房早伴室内差传
室内差异性传导
（3）T波倒置，多与主波方向相反。
房早伴差传
房性早搏伴室内差异性传导
产生机制
1、双侧束支不应期不一致。
2、室上性激动过早抵达心室。
3、差异传导的发生还与前一心动周期 （R-R）间隔的长短有关。前一心动周期 愈长，不应期也愈长，则易发生室内差异 传导。
EKG表现：
（1）QRS波多呈右束支传导阻滞图形，70％呈 三相波（rSR′ rSr′）30％呈双相波（RsqR）。
室内差异性传导
内一科
定义
室内差异传导，当窦性或室上性激动通过 抵达心室，此时心室内传导组织尚未完全 恢复应激与传导功能，因而传导径路发生 异常，使心室除极过程有所改变，以致在 心电图上出现宽大畸形的QRS波群，称为 相性室内差异传导。
室内差异传导应激与传导 功能，因而传导径路发生异常，使心室除 极过程有所改变，以致在心电图上出现宽 大畸形的QRS波群，称为相性室内差异传 导。
(十五)房性心律失常
山羊老师课程常见心电图诊断知识讲座第三讲房性心律失常房性心律失常就是一位节律点起源于心房的心律失常。
常见房性心律失常有房性早搏、房速、房颤、房扑等。
但这一节主要向大家介绍有关房性早搏与各种房性心动过速的心电图诊断。
房颤、房扑分出另一节介绍。
下面首先讲房性早搏。
1、房性早搏房性早搏概念：房性早搏是指提前出现的P`-QRS波群，P`波与窦性P波不同，P`-R大于0.12s，QRS为室上性，偶见宽大畸形（差传），代偿间歇不完全（配对时间+代偿间歇<2P-P）。
房早的概念是提前出现的P`-QRS-T波群，但时有的房早未下传，P`波后面没有QRS。
所以考试时记住：提前出现的P`波是诊断房性早搏的关键鉴别要点。
这点很重要！图2-55房性早搏1本图可见2个提前的P`-QRS-T波群，前一个QRS与窦性下传的基本一致，QRS时限、形态都正常，习惯称为室上性的QRS。
后一个房早下传产生的QRS则宽大畸形，我们称它为室内差异传导。
这幅图的诊断：1、窦性心律。
2、房性早搏伴室内差异传导。
房性早搏象这样的图大家都很清楚！所以提一下就可以了！通过此图还要求大家理解：如何确认房早的P`波，只有确认了房性早搏的P`波，才能与交界早的鉴别，房性早搏伴差传也才能与室性早搏鉴别。
其次是要理解什么是代偿完全及不完全的产生机理。
如何找出提前出现的P`波？这是诊断房性早搏的关键。
象这份图前一个房早容易看，后一个落在T波顶峰稍前，使T波出现顶切迹畸形，就要注意分析了。
个别落在T波正顶部就更难确认。
这样就看可能埋有P波的T波电压、形态来分析，必要时要结合代偿间歇一起来分析。
图2-56房性早搏2这份图房性早搏的P`波正好落在T波顶峰上，由于正向P与正向T叠加，是T波增高。
这个房早的代偿间歇也是不完全的。
注意，在肢导联还要有个连发的房早P`波别漏诊啊！为什么说图2-55第二个房早起点落在T波顶峰之前？怎么定？图2-57房性早搏3这是图2-55第二个房性早搏部分。
心房颤动伴室性早搏与伴室内差异性传导的鉴别方法
心房颤动伴室性早搏与伴室内差异性传导的鉴别方法心房颤动(房颤)时出现的宽QRS波是室性早搏(室早)还是室内差异性传导，两者的鉴别是临床心电图诊断的难点。
目前可用于鉴别房颤伴宽QRS波性质的方法有传统判别法、无人区心电轴、aVR导联法以及动态心电图中可使用的Lorenz散点图法和时间RR(t-RR)间期散点图法，本文拟对上述方法及其特点作一综述。
1.传统鉴别法传统判别法最早用于鉴别房颤伴宽QRS波的性质，是由临床医生对两种房颤伴宽QRS波的心电图特点进行对比、总结而提出的。
主要是依据RR间距变化、QRS波形态、心率及洋地黄服药史等(表1)[1-2]。
传统判别法所有的鉴别项目均非特异，需对各项目进行综合考虑，最终方能得出'倾向性'诊断，同一心电图不同医师的诊断结果可能不尽相同，此法诊断正确率有待进一步研究证实。
⬆️表12.无人区心电轴无人区心电轴是指QRS波的额面平均心电轴位于－90°～±180°。
郭继鸿[3]于2003年将其引入房颤伴宽QRS波的鉴别，简单而实用，国内多项研究[3-4]均表明其诊断特异性高达100%。
方法：目测I导联和aVF导联主波方向，当I导联和aVF导联主波均向下时，心电轴位于无人区[3]；心电轴位于无人区时，可确定宽QRS 波为房颤伴室早而非伴室内差异性传导(图1)⬆️图1 无人区心电轴判别方法机制：一般情况下，心室除极总趋势是由右上指向左下。
房颤伴室内差异性传导时，心脏除极方向可能发生变化，但总的除极方向依然是由右上指向左下，心电轴极少落于无人区。
通常只有起源于近心室尖部的激动才可能造成心脏除极方向发生180°大反转(正好与室上性下传激动除极方向相反)，使心电轴落于无人区。
由此可见，无人区心电轴是一个特异性强、有重要临床价值的鉴别诊断指标。
局限性：虽然无人区心电轴诊断房颤伴室早的特异性很高，但由于室早的心电轴方向多样，落于无人区的几率并不高，因此，当房颤伴宽QRS波的心电轴位于无人区以外时，还需结合其他鉴别方法，才能做出正确判断。
房性早搏伴心室内差异传导的心电图解析45页PPT
2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意 去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔．卡耐基。
梦 境
3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有 久久不会退去的余香。
房性早搏伴心室内差异传导的心电图解析 4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失 去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮 回里有你。
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来
谢谢！
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 —易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
房早伴差传与室早区别
房早伴差传与室早区别房颤伴差传与伴室早的鉴别点为，差传的QRS波多呈右束支阻滞图形，其初始向量与基础QRS波相同，其前可见长间歇，其后无代偿间歇。
鉴于长短周期现象与室早间的关系，长/短周期的比值对QRS形态的影响则应列为诊断的依据之一，即差传时，该比值越大，QRS畸形越明显，室早时QRS形态与该比值无相关性。
房颤伴室早"以下简称室早，“房颤伴室内差异性传导”以下简称差传，差传是一种用心衰患者用洋地黄类药物后中毒症状，其后如用药有误，将可能代来严重的后果，所以请一定要注意。
在临床工作中常常会遇到快速房颤伴心衰患者在应用洋地黄类药物后出现宽大的QRS波形,是室早还是差传,其鉴别意义很大.如果是室早要考虑是洋地黄中毒,如果是差传那要考虑是洋地黄量不足,其有着本质的区别,同时也涉及到用药的选择.其鉴别有以下几点:1,室早多在心率慢时出现,而差传在心率快时出现.2,室早的波形从起始部开始宽大,差传起始部似窦性在终末向量增宽.3,室早宽大波形的前一心动周期缩短,早博后有长代偿间歇.差传与其相反.宽大波形的前一心动周期延长,早博后间歇短.4,差传图形在V1导联成右束支阻制图形,室早则很少成右束支阻制图形.5,可以小量用洋地黄(如西地兰0.2毫克),然后观察,在心室率减慢后差传会减少,室早则增多.无动性缄默症:特殊类型的意识障碍，病人能注视检查者及周围的人，貌似觉醒，但不能言语，不能活动;病人出现大、小便失禁，肌肉松弛，但无锥体束征，因此又叫睁眼昏迷。
主要见于脑干上部或丘脑的网状激活系统受损，而大脑半球及其传出通路无病变去大脑皮质状态:为一种特殊类型的意识障碍。
它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。
有觉醒和睡眠周期。
觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。
房早伴差传部分房早未下传酷似室早伴窦停搏
脏增大 ，心律 失常 ，心 功能不全 ）、造 血系 统 、呼吸系统 、
代 谢疾 病和营养疾病及 生殖系统疾病 。有研 究表 明，每天
规 律饮酒 （相当于 ２０￣３０ｇ酒 精量 ），患冠心病 的危险性下 降 ４０％，如 果不规律饮酒或 社交性饮 酒 ，即便 每周 饮酒量相 似 ，也缺 乏对心脏 的保护 作用 盟 ，也就是 说每天规律饮 酒 （相 当于 ３８度 白酒 ５３～７９ｍ１），患冠 心病 的危 险性明显下 降，对 无 冠心病者亦无害 ，而本室研究 的 ２８例 男子 ，饮 酒量都在 １００Ｍ 以上 ，长 期对 心脏造成 的影响 ，使 左心 Ｔｅｉ指数有所 升 高 ，增加 了心脏 负担 。 参 考 文 献 【１】叶任 高，陆再英．内科 学 【Ｍ］．（第 ６版 ）：９８５—９８６． 【２】 郑 星 锋 ，杨 晔．饮 酒 与 心 脏 病 【Ｊ］．心 血 管 康 复 医学 杂
①差传的房性早搏与室性早搏甚相似 ，但房 早伴 差传者有 提前出现 的 Ｐ波 。而室性过早搏动期前无 Ｐ波 。②未下传 的房 性 Ｐ波与其前心动 的 ＳＴ段或 Ｔ波相重叠时 ，可造成缺如 的假 象 ，因此易误诊为窦性停搏或窦房阻滞 。 ３室 早伴 窦 停
①室早是提前 出现 的，宽大畸形的 ＱＲＳ综合波，时限大于 等于 ０．１２秒 ，它的前面没有和它相关 的 Ｐ波，它的后面多数 有完全代偿间歇 。②窦性停搏 ：是指 窦房结在一定 时间内不 能 形成并发 出激动 ，此时的窦房结丧失 自律性或其 自律性 强度属 ０级，是常见的而且 重要的一种停搏 。在心 电图上呈现一个长 短不等的、不是窦性周 期的整数倍数 的、无窦性 Ｐ波的长间歇 。 ４ 讨论
关键词 ：房早伴差传 室早 未下传 停搏
中 图分 类 号 ： Ｒ５４１．７
房颤伴室早与差传的诊断要点
（2） 畸形的QRS波群大多呈右束支阻滞图形，其起始向量与正常下传的QRS波群相同，即V1呈rsR’波形，70%呈三相波。
（3） 畸形的QRS波群与前一个QRS波群无固定的联律间期，其后无明显的代偿间歇。
（4） 室性的QRS波群多呈左束支阻滞图形，波形模糊，多有切迹，90%以上呈单相或双相波，其起始向量与正常下传的QRS相反。
（5） 心室率较慢。
（4） 心室率偏快。
二、房颤伴室性早搏：
（1） 室性早搏的畸形QRS波群前不一定有长间歇。呈二联律者也呈长周期-短周期规律。
（2） 异常的QRS波前有固定的配对间期，其后有明显的类代偿间歇。
（3） 异常的心室波群呈二联、三联时高度提示为室早。
房颤并发室早与差传的鉴别
房颤并发室早与差传的鉴别差传室早室率室率多较快(快房颤易伴差传) 相对较慢(慢房颤易发室早)联律间距不定,多见于长-短周期后(Ashman) 联律间期固定(多源性除外)长短周期比值比值愈大,QRS畸形愈明显比值大小与QRS畸形程度无关对QRS时间的影响QRS波形态右束支阻滞样多见,三相波多见单相波及双向波多见(多形性除外)QRS起始向量一般与基础心律一致 90%以上是不一致的代偿间歇无一般都有(间位性室早除外)以上条件符合越多,诊断准确性也就越高.也有差传和室早并见的现象,这就要看你的本事了.呵呵.(建议重点观察Ⅱ导和V1 V5这三个导联)另外,关于差传和室早的鉴别,我认为有很大的主观因素在里面,它象心电图诊断本身一样,都是一门经验学科,多看图多分析多求教是加速提高鉴别诊断能力的唯一途径,我个人的体会,对于差传和室早的鉴别诊断曾经历四期:无知期惶恐期迷惘不前期渐清晰期及清晰期.每期都有每期的趣味,和发展进步,直至完全成熟.另外有很多东西,需要你长期的思索和揣摩才能领悟.再加一些:测量QRS波时间:小于120毫秒支持差异性传导，大于140毫秒支持室早.QRS宽大畸形但既不象右束支阻滞又不象左束支阻滞,这时亦支持室早.测量Ｒ起点到Ｓ波振幅最深处时间大于等于100毫秒也支持室早.房颤患者常需要应用洋地黄类药物来治疗~房颤伴差传常提示洋地黄用量不足，而合并频发室早常常是洋地黄过量的表现，所以房颤时判断差传和室早很重要~差传的实质其实是一种干扰现象，干扰的部位在束支部，由于大部分人的右束支不应期较左束支长，室上性冲动通过左束支下传，所以差传大部分呈右束支阻滞图形~判断方法~1。
联律间期，同源的室早大多联律间期相同，而差传多同~2。
形态，同源室早形态多相同，而差传形态多变（但又较相象）冲动出现越早，前一个心动周期越长则其形态较基础的QRS波群的变异就越大，反之就越接近基础的的QRS波群~ 3。
初始向量。
差传的初始向量大多和基础的一致，而室早多不同~4.长短周期,ASHMAN现象,在房颤的时候如前一心动周期越长,那么所形成的不应期也就越长,束支的不应期亦延长(右束支较左束支延长更明显)故此时较前一心动周期短的时候更亦发生差传,此外,如果下一次冲动发生的越早,就越容易落在束支的不应期内,故更亦出现差传~既长短差传,短长早~前一周期下一冲动 (下一冲动指的是第3个I,即第3个QRS~)A I---------------I---------IB I--------I-------------I上面的A 情况较B情况更可能发生差传(I代表一个QRS波群)上述判断方法不是100%准确,应根据具体情况具体分析~最近郭继红提出：畸形QRS波的额面心电轴如果位于无人区，则肯定是室早了，你可以回去看看书，有详细的解释。