等级医院评审实施方案
2024年医院等级评审实施方案范文(2篇)
2024年医院等级评审实施方案范文一、背景医院等级评审旨在提升医院的服务质量和管理水平，为患者提供更加安全、高效、权威的医疗服务。
为了贯彻落实国家卫生健康委员会的相关政策和要求，进一步推动医院等级评审工作，特制定本实施方案。
二、评审目标评审目标是根据医院的综合能力和服务水平，评定医院的等级评审等级，并提供具体的改进意见和建议。
评审结果将用于医院管理、医保支付、医保定点、医联体评定等方面，对医院及其医务人员绩效考核以及患者选择提供重要参考。
三、评审内容1. 医院基础条件评审：包括医院规模、设施设备、人员素质等方面，主要考察医院的基本硬件条件。
2. 医院服务能力评审：包括科室设置、医疗技术、医疗质量控制等方面，主要考察医院的医疗服务水平和治疗能力。
3. 医院管理水平评审：包括医院管理制度、人事管理、财务管理等方面，主要考察医院的管理水平和运营能力。
四、评审程序1. 开展前准备工作：确定评审委员会组成，编制评审指南和评审表，明确评审的具体要求和标准。
2. 评审申请阶段：医院提出评审申请，填写申请表，并提交相关材料。
3. 评审准备阶段：评审委员会组织专家进行评审准备工作，研究医院的申请材料，明确评审的重点和重要事项。
4. 现场评审阶段：评审委员会组织专家进行现场评审，对医院的基础条件、服务能力和管理水平进行实地查看和评估。
5. 评审结果公示阶段：评审委员会根据评审结果，对医院进行评审等级的确认，并向医院颁发评审证书。
6. 结果反馈及改进建议阶段：评审委员会向医院反馈评审结果，并提出改进建议和意见。
五、评审标准和等级划分1. 医院基础条件评审标准：根据医院的规模、设施设备、人员素质等方面的实际情况，评估医院的基础条件是否达到要求。
2. 医院服务能力评审标准：根据医院的科室设置、医疗技术水平、医疗质量控制等方面的实际情况，评估医院的服务能力是否达到要求。
3. 医院管理水平评审标准：根据医院的管理制度、人事管理、财务管理等方面的实际情况，评估医院的管理水平是否达到要求。
医院等级评审实施方案范本(3篇)
医院等级评审实施方案范本一、指导思想以___理论和“___”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真按照___省乡镇卫生院等级评审标准工作要求，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会效益有明显提升；持续推进学科建设，构建和谐医院。
通过等级评审，进一步完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、___保障1.成立以院长为组长的医院等级评审领导小组，各分管负责人主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。
领导小组全面负责等级评审工作的领导、___及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位__请示协调运作工作。
2.建立医院等级评审工作办公室，负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。
3.全院分为管理、医疗及药事、门诊及护理、院感、医技等方面，由院领导牵头负责，按照《___省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（___年版）》和近三年开展的医院管理年及医疗质量万里行活动的要求及专家组督导意见，做好___实施、自查整改、评审迎检工作。
4.各职能部门、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料、建册归档、宣传动员与联络协调工作。
5.全院各临床、医技科室在医院的统一部署下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。
三、目标任务1.顺利通过市县卫生局对我院等级评定的达标。
2.通过评审达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，促进医院全面、协调、可持续发展。
四、工作步骤与要求㈠宣传动员、学习实施方案和落实《___省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（___年版）》阶段（___年1-___月）医院等级评审实施方案范本（2）实施方案1. 引言医院等级评审是评估医院综合实力和服务质量的重要手段，对提升医院的整体形象和服务水平具有重要意义。
三级医院等级评审实施方案范本(二篇)
三级医院等级评审实施方案范本实施方案名称：三级医院等级评审实施方案1. 背景介绍三级医院是我国医疗服务体系中的重要组成部分，承担着救治疑难重症病人、开展高水平医疗技术和医疗服务的重要职责。
为了提高我国医疗服务的质量和水平，加强对三级医院的管理和监督，建立科学合理的三级医院评审机制势在必行。
2. 目的和意义2.1 目的：a. 评估三级医院是否具备提供高水平医疗技术和医疗服务的能力；b. 提供参考依据，为标准化建设和发展三级医院提供指导；c. 推动三级医院安全、高效、优质的发展。
2.2 意义：a. 评审结果公正、客观，提高医院的管理和服务水平；b. 促进医院内部的管理优化与科学化，推动医院向特色发展；c. 增强地方三级医院服务能力，提高地区医疗服务水平。
3. 实施程序3.1 申请阶段：a. 三级医院进行申请，填写相关资料并提交；b. 评审机构对申请资料进行初步审查，确认是否满足申请条件。
3.2 评审准备阶段：a. 评审机构组织专家委员会评审专家，确定评审标准和评审指标；b. 评审机构制定评审方案，明确评审程序和要求。
3.3 实施评审阶段：a. 评审机构组织专家委员会对申请医院进行现场评审；b. 评审专家按照评审标准和指标对医院进行评审，填写评审报告。
3.4 审核确认阶段：a. 评审机构对评审报告进行审核确认，并形成评审结果；b. 评审结果反馈给申请医院，并公示于评审机构官方网站。
4. 评审内容与指标4.1 评审内容：a. 医院整体规划和布局；b. 医院人员结构和配置；c. 医疗技术和服务水平；d. 质量管理与安全控制；e. 专科建设和特色发展；f. 医院教育与科研水平。
4.2 评审指标：a. 医院规划布局的合理性和实施情况；b. 医院人员结构和配置的合理性和科学性；c. 医院医疗技术水平和服务水平的达标情况；d. 医院质量管理与安全控制的体系完善情况；e. 医院专科建设和特色发展的效果和成果；f. 医院教育与科研水平的水平和质量。
2024年医院等级评审实施方案(3篇)
2024年医院等级评审实施方案一、背景分析近年来，国家医疗事业不断发展，医疗水平得到提升，人民对医疗卫生服务的要求也逐渐提高。
为了进一步推动医院服务质量的提升和医院管理的规范化，我国将建立健全符合国情、行业特点和患者需求的医院等级评审制度。
在2024年，将按照国家医院等级评审制度的要求，开展医院等级评审工作，以促进医疗卫生事业的可持续发展。
二、工作目标1.制定完善的医院等级评审标准和评审方案，确保评审工作的科学性和公正性。
2.开展医院等级评审，评估医院的服务质量、管理水平和科研能力。
3.推动医院改进工作，提高医院的综合竞争力和发展水平。
三、评审标准和评审方案的制定1.参考国家相关政策和法规，以及国际上医院等级评审的经验和标准，制定适应我国国情和实际情况的医院等级评审标准。
2.结合各级医疗机构的特点和需求，制定不同级别医院的评审方案，确保评审的全面性和针对性。
3.建立权威的评审机构，组织专家对医院进行评审，并确保评审过程的公开透明和公正公平。
四、评审内容和方法1.评审内容包括医院服务质量、医疗技术水平、医院设备设施、医院管理水平、科研能力等多个方面。
2.评审方法采用定性和定量相结合的方式，包括专家评审、现场检查和数据分析等多种方法，确保评审结果的客观性和准确性。
五、评审结果和考核奖惩1.医院按照评审结果划定的等级，享受相应的政策和待遇。
2.评审结果将向社会公布，提高医院的知名度和公信力。
3.对评审结果不合格或存在严重问题的医院，将采取相应的考核奖惩措施，推动医院改进工作。
六、评审周期和工作流程1.评审周期设定为3年一次，对每一批次参评的医院，进行一次全面的评审。
2.评审工作流程包括申请报名、评审准备、评审实施、评审报告和成果反馈等阶段，确保评审工作的有序进行。
七、保障机制1.建立健全医院等级评审的人员培训和考核制度，提高评审工作人员的业务水平和专业素养。
2.加强对医院等级评审的监督和管理，确保评审工作的规范性和公正性。
三级医院等级评审实施方案范本（3篇）
三级医院等级评审实施方案范本全院各科室、部门：根据省卫生__关于三级综合医院等级评审工作__通知，今年我省将全面启动等级医院评审工作，为认真做好新一轮医院等级评审工作，加强我院等级评审工作的___领导，对照___部《三级综合医院评审标准（___年版）》（卫医管发〔___〕___号）、《三级综合医院评审标准实施细则（___年版）》要求，在总结我院第一周期三级乙等医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，特制定我院等级医院评审工作实施方案。
要求全院职工认真学习《评审标准》，严格执行《实施方案》，扎实___开展落实各项工作任务，积极准备接受评审工作。
一、指导思想深入贯彻落实国家医药卫生体制改革总体要求，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，以新一轮医院评审为契机，以评促建、以评促改，围绕质量、安全、服务、管理、绩效、“以病人为中心”的评建核心，促进医院自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众的医疗服务需求。
二、工作目标在确保我院顺利通过综合医院评审的基础上，通过系统、规范、深入的自查整改工作，进一步强化医院内涵建设，推进医院规范化、科学化、标准化管理，促进医院全面、协调、可持续发展。
三、领导机构组长：院党委书记、院长副组长：其他院领导成员：职能部门负责人下设等级评审工作办公室。
四、专项工作组为保证各项工作落实到位，根据评审标准和实施细则，成立三个专项工作组，具体负责对口工作，同时由于各项工作内容相互交叉和融合，要求各工作组在工作中既有分工，又相互密切合作，充分发挥主观能动性，认真自查整改，定期督查各项工作的落实情况，共同保证工作任务的完成。
（一）党政管理组组长：成员：主要工作任务：（1）医德医风管理；（2）院务公开；（3）患者的合法权益管理；（4）社会评价各项工作。
（二）医疗质量管理组组长：副组长：1.医疗质量管理一组组长：成员：主要工作任务：（1）医疗质量管理与持续改进；（2）护理管理与质量持续改进；（3）急诊管理与持续改进；（4）重症医学科管理与持续改进；（5）感染性疾病管理与持续改进；（6）药事和药物使用管理与持续改进；（7）临床检验管理与持续改进；（8）病理管理与持续改进；（9）医学影像管理与持续改进；（11）血液净化管理与持续改进；（12）其他特殊诊疗管理与持续改进；（13）投诉管理；（14）执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；（16）临床“危急值”报告制度；（17）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生、防范与减少患者压疮发生；（18）确立查对制度，识别患者身份；（19）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤、妥善处理医疗安全，不良，事件、患者参与医疗安全管理。
2024年三级医院等级评审实施方案(三篇)
2024年三级医院等级评审实施方案一、背景与目标随着医疗技术的不断发展和医疗需求的增加，医疗服务的质量和水平成为全社会关注的焦点。
为了提高医疗服务的质量和水平，加强医疗机构的管理和监督，规范医疗服务行为，国家对医疗机构进行了等级评审。
本实施方案旨在规定2024年三级医院等级评审的具体要求和实施流程，确保评审工作的公正、公平、科学、全面。
评审目标：提高医疗服务的质量和水平，推动医疗机构的综合实力，规范医疗服务行为。
二、评审范围本评审方案适用于全国所有的三级医院，包括综合医院、儿童医院、妇产医院、中医医院等。
三、评审指标1.医疗服务水平指标：（1）医疗技术水平：包括医疗技术设备、人才队伍、医疗技术水平等方面的指标。
（2）医疗质量管理：包括医疗质量管理体系、手术质量、医疗安全等方面的指标。
（3）门诊和住院服务：包括门诊和住院服务的质量和效率等方面的指标。
2.管理水平指标：（1）机构管理：包括组织架构、管理制度、人员管理等方面的指标。
（2）财务管理：包括财务管理制度、经营状况、财务运作等方面的指标。
（3）信息化建设：包括信息化管理系统、信息化服务水平等方面的指标。
四、评审程序1.申请评审三级医院在规定的时间内向主管部门提交评审申请，申请表应包括基本信息、医疗服务水平指标和管理水平指标等内容。
2.评审材料准备评审材料应包括但不限于以下内容：（1）医疗服务水平指标相关证明文件。
（2）管理水平指标相关证明文件。
（3）医疗质量管理和病案管理相关文件。
（4）财务报表和相关财务资料。
（5）信息化建设相关文件。
3.现场检查评审机构将组织专家对申请医院进行现场检查，对医院的医疗服务水平和管理水平进行综合评价。
4.评审结果评审机构将根据评审指标和现场检查结果，给予医院相应的等级评定，并出具评审报告。
五、评审标准1.医疗服务水平指标：（1）医疗技术水平：①医疗技术设备：要求医院拥有先进的医疗设备，包括检查设备、手术设备、治疗设备等。
2024年三级医院等级评审迎评工作实施方案专题范文(3篇)
2024年三级医院等级评审迎评工作实施方案专题范文一、背景与目标近年来，我国医院评审制度不断完善，等级评审已成为量化衡量医院管理水平和服务质量的重要标准。
三级医院作为我国医疗服务的龙头，其等级评审的结果直接关系到医院的声誉和发展。
为迎接2024年的三级医院等级评审工作，制定本实施方案，旨在全面提升医院的管理水平和服务质量，确保顺利通过等级评审。
二、工作内容与计划（一）组织机构建设1. 成立评审工作领导小组，由院长担任组长，医务处、护理部、后勤保障部、质控科室等相关部门负责人担任副组长，负责统筹协调等级评审相关工作。
2. 设立等级评审工作办公室，负责具体实施等级评审相关工作，办公室由专职人员组成，分工明确。
（二）准备工作阶段1. 制定迎评工作计划，明确时间节点和任务分工。
2. 对照评审标准，全面检查医院的各项管理制度、人员配备、设施设备等方面的情况，逐项进行调整和优化。
3. 确保医院各项政策、制度的落地和执行，完善各项管理流程。
4. 提升医务人员的服务能力和职业素养，组织针对性的培训和考核。
（三）文件资料准备与审核1. 准备相关文件资料，包括医院的设立批准证书、医疗机构管理制度、各项管理规范和标准、医疗事故报告与处理情况等。
2. 对准备的文件资料进行审核和汇总，确保文件齐全、内容准确。
（四）评审准备阶段1. 开展内部自查和自评，查找存在的问题和不足，并及时整改。
2. 召开医务、护理、质控等相关部门会议，组织人员对评审标准进行解读和培训，明确各项工作要求。
3. 完善各项管理工作，提高服务质量，确保医院各项指标符合评审要求。
（五）现场评审阶段1. 安排好现场评审的时间和地点，准备好所有评审所需的文件资料和相应的设施。
2. 评审小组到达后，按照评审流程和要求进行评审，医院各部门积极配合，并及时提供相关资料。
3. 现场评审过程中，做好记录和沟通工作，同时及时解决评审中存在的问题和困难。
（六）评审总结与整改1. 评审结束后，评审小组将给出评审意见和建议，根据评审结果确定医院的等级评定。
三级医院等级评审实施方案(三篇)
三级医院等级评审实施方案____年三级医院等级评审实施方案一、背景和目标随着我国医疗服务水平不断提高，医院等级评审成为评价医院综合实力的重要指标之一。
三级医院是我国医院体系中的顶级医疗单位，其评审标准更为严苛，要求更为高涨。
为进一步提升我国三级医院的服务质量和综合能力，确保医疗服务水平与国际接轨，制定本方案。
本方案的目标是：全面评估三级医院的基础设施、医疗质量、综合服务水平等各项指标，确保三级医院的建设和管理水平符合标准，为广大患者提供优质、安全、高效的医疗服务。
二、评审范围和对象评审范围包括我国所有的三级医院，评审对象为三级医院的管理层、医务人员和服务人员等相关人员。
三、评审指标和要求1. 基础设施评审指标：（1）医疗设备配置：医院内部医疗设备的种类和数量，设备管理及更新情况。
（2）硬件设施：医院建筑、装修、消防设施等硬件设施的规范、安全性和维护情况。
（3）信息化建设：医院信息化系统的完善程度、数据安全性和信息共享等方面的情况。
评审要求：（1）医疗设备配置应符合三级医院的要求，设备管理及更新情况应定期进行评估和更新。
（2）医院硬件设施应符合三级医院的要求，消防设施应定期进行检查和维护。
（3）医院信息化建设应与国际先进水平接轨，数据安全性应加强保障。
2. 医疗质量评审指标：（1）医疗技术水平：医院的医疗技术能力和医师的专业素质等。
（2）医疗质量管理：医院的质量管理体系、医疗质量监控和评估等方面的情况。
（3）医疗安全管理：医院的医疗安全管理体系、医疗事故处理和预防等方面的情况。
评审要求：（1）医院的医疗技术水平应达到三级医院的要求，医师的专业素质应有明显提高。
（2）医院的质量管理体系应完善，医疗质量监控和评估应定期开展。
（3）医院的医疗安全管理体系应健全，医疗事故处理和预防应得到有效的保障。
3. 综合服务评审指标：（1）人文关怀：医院对患者的关怀程度、服务态度、患者投诉处理等方面的情况。
（2）医患沟通：医患之间的沟通效果、患者满意度等方面的情况。
三级医院等级评审实施方案范例（四篇）
三级医院等级评审实施方案范例【实施方案模板】三级医院等级评审实施方案一、背景与目的三级医院是我国医疗卫生体系中的重要组成部分，承担着高水平医疗技术服务、医学教育和科学研究的重要任务。
为了确保三级医院的服务质量和水平，提高医疗资源的配置和利用效率，以及推动医疗卫生事业的发展，进行三级医院等级评审至关重要。
本实施方案旨在制定三级医院等级评审的具体流程和评价标准，确保评审工作的公正、科学和规范。
二、评审流程1. 前期准备：（1）制定评审组织机构和人员名单；（2）组织评审人员进行培训，熟悉评审标准和流程；（3）收集目标医院的相关材料，包括医院概况、临床科室情况、医疗设备和技术水平、人员结构等。
2. 现场检查：（1）评审组对目标医院进行全面的现场检查，包括医院设施、医疗技术设备、人员素质及临床工作流程等方面；（2）与医院负责人和医务人员进行面谈，了解医院的管理模式、人才培养、科研成果等情况；（3）对医院的各项指标进行抽查和核实。
3. 材料审核：（1）评审组对医院提交的相关材料进行审核，包括医疗服务质量报告、医疗事故处理情况、人员培训与学术交流情况等；（2）评审组对材料的真实性和准确性进行核实。
4. 评审报告：（1）评审组根据现场检查和材料审核的结果，撰写评审报告；（2）评审报告应详细记录医院的优势、不足和改进建议，并对其进行总体评价；（3）评审报告需要经过评审组成员审阅和签字后，形成正式的评审意见。
5. 提出改进建议：（1）评审组根据评审报告的结果，提出医院改进的具体建议和措施；（2）评审组应与医院负责人进行沟通，将改进建议传达给医院管理层，促进持续改进和提高。
三、评审标准评审标准是评价医院等级的重要依据，主要包括以下几个方面：1. 医院基本情况：包括医院概况、人员结构、医院规模等；2. 医院管理水平：包括医院管理体制、内部管理制度和规范性文件的建立和执行情况、医院质量管理体系等；3. 医疗服务质量：包括临床各科室的服务质量、医疗技术水平、护理工作质量等；4. 人才培养和学术交流：包括医院教育培训体系的建设、学术交流和科研成果情况等；5. 安全管理：包括医疗事故处理情况、感染控制、药物管理等；6. 医院设施和设备：包括医疗设备的配置情况、设施建设和管理情况等。
医院等级评审实施方案范本（二篇）
医院等级评审实施方案范本第一章总则第一条目的和依据为了进一步提高医疗机构的服务水平和综合能力，根据国家卫生健康委员会相关要求，制定本方案。
第二条评审目标本方案的评审目标是根据医疗机构的管理体制、人员配备、设备设施、医疗质量控制、医疗安全管理、医疗服务、科研与教学等方面的情况，对医疗机构进行评审，确定医院等级。
第三条评审依据1.《医疗机构分类及评审标准管理办法》；2.国家卫生健康委员会有关文件和规定；3.相关法律、法规及政策。
第二章评审组织和职责第四条评审组织1.医疗机构等级评审委员会负责医院等级的评审工作；2.医疗机构等级评审专家委员会为评审委员会的咨询机构；3.医疗机构等级评审办公室为评审工作的具体执行部门。
第五条评审委员会职责1.负责编制医院等级评审方案；2.负责制定评审标准，并对评审过程及结果进行监督；3.对医疗机构等级评审工作进行评估和总结，提出改进意见。
第六条专家委员会职责1.对医院等级评审申请提出专业意见；2.对评审过程和结果进行专业评估和反馈。
第七条评审办公室职责1.组织医院等级评审的具体实施工作；2.收集、整理评审所需的材料和信息；3.协助评审委员会和专家委员会开展评审工作；4.编制评审报告和意见，并及时提交相关部门。
第三章评审流程第八条申请与准备阶段1.医疗机构向评审委员会提交申请，提供申请表格和相关材料；2.评审办公室对申请材料进行审查和初步筛选；3.评审委员会根据审查结果决定是否受理申请；4.评审办公室将受理的申请通知医疗机构，并要求补充申请材料。
第九条评审准备阶段1.医疗机构按要求补充并提交申请材料；2.评审办公室对申请材料进行审核，确定评审的具体时间和评审范围；3.评审办公室邀请专业委员会成员组成评审组，并制定评审计划。
第十条评审实施阶段1.评审组对医疗机构进行现场评审，了解医疗机构的各项情况；2.评审组对医疗机构的管理体制、人员配备、设备设施、医疗质量控制、医疗安全管理、医疗服务、科研与教学等方面进行综合评估；3.评审组与医疗机构相关部门和人员进行座谈，了解医院运行情况和存在的问题。
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一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量。
通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次的医疗服务需求。
二、目标任务（一）以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把PDCA循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终。
通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平的持续改进，确保我院各项指标达到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门的评审。
（二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。
三、组织机构成立三级甲等医院评审领导小组组长：XXX XXX副组长：XXX XXX领导小组下设执行小组：组长：XXX副组长：XXX成员：XXX XXX办公室设在评审办，办公室主任XXX，办公室副主任XXX医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室的评审工作）四、工作职责（一）三级甲等医院评审领导小组1、全面负责评审三甲医院的工作指导及组织；2、做好评审过程中的协调运作工作；3、组织动员学习评审标准和实施细则；4、组织制定迎接三甲医院评审的工作任务分解方案；5、指导各专业根据评审要求和评分标准开展自查和整改。
（二）三级甲等医院评审办公室1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《三级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作；2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作；3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行；4、负责组织关于评审工作全院性的学习、培训和考试工作；5、组织职能部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建议；6、督促各职能部门、科室各项迎评工作的落实；7、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊问题提交讨论；8、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作；9、完成评审领导小组交办的有关工作；10、负责专家评审工作对应人员的安排。
五、实施步骤迎评活动分为：学习动员、自查初评、持续改进、模拟评审、迎评冲刺五个阶段。
（一）学习动员阶段（2016年5月2日～6月30日）1.成立医院三甲评审领导小组及办公室，制定并印发评审工作实施方案，层层召开动员大会，切实增强全体员工对医院等级评审工作重要性和必要性的认识。
2.深入学习评审标准。
医院将《三级综合医院评审标准实施细则》中的各项目标任务分解到相关部门和科室，由责任科室牵头，组织相关人员集中培训。
同时，各职能部门、科室组织本单位员工进行培训，做到人人知晓、懂执行。
3.各科主任和护士长必须掌握本科室的评审标准及专业的评审内容和评审方式。
4.各科室要紧密联系工作实际，组织全科人员对照评审标准，逐条认真分析，找出差距。
5.宣传科要在医院网页设立三甲迎评专栏，并利用报刊、宣传栏等媒体，大力宣传迎评工作的动态和经验；党办、团委、工会要向全院党员、青年团员、工会会员发出倡议，号召全员参与三甲迎评工作，在全院形成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审”的良好氛围。
（二）自查初评阶段（2016年7月1日～7月31日）1.各科室对照三级综合医院评审标准及各自工作任务、职责，逐项逐条进行分析、自查。
2.评审办要组织责任科室做好初评摸底工作。
初评时责任科室要对照标准，按“目前状况”、“经过努力持续改进后”进行客观评定。
评价采用A、B、C、D四档表达方式；对“目前状况”自查档次为B、C、D的项目，认真查找原因，按照PDCA循环的原理制定改进方案，并于7月25日前以电子表格形式将自查报告上交到评审办。
评审办对各科室自查报告进行汇总，“经过努力持续改进后”档次仍为B、C、D的项目，提交医院三甲评审工作领导小组进行研究，制定改进措施，促进评价档次的提升。
（三）持续改进阶段（2016年8月1日～2016年8月31日）此阶段主要任务是逐项逐条落实三甲医院评审标准，根据自查初评阶段制定的改进方案，做好持续改进工作。
1.各责任科室要对照《三级综合医院评审标准实施细则》要求，对现有的工作制度、流程、应急预案、相关人员职责等进行一次全面梳理，及时修订，汇编成册，由各科室组织学习、贯彻落实。
2.评审办组织各专业组制定《医、护、药、技、行政后勤人员三甲评审应知应会手册》，印发至人手一册。
相关专业人员要认真学习、牢牢掌握，评审办随机抽查、考核。
3.各部门、科室要对照标准制定出本科室评审达标的计划。
要逐项分析并找出本科室、本专业差距，制定切实可行的创建和整改措施，并落实到人。
尤其是差距较大的项目要有相应的达标措施。
科室通过努力能完成的项目，要指定专人限期完成达标。
科室确实无法解决的问题，要附上本科室的建议，上报评审办公室。
4.人事科、医务科、护理部等部门要按照评审标准进一步理顺科室和人员的配置，达到岗位（特种）与资质要求相符，医疗文书与资质要求相符，排班、值班与资质要求相符，相关证书与人员相符。
5.医务科、护理部要强化医务人员“三基三严”培训考核，按照评审标准落实医、护、药、技人员培训项目，确保做到人人参与、人人达标。
考核内容主要为：除颤仪、呼吸机、洗胃机等仪器操作；心肺复苏、气管插管、静脉开放等急救技术；各类操作技能、流程与规范；核心制度、岗位职责、法律法规等管理相关知识。
6.认真落实三甲评审标准中的财务管理、后勤管理的要求，进一步增强服务意识，改善工作流程，细化服务，为患者和医院职工分别营造良好的就医环境和工作环境。
7.信息管理科要加强医院信息管理系统建设。
要建立和完善医护工作站系统、医院质量监测系统、医院等级评审辅助系统等，确保能连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关信息，保障网络信息安全，为医院管理、临床医疗服务提供技术支撑。
8.开展优质服务和诚信服务。
相关职能科室要结合医院实际，制定服务质量持续改进的计划，规范医疗护理行为，进一步提高服务质量。
9.各科室要认真做好资料准备工作。
准备资料时要逐条核实，按评审要求建立资料柜、资料夹，分别装盒，并做到目录清晰、层次清楚、内容翔实。
资料封面、目录式样、文件盒、装钉顺序要全院统一。
10.加强细节管理，全面提高各项工作质量。
全院各科室要大力倡导求真务实、严谨细致的工作作风，认真落实评审标准，以查找工作中缺陷为手段，以整改缺陷为目标，把各项工作做细、做实、做严，力争尽快使本科室的工作全面达标。
11.评审办要组织责任科室对持续改进的情况进行督导、检查、评价。
（四）模拟评审阶段（2016年9月1日～2017年2月28日）主要任务是按照评审标准逐项进行有计划的模拟评审，全面细化落实各项评审标准。
1.各科室要根据评审工作的实施情况，反复组织自查自评。
通过努力可以得到的档次坚决不能下调，能拿A级的，绝不拿B级；能拿B级的绝不拿C 级。
各科室模拟评审结果要形成书面报告报评审办公室。
2.评审办要采取现场考核、查阅资料、理论与技术操作考核、技术项目评估等评审方式，对各科室达标工作进行医院内审。
根据内审情况评出合格、不合格科室。
对于不合格的科室要进行重点帮扶，采取有力措施限期整改。
3.邀请院外三甲医院评审专家组对医院各项评审工作进行评估，及时发现迎评过程中存在的问题和差距，限时整改。
4.评审办要在项目自评档次比例符合三甲医院标准后，准备《医院评审申请书》、《医院自评报告》、《评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况》、《评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息》等材料，经XXX 市卫计委审核同意后，向XXXX卫计委申报评审。
（五）迎评冲刺阶段（2017年3月1日～2017年4月30日）主要任务是巩固迎评成果，迎接评审。
1.评审办要按照评审标准对全院迎评工作进行进一步全面细查，及时发现问题，及时处理。
2.各科室要抓紧时间进行最后的梳理和准备。
3.各职能科室要特别注重现场考核，关注细节，进一步查找缺陷，使各项工作做得更扎实、完善。
4.评审办要做好迎评相关细节工作，合理分工，分头负责。
如制作汇报课件，成立评审接待引领小组，安排评审专家办公用房等。
六、工作要求（一）健全组织，加强领导1.我院三甲医院迎评工作实行院长挂帅、分管院长主抓、职能科室及临床科室各负其责、层层落实的工作责任制。
医院成立三甲医院评审工作领导小组，全面负责迎评工作的领导、组织及协调工作。
2.医院评审办公室在医院评审领导小组的领导下，负责迎接三甲医院评审的策划、组织、指导、协调和监督等工作，制订全院评审实施方案、各阶段工作进度安排和工作要求，督促指导、检查考核全院迎评工作，收集整理、汇总分析各类信息资料，做好上下反馈，完成迎评所需的各种报表及其他相关资料。
3.医院评审办公室分医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组。
各小组要按照评审标准及职责范围的任务，抓好方案实施、自查整改、评审迎检工作的落实。
4.各科室要根据医院评审实施方案、分解任务、各阶段工作安排和要求，及时布署和抓好落实，加大督促指导、检查考核的力度，做好资料的收集整理、建册归档工作。
5.各党支部、团支部、工会、妇委会及广大党员、共青团员和学科带头人，在迎评工作中要起模范带头作用，团结广大职工实干巧干、创先争优，为迎接三甲医院评审作出积极贡献。