杂物电梯 自检报告--年检(2017版)
杂物电梯定期检验自检报告1
NO.杂物电梯定期检验自检报告使用单位：设备代码：设备名称：设备类型：设备型式： _ 自检单位：检验日期：注意事项1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯》（TSG T7006-2012）制定，2、本报告书适用于杂物电梯定期检验自检。
3、自检实施单位对记录（报告）中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维护保养单位负责人、维护保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。
4、应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。
确需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。
5、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无此项目时，填“/”。
“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。
必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
6、自检记录（报告）中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。
7、记录（报告）中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。
8、如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；9、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。
10、自检单位应在定期检验前，向执行电梯定期检验的检验机构提供本报告副本备存。
11、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其他标有★的项目，可以不检验- 1 -- 2 -杂物电梯定期检验自检报告- 3 -- 4 -- 5 -- 6 -- 7 -。
杂货电梯定检自检报告【范本模板】
杂物电梯
定期检验自检报告
注册代码
使用单位
使用场所
自检日期年月日公司名称
自检报告填写说明
1、本报告格式适用于杂物电梯定期检验前的检查。
2、检验依据：《杂物电梯监督检验规程》
《杂物电梯》（JG135)
《电梯安装验收规范》（GB10060）
3、项目自检结论为“合格”的,在“自检结果"栏中填写“√”;结论为“不合格”的,
在“自检结果"栏中填写“╳”；该项目不适用本台电梯，作“无此项”处理，在“自检结果"栏中填写“/"。
要求测试数据的项目应填写实测数据,测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合《杂物电梯监督检验规程》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖维保单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写，亦可电脑打印，填写内容应完整。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维修保养单位分别保存.
信息表
注：1。
带“※”项为重要项.
2.带“△”项2001年6月1日之前出厂的设备，不检验，按无此项处理。
杂物电梯监督检验自检报告书
杂物电梯监督检验自检报告书(曳引式)建筑名称电梯编号工程地点安装合同号建设单位销售合同号制造单位电梯型号安装单位施工队组安装资质证书号开工日期年月日开工告知书编号竣工日期年月日注册代码（改造/重大维修）施工单位（盖章）制造单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日填写说明1、“控制方式”填写用的代号：控制方式手柄开关控制、自动门手柄开关控制、手动门按钮控制、自动门按钮控制、手动门信号控制集选控制并联控制梯群控制代号SZ SS AZ AS XH JX BL QK 3、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。
自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。
4、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。
5、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。
6、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。
错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。
7、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。
8、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。
栏目相应人员处应有施工人员及质检员的签名及日期。
9、施工单位和整机制造单位对本报告书的真实性和结论负责。
在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。
10、本报告书的封面页必须有施工单位技术负责人签字并加盖施工单位印章，如施工单位不是制造单位，还应加盖整机制造单位印章确认，否则本报告书无效。
11、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
注：改造或重大修理检验时，应对标有▲的项目和改造和重大修理涉及的相关项目进行改造或重大修理监督检验。
杂物电梯年度自检报告(适用于2017年度新检规)
维保单位本记录编码（查质保手册）报告编号：（按维保单位质保手册规定编写）杂物电梯年度自检报告
使用单位名称：
设备代码：
设备类别：其它类型电梯
设备品种：杂物电梯
设备型式：□曳引式□强制式□液压式
检验日期：
**********公司
注意事项
1．本记录依据《电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯》（TSG T7006-2012）和《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017），适用于杂物电梯年度自检。
2、符号表示：“√”表示“符合”；“×”表示“不符合”；“/”表示“无此项”；检验项目及其内容是定性要求的，自检结果栏应该填“√”或“×”；是数据要求的，自检结果栏应该填数据，若同时有定性要求的，还要填“√”或“×”；无此要求的，自检结果栏应该填“/”；结论栏只能填“合格”、“不合格”、“/”，定性要求、数据要求均满足要求时，结论栏才能填“合格”。
3、对于按照JG 135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检查；其他标有★的项目，可以不检验，其中条文序号为2.5(4)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检查。
杂物电梯年度自检报告
共8页第1页
限速器校验报告。
杂物电梯检验自检报告详述
杂物电梯安装竣工自检报告使用单位：报告编号：检验日期：设备号：东莞市华图仕电梯科技有限公司填写须知1、原始记录应用钢笔填写，字迹工整、清晰、文字、符号的表达应正确、完整。
2、需要以文字、数据和计量单位、符号等来描述现场检验情况的栏目有：2.1检验仪器设备；2.2设备概况；2.3检验记录中的“检验结果”和“结论”；2.4首次检验不合格记录与复检记录；2.5附记；2.6综合结论；2.7附录中各种记录及其数据计算、处理过程。
3、在检验结果与结论两栏中的“□”内应统一用以下四种符号表示记录内容：“√”——表示该项记录内容为“符合要求”或“合格”；“×”——表示该项记录内容为“不符合要求”或“不合格”；“—”——表示该项记录内容为“无此项”；“△”——表示该项记录内容为“无法检验”。
4、凡是检验记录中“检验结果”或“结论”以“×”或“△”符号表示的，必须在原始记录“首次检验不合格项目记录与复检记录”栏中详细描述其内容。
5、检验结果栏中有“[ ]”的必须填写实测数据，无此项的也应填写“—”。
6、“附记”中主要记录需要说明的其它事项，如设备信息的变更情况等。
7、各项记录内容出现错误时应划改，不可涂擦，以免字迹模糊或消失，并将正确内容填写在其旁边，在正确内容附近加盖更改章。
8、检验员、校核人员的责任签署应齐全。
一、主要计量检测仪器性能检查2、未使用的仪器可不填写。
二、设备概况三、检验记录四、首次检验不合格项目记录与复检记录：五、附记六、综合结论附录A 电梯的顶部间距：单位：mm附录B 曳引轮、滑轮或卷筒的节圆直径与悬挂绳的公称直径。
杂物电梯年度自检报告范本
受控文献号:
曳引式杂物电梯
年度自检报告
报告编号
使用单位
XＸXＸXXＸXXＸXXXXX公司
说明
1、本报告合用于电力驱动曳引式杂物电梯旳年度自行检查。
2、检查根据
TSG Ｔ7006-《电梯监督检查和定期检查规则—杂物电梯》及第1号修改单TSG T50０1- 《电梯使用管理与维护保养规则》
杂物维护阐明书
3、“自检结论”和“审查结论”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。
规
定测试数据旳项目应填写实测数据。
4、检查所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检查条件应符合TSＧT7006－《电梯监督检查和定期检查规则—杂物电梯》
及第１号修改单旳规定。
６、无有关人员签名、未填写检查日期或未加盖维保单位公章或专用章旳自检报告无效。
７、本报告宜由计算机打印输出,或者用黑色钢笔、签字笔填写，笔迹应工整,如作修改，修改处应有修改人员旳签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检查机构、使用单位和平常维保单位分别保存。
注:对于按照JＧ13５-及更初期原则生产得电梯，条文序号为6．6旳项目可以仅检查端站层门与否设立紧急开锁装置;条文序号为６.8（2)旳项目，间接机械连接得门扇中未被锁住门扇上得电气安全装置可以不检查;其他标有★旳项目,可以不检查。
年度自检报告
技术资料审查
自检项目与结果。
杂物电梯年度自检报告范本
杂物电梯年度自检记录
维保单位：（签章）
说明
1、本报告适用于电力驱动曳引式杂物电梯的年度自行检查。
2、检验依据TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单，二号修改单，TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》杂物维护说明书。
3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。
“自检结果”和“审查
结果”栏中也可以用符号表示“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改，涂改无效。
5、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单，二号修改单的规定。
6、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改，涂改无效。
7、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
8、本报未由使用单位、维护保养单位加盖公章无效
电梯基本情况表
自检项目与结果
附表1 层门间隙检测记录单位（mm）。
杂物电梯-自检报告--年检(2017版)
报告编号： ( 企业假若有规定填写，没有的撤消）曳引驱动杂物电梯年度自检报告使用单位名称使用登记证编号自检日期年月日XXXXXXXXXXX企业说明1、本报告合用于曳引驱动杂物电梯的年度自行检查。
2、查验依照TSG T7006 《电梯监察查验和按期查验规则—杂物电梯》TSG T5002 《电梯保护养护规则》3、“自查结果”和“自检结果”栏中要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录，其余均应依据设备实质状况分别填写“切合”、“不切合”和“无此项”。
4、查验所用计量用具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、查验条件应切合TSG T7006 《电梯监察查验和按期查验规则—杂物电梯》的规定。
6、无有关人员署名、未填写查验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或许用黑色钢笔、署名笔填写，笔迹应工整，如作改正，改正处应有改正人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备查验机构、使用单位和平时维保单位分别保留。
本报告格式为介绍格式，维保单位也可自行编制，可是项目和内容不得少于本推荐格式报告所含内容。
为保证每页内容的完好性，建议进行以下页面布局：页边距上下各20毫米左右各18毫米版式距界限页眉15毫米页脚毫米信息表设备品种产品编号制造单位名称使用单位名称使用单位代码设备使用地址单位内编号改造单位名称重要维修单位名称保护养护单位名称应抢营救电话额定载重量kg层站门数层站型号制造日期使用登记证编号需填写详尽，如： XXX路 XX号 XXXX酒店安全管理人员及其联系电话改造日期年月日重要维修日期年月日资质同意证明文件TS33资质有效期年月日维保联系人及其联系电话额定速度m/s 门开门方式□自动；□手动开门方向□中；□左；□右；□垂直设备控制方式技术参数开门方向控制柜型号限速器型号安全钳型号□手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门；□按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制□中；□左；□右；□垂直开门方式□自动；□手动驱动主机型号门锁型号悬挂装置□钢丝绳；□ 钢带根数× 直径×（mm）备注使用单位技术资料审察项目文件资料内容目睹资料审查结果(1)使用登记资料，内容与实物符合(2) 安全技术档案，起码包含 1.1 、 1.2 、项所述文件资料〔 1.2 的(3) 项和 1.3 的(4) 项除外〕，以及监察查验报告、按期查验报告、平时检查与使用状况记录、平时保护养护记录、年度自行检查记录或许报告、运行故障和使事故记录等，保留完满（ 2012 年 7 月 1 日前已用1.1 、 1.2 、经达成安装、改造或重要维修的，单项所述文件资料若出缺点，应该由使用单位位联系有关单位予以完美，可不作为本项审察特种设备使用登记证（ 2017 年 8 月 1 日前投入使用的设备为使用注册登记表）制造资料（制造同意证明文件；整机型式试考证书；产质量量证明文件；各样主要安全零件的型式试验合格证书以及限速器的调试证书 ( 假若有）；电气原理图；安装使用保护说明书；其余必需的资料）安装资料（安装同意证明文件和安装见告书；施工方案；机房及井道的部署图或许土建工程勘察图；施工过程记录及自检报告；更改设计证明文件；安装质量证明文件）改造或重要维修资料（改造或重要维修同意证明文件和见告书；改造或重要维修的清单及施工方案；加装或许改换的安全保护装置或许主要零件产质量量证明文件、型式试考证书以及限速器的调试证书 ( 如发生改换 ) ；施工过程记录以及自检报告；改造或许重要维修质量证明文件等）资料结论的反对内容）；监察查验报告和按期查验报告平时检查与使用状况记录；平时保护养护记录；年度自行检查记录或许报告运行故障和事故记录(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包含事故与故障的应急举措和营救预电梯运行管理规章制度案、电梯钥匙使用管理制度等(4)与获得相应资格单位签署的平时保护养护合同维保合同编号：维保期：年月日～年月日(5)依照规定装备的电梯安全管理人员的特种管理人员资格证明设备作业人员证自查结论经自查，本电梯的使用资料完齐整全，切合 TSG T5001 《特种设备使用管理规则》和TSG T7006《电梯监察查验和按期查验规则—杂物电梯》的规定，自查合格。
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报告编号：(公司如果有规定填写，没有的取消）
曳引驱动杂物电梯
年度自检报告
使用单位名称
使用登记证编号
自检日期年月日
XXXXXXXXXXX公司
说明
1、本报告适用于曳引驱动杂物电梯的年度自行检查。
2、检验依据
TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》
TSG T5002 《电梯维护保养规则》
3、“自查结果”和“自检结果”栏中要求测试数据的项目应填写实测数据，测
试多个或一组数据时在附表或附图中记录，其余均应根据设备实际状况分别填写“符合”、“不符合”和“无此项”。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的
规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用
章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，
如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
本报告格式为推荐格式，维保单位也可自行编制，但是项目和内容不得少于本推荐格式报告所含内容。
为保证每页内容的完整性，建议进行如下页面布局：页边距上下各20毫米左右各18毫米
版式距边界页眉15毫米页脚17.5毫米
信息表
使用单位技术资料审查
维保单位自检项目表1
注：1、如果检验中发现曳引轮轮槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行7.5(1)要求的试验。
2、对于按照JG135－2000及更早期标准生产的电梯，6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置，6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安装装置可以不检验。
3、标有★的项目可以不检验。
其中2.5(4)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
维保单位年度自检报告表2
附录1
层门间隙，门地坎距离检测记录单位（mm）
附录2
钢丝绳直径变化百分比。