1、制定首诊测血压制度：明确内、外、妇、 中医门诊等科室每月2日前汇总本单位上报 公共卫生科，制度上墙。 2、门诊日志：登记齐全、无缺项，注意血 压值的填写。 3、工作报表：每月5日前汇总报县疾控应急 办。
健康自助监测点： 设置在大厅，有标识、全自动血压计、 血糖仪、身高体重称、腰围尺、宣传材料 干预人群重点癌症早诊 提供相关文件资料、措施、照片 口腔卫生（县医院） 1、进行儿童龋齿充填、儿童窝沟封闭 2、有门诊日志、告知书（三联单）、照片
社区患者自我管理组
1、在2012年(5个)的基础上各乡镇卫生院增加1个 高血压或糖尿病患者自我管理小组； 2、每年完成6次及以上活动包括活动计划、人员 签到名单、活动记录、活动照片、宣传材料、海 报等 3、每个患者自我管理小组有名册（姓名、电话、 地址）
3/3/2014
H:\7.17慢病培训\国家级慢性病综合防控示范
卫生局
建立和完善慢性病监测和管理系统； 加强慢性病防控专业队伍建设； 组织开展社区诊断，分析主要慢性病及危险 因素流行情况，确定重点目标人群和优先领 域，完成社区诊断报告； 对示范县工作定期组织检查、督导和评估， 督促县级医院和各乡镇卫生院落实有关制度；
卫生局
组织开展慢性病宣传日活动，以高血压日、 糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、 全民健身日、全民健康生活方式行动日、等 为契机，开展合理膳食、慢病防控知识宣传 活动。 牵头开展健康示范社区、示范单位、示范餐 厅（食堂）等示范项目创建工作； 牵头设置健康知识一条街、健康主题公园、 健康主题广场、健康步道和健康自助检测点。
各乡镇（街道）卫生院
监测方面
死因监测
1、乡 医：对本辖区死亡病例及时上报，并告知家 属到卫生院开具死亡证明书； 2、卫生院：规范填写居民死因登记册、纸质版死 亡证明书、网络直报，纸质版报卡每月5日前上报 县疾控应急办； 3、网络直报100%，漏报小于5%，编码错误率5%， 居民粗死亡率6‰，不明原因疾病死亡构成5%以下； 4、协助县疾控应急办开展漏报调查。
3/3/2014
三、考评内容及指标
1 2 3 4 5 6 7
保障措施 社区诊断
考评 内容
监测
健康教育和健康促进 全民健康生活方式行动 高危人群发现和干预 患者管理
24个类别 67个工作内容 11个核心指标 1280分
国家示范区，850分以上
考评指标 7大类、24项、71个指标
序号
1
类 别
保障措施（4）
二、创建工作意义
慢性病是可以有效预防和控制的疾病。加强慢性病防 控工作，迫切需要提高各级医疗卫生机构对慢性病防治工作 的责任意识、技术水平和服务能力；进一步完善慢性病防治 服务网络和综合防治工作机制，建立慢性病监测与信息管理 系统；构建社会支持环境，提高全民参与慢性病防治的主动 性和自觉性，减轻其对人民群众健康的危害，降低人群慢性 病危险因素水平。通过实施以上主要策略和措施，减少人群 过早死亡和致残，维护广大城乡居民身体健康，降低医疗费 用增长，控制由慢性病造成的社会经济负担水平。创建慢性 病综合防控示范区，形成示范和带动效应，是推动慢性病防 控工作深入开展的重要手段。
健康教育和健康促进
健康讲座 1、每年4次以上，每次不少于50人 2、有讲座记录、讲座课件或讲义、现场活动照 设立健康生活方式知识宣传栏 1、每2个月更换一次，有记录、有照片 2、更换内容有期刊、落款 宣传日活动 1、结合全国高血压日、糖尿病日、肿瘤宣传周、 全国爱牙日等 2、活动有计划或方案、记录、照片等
县直医疗机构
（1）示范区所在地政 25 府有因地制宜、切合实 逐步建立和完善慢性病监测系统，至少包括 际的慢性病预防控制工 慢性病死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件 作内容
报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生 （2）示范区有慢性病 20 *5 服务项目等基本内容。 防控规划。 开展新发恶性肿瘤、冠心病、脑卒中等主要 慢性病的发病登记报告及死亡监测并撰写监 （3）至少出台1项慢性 25 20 测报告，并于每月5日前将慢性病发病登记报 病防控相关政策。 告卡上交县疾病预防控制中心；
区现场考评流程.doc H:\7.17慢病培训\国家级慢性非传染性疾病综 合防控示范区现场评审表.doc H:\7.17慢病培训\5国家级慢性病综合防控示 范区现场考评附表.doc
谢
谢！
设置在大厅，有标识、全自动血压计、血糖 仪、身高体重称、腰围尺、BIM转盘、宣传材料。
患者管理
高血压、糖尿病患者登记率不低于60%及 以上； 高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不 低于35％和30%及以上； 高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分 别不低于30%和25%及以上； H:\7.17慢病培训\高血压、糖尿病患者随访 服务记录表.doc
高危人群发现和干预
35岁首诊测血压：
1、制定首诊测血压制度：明确内、外、妇、 中医门诊等科室每月2日前汇总上报公共卫生科， 制度上墙。 2、门诊日志：登记齐全、无缺项，注意血压 值的填写。 3、工作报表：每月5日前汇总报县疾控应急办。 H:\7.17慢病培训\首诊测血压统计表.wps
健康自助监测点：
县直医疗机构
落实35岁以上人群首诊测血压制度；建立居 民健康指标自助检测点； 县医院对龋齿儿童及早进行充填，对符合适 应证的适龄儿童提供窝沟封闭的服务。
各乡镇（街道）卫生院
配备2名慢性病防治专干，负责慢性病防治 工作； 负责社区诊断基础资料的收集、整理工作； 制定慢性病健康知识宣传计划，广泛开展健 康教育和健康促进； 落实35岁以上人群首诊测血压制度；
全民健康生活方式行动
无烟医疗单位
1、制定控烟制度、成立领导小组并上墙； 2、落实控烟措施，有吸烟劝阻人员名单，有巡 视记录； 3、公共区域（候诊室、楼梯口、门厅、卫生间） 醒目位置有统一的禁烟标识； 4、设立吸烟区（有标识、有指引标示、有温馨 提示语、有垃圾桶）； 5、开展各种控烟活动，有控烟宣传记录、底稿、 照片、总结等资料。
创建国家慢病综合防控示范区
卫生系统职责
内容
一、概述 二、创建示范区工作意义 三、考评内容及指标
四、卫生系统各部门职责
五、需要开展的工作
一、概述
心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿 病等慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”） 是影响我国居民健康和生命质量的主要疾病，同 时该病种也是可以有效预防和控制的。2012年， 我县采取“政府主导、部门协作、社区行动、全 民参与”的工作机制，成功创建为省级慢病示范 区；今年，借助省级卫生城复审为契机，积极申 报国家慢病示范区创建。在全县范围内深入开展 慢性病综合防控工作，培养民众健康意识和健康 行为能力，提高全民综合素质，实现“健康生活， 幸福临邑”的战略目标。
项 目
组织保障（5）、经费保障（3）、
政策保障（3）、队伍保障（4）
2 3 社区诊断其危险因素监测（3）、 肿瘤登记（2）、心脑血管事件报告（2） 4 健康教育与健康促进（5） 媒体宣传（4）、宣传资料技术支持（4）、 社区宣传和支持性环境（4）、青少年健康促进（2）、 宣传日活动（1） 5 全民健康生活方式行动（5） 工作场所干预（1）、群众社区健身活动（3）、 平衡膳食（2）、 6 7 高危人群发现和干预（3） 患者管理 烟草控制（3）、 示范创建（1）
疾控中心
设立独立的慢性病防控科，配备3名以上慢性 病防治工作人员； 每年对基层医疗卫生机构技术指导和培训不 少于4次； 负责提供健康教育资料模板和核心信息； 做好基础资料的收集、整合、归档、分析， 建立临邑县基础信息数据库；
11
疾控中心
定期开展全县慢性病及危险因素抽样调查， 了解我县慢性病及危险因素流行特征； 协助卫生局对医疗机构慢性病防控工作进行 检查、督导和评估，督促落实有关制度。
各乡镇（街道）卫生院
建立居民健康指标自助检测点（健康加油 站）； 定期开展辖区人群高血压、糖尿病等慢性病 的筛查和主动发现工作； 建立慢性病管理信息系统，推广居民健康档 案电子化管理；
各乡镇（街道）卫生院
对慢性病病人和高危人群建立统一规范的电 子化档案，对确诊的慢性病患者提供规范化 管理，对高危人群进行干预； 建立慢性病患者自我管理小组，组织患者学 习慢性病知识，交流防治经验，提高慢性病 患者自我管理能力； 建立信息上报制度，慢性病防治专干每季度 填写项目进展信息表和工作小结。
五、需要开展的工作
县直医疗机构
监测方面
死因监测、肿瘤登记、心脑血管监测 填写登记册、填写纸质版、网络直报， 纸质版报卡每月5日前上报县疾控应急办