医院规章制度制定及 办法

**医院规章制度制定及修订办法
第一章总则
第一条目的及依据
为了加强医院规章制度管理，规范医院规章制度制定程序和使用，保障制度的合法性和合理性，依据国家有关法律法规和上级管理部门的文件规定，结合医院发展的实际情况，特制定本管理办法。

第二条适用范围
本办法所称规章制度包括医院为进行规范化管理所制定的所有规定、办法、细则、制度、规程、规则、流程、预案、须知等。

临时性、阶段性且仅局限于部门管理范围的专项规定不纳入本办法的“规章制度”范围。

第三条定义
（一）本办法所称的规章制度是指医院根据国家有关法律法规和行业、上级主管部门的相关规定而制定的，用于推动、引导、规范和保障医院管理和医疗活动的规范性文件，包括“制度”、“章程”、“规程”、“办法”、“规定”、“细则”等。

“制度”是指要求职工遵守的办事规程或行动准则；
“章程”是指对医院的宗旨、组织原则和医疗管理方式等事项的规定；
“规程”是指对医院的政策、医疗管理等所做的分章分条的规定；
“办法”是指对医院管理某一方面作的具体规定；
“规定”是指对医院管理某一方面作的程序性的规定；
“细则”是指为实施法规、规章、规程而作的具体规定。

（二）涉及医院整体的规章制度由主管科室起草，或由医院指定某个科室起草，医院办公室（以下简称院办）负责规章制度起草的组织、协调、审查等工作。

第二章规章制度的编写原则与规定
第四条制度制定或修改的原则：
（一）符合上级行政主管部门有关精神；
（二）符合医院宗旨、目标和工作实际；
（三）符合国家公文标准通用格式；
（四）存放在各科室专门资料盒内，便于查阅；
（五）过期、修改或删除的制度和工作规程必须按规定归档，并至少保存5年。

第五条格式规定
（一）内容顺序按照总则、分则、附则的逻辑先后排列。

（二）规章制度可以用条文形式表述，也可以用段落形式表述。

规章制度名称为“规定”、“办法”“制度”的，一般用条文形式表述。

（三）制度格式较复杂的可以按章、节、条、款、目的结构表达，内容简单的可直接以条文形式表达。

（四）具体规章制度的章、节、条的序号用中文数字依次表达;款的序号用括号内的中文数字依次表述；目的序号用阿拉伯数字依次表达。

（具体格式详见附件1）
（五）分条描述要合理、逻辑关系清晰，属于一个条文内的事项应采用款、项、目的体例。

（六）字体规定。

页面设置上下，左右；行间距采用固定值24磅；首行缩进2字符；制度名称采用方正大标宋小二号字；正文采用仿宋三号字，第一级标题加粗居中。

（七）规章制度应当结构严谨，条理清晰，概念明确，语言准确、简洁，文字和标点正确、规范。

对于具有特定含义的用语和容易引起歧义的名词，应有明确的定义或者说明，不得使用没有定义的简称。

第六条制度内容
医院规章制度一般由以下几部分构成：
（一）规章制度名称：制度名称必须简明、准确、规范并符合规章制度的适用范围。

（二）总则：主要描述该项规章的目的和意义、规定的主要内容以及适用范围。

（三）组织机构及职责：主要说明贯彻落实该项制度的责任科室及主要职责。

（四）规定的主要内容：主要描述该项制度所涉及的各项管理工作的范围、内容、程序和方法等。

（五）检查与考核：主要描述检查考核的责任科室、考核内容、时间和方法等事项。

（六）附则：主要描述规章制度批准机构、生效日期、制度的解释机构及其它需说明的事项。

附则应当使用规范用语，如：本制度（规定）自XX年XX月XX日起实施，本制度由××科负责解释。

（七）附件：主要包括与该项制度实施相关的工作流程图、表格等。

程序性规定事项必须配流程图(或工作表)。

（八）编制制度时应对起草目的、适用范围、职责与权限、具体工作流程、相关附件或表单、解释科室、生效日期、原制度废止说明等作出明确的规定。

第七条制度编号
编号内容包括医院代码、类别性质代码、生效年度代码、顺序代码等，具体由院办统一汇编。

（一）编号形式：
医院代码/类别性质代码—生效年度代码（4位数）—顺序代码（2位数）
医院代码：JXMH
（二）类别性质代码：
序类别代码
1 职能管理类制度ZN
2 党工群团类制度DG
3 医疗管理类制度YL
4 护理管理类制度HL
5 医技管理类制度YJ
第三章管理流程
第八条医院规章制度的制定应按照起草、审核、审议与颁布程序进行。

规章制度修改、废止程序，一般参考制定程序办理。

第九条规章制度的制定程序
（一）全院性制度的制定或修改应遵循以下程序：
1.责任科室根据国家法律法规和医院运行需要起草征求意见稿，在科室内部充分论证后送交相关科室征求意见，根据相关科室意见修订，填写《**医院规章制度审签表》交医院办公室审稿。

2.由分管院领导对送审稿进行审核把关，报送相关委员会审议，责任科室根据会议意见进行修改、完善。

3.涉及“三重一大”事项的规章制度须提交院党政联席会议或院务委员会讨论通过。

其他规章制度可按《**医院制度制定审批表》、《**医院制度修订审批表》（附后）的程序审批通过后执行。

4.讨论通过后，由主要院领导批准生效，生效日期一般为签发日期。

5.院办负责存档归入《**医院规章制度汇编》。

（二）制定部门性制度的流程
1.各科室在遵循医院制度和文件的基础上，制定适用于本科室的制度和工作流程，在科室内部充分论证后送交相关科室征求意见，根据相关科室意见修订，填写《**医院规章制度审签表》交医院办公室审稿。

2.报分管领导审批生效，生效日期一般为签发日期。

3.院办负责存档并归入《**医院规章制度汇编》。

（三）修订制度的流程
1.各科室至少每三年或根据需要复审和修改；凡注明“试行”或“暂行”的，应在试用至少一年后及时修订形成正式制度或文件；
2.科室提出修订制度，由科室负责人签字。

3.通过传阅、协调会等形式征求相关部门意见，并形成会签意见。

4.填写《**医院规章制度修改申请表》，按相关审批科室负责审稿，由相关院领导审核签署后发文，院办负责更新归入《**医院规章制度汇编》。

第十条规章制度的修订和废止
（一）每年年底，相关科室对相关规章制度进行一次全面审查，对不适宜的文件进行修订或废止，以确保制度的合理性、适用性和时效性。

复审及整改完成后，院办于年底前编制并下发年度规章制度有效目录。

（二）当规章制度出现下列情况之一时，应及时予以修订或废止：
1．违反国家和地方法规；
2．违反医院有关文件和规定；
3．与医院发展战略相违背；
4．科室机构及实际情况发生变化导致制度不适用时；
5．医院规章制度管理领导小组决定修订或废止的；
6．其它需要修订或废止的事项。

修订和废止程序比照规章制度的制定程序。

第十一条规章制度一经颁发实施，应严格执行。

各科室应采取有效措施对已发布的规章制度进行宣传，使与规章制度实施有关的科室和人员能够了解、掌握规章制度内容，确保规章制度的贯彻执行。

第十二条院办按照有关规定和本科室职责范围对规章制度的实施进行监
督，对违反规章制度的行为进行处理。

第十三条医院所属科室和个人有义务向院纪检监察部门反映有关违规违章行为。

院纪检监察部门有责任责成相关部门对反映情况进行检查落实，并将检查结果进行通报。

对违反医院规章制度的部门或个人按有关办法进行违规处罚。

第十四条规章制度冲突与遗漏
1.同一科室制定的规章制度，新的规定与旧的规定不一致的，适用新的规定。

2.规章制度在执行期间，有关科室发现有违反本规定的相关冲突和遗漏之处，应及时向规章制度主管科室提出修订或废止意见。

第十五条规章制度的解释
规章制度执行中，应由制度起草科室进行解释，其解释不得违背规章制度的规定并采用书面形式。

第十六条制度的归档
（一）医院所有规章制度由院办统一印制、下发和归档（含电子文档）管理。

（二）医院各科室可根据实际工作需要对有关专业规章制度进行汇编。

院办负责对医院所有规章制度的汇编。

（三）规章制度的档案管理按照档案管理的有关规定执行。

第十七条保密规定
规章制度是医院秘密，向外提供应依据有关保密管理制度的有关规定办理批准手续。

第四章附则
第十八条本管理办法由院办负责解释。

第十九条本办法自下发之日起执行。

原《**医院规章制度管理办法》同时废止。

附件1：**医院规制制度统一格式模板
附件2：**医院规章制度审签表
附件3：**医院规章制度修改申请表附件4：**医院规章制度管理流程图。