保险格式条款解释经典案例
保险合同解释原则的理解与适用案例
保险合同解释原则的理解与适用案例保险合同解释原则是指在保险合同中，当合同一字不差地明确写下来并没有问题，但实际执行时出现争议或者存在多种解释的情况下，根据特定的原则和规定来解释合同条款的含义和适用范围，以避免合同解释的主观性和歧义性。
1.不利于投保人的解释原则：保险合同解释应有利于保险消费者。
例如，如果合同条款含糊不清，应该采用保险消费者利益最大化的解释。
适用案例：小明购买了一份医疗保险，保险合同中对于报销药品的范围并没有具体列举。
小明在生病时购买了一款高价的药品，但保险公司拒绝了药品的报销。
在此案例中，根据不利于投保人的解释原则，应该解释保险合同中的“药品报销”条款为包含了所有需要用药治疗的费用，而不仅仅局限于医院开具的药品清单。
2.最有利于被保险人的解释原则：在保险合同中，对于多种可能存在的解释，应采用最有利于被保险人的解释。
适用案例：小红购买了一份车险，保险合同中对于车辆事故的责任范围并没有明确界定。
发生事故后，保险公司以小红未保险车辆的情况下驾驶为由，拒绝了赔偿。
在此案例中，根据最有利于被保险人的解释原则，应该解释保险合同中的“车辆事故责任范围”为包含了所有与保险车辆相关的事故，而不仅仅限于投保车辆。
3.保险业务通行的理解原则：保险合同中一些通行的行业规则和标准，可以被认定为保险合同的一部分。
适用案例：小王购买了一份财产保险，保险合同中对于火灾损失的赔偿标准并没有明确界定。
发生火灾后，保险公司采用了当地房屋重建成本作为赔偿标准。
在此案例中，根据保险业务通行的理解原则，可以认定当地房屋重建成本作为火灾损失赔偿的标准。
4.具体条款优先的解释原则：当保险合同中存在多个条款与一个特定情况相抵触时，应该以较具体的条款为准。
适用案例：小张购买了一份人寿保险，保险合同中对于身故赔偿和意外伤害赔偿存在冲突。
当小张发生事故后身故，保险公司以意外伤害赔偿为由拒绝了身故赔偿。
在此案例中，根据具体条款优先的解释原则，应该以身故赔偿条款为准，而不是意外伤害赔偿条款。
经典案例格式合同
从行政法角度分析，我国《旅行社管理条例》 第二十条规定：“旅行社应当维护旅游者的合法权 益。”第二十一条又规定：“旅行社组织旅游，应当 为旅游者办理旅游意外保险，并保证所提供的服务符 合保障旅游者人身、财物安全的要求；对可能危及旅 游者人身、财物安全的事宜，应当向旅游者作出真实 的说明和明确的警示，并采取防止危害发生的措施。” 在该案中，导游明知购物中心可能存在假货，而不向 旅游者作出真实的说明和明确的警示，存在消极不作 为行为，可视为没有履行保护职责，此行为违反了国 家行政法规的强制性规定。
笔者认为，答案是否定的。在国内的货物运输合 同，托运人对货物进行保险是任意性的，因为托运人 可基于二点考虑，一是如前面所述，风险责任本来就 是由承运人负担，交纳保费只能增加成本，因此不愿 意投保。另外，货物运输合同常常与货物买卖合同同 时发生，根据《合同法》第一百四十四条规定：“当 事人没有约定交付地点或者约定不明确，依照本法第 一百四十一条第二款第一项的规定标的物需要运输的， 出卖人将标的物交付给第一承运人后，标的物毁损、 灭失的风险由买受人承担。”
【法理评析】 纠纷虽以调解结束，但该案引发的一个法律问题则不能 不引起重视，即旅行社对旅游者的行为是否有说明和警 示义务？ 从民法角度分析，旅行合同是一服务合同，即旅行 社根据合同约定的旅行目的地、旅行的线路和旅游的景 点等为旅游者提供导游服务的一种合同，旅游者是接受 服务的消费者。我国消费者权益保护法第七条规定： “消费者在购买、使用商品和接受服务时享有人身、财 产安全不受损害的权利。”对经营者则在第十八条规定： “对可能危及人身、财产安全的商品和服务，应当向消 费者作出真实的说明和警示。”由此可知，在旅游服务 中，旅行社除给旅游者提供旅游和因旅游必需的衣食住 行的服务外，还应该为旅游者在旅游中提供人身和财产
人身保险案例分析-1
一审经过公开开庭审理认为，保险合 同合法有效，保险金应由曾某的法定继 承人享有。曾某死亡后，因未对其尸体 做尸检，导致死亡原因无法查清，但该 结果并非原告得知曾某投保的事实后故 意造成的，原告对此不应承担责任。因 被告未能举证证明就保险合同中的免责 条款在曾某投保时向其履行了明确说明 义务，致免责条款无效，故被告拒付保 险金没有理由，原告的诉讼请求应该支 持，遂判决被告保险公司支付保险金 90000元。
二审庭审中，上诉人保险公司 业务员胡某出庭证实其就人身 意外伤害保险的免责条款向曾 某作了明确说明，曾某以前投 保过该险种，知道该保险条款 的内容。 二审经过公开开庭审理认为， 曾某在保险公司业务员通知其 领取保单后未及时领取，致使 其生前未能拿到保单，责任应 由曾某自负。
案例 被保险人死因不明保险公司应否理赔
案例 被保险人死因不明保险公司应否理赔
关于第二个争议焦点免责条款是否有效，《保险法》第十八条规定： “保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，该条款在订立保 险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该免责条款不产 生效力”。由于我国的保险合同通常采用书面的格式化条款，格式 化条款由保险人一方提出，投保人只能概括地表示接受而与保险人 订立保险合同。因此保险人在订立保险合同过程中处于优势地位， 同时因保险人有较丰富的实践经验，可能事先拟订一些不利于被保 险人的格式条款，为保护不特定多数投保人的利益，相关法律规定 要求保险人对保险合同条款有说明的义务，特别是保险合同中规定 有关保险人免除责任条款的，保险人应当向投保人明确说明。笔者 认为，本条的立法本意在于强化作为保险合同中处于强势一方的保 险人的义务，从而更好地保护处于弱势一方的投保人的利益。《保 险法》第十八条的规定很明确，即免责条款是否产生效力，以保险 人是否履行了明确说明义务为前提，如果作了明确说明则免责条款 产生效力，反之则不产生效力，对投保人没有约束力。
地铁工程保险理赔案例
第十五条 承担侵权责任的方式主要有： （一）停止侵害； （二）排除妨碍； （三）消除危险； （四）返还财产； （五）恢复原状； （六）赔偿损失； （七）赔礼道歉； （八）消除影响、恢复名誉。
以上承担侵权责任的方式，可以单独适用， 也可以合并适用。
事故背景
1、事故经过：
2013年6月6日上午9:30分，在进行中间 风井回填土清理（第二次开挖）过程中， 隧道右线靠浦珠路一侧（约8-9点钟）发 生漏水现象，现场发现渗漏水后立即向 项目经理进行了报告，并根据预案采用 了沙袋覆压、人工塞填棉纱等方式对漏 水点进行临时封堵，安排人员准备隧道 内注浆的相关工作。
地面塌陷发生后在玄武区政府及红山派出所的
协助下，在地铁公司的领导下，对整栋楼房的 18户居民迅速组织疏散撤离，暂时安排在新世 纪大酒店过渡。并派专人对居民生活进行照应， 并积极开展安抚工作，项目部安排专人对6号 楼进行值班，防止被盗等情况发生。中铁XX 局领导也非常重视，当日中铁XX局副局长、 轨道交通有限公司董事长、总经理等相关人员
保险责任认定及相关理赔依据
第一部分物质损失保险责任分析（本体损失） 保险单保险责任： 第五条 在保险期间内，本保险合同分项列明的保险财产在列明的工地
范围内，因保险合同责任免除以外的任何自然灾害或意外事故造成的 物质损坏或灭失（以下简称“损失”），保险人按本保险合同的约定 负责赔偿。 事故原因（施工方召开专家会） 1、地质、水文条件差 2、开挖洞门时，因场地限制，仅能通过人工清理，导致暴露时间过 长，洞门未及时封闭。
险人提供书面报告说明任何受到危及的第三者财产、土地或建筑 物的情况。 保险人不负责赔偿被保险人： （1）因工程性质和施工方式而导致的可预知的第三者财产损失和 人身伤亡责任； （2）既不影响第三者财产、土地或建筑物的稳定性，又不危及其 拥有人的表面损坏； （3）在保险期内，被保险人为防止损失发生而采取预防或减少损 失的费用。 每次事故赔偿限额RMB1亿元，累计赔偿限额RMB5亿元。 本保单所载其它条件不变。
对保险合同格式条款的效力及其解释的个案透析
对保险合同格式条款的效力及其解释的个案透析
保险合同格式条款是指经保险公司制定的，具有普遍适用性的标准化条款，适用于该类型的保险合同。
作为保险合同的重要组成部分，其起到了约束双方权利义务的作用，对双方具有法律效力。
然而，在实际的保险合同中，由于标准化条款适用范围的广泛性与模糊性，常常因为各种因素而存在解释争议，使得标准条款的效力和解释受到质疑，甚至引发纠纷。
以某地发生的“交通事故理赔争议案”为例，被保险人认为标准保险合同中的“全责险”条款可以免除其责任，但保险公司认为该条款并不包括因被保险人驾驶失误而导致的交通事故，因此不予理赔。
在这个案例中，保险公司主张其保险合同格式条款所确立的约定与规定应当得到全面实施，而应适用司法解释中明确提到的“合同约定原则”，即约定无颠覆法律强制规定者应当充分应用，并被视为双方真实意思达成的具体表现。
这是因为司法实践中，标准合同格式条款的约定通常被视为被保险人针对风险而让渡的基本权利，可以依据保险合同标准化条款的约定内容进行解释，而该解释应该被视为双方真实意思的具体表现。
在此案中，法院最终考虑到被保险人对于上述风险的承担限度，以及保险公司对支付赔款的责任限制等因素，审慎地对保险合同的标准化条款进行了解释，确定了保险公司不予理赔的结论。
这样的裁决充分反映了标准化保险合同条款约定的双方意思，
并从历史的和实践的角度，维护了保险市场公正、公平的原则。
综上所述，保险合同的标准化条款是具有法律效力，但是需要在具体实践中综合考虑和解释其约定条款，以达成双方的公平合理的结果。
保险免责条款的说明义务的案例
分析：保险合同中这一条款属于格式条款，
保险公司应提请对方注意该条款并应对方的 要求对另外，《保险法》第17条也规定，保险合 同中若有免责条款，保险公司及其代理人应 对投保人尽说明义务。
免责条款的说明义务
案例
案例：甲某在斯富保险公司为其爱车投保了汽车保 险。某日，在甲某驾车行驶的过程中，爱车无故自 然，最终导致整车报废。之后甲找到了斯富保险公 司要求赔付，但斯富保险公司声称，其所签署的保 险公司中明文规定：“汽车自燃引起的损害，保险 公司不负责赔偿。”对此，甲向法院提起诉讼。在 审理过车中，斯富保险公司未能证明在缔约过程中 就争议条款提醒甲某注意，因而法院最终支持了甲 某的请求。
格式条款的案例
格式条款的案例
嘿，咱今天就来讲讲这格式条款的案例。
你有没有过这种经历，去办个什么业务，那合同条款一长串，看得人眼花缭乱呐！这其实就是格式条款。
就好比你去买个手机，那合同上写着一堆你可能都没注意到的细则。
给你说个事儿啊，我朋友小李，前段时间去租房子。
中介给他拿了份合同，好家伙，密密麻麻全是字。
他当时也没细看，就签了。
结果住进去没多久，发现房子有些小问题，想找中介解决。
可中介说合同里写了“房屋交付后出现任何问题概不负责”。
小李那个气呀，这不就是个坑嘛！这就好比人家挖了个陷阱，你没留意就掉进去了。
这能不让人生气吗？他就去找中介理论，说这也太不公平了！可中介就拿合同说话呀。
再比如说，你去买保险，那保险合同里的格式条款多得吓人。
有些可能就隐藏着对你不利的条件。
哎呀，这就跟走迷宫似的，一个不小心就被困住了。
但如果我们都仔细去看，认真去研究，是不是就能避开很多坑呢？
咱可不能随便就掉进这些格式条款的坑啊！要多长个心眼，仔细瞅瞅那些条款到底说了啥。
别像小李似的，等出了问题才发现被坑了。
我们得为自己的权益去争取，去把关呐！
总之，格式条款就像是隐藏在生活中的小怪兽，我们要时刻保持警惕，用我们的智慧和细心去打败它，保护好自己的权益和利益！别让那些不公平的格式条款得逞！你说是不是呀？。
《保险法》案例及分析 ppt课件
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1
保险合同案例（一）霸王条款
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2
保险霸王条款：“主动脉瓣手术”与“主动 脉手术”的一字之差
• 朱先生告诉记者，1998年，他的妻子王女士购买了中国 人寿保险公司重大疾病保险，承保10种大病，年交保费 1500元左右。“当时保险业务员说得很笼统，并没有很 具体的说明，而我们也就很自然地认为，按照保单的说法， 只要是得了10种大病中的任何一种，保险都保。”
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• 二、修理厂老板盗用客户信息，虚构保险事故， 骗取高额保金。2006年1月至2008年11月间，张 某在负责经营汽车修理有限公司期间，利用客户 留下的行驶证、驾驶证、身份证复印件，指使他 人开具或伪造事故认定书，冒用40余名被保险人 的名义，先后48次向保险公司提出理赔，骗取保 险理赔款79.37万元。2007年12月至2009年6月 间，许某在经营汽车服务有限公司期间，采取上 述相同方式，指使他人伪造车辆碰撞现场，冒用 被保险人的名义，先后90次向保险公司提出理赔， 骗取保险理赔款77.82万元。两家公司因保险诈骗 罪被判处罚金；张某和徐某也因保险诈骗罪被判 刑。
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车险诈骗
• 手法一：伪造事故现场。
• 手法二：先出险后投保，即所谓“倒签 单”。
• 手法三：提供虚假索赔材料。 • 手法四：一单保多车。
• 手法五：无保险车辆冒充同车型有保险车 辆。
• 手法六：更换驾驶员。
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2014年中保协发布十起反保险欺诈 典型案例
• 十起反保险欺诈典型案例分别是： • 一、设局杀妻，骗取高额保险赔偿。2013
年3月8日、9日，李某分别为妻子廖某购买 了2分意外伤害险和1份旅游保险，共计450 万元，受益人为廖某的法定继承人。2013 年5月9日，周某按照李某的计划，约廖某 到湖边幽会，并故意将车开入湖中。由于 湖水很浅，廖某站在湖中没事，周某遂将 廖某的头部强行按进水中，将其溺亡。李 某因故意杀人罪，被判处死刑立即执行； 周某被判处死刑，缓期两年执行。
保险法案例带法律条款(3篇)
第1篇案情简介：张三，男，30岁，某市居民。
2018年，张三通过某保险公司购买了“XX终身寿险”，保险金额为50万元，保险期限为终身。
合同约定，若张三在保险期间内发生意外身故或疾病身故，保险公司应按照保险金额一次性支付保险金。
2020年5月，张三在工作时不慎从高处坠落，经抢救无效死亡。
张三的家属向保险公司提出索赔，但保险公司以张三在保险期间内未进行体检，未告知其患有高血压等健康问题为由，拒绝支付保险金。
张三的家属不服，将保险公司诉至法院，要求保险公司按照合同约定支付保险金。
法律分析：本案涉及的主要法律条款为《中华人民共和国保险法》的相关规定。
一、保险合同的效力根据《中华人民共和国保险法》第十三条：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。
保险合同应当采用书面形式。
”本案中，张三与保险公司签订的保险合同为书面形式，符合法律规定，合同有效。
二、保险人的告知义务根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款：“投保人应当如实告知保险人被保险人的有关情况。
投保人故意或者因重大过失未履行告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
”本案中，张三在投保时未如实告知其患有高血压等健康问题，根据法律规定，保险公司有权解除合同。
但根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款：“投保人故意或者因重大过失未履行告知义务，保险人未及时行使解除权，视为保险人同意承保。
”本案中，保险公司未在法定期限内行使解除权，视为同意承保。
因此，保险合同有效。
三、保险责任的承担根据《中华人民共和国保险法》第二十三条：“保险人按照约定向被保险人或者受益人支付保险金的，被保险人或者受益人有权领取保险金。
”本案中，张三在保险期间内发生意外身故，符合保险合同约定的保险责任。
因此，保险公司应按照合同约定支付保险金。
四、关于高血压等健康问题的告知根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款：“保险人在合同成立后，发现投保人未履行如实告知义务，且未及时行使解除权的，保险人不得解除合同，但有权要求投保人补交保险费。
保险学案例解读
某工厂在经营中可能会遇到下面这些风险，哪些可保？（1）投入大量资金开发的新产品不被社会接受，投资难以收回；x（2）遭受火灾、洪水、爆炸或因操作失误而使企业厂房设备、原材料遭受损失，以及因此停工停产，造成预期利润的损失；y（3）市场发生变化，国家价格政策调整、产品削价而导致的损失；x（4）运输货物的车辆发生碰撞而造成车辆的损失、运输货物的损失，以及引起的赔偿责任；y5）订货合同订立后，对方收货后可能会延迟付款或拒付货款而造成的损失，或由于自己一方因种种原因不能交货而引起的违约赔偿责任；y（6）采购其他企业的货物（原材料），因对方不能如期交货而导致厂内生产受到影响而产生的经济损失；y（7）企业内的各种物品可能会因员工盗窃而遭受损失；y（8）产品销售后，因产品的内在缺陷，使消费者受到损害而发生的赔偿责任；（9）企业的产品因被他人仿冒而影响信誉所致的经济损失；x（10）企业购置的机器设备内在缺陷而造成的损失；y（11）国家供电、供气和供水的线路、管道因自然灾害、人为因素损坏而停电、停气、停水造成的本企业的经济损失；y（12）企业因市政工程、军事工程等因素被列入拆迁范围，而政府等部门的补助费用尚不足弥补全部损失，从而引起本企业的经济损失；y（13）因机器设备故障引起生产连锁反应而造成的经济损失。
Y一个大雪天，甲某在下班的车流高峰期，骑着他的没闸没铃的自行车外出，违章抢道撞上一辆正常行驶的轿车，自身受伤住院，自行车损坏，轿车车身划伤。
让我们分析一下：风险因素、风险事故、损失各是什么？风险的因素:大雪天、车流高峰期、没闸没铃的自行车、违章抢道等风险事故:交通事故损失:医疗费用、收入减少、车辆损坏、赔偿责任等杨利。
40岁，1986年12月投保10年期简易人身保险10份，保险金额为1480元，杨利在投保单上的受益人一栏填写的是“妻子”。
1988年6月13日，杨利车祸死亡。
由谁来领取这笔保险金在杨利的两位“妻子”间发生了争执。
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保险格式条款解释经典案例
案情简介
2008年9月,甲公司为乙公司等被保险人签发了保险单,在承保内容中明确“偷盗、提货不全、提货不着”属承保风险,但“被保险人或操作人员的故意行为”属免责风险。
2008年9月至10月,乙公司在承运案外人丙公司货物时因乙公司工作人员偷盗,货物多次发生短缺。
同年10月29日,乙公司向甲公司发出出险通知书,请求其启动理赔程序,甲公司认为乙公司所受损失系因该公司员工职务侵占所致,属于双方约定的“被保险人或操作人员的故意行为”免赔的范围,拒绝理赔。
2008年11月,乙公司向丙公司作出赔偿。
2009年3月,乙公司提起诉讼,要求甲公司赔偿保险事故损失二十二万余元。
案例选送:上海市第一中级人民法院
诉争焦点
一、系争保险单中免责条款是否属格式条款;二、免责风险“被保险人或操作人员的故意行为”应作何解释?
法院判决
一审判决:甲公司支付乙公司保险金人民币二十万余元。
二审判决:驳回甲公司的上诉,维持原判。
再审判决:撤销原一、二审判决,驳回乙公司的诉讼请求。
判案分析
一、关于保险合同中格式条款的判断。
通常情况下,保险合同是一种格式合同,合同的基本条款及投保单和保险单的主要文字均由保险人事先拟制。
但无法据此认定,保险合同内的所有条款都是格式条款。
一般来说,格式条款是指合同一方为了重复使用而预先拟定的,且在订立合同时未与对方协商的定型化合同条款。
格式条款具有以下特征:文本由一方当事人预先提供;内容具有不可协商性;条款提供人在订约时处于优势地位;条款具有重复使用性。
本案中,系争免责条款出现于甲公司出具的保险单中,乙公司在该保单上加盖了公章,在明细表中“国内货物承运人责任综合保险+国内水路、陆路货物运输综合协议”的“同意方案”前打钩,且在庭审中表示“这只是双方在进行保险合同商洽的往来过程”,表明其协商后认可了该综合保险协议的条款。
而且,甲公司备案标准合同的免责条款为“被保险人、投保人、索赔人、分包承运人及其代理人的故意行为或重大过失”,系争免责条款则表述为“被保险人或操作人员的故意行为”,两者所涉及的行为主体与过错责任性质均不同,这进一步说明系争免责条款是双方协商的结果,并非格式条款。
二、关于保险合同的解释规则。
合同法第125条规定,当事人对合同条款的理解有争议的,应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则,确定该条款的真实意思。
据此,保险合同解释的一般方法主要有文义解释、整体解释、习惯解释、诚信解释、目的解释等。
文义解释是指按照保险合同条款用语的文义及其唯一、特定或者通常使用方式,以阐明保险合同条款的内容;整体解释是指应把保险合同的所有条款看作相互衔接、逻辑严密的统
一整体,从合同的全部内容及条款间的总体联系来理解合同含义;习惯解释是按照交易习惯和惯例确定合同含义;诚信解释要求以客观理性的第三人立场,合理确定合同含义;目的解释要求以合同双方对于缔约目的的合理期待为出发点,对合同进行解释。
在市场经济条件下,保险人存在利用拟制保险条款之便损害投保人或者被保险人利益的可能性。
故对保险合同作不利于保险人解释的“不利解释规则”被立法接受。
我国有关“不利解释规则”的规定,最早见于1995年保险法第31条:“对于保险合同的条款,保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时,人民法院或者仲裁机构应当作有利于被保险人和受益人的解释。
”但是该条款对“不利解释规则”适用的前提条件和范围未作限制,导致了实践中对保险条款的解释规则理解的偏颇——只要双方对保险条款发生歧义,一律作对保险人不利的解释。
2009年修订的保险法对此作出了修正。
该法第30条规定:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。
对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
”这意味着裁判机关仅可对双方当事人存有争议的保险格式条款,作有利于被保险人和受益人的解释。
本案中,双方当事人对系争免责条款进行了磋商,并作出了与标准条款不同的修改,故该条款不属于格式条款,“不利解释规则”无适用余地,只能按照保险合同的一般解释方法进行解释。
即系争免责条款应根据条款本身的文义,结合上下文、保险交易管理规则、诚信原则以及合同目的等作出解释。
由此,系争免责条款“被保险人或操作人员的故意行为”应解释为“被保险人的一切故意行为或操作人员的一切故意行为”,而不应限缩为“被保险人或操作人员在履行职务行为过程中依照被保险人的意思表示所从事的故意行为”。
而且,如果采
后一种限缩解释,被保险人将无需为其选任工作人员的失误承担责任,这不仅无法激励被保险人积极改进企业内部管理,甚至可能产生道德风险,有违保险法的目的与宗旨。