急性牙髓炎地病历病历书写
牙髓炎病历
1.急性牙髓炎模板主诉：右上后牙自发性疼痛3天伴夜间痛1天。
现病史：1年前发现右上后牙有洞，曾在其它医院行“充填”治疗，1月前充填物部分脱落，3日来右上后牙出现自发性疼痛，冷热刺激加剧，并向同侧头部放射，影响睡眠，曾口服“去痛片”未见缓解，现来我院要求治疗既往史：否认全身系统性及传染性疾病史检查：17牙合面见大面积银汞充填物，部分脱落，周围大量腐质，质软呈浅黄色达牙本质深层，探痛（+），冷水反应（+），叩诊不适，牙齿无松动，牙龈轻度充血。
X-ray示：17牙合面充填物已达髓腔，边缘见密度减低的透射区影像，根尖区骨质未见异常。
诊断：17急性牙髓炎治疗计划：17根管治疗术（1）处置：17口内消毒，必兰麻0.7毫升颊侧粘膜行局部浸润麻醉，去除原充填物，牙合面开髓，揭全髓顶，去冠髓，DG16探及3个根管口，拔根髓，通根管，大量血性渗出物，3%双氧水+0.9%生理盐水交替冲洗，拭干，CP棉球开放引流。
隔日复诊，若有不适症状随时复诊，建议患者勿用患牙咀嚼，常规医嘱。
（2）处置:17口内消毒，必兰麻0.7毫升颊侧粘膜行局部浸润麻醉，去除原充填物，牙合面开髓，揭全髓顶，去冠髓，DG16探及3个根管口，拔根髓，10号锉疏通根管，Root-ZX测量根管工作长度MB=19mm,DB=19mm,P=21mm。
EDTA辅助G钻+MTwo镍钛根管预备至25，3%双氧水+0.9%生理盐水交替冲洗，拭干，根管内导入Ca(OH)2糊剂，氧化锌粘固粉暂封窝洞。
1周复诊，常规医嘱。
复诊：患者自述无自觉症状检查：17棉球在，探痛（—），冷水反应（-），叩痛（—），牙齿无松动，牙龈未见异常。
处置：10号锉疏通根管，Root-ZX测量根管工作长度MB=19mm,DB=19mm,P=21mm。
EDTA 辅助G钻+MTwo镍钛根管预备至25，3%双氧水+0.9%生理盐水交替冲洗，拭干，根管内导入Ca(OH)2糊剂，氧化锌粘固粉暂封窝洞。
复诊：患者自述无自觉症状检查：17暂封物完好，叩痛（-），牙齿无松动，牙龈未见异常。
病历
病历一主诉：右下后牙自发性放散性剧痛2天。
现病史：右下后牙遇冷热水刺激痛1周，近2天出现自发性剧痛发性发作，并向头面部放散，夜间痛醒。
既往史：2年前在外院治疗过右上后牙，近1年牙龈反复肿胀；右下后牙曾发生肿痛，自服消炎药后消失。
全身情况：高血压10年，服药控制，血压150mmHg/95mmHg。
检查：47远中面颈部深龋洞，探痛（+）,Ⅰ度松动，远中，牙周袋约5mm，冷测剧痛，持续时间较长，X线表示：远中龋坏及，远中牙槽骨吸收1/3，根尖周未见异常。
46远中颌面牙色充填体，继发龋坏，叩痛（+-），不松动，牙龈无红肿，冷测迟钝。
48近中阻生，冠周牙龈轻度充血水肿，探无溢脓。
45近远面中牙色充填体完好，叩痛（-）,不松动，牙龈无红肿，冷热测正常。
16近远中面深龋洞，探无感觉，叩痛（+-）, Ⅰ度松动，颊侧牙龈近根尖处瘘管，可探至近中颊根尖，X线片示：近中颊根尖周密度减低影，边缘不规则，范围2mm×3mm。
26颌面、37颌面龋洞待诊。
36缺失，间隙正常。
余未见异常。
诊断：47急性牙髓炎46慢性牙髓炎48冠周炎16慢性根尖周炎治疗设计：47根管治疗+冠修复。
建议：①48拔除；②46、16、26、37治疗；③36修复。
处置:47阿替卡因下牙槽神经阻滞麻醉，橡皮章隔湿，去腐未净及髓，血暗，量多，揭顶，调颌，探及三根管，拔髓半成形，根测工作长度：MB=18mm，ML=17.5mm，D=18.5mm，EDTA伴同下10#～20#K挫初步扩大，5.25%次氯酸钠溶液荡洗，无明显渗出，髓腔内放置樟脑酚棉球，Coltosol暂封。
一周后复诊根备，不适随诊，勿用患牙咬物。
×××医师签字病历二患者男性，30岁。
主诉:左上前牙外伤3小时。
现病史：3小时前在公园内摔倒，导致左上前牙折断，断冠已脱落，未找到。
左上前牙区遇冷热刺激疼痛，牙齿松动，否认牙齿移位，否认头晕、呕吐及意识丧失等症状。
门诊病历模板
牙髓炎模版一主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），冷（+++）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。
诊断：牙髓炎处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
二、主诉：牙复诊检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探痛（+/-）。
处理：牙去暂封，拔根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭18.5mm，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
三、主诉：牙复诊检查：牙暂封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-）处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
四主诉：牙复诊检查：检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管通畅。
处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。
根尖周炎主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+/-），冷（-）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽骨吸收至根中1/3。
诊断：根尖周炎处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3，置CP+碘仿棉球，降咬合，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
中龋主诉：右上后牙酸痛10天现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，要求治疗。
急性牙髓炎的病历病历书写
急性牙髓炎得病历病历书写:急性牙髓炎得病历病历书写:姓名:某某性别: 年龄: 职业:初诊时间(日期)主诉:左上后牙剧烈疼痛4天现病史:患者3天前自觉左上后牙自发性,阵发性剧烈疼痛,遇冷热刺激疼痛加重,并放射到同侧头,面部,昨天夜间疼痛剧烈,不能睡眠,今来就诊既往史:２个月前左上后牙遇冷热刺激疼痛,无其她不适,否认系统疾病史,否认药物过敏史。
检查:⊥6远中邻面深龋,探(++),露髓,叩(-),松动无,冷(+＋＋)。
刺激去除后疼痛持续较长时间,牙龈无红肿,X线片根尖周影无明显异常。
诊断:⊥6急性牙髓炎治疗计划:⊥６根管治疗处置:1,2％利多卡因上齿槽后神经阻滞麻醉下开髓,拔髓,髓腔内CP棉球开放２,2日复诊。
姓名李小性别男年龄30 就诊日期:2０06年 5 月31 日药物过敏史:无药物过敏史主诉:左下后牙肿痛７天,伴发热３天、现病史:患者于7天前开始感左下后牙疼痛,肿胀,吞咽疼痛。
自服药物后无效(具体用药不详),近三天感发热,无畏寒,肿胀加剧,故来我院诊治。
即往史:平素身体健康,否认肝炎,结核等传染病史。
无外伤手术史检查左下颌角肿胀,扪痛,无波动感,左下颌淋巴结可扪及一约1、５cｍ大小得淋巴结,质软,可移动,轻度压痛,颞下颌关节无弹响,下颌骨无畸形,各大延腺导管开口无红肿,无结石,舌体活动自如,张口中度受限,38近中阻生,游离端牙龈覆盖,有盲袋,可探及未萌出牙齿,扣+,牙龈红肿,触痛,可见少量脓性分泌物。
颊侧可见肿胀,冷热-,余牙无龋坏。
全身情况::体温38.c脉搏80次/分呼吸20次/分血压15/1１千帕发育正常,营养中等,神志清楚,急性痛苦面容,自动体位,检查合作、诊断:近中低位阻生并冠周炎治疗设计:1冠周冲洗引流,局部上药2抗炎及全身对症治疗３炎症消除后拔除考试时间考试级别执业医师/ 执业助理医师考生签名年月日口腔门诊病例书写上一篇/ 下一篇2０0７—０５—1８18:16:５９查瞧( 49) ／评论(0) / 评分( 0/ 0 )一、口腔科病历书写要求(一)病史病案记录一般要求,已详见一般病历及普通外科病历,但须注意以下各项:1.儿童时期得营养状及有关不良习惯。
可复性牙髓炎病历书写范文
可复性牙髓炎病历书写范文# 可复性牙髓炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[具体日期]二、主诉。
牙齿遇冷热刺激疼，刺激去除后疼痛很快消失，已经有[X]天了。
三、现病史。
患者自述大概[X]天前开始，左边（或者右边，具体说明患牙所在侧）有颗牙开始作怪。
每次喝凉水或者热水的时候，就像有个小电钻在牙齿上轻轻打一下，那感觉，嗖的一下就疼起来了。
不过呢，只要不喝冷热的东西了，这疼就像个胆小鬼似的，立马就跑得无影无踪了。
一开始以为是上火了，就猛喝水，但是这牙还是老样子，一冷一热就给你点“颜色”看看，所以今天就来咱们这儿瞧瞧了。
四、既往史。
患者既往身体还算不错，没什么大病。
就是小时候换牙的时候，牙齿长得有点慢，不过最后也都长齐了。
之前也没有拔过牙，牙齿也没有受过什么严重的外伤，就是偶尔刷牙的时候会牙龈出血，不过患者觉得是自己刷牙太用力了。
没有高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史，也没有药物过敏史。
五、口腔检查。
1. 视诊。
患者口腔卫生状况一般，牙齿表面有少量软垢。
患牙牙体表面无明显龋洞，但是在[具体牙位]的牙颈部有一圈淡淡的颜色改变，像是有点脱矿的样子。
牙齿外形基本正常，没有明显的缺损或者变色。
牙龈轻度红肿，主要集中在患牙周围。
2. 探诊。
用探针轻轻探查患牙的牙面，在牙颈部脱矿区域探诊时，患者有轻微的酸痛感，但是没有探及明显的龋洞底部或者穿髓孔。
探诊深度在正常范围内，没有明显的牙周袋形成。
3. 叩诊。
用口镜柄轻轻叩击患牙，患牙无明显疼痛，叩诊反应同正常牙齿，(-)。
4. 温度测试。
采用冷诊法，用小冰棒放在患牙的颊面。
患牙在接触冷刺激的瞬间，患者表示有明显的疼痛感觉，疼痛程度为轻度到中度，但是在冷刺激去除后，疼痛在1 2秒内迅速消失。
热诊法同样，用加热的牙胶棒放在患牙颊面，结果与冷诊相似，刺激时疼，刺激去除后疼痛马上消失。
六、诊断。
口腔大病历书写模板范文
口腔大病历书写模板范文# 口腔大病历一、一般项目1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁4. 民族：[具体民族]5. 职业：[工作类型，比如教师、工人啥的]6. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]7. 出生地：[具体出生地]8. 现住址：[详细住址]9. 联系电话：[电话号码]10. 就诊日期：[具体年月日]11. 记录日期：[与就诊日期相同或者稍后的日期]二、主诉大夫啊，我这牙可把我折腾坏了。
就是我这[具体牙齿位置，比如左下后牙]啊，疼了好几天了，尤其是一吃东西就疼得我直咧嘴，而且最近这腮帮子都跟着肿起来了，可难受了。
三、现病史您听我细细说啊。
大概[X]天前吧，我就感觉这牙有点不对劲，刚开始就是隐隐约约地疼，就像有个小虫子在里面悄悄地捣鼓一样。
我当时也没太在意，寻思可能过会儿就好了呗。
可是啊，这疼痛它越来越厉害，就像有人在我牙上拿小锤子敲似的。
然后呢，我就发现这颗牙只要一碰到稍微硬点的东西，比如说米饭里的小石子儿（当然这是不小心咬到的哈），或者是吃个苹果啥的，那疼得我简直想把这牙给拔了。
这几天我都不敢好好吃饭了，净挑那些软乎乎的东西吃，像豆腐啊、粥啊之类的。
更糟糕的是，这两天我照镜子发现我这腮帮子都肿起来了，就像嘴里塞了个小馒头似的，说话都有点不利索了，而且这脸还热辣辣的，感觉就像被火烤着了一样。
我自己吃了点消炎药（[具体药名]），可是一点都不管用啊，所以我就赶紧来您这儿了。
四、既往史我身体还算可以吧，就是以前得过感冒啥的，这都正常。
不过我这牙啊，以前就不太好。
之前有好几颗牙都补过，就在[具体补牙的时间和牙齿位置]。
我还拔过一颗智齿呢，那时候可把我疼得够呛，是[具体拔牙的时间]拔的，在[拔牙的医院名称]拔的。
我没有什么心脏病、糖尿病这些大毛病，就是血压有时候会有点高，特别是在我着急或者累了的时候。
但是我也没吃降压药，就是自己注意休息就好了。
五、家族史我家里人牙齿也不是都很好。
牙体牙髓病病历书写
中龋主诉：左上后牙牙洞2月现病史：两个月前发现左上后牙牙洞，遇酸甜食不适，否认自发痛。
既往史无特殊检查：⊥6合面中龋洞，叩痛（—）、探痛（—）、松（—）、冷测同对照牙。
诊断：⊥6中龋治疗计划：⊥6充填。
处理：① OHI②已向患者交待病情、治疗计划、费用、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并同意治疗。
③⊥6牙体预备，去净腐达牙本质浅层，全酸蚀（/或NT/或SE-Bond/或自酸蚀等）+瑞士（Coltene树脂/或后牙树脂等）充填，调合、抛光。
深龋主诉：右下后牙遇冷不适1周。
现病史：1周前右下后牙出现遇冷敏感，呈一过性，否认自发痛、剧烈痛。
既往史无特殊检查：46°窝沟深龋洞，探腐质多，质软，敏感，叩痛（-），不松，牙龈无异常，冷侧同对照牙。
诊断：46°深龋治疗设计：①46°充填处置：①OHI②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书③46牙体预备，去腐净达牙本质深层，近髓处DYCAL盖髓，光固化玻璃离子垫底，全酸蚀（/或NT/或SE-Bond/或自酸蚀等）+瑞士（Coltene树脂/或后牙树脂等）充填，调合、磨光。
慢性牙髓炎主诉：左上后牙疼痛2周，加重2天2周前左上后牙出现冷热刺激痛，近2天疼痛加重呈阵发性自发痛，夜间痛明显。
既往史无特殊或既往高血压、冠心病病史5年。
检查：⊥6°深龋洞，探敏感，腐质多，叩痛（+）、松（—）、牙龈未见明显异常，冷测敏感。
X线示：⊥6°深龋洞，近髓。
诊断：⊥6慢性牙髓炎急性发作治疗计划：⊥6RCT+冠修复处理：①OHI②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书③⊥6 2％利多卡因局麻下去腐未净露髓，出血，暗红，置慢性失活剂，封氧化锌。
不适随诊，约日复诊。
治疗设计 (1)24RCT (2)24桩冠修复处置①OHI②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书③24RCT（格式详见后面附录）。
急性牙髓炎病历书写范文模板
急性牙髓炎病历书写范文模板英文回答：Chief Complaint:The patient presented with severe toothache and swelling on the right side of the face.History of Present Illness:The patient reported that the toothache started a few days ago and gradually worsened. The pain was described as sharp and throbbing, and it was aggravated by chewing and consuming hot or cold foods. The patient also noticed swelling on the right side of the face, which was accompanied by tenderness and redness. There was no history of trauma to the affected area.Past Medical History:The patient had no significant past medical history and did not report any chronic illnesses or allergies.Dental History:The patient had a history of dental caries and had undergone several dental fillings in the past. There was no history of previous endodontic treatment or dental trauma.Social History:The patient denied tobacco use and reported occasional alcohol consumption. There was no history of illicit drug use.Clinical Examination:On extraoral examination, facial asymmetry was observed due to swelling on the right side of the face. The swelling was tender to palpation and the overlying skin appeared erythematous. Intraoral examination revealed a decayed tooth with a large carious lesion on the occlusal surface.The tooth was sensitive to percussion and palpation. There were no signs of periodontal disease or dental abscess.Diagnosis:Based on the clinical presentation and examination findings, the patient was diagnosed with acute pulpitis and periapical abscess of tooth #30.Treatment Plan:The treatment plan for the patient includes:1. Prescribing antibiotics (e.g., amoxicillin) to control the infection.2. Administering analgesics (e.g., ibuprofen) torelieve pain and inflammation.3. Performing root canal therapy to remove the infected pulp and alleviate symptoms.4. Placing a temporary filling or crown on the tooth to restore its function and prevent reinfection.5. Providing oral hygiene instructions and emphasizing the importance of regular dental check-ups.Prognosis:With appropriate treatment, the patient's symptoms are expected to improve within a few days. However, long-term follow-up is necessary to monitor the success of the root canal therapy and ensure the tooth's health.中文回答：主诉：患者主诉右侧面部严重牙痛和肿胀。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
急性牙髓炎的病历病历书写：
急性牙髓炎的病历病历书写：：某某性别：年龄：职业：初诊时间(日期)主诉：左上后牙剧烈疼痛4天现病史：患者3天前自觉左上后牙自发性，阵发性剧烈疼痛，遇冷热刺激疼痛加重，并放射到同侧头，面部，昨天夜间疼痛剧烈，不能睡眠，今来就诊既往史：2个月前左上后牙遇冷热刺激疼痛，无其他不适，否认系统疾病史，否认药物过敏史。
检查：⊥6远中邻面深龋，探(++),露髓，叩(-)，松动无，冷(+++)。
刺激去除后疼痛持续较长时间，牙龈无红肿，X线片根尖周影无明显异常。
诊断：⊥6急性牙髓炎治疗计划：⊥6根管治疗处置：1，2%利多卡因上齿槽后神经阻滞麻醉下开髓，拔髓，髓腔CP棉球开放2，2日复诊。
小性别男年龄30 就诊日期：2006年5 月31 日药物过敏史：无药物过敏史主诉：左下后牙肿痛7天，伴发热3天。
现病史：患者于7天前开始感左下后牙疼痛，肿胀，吞咽疼痛。
自服药物后无效（具体用药不详），近三天感发热，无畏寒，肿胀加剧，故来我院诊治。
即往史：平素身体健康，否认肝炎，结核等传染病史。
无外伤手术史检查左下颌角肿胀，扪痛，无波动感，左下颌淋巴结可扪及一约1.5cm大小的淋巴结，质软，可移动，轻度压痛，颞下颌关节无弹响，下颌骨无畸形，各大延腺导管开口无红肿，
无结石，舌体活动自如，口中度受限，38近中阻生，游离端牙龈覆盖，有盲袋，可探及未萌出牙齿，扣+，牙龈红肿，触痛，可见少量脓性分泌物。
颊侧可见肿胀，冷热-，余牙无龋坏。
全身情况：：体温38.c 脉搏80次/分呼吸20次/分血压15/11千帕发育正常，营养中等，神志清楚，急性痛苦面容，自动体位，检查合作。
诊断：近中低位阻生并冠周炎治疗设计：1冠周冲洗引流，局部上药2 抗炎及全身对症治疗3炎症消除后拔除考试时间考试级别执业医师/ 执业助理医师考生签名年月日口腔门诊病例书写
上一篇/ 下一篇2007-05-18 18:16:59
查看( 49 ) / 评论( 0 ) / 评分( 0 / 0 )
一、口腔科病历书写要求
（一）病史
病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：
1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。
2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。
3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。
（二）体格检查
应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：
1.牙齿
（1）牙齿部位的记录符号以十字形线
条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区。
恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。
见下表。
（2）形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。
（3）松动度正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm 者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。
（4）牙体缺损及病变记录病变名称、牙位、围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。
（5）修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。
（6）咬合关系记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。
（7）缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。
2.牙龈
（1）形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。
（2）盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及围，并测量其深度，以mm计算，盲袋有无分泌物。
（3）牙石分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。
3.唇及粘膜注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及围。
4.舌注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。
5.腭注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。
6.涎腺及其导管有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。
7.淋巴结注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、
大小、硬度、活动度、压痛等。
8.面部观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。
9.颌骨分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。
10.颞下颌关节注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。
口受限时，其程度以口时上下切牙
切缘相距的厘米数表明。
:**
性别:**
年龄:**
主诉:右上后牙冷刺激痛夜间痛3日
现病史:右上后牙近三日来遇冷水剧烈疼痛,夜间痛加剧,故来我院就诊.
既往史:无
检查:右上第一磨牙远中龋坏深还牙本质层, 探诊(++）,叩诊(-)，冷热诊（＋＋＋），牙周正常无牙石,牙龈颜色正常,牙齿松动,其余牙正常,口腔卫生良好,X光可见右上第一磨牙远中龋坏接近髓腔.
诊断:急性牙髓炎
治疗计划:开髓引流,行牙髓治疗
处理:局麻下开髓,除冠髓,双氧水冲洗,生理盐水冲洗,CP氧化锌丁香油暂封.
医嘱:一周复诊
医生签名:
****年**月**日。