老年福利服务机构信息登记表
老年关爱机构健康评估服务记录表
老年关爱机构健康评估服务记录表为了确保老年关爱机构中的老年人获得高质量的健康评估服务，本记录表旨在详细记录老年人的健康状况，以便为医疗服务提供者提供参考。
基本信息老年人信息- 姓名：{name}- 年龄：{age}- 性别：{gender}- 身份证号：{id_number}- 联系方式：{contact}居住信息- 房间号：{room_number}- 床号：{bed_number}评估日期- 评估日期：{assessment_date} 健康状况日常生活能力评估- 进食：{eating}- 洗澡：{bathing}- 穿脱衣物：{dressing}- 大小便控制：{incontinence} - 移动能力：{mobility}认知功能评估- 记忆力：{memory}- 注意力：{attention}- 判断力：{judgment}情绪状态评估- 焦虑：{anxiety}- 抑郁：{depression}- 愤怒：{anger}- 恐惧：{fear}生理指标评估- 体重：{weight}- 身高：{height}- 血压：{blood_pressure}- 心率：{heart_rate}- 血糖：{blood_sugar}异常情况- 是否有异常情况：{abnormal_condition}- 异常情况描述：{abnormal_condition_description}评估结果- 综合健康状况：{overall_health}- 日常生活能力：{daily_living_ability}- 认知功能：{cognitive_function}- 情绪状态：{emotional_state}建议与措施- 医疗建议：{medical_advice}- 护理建议：{nursing_advice}- 康复建议：{rehabilitation_advice}- 心理干预建议：{psychological_intervention_advice} 签名- 评估人员签名：{assessor_signature}- 老年人或家属签名：{elderly_or_family_signature} - 日期：{date}。
空巢老人户情登记表
空巢老人户情登记表随着社会的发展和人口老龄化的加剧，空巢老人问题越来越受到社会的。
为了更好地了解和掌握空巢老人的生活状况，我们设计了一份空巢老人户情登记表，以期能为相关政策和服务的制定提供有力的数据支持。
是否有监护人或照料人：是/否，如有，请注明姓名及方式是否有慢性疾病：是/否，如有，请注明疾病名称及治疗情况是否需要定期服药：是/否，如有，请注明药品种类及服用方式是否需要就医或康复治疗：是/否，如有，请注明治疗需求及频率居住环境：请描述住房面积、布局、设施等，并评价居住环境的安全性和舒适性日常生活：请描述每日的生活规律和日常活动，包括饮食、起居、娱乐等社交状况：请描述与邻居、朋友、家人的交往情况，以及是否参加社交活动或团体组织家庭关系：请描述与子女的关系，以及子女的探望频率和关心程度经济状况：请描述收入来源、支出情况及经济压力，并评价经济状况的稳定性和安全性精神状况：请描述情绪状态、心理需求及精神慰藉情况，并评价精神状况的健康程度自我照顾能力：请评估老人的自我照顾能力，包括日常生活自理能力和自我保护能力照顾需求：请描述是否需要他人帮助照顾日常生活，以及照顾者的身份和频率出行状况：请描述出行的频率和方式，包括外出购物、就医等安全隐患：请描述家中及周边是否存在安全隐患，如火灾、盗窃等风险其他特殊情况：请补充其他需要或了解的情况，如心理问题、失独等。
是否同意公开信息：是/否（如选择“是”，需注明公开范围和用途）其他备注信息：随着社会的发展和人口老龄化的加剧，我国空巢老人家庭数量不断增加。
空巢老人家庭指子女长期不在身边，只剩下老年夫妇或单身老人独自生活的家庭。
这类家庭面临着一系列问题和挑战，需要我们和解决。
据统计，我国空巢老人家庭比例逐年上升，尤其是在大城市中，空巢老人家庭已成为一种普遍现象。
这些家庭中的老人多数情况下独自生活，缺乏子女的照顾和支持，面临生活和精神上的诸多困难。
孤独和心理问题：空巢老人容易感到孤独和焦虑，由于缺乏子女的陪伴和关爱，他们的心理健康状况往往不佳。
河南省社会办老年福利服务机构筹办审批表
编号No.____—________
河南省社会办老年福利服务机构
筹办审批表
申办单位：
申办人：
申请日期：
河南省民政厅
印制
河南省老龄委办公室
说明
一、社会办老年福利服务机构的申办人，要按本表所列栏目认真填写，所填内容要真实无误。
二、本表一律使用蓝色或黑色墨水填写或电脑打印，要字迹清晰、工整。
三、本表内的时间、电话号码一律用阿拉伯数字填写。
四、表内填不下的内容，可另加附页。
五、报送表时，有关资质证明要查验原件，留复印件。
六、本表填报一式三份。
老年福利服务机构申办申请书
申请书应载明以下内容：（1）筹备成立该机构的目的、意义；（2）机构的宗旨和业务范围；（3）机构资金及经费来源；（4）项目位置。
老年福利服务机构可行性报告
内容包括：（1）项目的位置、规模、投资方式、服务对象及服务方式；（2）项目的市场调查、可行性；（3）社会效益和经济效益预测。
申办人基本情况
申办人指筹备老年福利服务机构待批准后拟出任的法定代表人。
筹办老年福利服务机构资金情况表
此表填写拟筹办项目的资金准备情况包括现有资金额、资金来源（即现有资金的准备到位情况）及证明文件（看原件，留复印件）。
老年福利服务机构固定场所登记表
筹办社会办老年福利服务机构审批表
河南省社会办老年福利服务机构
筹办批准证书。
养老院外来人员出入登记表
养老院外来人员出入登记表
背景
养老院是一个重要的社会福利设施，为老年人提供居住和护理服务。
为了确保养老院的安全和管理效率，我们需要实施一套外来人员出入登记系统。
目的
本登记表的目的是记录养老院外来人员的出入情况，以便管理人员随时查阅，管理和控制养老院的访客流量。
这将有助于确保养老院的安全和保护老年人的权益。
登记表内容
日期和时间
- 外来人员进入养老院的日期和时间
- 外来人员离开养老院的日期和时间
外来人员信息
- 外来人员姓名
- 外来人员身份证号码（可选）
- 外来人员联系电话
- 外来人员与养老院居民的关系
养老院管理人员信息
- 登记人员姓名
- 登记人员联系电话
使用方法
1. 外来人员进入养老院时，由登记人员填写本登记表。
2. 外来人员离开养老院时，登记人员记录外来人员的离开时间，并保存登记表。
保密性
为确保外来人员的隐私和数据安全，本登记表将严格保密，并
仅供养老院管理人员和相关职工查阅。
注意事项
- 所有养老院外来人员必须携带有效身份证件进入，并遵守养
老院规定的行为准则。
- 登记人员必须认真填写所有必填信息，并确保信息的准确性。
- 登记人员必须保存完整的登记表，并严格遵守保密规定。
如有任何疑问或对登记表内容有改进建议，请联系养老院管理
人员。
老年护理机构生活质量指导服务记录表
老年护理机构生活质量指导服务记录表
引言
本记录表旨在详细记录老年护理机构生活质量指导服务的相关信息，以期提高服务质量，满足老年人的生活和情感需求。
本表适用于各类老年护理机构，包括养老院、护理院、日间照料中心等。
记录表内容
基本信息
1. 服务对象姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 入住日期：
5. 健康状况：
6. 联系人姓名：
7. 联系人电话：
生活质量评估
1. 日常生活能力评估（ADL）：- 自理能力：
- 转移能力：
- 括约肌控制：
- 认知功能：
2. 情感需求评估：
- 孤独感：
- 焦虑感：
- 抑郁感：
- 满意度：
服务内容
1. 生活照料：
- 饮食照料：
- 个人卫生：
- 衣物清洗：
- 环境卫生：
2. 医疗护理：
- 药物管理：
- 康复治疗：
- 定期体检：
- 疾病防控：
3. 情感关怀：
- 心理咨询：
- 社交活动：
- 家属探访：
- 节日庆祝：
服务效果
1. 生活照料满意度：
2. 医疗护理满意度：
3. 情感关怀满意度：
4. 总体满意度：
服务改进措施
1. 针对生活照料的改进措施：
2. 针对医疗护理的改进措施：
3. 针对情感关怀的改进措施：
结语
本记录表作为老年护理机构生活质量指导服务的重要文件，有
助于全面了解老年人的需求，提高服务质量。
请相关人员认真填写，定期回顾，以持续优化服务。
信息需求调查表
养老服务机构信息化需求调查表感谢您阅读这份调研问卷，此问卷将为《国家养老服务信息系统》的软件设计提供相关依据。
请您仔细阅读此调研问卷，并在合适的选项中划√,或在处留下您掌握或者了解的信息。
请以电子邮件形式(flzx_xxb＠mca。
）或者电话传真形式(010—63584976）回收调查回执。
在此，我们对您给予这一调研工作的帮助表示诚挚的感谢！*本调查表的电子版可以在中国社会福利协会官方网站（http://www。
casw。
）和中国社会福利网（http://shfl。
）上下载。
机构名称：________________________________________________填表人姓名：_________________联系电话:___________________电子邮箱：_____________________传真:_____________________第一部分基本信息1、您所在机构的属性是:A 工商法人B 民办非企业 C事业单位 D政府机关2、您所在机构的类型是：A社会福利院 B养老院 C护养院 D老年公寓E敬老院 F日间照料中心 G社会福利中心3、您的文化程度是：A高中或以下 B大专 C大学本科 D研究生4、请自我评价一下您的机构对养老服务信息化的了解程度：A一无所知 B听说过但不了解 C有所了解 D十分了解5、您所在机构拥有电脑的数量为：A 没有B 1台C 2台D 3台以上（请填写数量）6、您所在的机构是否有登录互联网的条件A 有 B没有7、您的互联网连接方式是：A数据专线 B ADSL C ISDN D其他带宽： MB8、您的机构在互联网使用范围的是？A网上办公 B收发邮件 C浏览网页 D上报信息 E其他9、您所属机构是否有自己的网站?A有（请写下网址_______________________） B 否10、是否希望通过公共网站对机构进行宣传？A是 B 否11、您是否已经使用过养老服务方面的信息化管理系统或者软件?A 是（请写出名字）B 否12、您所在的机构是否有专人维护和管理本单位的网站和信息化系统？A 是 B否 C否，但有计划使用信息化系统13、您认为信息化的管理系统是否能够对您日常的管理工作带来好处?A 是 B否14、如果您的机构使用内部管理系统的话，在业务服务管理方面，您最希望该系统具有什么功能？A接待管理 B入院管理 C老人档案管理 D照护方案管理15、如果您的机构使用内部管理系统的话，在机构运营管理方面,您最希望该系统具有什么功能？A人员管理 B设备管理 C财务报表 D机构床位管理 E统计查询分析报表管理第二部分信息上报和信息发布1、您所属机构现有的信息报送渠道是：（可多选)□向民政行政机关报送□向福利协会和其他社会团体报送□向商业网站报送□向其他渠道报送(请写出）□从未报送过2、您所在机构目前报送信息的周期是：A 从未报送B 每年C 每半年 D每季度 E每月3、在以下信息报送方式中,您认为最方便的是：A电子邮件 B书面邮寄 C传真E 直接登录网站填写 F其他（请写出）4、您希望将以下哪些信息向公众公开？（可多选）□联系方式□床位入住情况□收费标准□收支情况□服务人员构成□入住条件和流程□服务项目和内容□周边环境□设施设备情况□等级资质□口碑评价5、您不希望将以下哪些信息向公众公开?(可多选)□联系方式□床位入住情况□收费标准□收支情况□服务人员构成□入住条件和流程□服务项目和内容□周边环境□设施设备情况□等级资质□口碑评价6、您是如何吸引老年人入住的？□政府主导□媒体广告□互联网宣传□亲朋好友推介□其他方式（_______________)7、您认为向公众公开信息是否有利于吸引老年人前来咨询或联系入住?A 是 B否 C 不确定（原因是_______________________）8、您最希望机构宣传使用什么方式？A宣传手册或宣传单 B图片 C视频 D其他第三部分等级评估和培训1、您所在的机构接受过以下哪一级民政部门的养老机构等级评估？A省级民政 B市级民政 C区县级民政及以下 D从未接受评估2、您是否接受过“两规范一标准”的指导和审查？A是（自查抽查) B否 C不了解3、您所在的机构是否对入住老人建立健康档案?A是 B否4、您所在的机构是否对入住老年人进行能力评估并制定相应的护理方案？A 是（以何种形式 )B 否5、您所在的机构如何管理入住老年人的信息？A 纸质表格B 电子表格C 信息管理系统D 完全没有管理6、您的机构是否建立自查自评的管理机制，或设置内部服务质量满意度调查表?A是 B否7、您是否让入住老人填写服务质量满意度调查表？A是 B否8、您的机构是否接受过政府部门发放的补贴?A是（发放部门______________） B否9、您是否参加过中国社会福利协会开展的培训工作A 参加过，内容是B 没有参加过，原因是：10、您是通过什么渠道获得培训信息的：A 分管单位通知 B浏览协会网站 C其他途径11、机构内接受过人员培训教育的员工人数？A很少 B较少 C较多 D全部12、机构内员工是否接受过养老服务的网上在线培训？A 是（培训机构名称 )B 否13、您认为您最需要的培训内容是：14、最希望的网上培训方式？A课件下载 B在线点播 C在线实时直播15、您是否希望接受远程视频培训?A是 B否（原因是）第四部分社会福利协会官网和登记表1、您最习惯于从哪里获得养老服务信息（限选三项）□网络□电视□报纸□收音机□宣传册□电话□亲戚□领导□政府□相关书籍□邻居□朋友2、您希望从养老服务网站得到哪些方面的信息？（一空一选）最希望得到其次希望得到A政策分析 B先进理念 C管理经验 D护理技术 E产品信息F网上预订 G自我宣传 H法律咨询 R专家指导 J疑难解答3、您在浏览协会网站的信息时,最看重的是：(可多选)□内容丰富信息量大□养老资讯及时□新技术信息贴近生活□实用性强□网页链接速度快4、您是否填写过《老年福利服务机构信息登记表》？A 是B 否5、您是否愿意贵机构的网站与中国社会福利协会官网（）链接?A是 B否6、您了解的其他养老服务网站的名称？7、您对《老年福利服务机构信息登记表》有何意见和建议：8、您对本次调查中哪个问题最感兴趣？（原因请说明）。
新乐市民政局职责登记表
新乐市民政局职责登记表部门名称：新乐市民政局（盖章）注：1.根据形势任务发展，需要突出强化和增加的职责，请特别单列，并在备注栏中说明依据；2.承担行政职能的部门管理的事业单位（机构）的职责和工作事项，在备注栏中注明责任单位。
填报人：王雪清填报时间： 2015年3月27日联系电话：88581443新乐市民政局与相关部门的职责边界登记表三、新乐市民政局公共服务事项登记表新乐市民政局事中事后监管制度职权名称：(一)社会团体事项监管单位：新乐市民政局（公章）为加强对全市社会团体的监管，促进社会团体健康有序发展，特制定如下监管制度：一、监督检查对象经新乐市民政局登记的社会团体。
二、监督检查内容主要通过登记管理、日常管理、业务管理、监督管理等来监管社会团体的活动是否符合《社会团体登记管理条例》及其他有关规定，具体包括下列事项：（一）社会团体在申请登记时是否存在不合法行为；（二）社会团体是否依法进行变更、注销登记；（三）社会团体法人治理结构是否符合要求；（四）社会团体业务活动是否接受市民政局、有关业务主管单位的指导；（五）社会团体是否依据法律、法规从事活动；（六）社会团体被责令限期停止活动或被撤销后，是否按时上缴登记证书、印章和财务凭证；（七）社会团体是否在规定时间内接受年度检查；（八）社会团体是否按规定进行备案。
三、监督检查方式（一）定期检查。
根据《社会团体登记管理条例》规定，接受市民政局年度检查。
（二）不定期检查。
平时上门走访调研，每年走访率不少于10%，以监督社会团体运行情况，检查其存在的问题。
重点检查受到投诉举报的社会团体，视情予以处理。
四、监督检查程序（一）定期检查程序。
1、下发通知。
每年年初下发开展社会团体年度检查的通知，要求社会团体接受检查。
2、实施检查。
社会团体在规定时间内向市民政局报送年度工作报告。
市民政局以集中检查、上门检查等多种形式进行年检。
年检过程中，可要求社会团体就年度工作报告中涉及的问题进行补充说明。
2022年养老服务协议书(精品模板)
2022年养老服务协议书2022年养老服务协议书1甲方：区老年福利协会乙方：老年社会服务中心法人代表:____法人代表：____经甲乙双方协商一致，乙方为__区开展居家养老服务项目的服务机构，现就有关事宜达成以下协议：第一条乙方按照《关于购买居家养老专业社工服务项目的方案》的相关内容对__、__社区内的老年人开展社工服务，时间为一年。
第二条以区民政局、__街道、区慈善会三家联合制定的《关于购买居家养老专业社工服务项目的方案》作为协议的附件。
第三条购买服务经费30万元由甲方支付，甲方于协议签订之日10日内先行支付20万元的购买服务经费，余款在甲方验收评估项目后支付。
第四条甲方负责协调组织__和__社区协助、支持乙方开展居家养老专业社工服务工作，并在协议终止前的1-2个月对该项社工服务进行验收评估。
第五条乙方在履行协议期间，需每2个月向甲方汇报该项社工服务项目的开展情况。
第六条乙方必须保证协议期内该项社工服务的延续性，不得擅自延缓和终止提供该项社工服务。
否则，甲方有权终止协议，并追回购买服务的款项。
第七条本协议有效期一年，从盖章签字之日起生效。
乙方可在协议期满前两个月向甲方提出续签申请。
第八条协议未尽事宜，甲乙双方通过友好协商解决。
第九条协议一式二份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：__区老年福利协会乙方（盖章）：老年社会服务中心代表签字：代表签字：20__年月日2022年养老服务协议书2甲方：__________乙方：__________法人代表：_____法人代表：_____经甲乙双方协商一致，乙方为__________区开展居家养老服务项目的服务机构，现就有关事宜达成以下协议：第一条乙方按照《关于购买居家养老专业社工服务项目的方案》的相关内容对__________、__________社区内的老年人开展社工服务，时间为_____年。
第二条以区民政局、__________街道、区慈善会三家联合制定的《关于购买居家养老专业社工服务项目的方案》作为协议的附件。
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基础设施
房间室内设施
（请以较为详尽的图文并茂的附件形式与本登记表一起提交）
文体活动设施
医疗卫生设施
餐饮设施
其他
作息时间表
（请以附件形式与本登记表一起提交）
文化活动
（定期组织，规模较大的文化活动）
周边环境
机构内外地图
交通条件
附近医疗机构
附近旅游景点
是否有意向在社会福利中心的帮助下，策划组织宣传？
实际床位数
总数：，其中，老人：儿童：
实际老人
床位数分布
□自理□半护理□全护理
收养老人数
□自理□半护理□全护理
入住条件
入住流程
服务设施
及功能简介
收费标准
（请以附件形式与本登记表一起提交）
医护人员数
医师人员数：护理人员数：
是否医保
定点单位
□是□否
是否收养异地户籍的老人
□是□否
医疗水平和
设施设备
特殊疾病
照料服务
老年福利服务机构
信息登记表
机构名称
通讯地址邮编
法人代表
或负责人
开办时间
建筑面积(㎡)
联系方式
（电话、传真、E-mail等）
填表时间：年月日
（加盖公章）
机构名称
机构性质
□全额事业
□差额事业
□自收自支事业□民非□企业来自□其他机构简介
人员构成
工作人员总数：人，其中，管理人员数：护理人员数：
中、高级职称人员数：专业技术人员数：
□是□否
对异地养老网上预订项目，是否有意向提供实体服务？
□是□否
（感谢您的支持）
登记信息真实性声明
我单位具有政府许可资质，提交给“老年服务福利机构网上推介系统”的，用于在“中国社会福利网”官方网站上推介我单位的材料均真实、合法，如有不实之处，由我单位负责。
特此声明。
单位（盖章）
法定代表人：（签章）
年月日