安全评价表

程名称施工单位开工时间形象进度分包单位项目负责人电话安全负责人电话安全评价内容内容标准分施工单位自评分监理单位评分内容标准分施工单位评分监理单位评分安全管理10 施工用电10文明施工20 物料提升机与外用电梯10脚手架10 塔吊10 模板工程10 起重吊装 5三宝、四口及防护10 施工机具 5标准分100 企业自评总分监理单位总评分施工单位自我评价意见负责人(签字) (盖章)年月日监理单位评价结论项目监理负责人(签字): (盖章)年月日建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构(部门)审查备案情况负责人(签字) : (盖章)年月日编号：二O O 年度洛阳市建设工程项目安全生产评价表（基础施工阶段）工程名称：安全报监编号：施工单位：填报日期：洛阳市建设委员会监制填表说明1、此表在建设工程结构、装饰施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评填写后，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报洛阳市建设工程安全监督站或县（市）、吉利区建设工程安全监督机构审查备案。

2、各分项检查评分表均采用JGJ59-99标准，并作为附件备查。

检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59- 99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。

3、安全管理资料达不到8分，安全管理一项不得分。

4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。

5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。

6、此表一式四份，施工单位、施工单位项目部、监理单位、洛阳市建设工程安全监督站或各县（市）、吉利区建设工程安全监督机构各一份。

编号：二OO 年度洛阳市建设工程项目安全生产评价表（基础施工阶段）工程名称：安全报监编号：施工单位：填报日期：洛阳市建设委员会监制填表说明1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报洛阳市建设工程安全监督站或县（市）、吉利区建设工程安全监督机构审查备案。

各县（市）、吉利区建设工程安全监督机构每季度将审查备案汇总情况报市建设工程安全监督站。

2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底、项目负责人、专职安全管理人员和特种作业人员持证上岗情况；重大事故应急救援预案等。

“文明施工”重点评价现场围挡、封闭管理、生活设施、施工场地、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志及标牌、现场防火等。

3、各分项检查评分表均采用JGJ59—99标准，并作为附件备查。

检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59—99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。

4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。

5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。

6、此表一式四份，施工单位、施工单位项目部、监理单位、洛阳市建设工程安全监督站或各县（市）、吉利区建设工程安全监督机构各一份。

施工单位自我评价意见负责人（签字）（盖章）年月日监理单位评价结论项目监理负责人（签字）（盖章）年月日建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案情况负责人（签字）（盖章）年月日工程名称工程地址建设单位负责人电话监理单位负责人电话施工单位负责人电话分包单位负责人电话项目负责人项目负责人证书及安全考核证书号电话安全负责人安全考核证书号电话项目监理负责人电话1 建筑面积结构层数开工时间计划竣工时间安全评价内容内容序号评价内容标准扣分标准施工单位自评分监理单位评分1 工程报监情况101、未办理报监手续扣10分2、未办理意外伤害保险扣10分2 安全管理20 执行JGJ59-99扣分标准及评分办法3 文明施工20 执行JGJ59-99扣分标准及评分办法4 施工用电20 执行JGJ59-99扣分标准及评分办法5 基坑支护15 执行JGJ59-99扣分标准及评分办法6 施工机具10 执行JGJ59-99扣分标准及评分办法7安全帽安全带安全网51、安全帽、安全带、安全忘不符合标准没发现一处扣一分。

2、不带安全帽或不正确佩带安全帽的有一人扣一分。

合计100编号：二O 年度洛阳市建设工程项目安全生产综合评价表工程名称：建设单位：监理单位：施工单位：安监部门：填表时间：填表时间: 年月日洛阳市建设委员会监制填表说明1、此表在建设工程竣工验收交付使用前，由施工企业填写，建设和监理单位签署意见，同历次安全评价和项目安全生产工作有关资料，报项目监理单位审查评定，市区报洛阳市建设工程安全监督站，各县（市）、吉利区建设工程安全监督机构。

2、“安全施工基本状况”主要填写工程施工过程中安全事故和处理结案简况以及安全管理、安全投入、安全检查、实际效果等基本情况，可另加附页。

“其它简要情况及评价意见”主要指日常监督检查情况，由洛阳市建设工程安全监督站或各县（市）、吉利区建设工程安全监督机构填写。

3、评价以项目施工过程中各阶段安全评价意见、安全事故记录和日常安全监督情况综合评定。

4、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。

5、此表一式五份，评定等级后由施工单位、施工单位项目部、建设单位、监理单位、洛阳市建设工程安全监督站或各县（市）、吉利区建设工程安全监督机构各一份。

工程名称工程地点施工单位层数、高度结构工程造价开工日期竣工日期安全报监编号项目负责人姓名及安全考核证号安全负责人姓名及安全考核证号安全施工措施审查备案时间监理单位监理负责人姓名及证书号各次评价检查得分及简要情况序号内容应得分实得分简要情况1 基础施工阶段1002 结构施工阶段1003 装饰装修施工阶段1004 （）阶段检查情况1005 （）阶段检查情况1006 （）阶段检查情况1007 （）阶段检查情况100综合平均得分100其它简要情况及评价意见创建安全文明工地情况工地受检及奖惩情况伤亡事故情况各阶段隐患整改情况其它安全施工基本状况及企业自评等级自评等级:负责人(签字): 施工单位：(盖章)年月日监理单位意见项目监理负责人(签字): 监理单位：(盖章)年月日建设单位意见负责人(签字): 建设单位：(盖章)年月日建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构(部门)综合评价结论负责人：(签字): (盖章)年月日洛阳市安全文明工地审核意见表工程名称：申请单位：申请时间：洛阳市建设委员会监制填表说明1、本表由工程项目总承包单位（主要承建单位）填写，连同有关申报资料报工程项目所在地县（市）、吉利区建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查，并签署意见统一上报。

2、工程项目和单位名称均应填写全称，专业类别按资质标准填写。

3、市建设工程安全监督站审查意见主要填写对申报资料审查和日常监督检查情况。

4、本表一式三份，其中一份与申报资料装订，两份单列。

工程项目安全生产评价情况基础施工阶段评价得分结构施工阶段评价得分装饰装修阶段评价得分（）阶段评得分（）阶段评得分（）阶段评得分综合评价得分建设单位意见负责人（签字）：（公章）年月日监理单位意见负责人（签字）：（公章）年月日当地建筑安全监督管理机构（部门）意见负责人（签字）：（公章）年月日市建设工程安全监督站审查意见负责人（签字）：（公章）年月日评审委员会评审意见负责人（签字）：年月日建筑施工安全检查评分汇总表企业名称：河南省第三建筑工程公司经济类型：国有资质等级：甲级单位工程（施工现场）名称建筑面积（m2）结构类型总计得分（满分分值为100分）项目名称及分值安全管理（满分分值为10分）文明施工（满分分值为20分）脚手架（满分分值为２０分）基坑支护与模板工程（满分分值为１０分）“三宝”、“四口”防护（满分分值为１０分施工用电（满分分值为１０分）物料提升机与外用电梯（满分分值为１０分）塔吊（满分分值为１０分）起重吊装（满分分值为５分）施工机具（满分分值为５分）评语：检查单位负责人受检项目项目经理序号检查项目扣分标准应得分数扣减分数实得分数1保证项目安全生产责任制未建立安全生产责任制的，扣10分各级各部门未执行责任制的，扣4-6分经济承包中无安全生产指标的，扣10分未制定各工种安全技术操作规程的，扣10分未按规定配备专（兼）职安全员的，扣10分管理人员责任制考核不合格的，扣10分102 目标管理未制定安全管理目标（伤亡控制指标和安全达标、文明施工目标）的，扣10分未进行安全责任目标分解的，扣10分无责任目标考核规定的，扣8分考核办法未落实或落实不好的，扣5分103 施工组织设计施工组织设计中无安全措施的，扣10分施工组织设计未经审批的，扣10分专业性较强的项目，未单独编制专项安全施工组织设计的，扣8分安全措施不全面的扣2-4分安全措施无针对性的，扣6-8分安全措施未落实的，扣8分104 分部分项工程安全技术交底无书面安全技术交底、扣10分交底针对性不强、扣4-6分交底不全面扣4分交底未履行签字手续，扣2-4分105 安全检查无安全检查制度，扣5分安全检查无记录，扣5分检查出事故隐患整改做不到定人、定时间、定措施，扣2-6分对重大事故隐患整改通知书所列项目未如期完成，扣5分106 安全教育无安全教育制度，扣10分新入场工人未进行三级安全教育，扣10分无具体安全教育内容，扣4-6分变换工种时未进行安全教育，扣10分每有一人不懂本工种安全技术操作规程，扣2分施工管理人员未按规定进行年度培训的，扣5分专职安全员未按规定进行年度考核或年度考核不合格的，扣5分10小计607一般项目班前安全活动未建立班前安全活动制度，扣10分班前安全活动无记录，扣2分108 特种作业持证上岗一人未经培训从事特种作业，扣4分一人未持操作证上岗，扣2分109 工伤事故处理工伤事故未按规定报告，扣3-5分工伤事故未按事故调查分析规定处理，扣10分未建立工伤事故档案，扣4分1010 安全标志无现场安全标志布置总平面图扣5分现场未按安全标志总平面图设置安全标志的，扣5分10小计40 检查项目合计100序号检查项目扣分标准应得分数扣减分数应得分数1保证项目现场围栏在市区主要路段的工地周围未设置高于2.5M的围栏,扣10分一般地段的工地为设置高于1.8M的围栏,扣10分围挡材料不坚固、不结实、不整洁、不美观，扣5分~7分围栏没有沿工地四周连续设置的，扣3~5分102 封闭管理施工现场进出口无大门的，扣3分无门卫和无门卫制度的，扣3分进入施工现场不佩带工作卡的，扣3分门头未设置企业标志的，扣3分103 施工场地工地现场未做硬化处理的,扣5分。