慢性病患者自我管理
慢性病自我管理小组制度
慢性病自我管理小组制度一、引言慢性病已成为全球公共卫生问题的重要组成部分，我国慢性病患病率逐年上升，给社会和家庭带来了沉重的负担。
为提高慢性病患者的生活质量，降低慢性病对患者及家庭的影响，我们成立了慢性病自我管理小组，通过制定一套完善的制度，帮助患者更好地管理自己的健康状况。
二、慢性病自我管理小组的宗旨和目标1. 宗旨：提高慢性病患者的自我管理能力，改善生活质量，降低并发症风险。
2. 目标：通过慢性病自我管理小组的活动，使患者掌握慢性病防治知识，形成良好的生活习惯，提高自我管理能力。
三、慢性病自我管理小组的组织架构1. 组长：负责组织、协调慢性病自我管理小组的各项工作。
2. 副组长：协助组长开展慢性病自我管理小组工作。
3. 组员：慢性病患者，参与慢性病自我管理小组的各项活动。
四、慢性病自我管理小组的活动内容1. 定期开展慢性病知识讲座：邀请专业医生、营养师、心理师等专业人士，为患者提供慢性病防治知识，帮助患者了解慢性病的危害、病因、预防措施等。
2. 举办慢性病防治经验分享会：鼓励患者分享自己的防治经验，相互学习、交流，提高自我管理能力。
3. 开展慢性病运动康复活动：组织患者进行适当的运动锻炼，如散步、慢跑、太极等，促进患者身体健康。
4. 举办慢性病饮食调理讲座：邀请营养师为患者提供饮食调理建议，指导患者合理安排饮食，改善营养状况。
5. 开展心理健康辅导：邀请心理师为患者提供心理健康辅导，帮助患者克服心理障碍，提高生活质量。
6. 定期组织患者进行健康检查：了解患者病情变化，及时发现并处理潜在的健康问题。
五、慢性病自我管理小组的活动安排1. 每月至少开展一次慢性病知识讲座或经验分享会。
2. 每季度至少组织一次慢性病运动康复活动。
3. 每半年至少举办一次慢性病饮食调理讲座。
4. 每年至少组织一次心理健康辅导。
5. 每年进行一次全面健康检查。
六、慢性病自我管理小组的管理制度1. 成员管理制度：慢性病自我管理小组成员需遵守国家法律法规，遵守小组规章制度，积极参与活动，互相尊重，共同进步。
慢性疾病患者中的自我管理策略
慢性疾病患者中的自我管理策略慢性疾病是指那些通常无法治愈但可以通过合理的管理得到控制和缓解的长期健康问题。
如高血压、糖尿病、心脏病等，这些疾病对患者日常生活产生了很大影响，需要进行持续的自我管理。
一、了解自身情况患者首先需要了解自己患有哪种类型的慢性疾病，以及该疾病对身体健康产生的影响。
通过咨询医生、阅读相关资料或参加专业讲座等方式了解相关知识，可以帮助患者更好地应对该类别的慢性疾病。
二、遵循医生建议在确诊为某种慢性疾病后，医生会给予具体的治疗建议和药物处方。
患者应该严格按医嘱用药，并定期复诊检查身体情况。
确保良好的服药纪录，并及时向医生反馈药物是否有不适或副作用出现。
三、规律饮食患者应注意合理的饮食安排。
根据慢性疾病类型、病情和医嘱，合理控制摄入的总能量以及脂肪、碳水化合物和蛋白质的比例。
例如，糖尿病患者可以通过低脂、低糖饮食控制血糖；高血压患者可通过减少盐分摄入来维持血压稳定。
四、适度运动慢性疾病患者适度运动对身体健康大有裨益。
运动可以强化心肺功能，提高机体免疫力。
不同的慢性疾病会有不同的运动建议，如心脏病患者可以选择低强度有氧活动，而关节退行性变的人则宜进行柔和的活动，如太极拳等。
五、监测自身指标定期检测相关生理指标是了解个体健康情况的重要手段之一。
针对不同慢性疾病，需要关注相应指标变化。
例如，心脏病患者需衡量体重和血压，糖尿病患者需要进行定期血糖监测。
同时，通过有效记录这些指标的变化，可以更好地了解自己的健康状态。
六、积极调节情绪慢性疾病会对患者的心理产生影响，可能导致焦虑、抑郁等负面情绪。
因此，患者应该寻找适合自己的情绪调节方式，如与亲朋好友交流、参加兴趣小组或支持团体等。
保持积极乐观的心态对于身体康复和改善生活质量是至关重要的。
七、建立健康生活习惯良好的生活习惯有助于增强慢性疾病患者的自我管理能力。
戒烟限酒、均衡饮食以及合理安排作息时间都是具体可行操作。
此外，避免过度劳累、保持良好的睡眠质量等也有助于提升整体健康水平。
提升慢性病患者自我管理能力的护理方法
提升慢性病患者自我管理能力的护理方法慢性病是指疾病进展缓慢，多年甚至终身持续的一类疾病。
慢性病患者往往需要长期接受治疗和管理，而他们的自我管理能力直接影响疾病的控制和预后。
因此，提升慢性病患者的自我管理能力尤为重要。
本文将介绍一些有效的护理方法来提升慢性病患者的自我管理能力。
一、提供全面的健康教育良好的健康教育是提升慢性病患者自我管理能力的基础。
医护人员应该向患者提供全面的健康教育，包括慢性病的病因、病程、预后、治疗方案和自我管理的重要性等方面的知识。
同时，医护人员还应该耐心解答患者的疑问，帮助患者理解疾病，并根据患者的具体情况，制定个性化的自我管理计划。
二、建立良好的医患沟通良好的医患沟通是提升慢性病患者自我管理能力的关键。
医护人员应该与患者建立起良好的信任关系，倾听患者的需求和困扰，帮助患者解决问题。
在沟通中，医护人员应该使用通俗易懂的语言，避免使用专业术语，以确保患者能够理解医学知识和自我管理的方法。
三、制定个性化的自我管理计划根据患者的病情和特点，医护人员应该制定个性化的自我管理计划。
这个计划应该包括适当的饮食控制、药物管理、运动锻炼和心理支持等方面的内容。
同时，医护人员还应该向患者传授相关的技能，如血压的测量、血糖的监测等，以便患者能够有效地管理自己的疾病。
四、提供持续的支持和鼓励慢性病患者需要持续的支持和鼓励，以坚持自我管理的行为。
医护人员应该定期与患者进行随访，了解患者的病情和自我管理的情况，并给予相应的指导和支持。
此外，医护人员还可以通过电话、短信、社交媒体等多种方式与患者保持联系，并传递正能量，激发患者的积极性。
五、倡导家庭参与和社会支持家庭的支持和社会的关怀对于慢性病患者的自我管理能力提升至关重要。
医护人员应该与患者的家属沟通，让他们了解患者的病情和自我管理的重要性，并提供相关的护理指导。
同时，医院和社区应该加强对慢性病患者的关怀和支持，建立相关的互助组织或社会服务机构，为患者提供更多的帮助和支持。
慢性疾病患者的自我管理
慢性疾病患者的自我管理自我管理是慢性疾病患者的重要任务，它涉及到如何管理自己的健康状况，如何应对疾病带来的挑战，以及如何与医生和其他医疗专业人员合作。
自我管理不仅仅是按时服药或定期就诊，它还包括了调整生活方式，应对压力，以及保持积极的心态。
首先，慢性疾病患者需要了解自己的疾病状况。
这可能包括阅读疾病相关的医学文献，了解疾病的症状、并发症和治疗方法。
了解自己的病情可以帮助患者更好地理解自己的健康状况，从而更好地应对疾病带来的挑战。
其次，慢性疾病患者需要调整自己的生活方式。
这可能包括饮食、运动、睡眠和压力管理等方面。
例如，糖尿病患者需要控制饮食，以保持血糖稳定；高血压患者需要限制盐分和脂肪的摄入，并保持适当的运动；心脏病患者则需要控制自己的情绪，避免过度劳累。
这些调整都需要患者的积极参与和坚持。
同时，慢性疾病患者需要了解并管理自己的健康风险因素。
这些风险因素可能包括高血压、高血糖、高胆固醇、肥胖、吸烟等。
患者需要与医生合作，制定个性化的健康计划，并定期检查自己的健康状况。
在应对压力方面，慢性疾病患者需要学会放松和应对压力的技巧。
这可能包括深呼吸、冥想、瑜伽等放松技术。
这些技巧可以帮助患者保持冷静，减少焦虑和压力对健康的影响。
此外，慢性疾病患者需要保持积极的心态。
许多研究表明，积极的心态可以提高患者的生存率和生活质量。
患者可以通过与家人和朋友交流、参加支持团体、阅读励志书籍等方式来保持积极的心态。
最后，慢性疾病患者的自我管理需要与医生和其他医疗专业人员合作。
患者需要与医生保持密切的联系，定期就诊，按时服药，并告知医生任何新的症状或问题。
医生可以帮助患者制定个性化的治疗方案，提供有关疾病的信息和建议，以及提供心理支持。
其他医疗专业人员，如护士、营养师、心理咨询师等，也可以为患者提供专业的建议和支持。
总之，慢性疾病患者的自我管理是一项复杂而重要的任务。
它需要患者了解自己的病情，调整自己的生活方式，管理健康风险因素，应对压力并保持积极的心态。
患者自我管理年度工作计划
患者自我管理年度工作计划一、介绍作为一个患有慢性疾病的患者，自我管理是非常重要的。
通过良好的自我管理，可以有效控制疾病症状，改善生活质量，并且减少医疗开支。
因此，我制定了自我管理的年度工作计划，希望通过不懈的努力，达到更好的健康状态。
二、目标及措施1. 控制饮食目标：每天保持合理的饮食结构，避免高糖、高脂的食物，控制体重。
措施：制定每日饮食计划，增加蔬菜水果的摄入，合理控制主食和肉类的摄入量。
每周安排一次健康食材购物，避免购买高糖高脂的食品。
2. 恰当的运动目标：每周进行至少3次适度的运动，增强身体素质。
措施：每天安排30分钟的步行锻炼，周末进行一次有氧运动（跑步、游泳等），每周定期进行气功或瑜伽练习。
3. 良好的睡眠目标：每晚保证充足的睡眠时间，提高睡眠质量。
措施：建立固定的作息时间，晚上10点前入睡、早上7点前起床。
养成良好的睡前习惯，如音乐放松、适当的阅读等。
4. 确保适量的药物使用目标：严格按照医嘱服药，不随意增减药物剂量。
措施：每天设定服药时间提醒，保证按时服药；定期回诊，询问医生关于药物使用的疑问，不轻易更换药物。
5. 积极的生活态度目标：保持乐观的心态，积极应对生活中的压力。
措施：每周安排适量的休闲娱乐活动，如看电影、跳舞、户外郊游等。
积极参与社交活动，与家人朋友保持良好的沟通。
三、评估和总结每月初总结上个月的自我管理状况，根据实际情况对工作计划进行调整。
每三个月定期到医院进行体检，及时修改自我管理计划。
每年年底对整个年度的自我管理工作进行总结，评估疾病控制情况，为下一年的自我管理工作制定更加完善的计划。
通过自我管理年度工作计划的实施，相信我可以在未来的一年中取得更好的健康状态，提高生活质量，享受更加美好的人生。
社区慢病患者自我管理工作计划
社区慢病患者自我管理工作计划
一、工作目的
通过自我管理工作,提高慢性病患者的健康知识水平和自我管理能力,帮助患者自觉实现药物治疗、饮食控制和体力锻炼等方面的自我管理,最终实现病情的有效控制和生活质量的提高。
二、工作任务
1. 定期开展慢性病知识讲解培训,帮助患者理解病因病机和治疗原理。
2. 组织药物使用培训,指导患者正确使用治疗药物和治疗方式。
3. 编制个性化的饮食控制方案,指导患者科学膳食。
4. 制定体力锻炼计划,推荐患者适度锻炼,保持体力。
5. 开展生活自理能力培训,帮助患者掌握常见并发症预防方法。
6. 定期对患者开展病情随访和反馈,解答疑问和调整管理计划。
7. 积极组织患者相互支持互助活动,增强患者的信心和希望。
三、预期效果
通过有效开展上述工作任务,预期能够帮助60%以上患者实现血糖在正常范围内控制,监测指标明显改善,生活质量可明显提高。
同时也可以初步建立患者自我管理能力,有利于他们长期的康复与管理。
慢性病患者自我管理小组工作制度
慢性病患者自我管理小组工作制度一、目的和意义随着社会的发展和生活水平的提高，慢性病已经成为影响我国居民健康的主要因素之一。
慢性病具有病程长、发病率高、治疗难度大等特点，给患者的生活质量和经济负担带来了严重的影响。
为了提高慢性病患者的自我管理能力，降低并发症发生率，提高生活质量，我们成立了慢性病患者自我管理小组。
通过小组成员之间的互助、交流和分享，帮助患者更好地控制病情，延缓疾病进展，降低再次住院率。
二、组织架构慢性病患者自我管理小组由组长、副组长、成员和志愿者组成。
组长负责组织、协调和监督小组工作；副组长协助组长开展工作；成员为慢性病患者，自愿加入小组，积极参与活动；志愿者负责协助小组开展各项工作。
三、工作制度1. 定期开展活动：慢性病患者自我管理小组应定期开展活动，至少每月一次。
活动内容包括健康讲座、经验分享、康复训练等，旨在提高患者自我管理能力和生活质量。
2. 建立个人资料档案：为每位小组成员建立个人资料档案，包括姓名、年龄、性别、疾病诊断、联系方式等。
便于小组了解成员病情，提供有针对性的帮助和支持。
3. 病情监测与评估：组长定期组织成员进行病情监测与评估，了解成员病情变化，制定或调整治疗计划。
同时，鼓励成员主动上报病情变化，及时调整治疗方案。
4. 互助与支持：小组成员之间应相互关心、支持和帮助。
在活动中，分享自己的治疗经验和心得，共同探讨解决疾病过程中遇到的问题。
5. 健康教育与培训：组织专家为小组成员开展健康教育与培训，提高成员对慢性病的认识，掌握自我管理方法和技能。
6. 家属参与：鼓励家属参与慢性病患者自我管理小组活动，提高家属对疾病的认识和支持力度，为患者营造一个良好的家庭环境。
7. 志愿服务：志愿者协助组长开展各项工作，为成员提供生活上的关心和帮助。
同时，志愿者应积极宣传慢性病自我管理知识，扩大小组影响力。
8. 资源整合：积极争取社会各界支持，整合医疗、康复、心理等方面的资源，为小组成员提供更多服务和支持。
慢性病患者的自我管理教育与护理指导
慢性病患者的自我管理教育与护理指导慢性病是指持续存在并发展缓慢的疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。
患有慢性病的患者需要长期进行自我管理，以维持疾病的稳定和减轻症状的发作。
自我管理教育与护理指导是患者在日常生活中学习和实践有效管理慢性病的关键。
本文将从慢性病患者的常见问题、自我管理教育的内容和方法、护理指导的重要性和必要性等方面展开探讨，并提出一些相关建议。
一、慢性病患者的常见问题慢性病患者在日常生活中常常面临一些困扰和挑战。
首先是疾病管理的困难，患者需要不断监测自己的病情和服药情况，以及遵循医疗建议进行饮食调整和生活习惯的改变。
其次是情绪和心理健康问题，患者可能会因为疾病带来的疼痛、不适和社会压力而感到抑郁和焦虑。
还有一些患者可能缺乏对疾病的认识和理解，导致治疗效果不佳和病情恶化。
二、自我管理教育的内容和方法自我管理教育是指通过向患者提供相关知识和技能，帮助他们有效管理自己的健康状况。
内容包括疾病的病因、症状和并发症等基础知识，以及饮食、运动、药物治疗和心理健康等方面的自我管理技能。
方法可以包括面对面的教育讲座、书面资料、电话咨询、互联网平台和自助应用程序等多种形式。
三、护理指导的重要性和必要性护理指导是在患者接受基础医疗治疗的基础上，通过专业护理人员对患者的疾病管理、康复护理等方面进行指导和支持。
护理指导的重要性在于可以帮助患者更好地理解和掌握自我管理的技能，提高对疾病的认识和态度，提升生活质量和预后效果。
同时，护理指导还可以通过多种形式和渠道为患者提供持续性的支持和辅导，促进患者积极参与健康管理活动和康复训练。
四、相关建议1. 加强医疗机构和社区卫生服务机构对慢性病患者自我管理教育和护理指导的投入和支持，提高服务质量和效果。
2. 培训和提升专业医护人员的专业技能和服务意识，加强团队合作和跨学科交流，为患者提供更全面、专业和个性化的护理服务。
3. 建立健康档案和远程监护系统，实现患者健康信息的互联互通和动态管理，提高患者对疾病的自我认知和管理能力。
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症状循环
抑郁 不良情绪 自我管理工具箱
疼痛 压力／焦虑
运动 冥想 缓解疲劳 计划 更好的呼吸方法 与专业医护人员合作
解决问题 思考 缓解疼痛 沟通 健康饮食 了解情绪
& 合理营养 & 疲劳的管理 & 社区资源的利用； & 药物的使用 & 如何卫生专业人员交流 & 与医生配合
慢性病自我管理教育项目的实施
每个自我管理小组完成6次及以上活动得2分
完成3-5次活动得1分 2次活动及以下不得分
评分标准
社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上
覆盖率在30%以下，每一个百分点（1%）为1分 覆盖率≧ 30%，即为满分30分
考核方式
听取汇报 现场走访
听取汇报
了解当地是否有相关的政策推动自我管理工作
慢性病
通常缓慢 多种，随时间变化 长期，常伴随一生 不易确定，尤其早期 作用有限，常不确定 通常不可治愈
医护人员角色 患者角色
居主导地位 被动，遵从指示
亦师亦友 主动，自我管理
依据慢性病的患病特点，其保健服务不是以
治愈为目的，而应以稳定病情，帮助患者改 善健康功能（身体和心理）、提高生活质量、 降低医疗保健费用为目的。
的志愿者，如居委会干部、退休教师、医护 人员等。
• 组长作用 •活动组织者：列计划、
组员联系等
•活动策划者：策划活动
自我管理－小组长是关键
小组培训的内容和方法
课程是以病人需求为基础，针对病人关注的问
题，专门设计在日常生活中在医生的指导下有 效的病人健康教育课程
该课程是以自我效能理论为指导，以提高病人
组织 发动
小组
具体 实施
组 长
示范区创建自我管理考评
具体任务
政府出台相关政策把慢性病患者自我管理工作
明确纳入当地日常慢性病防治工作中
社区建立自我管理小组，开展培训 逐步扩大自我管理人员队伍及覆盖面
考核指标
示范区1年内完成活动的患者自我管理小组达
到10个，逐年增加（30分）
自我管理小组个数 （绝对数）
自我管理教育项目实施步骤
社区动员和项目宣传 项目目标人群的发现和纳入 组长培训
小组活动
效果评估
社区动员
•多种宣传动员方式：
–社区会议和个别面谈
–社区培训班 –社区内张贴海报
–卫生干部的口头宣传
–给家庭送发送宣传单 • 招募小组长
-成立自我管理小组
-自愿原则招募组长
组长是核心人物
• 组长选择：推荐具有一定知识水平，热心
我语句代替你语句
“我语句”：让你在未表现出发怒、埋怨别人或为自己
辩护的情况下，表达关怀和感受（如愤怒和沮丧）等。
“你语句”：有发怒、埋怨别人或为自己辩护的感觉
，并且阻碍了进一步沟通。
“我语句”有助传递较积极正面的愤怒和沮丧感觉。
举例
“你语句”：快点！你总是迟到的。
“我语句”：该出发了，我担心其它朋友会等不了我们
的自信心及让病人掌握管理慢性病所必需的技 能为重点
一共6次课，每周上课一次，在连续6周内完成 每个自我管理小组纳入的病人数一般在15-20人
为宜
培训自我管理小组长
小组长给病人上课
围坐式培训
柔韧性运动
角色扮演
改善呼吸
工作运行网络（参考）
CDC/医院
社区卫生服务中心 技术 支持
街 镇
居 委 会
传统服务模式
患者角色
自我管理
医务人员角色 医患关系
积极参与，以患者为 被动接受，完全遵从 中 心， 承担日 常管 理 ， 医生安排 监测与反馈等任务 亦师亦友，与患者共 单方面选择和实施治 同制定治疗方案，提 疗方案 供建议 主动－被动型 共同参与型
自我管理理论方法、特点与内容
自我管理的发展
自我管理方法源于二十世纪五六十年代的美国，
要达此目的，不能只靠医生，因为患慢性病
之后病人需长期遭受痛苦和担忧，必须承担 许多新的疾病管理的任务，慢性病人必须积 极参与自己的保健服务，提高自身的能力， 使自己能“照顾自己”，学会自我管理！
自我管理重要目标之一是促进行为改变
•
行为干预是一项很难的事
知识
态度
行为
行为干预必须要有专业知识指导，同时要有一 定的干预控制情绪 吃东西 看病 锻炼身体 测血压
医务人员为病人解决 了多少问题？
服药
慢病管理金字塔
急症期 复杂难治患者
急症管理
主要依靠专业技术人员
病例管理
高风险患者
20-30%
自我管理
症状平稳患者 70-80%
慢性病与急性病患病特点比较
急性病
发病情况 病因 患病时间 诊断 检验 治疗 迅速 通常单个 短暂 容易确定 具决定性 通常可治疗
3.获取和利用资源的技能（resource utilization ）：知
道如何从医疗机构或社区卫生服务机构、图书馆、互联网 、家人朋友等渠道，获取和利用有利于自我管理的支持和 帮助。
服务中心：哪里？多远？如何联系？ 网络资源：专门网站、宣传知识 电话号码：120、医生、家人 社区、单位、医院 社区资源：图书馆、报纸、杂志、电视等
知识和技能，自我管理不是放任患者自我行为，需 要专业医务人员的指导与支持
教育方式：大讲堂虽具有良好宣传效应，但不足以 促进行为改变，自我管理小组活动，互动参与、相 互学习、监督与促进形式 管理内容：以需求为导向，以病人的担心和意识到 的问题设计活动内容，提高其信心
自我管理与传统保健服务模式比较
1
自我效能 (自信心)
1)
2) 3)
3
照顾疾病 正常生活 管理情绪
1) 2) 3) 4)
5
5)
目标 任务
解决问题技巧 决策能力 如何获取利用社区资源 如何与人交流 目标设定和采取行动
技能
提高自我效能的方法
可从四方面提高某人的自信心：
成功地完成某个行为（过去的成功经验）
间接经验 (观察其他人执行某行为)
患者自我管理：技能
4. 与卫生服务提供者建立伙伴关系：帮助建立良好的医
患关系，学会与医生交流沟通、相互理解和尊重、加强 联系．最终建立起伙伴关系，共同管理疾病。
•
• •
• •
• • •
沟通技巧 分辨清楚 表达感受（我语句代替你语 句） 用心聆听 要求说明 与医生配合 准备、问、重复、采取行动 向医生报告自己的病情
（查看文件、工作或会议记录）
了解辖区内各相关部门（CDC、社区卫生服务
中心、居委会等）是否参与本工作、各自的职 责是什么（查看相关记录或制度要求） 发、奖励办法）得到了充分利用，还有哪些资 源没有得到利用，原因是什么
了解那些资源（人力分配、场地利用、资料开
现场走访
查看现场活动记录
签到名单、活动记录、宣传资料、海报、活动现场海 报、照片或录像等 关注每次小组活动的日期、参加人员的数量、活动的 具体安排、是否有社区医生指导等
情绪管理(emotion management)：指处理和应对疾病所带
来的各种情绪，妥善处理情绪的变化，如抑郁、焦虑以及 恐惧等。
自我管理的五项核心技能
1. 解决问题的技能（problem
solving)：在管理疾病的过程中，患者 能够认识自身问题所在，能与他人一起找到解决问题的方法，采用适 合自己的方法积极尝试解决自身问题并能够帮助他人；并评估用该方 法是否有效。
慢性病患者自我管理
富阳市疾控中心何勇
主要内容
为什么需要开展自我管理 自我管理理论方法、特点和教育内容
慢性病自我管理教育项目的实施
示范区考评要求
为什么发展自我管理
慢性病已成为严重危害 我国人民健康的公共卫生问题
我国居民82%的死亡与70％的残疾是由慢性病
导致的
患病、死亡呈现持续和快速增长趋势 危险因素流行形势严峻 随着人口老龄化加剧，慢性病日益增加
之后，自我管理方法便广泛地用于针对慢性病的
病人教育项目中。
慢病自我管理定义和分类
是指在专业人员的协助下，慢病患者主动承担一
定的预防性和治疗性保健任务，在自我管理技能 支持下开展自我保健。
按照涉及病种的多少，可分为单一疾病的慢性病
自我管理项目和覆盖多个疾病的普适性慢性病自 我管理项目。
慢性病自我管理核心内容
社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以
上（30分）
自我管理小组活动覆盖率 （百分数） 自我管理小组活动覆盖率=开展自我管理小组活 动的社区数/辖区社区总数×100% *注：此处社区是指居委会或村所辖范围
评分标准
1年内完成活动的自我管理小组达到10个，逐年
增加
每成立1个自我管理小组得1分
患者自我管理：技能
2. 制订决策的技能（decision making)：学会与医护人员一 起制订适合自己的、切实可行的目标、措施和行动计划。
什么时候锻炼足够或过量了？
怎样才能知道某个症状有严重的临 床后果或没有？
当发烧时是否还要继续服用抗血压 药？ 当刚吃了巧克力蛋糕该怎样调整接 下来的食谱？
患者自我管理：技能
口头劝说 (你能完成这项活动)
情感激发（激发出积极的情感 ）
慢性病自我管理任务
医疗和行为管理（medical management) 照顾自己的健 康问题。如按时服药或就诊、改变不良饮食习惯和其他 高危行为等。 角色管理(role management)：建立和维持日常角色。如 在社会、工作、家庭和朋友中的角色扮演，正常履行自 己的责任和义务，做家务、工作、社会交往等。