强制性运动疗法的原理和临床应用
“强制性使用”运动治疗理论在偏瘫上肢功能恢复中的应用探讨
“强制性使用”运动治疗理论在偏瘫上肢功能恢复中的应用探讨随着临床抢救技术的不断提高,脑血管意外、脑外伤的死亡率明显降低。
幸存者大都遗留不同程度的运动功能障碍,其中尤以上肢功能更为明显。
据统计,有30%~66%的中风患者不能在日常生活活动中使用他们的患侧上肢。
肢体运动障碍影响他们的自我照顾和参与社会的能力,从而大大降低了他们的生活质量。
传统神经促通技术主要包括Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术以及PNF技术等,以减少残损、最大限度降低残疾为目的,应用于临床康复后,能在治疗环境中不同程度地促进运动功能恢复[1]。
但是,由于每天接受治疗的时间有限,而且缺乏结合实际生活环境的特殊训练,因此,这些传统促通技术很难在改善实际日常生活活动能力中发挥作用。
有些传统观点甚至认为,偏瘫发生一年以后,患者的肢体运动功能不可能再恢复,尤其是手功能。
为了寻求更为有效的康复技术,用以促进偏瘫患者上肢运动功能的恢复,增加其患侧上肢在日常生活活动中的使用,广大专业人员不断总结、探索。
“强制性使用”运动疗法(constraint induced movement therapy,CIMT)是近十年来由美国Alabama大学神经科学研究人员通过动物实验而发展起来的一种康复治疗新技术,有临床研究报道它能明显改善偏瘫患者的患侧上肢功能。
本文将就如何有效地将“强制性使用”技术应用于不同偏瘫阶段的上肢运动促通提出探讨。
1 “强制性使用” 运动治疗的基本概念“强制性使用”运动治疗是指在一段时间的日常生活环境中,限制偏瘫患者健侧上肢的使用,强制性、反复使用患侧上肢,同时配合常规的上肢促通训练。
概念中“一段时间”一般认为至少2周以上。
动物(猴子)实验显示:“限制(constraint)健肢、强迫使用(forced use)患肢”持续数天,其前肢功能有暂时性恢复,若坚持2周,则功能有永久性恢复。
临床研究报告[2-5]中,“强制性使用”的时间从2~12周不等。
强制性运动疗法
强制性运动疗法强制性运动疗法（Constraint-Induced Movement Therapy，CIMT）又称强制性治疗或强制疗法，是在上个世纪70年代由Taub等经过数年研究，以中枢神经系统可塑性及脑功能重组理论为基础发展起来的一种新型的康复治疗技术，其重点在于限制健手，克服患肢习得性废用，后来逐步在限制的同时加入强化训练并引入重塑训练技术，临床研究显示该技术能够改善脑卒中、脑外伤、脑瘫、损伤等肢体功能和日常生活活动能力。
习得性废用（learned non-use）中枢神经系统在受到严重损伤后会出现“休克”现象，由此导致运动神经元的抑制。
这种休克无论是在脊髓还是大脑，都会使运动功能受到抑制。
最初的失神经支配可以导致脊髓水平内神经元对刺激的反应性（兴奋性）降低，兴奋的阈值则明显增高。
动物实验发现由于在神经休克期间，动物不能活动失神经支配的肢体，产生了条件性抑制该侧肢体的应用。
动物在试图使用失神经支配的肢体时，常常出现疼痛或异常的运动模式，如平衡性差、拖步、容易摔倒等，而不能达到既定的目标（如拿取食物）。
这一异常结果（负性反馈）进一步抑制了动物继续使用受伤侧肢体。
而当利用未受损伤的健侧肢体时则能较好地代偿日常活动，达到既定的目的，从而强化了（正性反馈）非损伤侧肢体的使用。
几个月后，随着神经休克缓解，神经功能开始恢复。
此时，个体虽具备了使用受损伤肢体的潜能，但由于在损伤的急性期限制了对该侧肢体的使用，这种限制性使用的影响仍然存在，从而使个体难以主动或有目的的去使用该侧肢体。
也就是说，动物在损伤的急性期学会了不去使用患侧肢体，即形成了“习得性废用”。
为矫正这种“习得性废用”，Taub等便提出了强制性运动疗法（CIMT）。
CIMT不是单纯的康复治疗技术，而是将行为学因素应用到康复治疗技术中，通过塑形技术（shaping）、行为技术和限制技术等行为学因素改变患者形成的“习得性废用”，强制形成使用患肢完成日常活动的习惯，使患肢的功能得到提高。
强制性使用运动疗法
• •
治疗原则
• 强制性治疗的基本原则是通过强制装置限制健侧上肢的使用，强制患者在日常生 活中使用患侧上肢，并短期集中强化、重复训练患肢，同时注重把训练内容转移 到日常生活中去。强制性治疗的基本目标是提高瘫痪肢体的灵活性和患者在日常 生活中的运动能力。
治疗的方案
• 1 限制健手使用：可使用休息位手夹板或塞有填充料的手套限制健手使用，同时 使用吊带限制健侧上肢活动。强制用手夹板或手套应在患者90%的清醒时间使用， 仅在洗浴、上厕所、睡觉及可能影响平衡和安全的活动时才解除强制。手夹板或 手套一般用易开启的尼龙搭扣固定，以便能让患者本人在紧急情况下（如摔倒后） 自行解除。治疗期间要记录日常生活中患肢的使用情况和强制装置的使用情况， 并对患者的安全问题给予特别关注。 2 强化训练患侧上肢：在限制健肢的同时，集中、重复、强化训练患侧上肢能有 效克服脑卒中患者在功能恢复时形成的习得性废用。一般每天强化训练6小时，每 周5天，连续2周。 3 日常生活期间的任务训练：在日常活动时，鼓励患者进行实际的功能任务练习， 在强化治疗的最后几天，应为患者制订家庭训练计划。
强制性使用运动疗法
•
• • •
云南省第二人民医院康复科
何仁军
概述
• 强制性运动疗法又称强制性治疗，是20世纪80年代开始兴起的一 种新的康复治疗方法，该方法是通过限制健侧上肢，达到强制使 用和强化训练患肢为目的的一种治疗方法。
强制性运动疗法的机制
• • 第一，强制性运动改变了患侧上肢的废用性强化过程。 第二，重复使用和强化训练引起控制患肢的对侧皮质代表区扩大和同侧皮质的募 集，导致功能依赖性皮质重组，这是肢体功能改善的神经病理学基础。
受者标准
• 标准条件（中风后大约有25%患者符合此标准）①中风时间超过3~7个月 以上。②年龄18岁以上。③患侧腕关节伸展＞20，拇指和其他4指中任何 两个手指的掌指关节和指间关节伸展＞10，且动作1分钟内可重复3次。 ④患侧被动关节活动度：肩关节屈曲和外展＞90，肩关节外旋＞45，肘 关节伸展＜30，前臂旋后和旋前＞45。⑤无严重的认知问题，例如：失 语症、注意力障碍、视觉障碍、记忆力或沟通上的问题。⑥无严重药物 不能控制的问题，例如：高血压、糖尿病、心脏病皆能在药物稳定控制 下。⑦穿上吊带或夹板后能维持一定的平衡，有基本的安全保证。⑧座、 站以及如厕的转位能够自己独立动作，能维持静态站姿（可以手扶东西） 至少2分钟。 手臂功能最低标准（中风后大约有25%患者符合此标准）①患侧腕关节 伸展＞10。②拇指外展＞10，其他4指中任何两个手指伸展＞10。 手臂功能极低标准： （中风后大约有25%患者符合此标准）极低运动标 准是，他们用任何能控制的抓握形式从桌面上提起一条抹布，然后放下。
强制性运动使用疗法讲解
对受障重的上肢，强制性使用，有目的选择活动动作， 每天6小时进行作业训练：进午餐、掷球、玩多米诺骨牌、 打扑克、玩中国棋子、写字、扫地、穿脱衣裤、玩技巧板 和一些操作试验计时间等，中间穿插1小时休息。对一些 疑难动作，可以分解进行。对获得成功动作要及时言语鼓 励，耐心的循序渐进。
要与病人签约，保证于2周内，90%的清醒时间内使用 方法固定健侧上肢、同时配合对受障上肢进行治疗。
CI治疗的受限性
Taub等（1999）对现今已做CI治疗300例病人认为CI治 疗不能使运动达到原有水平。在慢性卒中，300例均得到 实质性的改进，残损和残疾在完成治疗时均有意义的减轻， 但仍然有损。
CI疗法的含义：
外科使猴的单个前肢去神经。猴不能自由 使用该前肢，但如缚住另一良好前肢约一周许， 该去神经肢体又能恢复广泛使用。
训练该去神经肢体使达到这个目的，则是 另一种方法。一个无用的肢体因而能够转变成 为广泛应用的肢体，这就是这个疗法的实性不用”形成的模式
图
活动需 要更努 力
估计约75%的慢性CVD人群，其活动缺陷符 合这个标准。
对受障较少上肢以某种方法限制使用，但对 较多受障肢体不用集中、反复、扩伸使用练习， 不能作为有效的CI治疗，已有证据，其效果明显 下降。
CI治疗的操作
对入选病人应用Wolf运动功能试验（WMFT）；上肢 运动功能试验（AMAT）和运动活动记录（MAL）作CI治 疗前后评测。
但是过去20多年，令人信服的证据说明脑是可塑的， 与旧的思想相反，不仅受损伤的成人脑功能可以重塑， 就是未损伤的脑为了适应于环境的需要也可有自己的重 组，而且这种脑的可塑性不论年龄，是终生存在的。
CIM临床应用 PPT课件
CIMT在其他领域的应用
失语症
局部手指张 力障碍
幻肢痛
小儿脑瘫性 偏瘫
手功能康复中的研究
Figure. Cortical surface-rendered images of gray matter change. Gray matter increases displayed on a standard brain for the (a) CI therapy group and for the (b) comparison group.
CIMT机制（4）
1.CIMT限制了健侧肢体的活动，从而逆转 了在急性 期或亚急性期所形成的习得性废用的强化过程。
2.持续、反复的使用患侧上肢而使对侧大脑半球皮质 支配上肢的区域扩大，同时同侧皮质出现新的募集。
导致功能依赖性皮质重组，这是肢体功能持续改善 的神经病理学基础。
CIMT要素
塑形训练技术(shaping)
≥10°；拇外展或背伸≥10°
CIMT入选标准（1）
① 脑卒中亚急性期3周-6个月，年龄18-80岁 ② 无严重高血压及药物不能控制的疼痛 ③ 无严重认知障碍言语障碍，能进行简单交流 ④ 无严重听力和视觉障碍 ⑤ 能够保持一定的坐位和站立平衡
独到之处
☞使用能力
日常生活环境
☞集中训练
功能重组
☞ 最大限度提高运动功能
强制性使用运动疗法 在手功能中的应用
吉林大学第一医院康复中心 李贺
强制性使用运动疗法
强制性使用运动疗法 (CIMT ) (constraint induced movement therapy )
①强制限制健侧上肢使用
②强制患者在日常生活中使用患侧上肢，并短期 集中强化， 重复训练患侧上肢
强制性运动疗法
ＭＡＬ（质量）
0 – 患侧上肢根本不运动 (never) 1 – 患侧上肢仅在执行任务时运动，但并不起作用
(very poor). 2 –患侧上肢在执行功能时起点作用，但是需要健
侧肢体协助，运动非常缓慢或是运动很困难(poor). 3 – 患侧上肢在执行任务时确实可以运动，但是运
限制装置。 2. 全部治疗时间为期两周。 结果：患者的运动速度和WMFT都有很大提高。
强制性运动疗法运用于后遗症期卒 中偏瘫患者上肢功能的训练
1993年Taub更改了Wolf的治疗计划。 在为期2周的强制性运动训练中，患者只需每
天佩戴限制装置6个小时。 为了进行比较，Taub还设立了“精神安慰”对
塑形技术
强制性运动疗法运用于后遗症期卒 中偏瘫患者上肢功能的训练
Wolf在1989年将强制性运动疗法运用于后遗症期卒中偏 瘫患者的上肢功能训练。
患者选择 1. 病程达一年以上（传统观点认为，这样的患者即使经
过训练也很难进步） 2. 可完成伸腕20度，伸掌指关节10度，伸指关节10度。 3. 可配合佩戴限制装置 治疗流程 1. 所有患者除了每天睡觉和半小时休息外，需整日佩戴
Page于2004年对后遗症期卒中偏瘫患者进行治疗， 他们把17 例患者分为3 组, 改良CIMT 组( 共7 人) : 每天接受5h CIMT, 一共5 周。除此以外, 还让患侧 肢体进行系统而有目的的运动,每周3 次, 为期10 周。常规康复治疗组( 共4 人) : 接受常规康复, 运 动时间基本和改良强制性运动组相等。对照组( 共 6人) : 不进行任何康复。
习得性废用的克服
当猴子形成了“三肢体运动”时，Taub用上 肢吊索限制了猴子健侧上肢的运动，强迫 猴子使用患侧肢体。经过一段时间的训练， 猴子患侧肢体的功能得到了恢复。这就是 习得性废用的克服。
强制性运动疗法在脑卒中不同分期上肢功能康复中的应用
强制性运动疗法在脑卒中不同分期上肢功能康复中的应用在脑卒中幸存者中，大多数患者会遗留有肢体运动功能障碍,尤其是恢复较为困难的上肢功能障碍会严重影响患者的生活自理能力，同时也给社会和家庭带来巨大的负担。
为此，改善上肢功能是提高脑卒中患者预后和减少残疾的核心要素。
强制性运动疗法是神经可塑性和脑功能重建理论基础上发展起来的一项疗效显著地康复技术。
此治疗技术的核心是通过一定的措施限制患者健侧上肢的运动,强迫患者对患侧上肢的使用,逆转习得性废用,并在常规训练的基础上有针对性的进行强化功能训练，取得了显著疗效。
早在2011年强制性运动疗法纳入中国脑卒中康复治疗指南中（Ⅰ级推荐，A级证据）。
国内外研究表明，CIMT对脑卒中后上肢功能障碍的恢复中有积极治疗作用。
但由于脑卒中患者上肢功能恢复的周期较长，且在不同分期患者的功能障碍有别，CIMT 在脑卒中不同分期（急性期、恢复期、后遗症期）上肢功能康复中的应用也是有所不同。
CIMT 在脑卒中急性期（0-2 周）上肢的应用在大脑中动脉闭塞诱导的缺血性中风后，术后第七天开始CIMT 训练，持续两周。
结果表明，CIMT 增加了同侧感觉运动皮层中含谷氨酸受体GluR2 的功能突触数量，减少了同侧感觉运动皮层和海马CA2 区域中的非GluR2AMPARs。
此外，CIMT 增强了同侧感觉运动皮层和海马突触后膜表面的AMPAR表达。
因此，CIMT 可以通过增强AMPAR 介导的缺血半球突触传递来促进中风后受伤上肢运动功能的恢复。
还有研究发现，CIMT 可以改善卒中后以对立面为导向的结构和双半球功能神经的可塑性，增强同侧和对侧感觉运动皮层中树突和树突棘的可塑性，增加同侧感觉运动皮层中突触GluR2 的表达。
最近还有研究发现，中性粒细胞细胞外陷阱（NET）可以通过破坏血脑屏障和促进血栓形成来破坏神经功能，侵蚀多个区域，而CIMT 可以通过抑制卒中急性期缺血皮层中NET 的积累来减轻运动障碍，促进上肢功能的恢复。
强制性运动疗法
训练不足
认知
心肺功 能
语言 痉挛
情绪
人民卫生出版社有限公司 13
潜伏通路和发芽
典型的上肢功能 运用仅需要启动皮质脊髓 束的一小部分。 大约90%的皮质脊髓束在髓质中穿行，但 是约10%的纤维却可以在半侧大脑卒中和 脊髓半切综合征中“幸免” 在足量的易化刺激下，可以激活并利用潜 伏通路，出现发芽现象，增强激活潜伏通 路
人民卫生出版社有限公司 19
CIMT的治疗方案
一般程序
在90%的清 醒时间内，用 连指手套限制 健手的使用
患手进行为 鼓励患者尽 期两周、每 量使用患手， 周5天、每天 无论训练与 6小时的强制 否 训练
人民卫生出版社有限公司 20
改良CIMT
采用更小的训 • 尽可能少到每周5天、1h/d 练量 • 或每周3天、1.5h/d
治疗计划： ◎限制健侧肢体的使用 ◎强化训练患侧上肢 使用夹板或手套限制健手使用，并给予任 务实践训练患手。训练程序如下： 研究表明强制性运动疗法对增强患侧上肢 在真实环境中的使用能力最有效的方法
人民卫生出版社有限公司 24
训练程序
选择专门针对不同患者运动功能缺陷 的任务
当患者第一次不能完成动作时，帮助 患者完成部分动作
在实施任务时对很小的进步给予明确的 口头反馈和鼓励
人民卫生出版社有限公司 25
在下肢功能训练中的应用
移动功能障碍 中等程度协调性损害
康复措施包括：大量的重复性的下肢训练（ 包括跑台训练、行走训练、从坐到站、从 躺到坐、爬台阶、多种多样的平衡和支撑 联系）以及重复治疗
人民卫生出版社有限公司 26
人民卫生出版社有限公司 11
强制性运动训练理论
习得性废用：掩 盖了的肢体恢复 使用依赖性皮层 功能重组
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 有 5 篇指南（美国 2003，伦敦 2004，美国 2005，渥太 华 2006， EBRSR2008）推荐脑卒中后可使用CIMT 以改善 患侧上肢功能及手 的灵活性，且为高等级证据水平支持。 其 中 2003 年及 2005 年美国 指南 建议对于有 20°腕背伸和 10°伸指，且没有感觉障碍和认知障碍 的患者使用CIMT，患者 应进行至少 2 周，每天 6—8h 的训练方才有 益（证据水平为 I）。 2006 年渥太华指南认为对于有腕背伸20°和伸 指 10°， 并且没有感觉障碍和认知障碍的患者， 强烈推荐在急性期、 恢复期和后遗症期均可使用CIMT（证据水平为 I）。然而 2008 年 EBRSR 指南[15]并不认为在急性期使用CIMT 优于传统疗 法，但有强 烈证据证明在后遗症期使用 CIMT 有效（证据水平 为 I）。 2004 年伦 敦指南[10]则认为脑卒中后常规进行 CIMT 比 较困难，因为只有在脑 卒中1 年以后、无帮助下可独立行走， 且可主动伸腕 10°和伸指 10° 的患者中证明有效（推荐强度为 B）。
• 患者选择标准既然CIMT 有如此显著的优势，那是否卒中后人群都 可以使用呢？Taub 等人对此进行了研究，提出了CIMT 治疗适用标 准，即： • ① 年龄>18岁，能够理解和执行康复训练的指令； • ② 患侧腕关节背伸>20°，拇指及其他4指中任何2个手指掌指关节 和指间关节背伸>10°，且动作在1 min内可重复活动3次； • ③ 患侧关节被动活动度：肩关节屈曲及外展>90°、肩关节外旋 >45°、肘关节伸展<30°、前臂旋后和旋前>45°； • ④ 穿戴吊带或夹板后仍有足够平衡能力； • ⑤ 坐、站以及如厕时的转位能够自己独立完成，能维持静态站姿 至少2 min； • ⑥ 无严重且药物不能控制的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等； • ⑦ 无严重认知功能障碍等。
• 相当于训练：患侧进行功能性任务训练，如触及并移动杯子、拿 起器皿获得食物、杂志翻页等。
• CIMT 产生不同的治疗结果，取决于卒中后初始损伤状况。将初 始损伤状况分为四个分位： • 初始功能较好的患者已经被发现有更好的治疗获益，且在2年的 时间里没有治疗效果没有下降。 然而患者在2-3分位时，发现了治疗后一年内有20%的下降，2年之 后进一步的下降。 • 如果患者初始运动功能处于最低点时，CIMT确实可以改善肘和 肩的功能，然而，因为他们没有能力去移动手指，所以没有充分 的实施手部功能的运动。 • 因此，这也暗示，需要去考虑短期的“重温式“CIMT训练去获 得更好的治疗效果。此类研究报道的样本量有限，因此有待于更 多研究去探索CIMT 的维持时间。
强制性运动疗法的理论基础
• 强制性运动疗法是以克服“习得性废用”为理论基础，来改善 患者的日常生活活动，从而促进神经功能恢复。 • “习得性废用” (learned non-use)：中枢神经系统损伤后通常 会导致运动和感觉功能的抑制，这种抑制远远大于损伤以后所出 现的自然恢复。由于这种不使用患侧肢体的现象是损伤后学习而 来的，因而被称之为习得性废用。
• 关于 CIMT 在脑卒中各期介入的疗效研究中， 目前大部 分研究 都认为在后遗症期应用疗效显著，可以改善患肢的抓 握、够物能 力，提高其功能独立水平和生存质量；在恢复期应 用，可以增加 患肢使用时间、提高功能水平、改善患者自我感 觉和提高其抓、 握、捏和粗大运动功能，效果显著；在早期应 用 CIMT 与传统疗 法相比，虽可更好地改善患者的抓、握和粗 大运动等，但是差异
制定CIM被用来治疗中风后6～12月的慢性期患者，接受训
练的患者首先应经专业医师进行相关体检，符合条件者方可接受
CIMT 训练。
• CIMT 所采用的：限制健侧上肢的使用 + 个体化的任务指向性
塑形训练 + 大量重复的练习都是产生疗效的主要治疗内容，治疗
训练，并逐渐增加难度以达到恢复功能的目标。
• 强制性运动疗法 (constraint induced movement therapy, CIMT) 是 Edward Taub 教授和其同事经过数年研究，以中枢 神经系统 可塑性理论为基础发展起来的一种康复治疗技术， 是指通过限制 患者健侧上肢的活动，鼓励患侧上肢进行功能 性任务或日常生活 活动以增加患肢的使用，从而促进患肢功 能的恢复。 高强度的 患肢训练和对健肢的限制是此疗法的两 个主要部分,而且高强度 的训练比对健肢的限制更为重要。多 数研究将训练时间定为每天 6h，限制时间则为 90%的清醒时 间或者与治疗时间相等, 但是单 纯延长限制时间不会增加其 疗效。
感谢观看
有趣的发现：CIMT 对女性患者更适用？ • 还有一个有趣的发现：在现实的上肢使用中，女性患者使用强 制性运动疗法后比男性患者有更大的获益，可能的解释： • 是女性比男性更频繁更强化的使用患侧手； • 另外一个原因，在相关的动物研究发现，男女之间性激素的不
同也可能会提高女性治疗诱导的大脑可塑性。
总结：就是我们平时强调的，就是多了个不同的方式
策略应该遵循以上三个基本原则。
• 尽管CIMT的效果显著，但是由于高强度的治疗可能反而会带来 不良作用，另外，CIMT的干预需要每天5-8小时，某种程度上限 制了临床使用。
• 在一项208人的调研中显示，有68%的患者兴趣不高，有68%的 治疗师感觉比较难，因此，基本于这样的现状，改良的CIMT （mCIMT）应运而生:
无显著性意义，在提高患者的生活功能 水平上与传统疗法无差别。
• 强制性运动疗法的机制CIMT方法实施以后发生了患侧肢体的持 续使用的现象，主要具有2个即关联又独立机制： • CIMT限制了健侧肢体的活动，从而逆转了在急性期或亚急性期 所形成的习得性废用
• 持续的反复地使用患侧上肢而使对侧大脑半球皮层支配上肢的 区域扩大，同时同侧皮层出现新的募集
强制性运动疗法的原理和临床应用
——
什么是强制性运动疗法？
• 强制性运动疗法（constraint-induced movement therapy，
CIMT）是目前临床上常用的新型康复治疗技术之一，其机制主
要是建立在大脑功能重塑的基础上，通过限制健侧肢体的运动，
同时对患侧集中进行大量、重复的练习以及日常生活相关的活动