护理文件书写培训
护理文书书写规范培训
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二、生命体征记录单
Ø 物理降温用红“○”表示，体温单上显示用红 色虚线与降温前体温相连。
Ø 体温35℃以下在体温单其它栏点击“体温不 升”，体温绘制不连线。
Ø 脉搏：以黑点“●”表示。
护理文书书写规范培训
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二、生命体征记录单
• 使专心脏起搏器患者，心率应以 “○”表示。
H
• 脉搏短绌时，应两人同时测量，心率以黑色空心圆圈表示,“О” , 脉率以黑色实心圆表示， “●”，心率与脉率用黑色直线相连。
5、出量： Ø统计频次：应该将前一日24小时总出量统计在对应日期栏内，每隔24
小时填写1次。 Ø排泄量【如呕吐量、痰量、各种引流量（ml）】在对应栏内统计。
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二、生命体征记录单
6、体重： Ø统计频次：新入院患者当日应该测量体重并统计。 Ø病情重不能测量者，体重栏可不统计。 7、身高：统计频次：新入院患者当日应该测量并统计。
护理文书书写规范培训
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交班汇报书写要求
We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.
• 假如患者“外出”，则体温线不连。
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二、生命体征记录单
呼吸统计区 Ø用蓝黑色水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数
Ø如每日统计呼吸2次以上，应该在对应栏目内上下交织统计，第1 次呼吸应该统计在上方。
护理文件书写培训课件
提高护理人员对护理记录书写标准的掌握 程度。
强调与医生及时沟通
建立沟通机制，确保护理记录与医疗记录 的一致性。
建立护理记录质控体系
设立专门的质控人员对护理记录进行审核 和把关。
引入电子化护理记录系统
提高书写效率和准确度，减少人为错误。
案例分析
【案例ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ】一名患者因肺炎入院治疗，护理人员在护理记录中 描述患者“咳嗽、咳痰、发热”，但未记录具体的体温、咳 嗽性质、痰液颜色和量等详细信息，影响病情评估的准确性 。
反馈机制
建立有效的反馈机制，定期向医生和病人收集反馈意见，针 对问题和不足及时进行改进和调整，提高护理文件书写的质 量和水平。
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护理文件书写的培训与考核
加强培训，提高书写水平
培训内容
加强护理文件书写规范、相关法律法规、沟通技巧等方面的培训，提高护士 对护理文件书写的认识和重视程度。
培训方式
采用线上和线下相结合的方式，组织专业讲师进行授课，提供实际操作演示 ，使护士更直观地了解书写规范和要求。
定期考核，确保书写质量
考核内容
定期对护士的护理文件书写进行考核，包括文字表达、记录内容、格式规范等方 面，确保书写质量符合要求。
考核方式
采用定期笔试、实际操作考核等方式，对护士的书写能力进行评估，针对存在的 问题进行指导和纠正。
与绩效挂钩，强化书写意识
绩效制度
将护理文件书写质量与护士的绩效考核挂钩，强化书写意识 ，激励护士更加重视书写质量和规范。
检查和检验
针对患者的各种检查和检验结果，护理人员需要记录患者的基本信息、检查或检 验项目名称、结果、参考值范围、结论及临床意义等信息。
护培生护理文件书写规范培训测试题
护培生护理文件书写规范培训测试题1、体温测量频次A体温正常每日测量1-2次B新入院患者、发热患者（体温＜39℃ ）、危重患者、手术后患者，每日测量4 次体温，连续测量3天C高热（体温39℃及以上）或体温不升患者每日测量6次，体温恢复正常后再连续测量3天;体温正常三天后恢复每日1 - 2次/日D以上都是（正确答案）2、下列关于医嘱错误的是A长期医嘱指有效时间在24h以上，医师注明停止时间后即失效BPnl医嘱，每次执行不需要医生下临时医嘱，护士直接执行即可（正确答案）C抢救时的口头医嘱在抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱D打印或转抄的执行单应由医嘱转录护士与执行护士共同核对并双人签字3、下列护理文书书写规范哪项错误？（）A客观、真实、准确、完整、及时、规范B护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应注册护士签名C护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名D患者不具备完全民事行为能力时，应当由其陪护签字（正确答案）4、因抢救患者未能及时书写记录的，抢救完成后（）小时内应将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。
A.2小时B.4小时C 6小时（正确答案）D.12小时5、患者第一次手术后第8天做了第二次手术，体温单上“手术后日数”的正确写法为（）A 9/1B 8/1C 1/9（正确答案）D 1/86、体温单4（ΓC-42 C之间的记录，下列描述正确的是A应当用红色笔纵向顶格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等;正确答案）B应当用红色笔纵向空格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等C手术时间，精确到分钟D出院时间，不写具体时间7、护士在为患者张某进行灌肠治疗，其自行排便1次，灌肠后又排便3，在体温单上如何标识：A 1/EB3/EC3 1/ED 1 3∕E（正确答案）8、关于体温单绘制，下列描述错误的是A腋温——用蓝色“x”表示B体温低于35。
护理文件书写规范培训课件
护理文件书写规范
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(4)手术病人:
麻醉时间及方式 手术名称 病人返回病室时间及状况 手术伤口情况 引流情况等 专科病人: 根据骨科专科的护理特点书写。
护理文件书写规范
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2.一般患者护理记录
(1)一般患者护理记录是指护士根据医嘱和 病情对一般患者住院期间护理过程的客观 记录。
2、书写要求：执行护士按医嘱要求准
确给药并在治疗单上签全名，注明执
护理文件书写规范
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（二）体温单的书写规范
为表格式:以护士填写为主。内容包括患者姓名、 科室、床号、住院号、入院日期、出院日期、手 术后天数、体温、脉膊、呼吸、血压、大便次数、 出入液量、体重、住院周数等。
“ 入院、手术、转科、出院、死亡时间” ，红笔 纵写不超过40℃线。
药物过敏: 在机动栏填写过敏的药物名称，转页时 要续写。
血压、体重: 常规应每周测量并记录，无法称重者 首次填写“平车”，之后填写“卧床”。
护理文件书写规范
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(1)对请假离院病人（自费） ①经医生批准且医生在病程
日志中要有记录, 并履行相应 手续后, 由护士在体温单呼吸 线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“请
停心电监护护理记录
患者神志XX, 伤肢切口敷料XX, 手指（或足趾）活动及感觉XX,
伤肢桡动脉（或足背动脉）可扪及搏动,肢端皮温XX, 导尿管妥善固定
于床旁并保持通畅, （或伤口负压引流管保持通畅）, 静脉输液XX,遵
医嘱停心电监护, 转入《一般护理记录单》。
护理文件书写规范
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几种常见病情记录
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手术前准备护理记录 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg
患者神志XX,精神XX,拟定于XX日XX时在XX麻醉下行“XX术”,术前遵医 嘱给予XX皮试, 结果为XX性, 无不良反应。指导其术前禁食禁饮XX小 时, 使用大小便器练习卧床解便, 戒烟酒, 保持心情舒畅及充足的睡眠。
护理文书书写培训试题
护理文书书写规范培训试题姓名：得分：一、填空题（每空3分）1、护理文件书写内容应遵循、、、、的原则。
2、输血及血液制品需______方可执行，______均在签名栏内签名。
3、体温单住院日期首页第一日及跨年度第一日需填写。
每页体温单的第一日及跨月的第一日需填写，其余只填写。
4、转科病人的转入时间由科室填写。
5、使用呼吸机的患者，呼吸以表示，相邻两次用蓝线相连。
6、根据需要将所做皮试结果记录在相应栏内，用笔填写、用笔填写。
7、护理记录内容包括、、、。
8、灌肠后大便以“”表示，分子记录大便次数，例如：2/E表示。
二选择题（每题4分）1、下列哪项不属于反映住院患者病情和治疗护理过程的记录？（）A 护理首次记录单 B患者安全警示 C 护理会诊单D 健康教育单E 护理知情同意书2、为确保患者安全而设计的各种安全警示下列哪项需要在护理记录中注明起始时间?（）A 药物过敏B 防跌倒C 防坠床D 防烫伤E以上都正确3、护理文书包括下列哪项作用？（）A 与临床工作质量息息相关B 具有法律效应C 培养、培训护士专科护理能力D 考核评价护理工作的重要依据E 以上均正确4、根据《医疗事故处理条例》规定，下列那种记录单不属于可以复印或复制的范围？（）A 体温单B 医嘱单C 病程记录D 护理记录单E 入院记录5、．因抢救危急重症患者而未及时书写的记录应由有关人员在（）小时内及时据实补记。
A 10B 8C 7D 6E 5三、问答题（每题7分）1、危重患者护理记录的适用范围2、护理交班项目顺序为？。
护理文书基本规范培训通知
护理文书基本规范培训通知尊敬的全体护理人员：大家好！为了提升护理人员的文书管理水平，规范护理文书的书写，确保医疗质量和安全，现定于X月X日下午X时，在X 地举行护理文书基本规范培训。
特此通知，请各位护理人员务必参加。
护理文书是护理工作中不可或缺的一部分，它不仅是护理记录的载体，更是医疗过程中重要的依据。
规范的护理文书不仅能提高医疗质量，还能有效避免医疗纠纷的发生，对于患者的安全和护理工作的顺利进行至关重要。
本次培训将从以下几个方面展开：首先，我们将介绍护理文书的基本要求和规范。
包括书写的基本格式、使用规范的词汇和缩写、时间和签名的正确填写等。
通过培训，帮助大家理解文书的重要性及书写的规范性，减少因书写不规范带来的误解和错误。
其次，我们将重点讲解常见文书的书写规范。
如护理记录表、护理评估表、护理计划、护理交班记录等。
通过具体案例和实际操作，帮助大家更好地掌握文书的书写方法和技巧，确保文书的准确性和完整性。
最后，我们将对护理文书的管理和归档进行培训。
包括文书的保存期限、归档流程、查阅权限等。
通过规范的文书管理，提高文书的可追溯性和保密性，确保医疗信息的安全和隐私。
此次培训是为了提高护理人员的文书管理水平，确保医疗质量和安全，提升护理工作的规范性和效率。
希望大家积极参与，认真学习，将所学知识应用到实际工作中，并与同事们分享和交流经验，共同提高。
请各位护理人员务必准时参加本次培训，如有特殊情况无法参加，请提前向相关负责人请假。
培训结束后，请各位将所学知识运用到实际工作中，并配合相关人员进行文书规范的检查和指导。
感谢大家的支持和配合！让我们共同努力，提升护理文书的规范水平，为患者的安全和医疗质量保驾护航！谢谢！。
护理文书书写培训通知
护理文书书写培训通知护理文件是指具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录。
一、护理文件书写原则（一）符合“病历书写的基本规则和要求”。
应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则。
（二）护理文件书写应当使用蓝黑墨水笔（体温单绘制例外）。
使用中文和规范医学术语。
避免使用自编缩略语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
不能遗失、涂改或伪造，应随病历统一保存。
（三）书写护理文件应当文字工整，字迹清晰，表达准确、语句通顺，符号，标点正确。
书写过程出现错字，应当双线划在“错字”上，再进行更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
应注意在每项记录字、行之间不得留有空格。
（四）上级护理人员有审查修改下级护理人员的书写病历的责任，修改应注明修改日期、签全名，并保持原记录清楚、可辩。
（五）根据患者的现状及医嘱内容和护理常规的要求进行记录；提供最新、最完整、最少重复、对患者的病情有意义的资料；对于护理观察病情描述时，应突出重点，简明扼要；各项记录内容与记录时间相互对应，能客观地反映病情变化、护理措施、执行医嘱情况、治疗与护理效果等。
（六）因抢救急危患者，未能及时记录的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。
（七）书写护理文件时，日期和时间记录应该是：日期；公元纪年（例：2006年）。
时间：24小时计。
二、护理文件包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录单、一般患者护理记录单和病房交班报告。
（一）体温单体温单是用于记录患者体温、脉搏、呼吸曲线为主，以及患者出入院时间、手术时间等其他情况的表格记录单。
1、内容：患者姓名、科室、床号、病案号、出入院时间、转科时间、死亡时间、手术、手术日数、分娩、体温、脉搏、呼吸血压、大便次数、身高、体重、过敏药物、出入量等。
2、要求（1）眉栏各项均用蓝笔填写，如姓名、科别、床号、住院号等。
科内护理文书培训计划
科内护理文书培训计划一、培训目的科内护理文书是医疗机构日常工作中必不可少的一部分，对于提高护理质量、加强护理信息的传递和保存具有非常重要的意义。
因此，为了不断提升护理人员的文书写作水平和工作效率，提高护理病历的质量和规范化，制定科内护理文书培训计划，旨在帮助护理人员全面掌握护理文书的写作规范和技巧，提高护理记录的准确性和规范性。
二、培训对象本次培训对象为医院各科室的护士和护理人员，总人数约100人。
三、培训内容1.护理文书的重要性和规范要求：介绍护理文书的作用和意义，以及护理文书的规范要求，包括书写格式、内容填写、条理性等方面的要求。
2.常见护理文书的填写：讲解护理记录、护理评估、交班记录、护理病程记录等常见护理文书的填写方法和技巧。
3.临床护理技术操作记录的填写：详细介绍各种临床护理技术操作的记录填写，包括动静脉留置针、引流管管理、口腔护理等技术操作的规范填写。
4.案例分析与练习：结合实际案例进行文书填写练习，加深学员对护理文书填写规范的理解，锻炼填写能力。
5.护理文书质量评估与改进：介绍护理文书的质量评估标准，教授文书的自查与改进方法。
6.护理信息化系统的应用：介绍医院护理信息化系统的使用，以及护理记录的电子化填写方法。
7.综合评价与总结：对本次培训进行综合评价，并总结培训成果和不足之处。
四、培训安排时间：连续3天，每天8:00-17:00（包括中午休息时间）地点：医院培训中心培训方式：理论授课、案例分析、实地操作、小组讨论等多种形式相结合。
五、培训人员1. 指导老师：医院护理部主任及护理专家团队2. 护理人员：各科室全体护士及护理人员六、培训评估1.知识掌握情况：通过培训结束后的笔试、实际操作考核等方式进行评估。
2.实际应用情况：通过培训后的护理文书填写质量、护理信息系统使用情况等实际应用情况进行评估。
3.培训效果评估：通过学员的反馈意见和实际工作效果进行培训效果评估。
七、培训资源1. 培训教材：提供相关护理文书规范、案例分析教材等。
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淮安市第二人民医院
护理部举办护理文件书写培训
为了提高护理病历书写质量，规范护理病历格式，客观记录病人护理过程，3月7日下午，淮安二院护理部在急诊4楼多功能厅举办护理文件书写培训，全院护理人员近200余人参加了培训。
本次培训，护理文件考核组组长葛利越护士长就卫生部颁布的病历书写规范（新第二版）有关护理文件书写规范的内容进行了详细介绍和深入讲解。
同时，结合医院实际，对我院近期电子病历护理文件书写考核中存在的问题进行了分析，并拟定整改措施。
通过培训，对于进一步提高我院护理病历书写质量,增强护理人员法律意识，确保护理质量和护理安全具有积极意义和重要作用。