医院信息系统调研表格模板
医院信息系统满意度调查表
其他建议或改进：
感谢您对信息科工作的支持！对于您的建议我们会尽快落实.满意 10分，良好8分，一般6分，不满意5分
改进或建议
、
○ 满意 意
6
在计算机或系统出现问题时，维护人员可以迅速现场或远程处理
○ 满意 意
7
人
在计算机或系统出现问题时，维护人员业务能力好，可以迅速处理问题
○ 意
满意
8 员 维护人员服务态度好
○ 满意 意
9
在遇到突发事件时，维护人员可以进入应急状态应急处理。
○ 满意 意
10
医院整体的信息化建设情况
○ 满意 意
九〇三医院信科满意度调查
序 号
内容
1
在用的信息系统相比手工操作，很大程度上提高了您的工作效率
○ 满意 意
2
在用的信息系统使用起来简单易懂，界面可操作性强
3
系 统
在用的信息系统流程合理
○ 满意 意 ○ 满意 意
4
在用的信息系统功能完善，可在工作站调阅检验、放射、特检检查信息
○ 意
满意
5
在用的信息系统稳定性好
评价
○ 良好 ○ 一般 ○ 不满 ○ 良好 ○ 一般 ○ 不满 ○ 良好 ○ 一般 ○ 不满 ○ 良好 ○ 一般 ○ 不满 ○ 良好 ○ 一般 ○ 不满 ○ 良好 ○ 一般 ○ 不满 ○ 良好 ○ 一般 ○ 不满 ○ 良好 ○ 一般 ○ 不满 ○ 良好 ○ 一般 ○ 不满 ○ 良好 ○ 一般 ○ 不满
医院、妇幼保健院等医疗卫生机构信息化现状调研表
医院、妇幼保健院等医疗卫生机构信息化现状调查表（含综合医院、中医医院、妇幼保健院、乡镇、社区等各类型医院）单位名称：组织机构代码：（选填）填表人姓名：填表人职务：联系电话：E-mail：辖区人口数：辖区年活产数：填表日期：一、医疗机构基本情况1、医疗机构的类型：（）A综合医院B中医医院C专科医院 D 妇幼保健院E 乡镇、社区F 其他2、医疗机构级别：（）A三级甲等B三级乙或三级丙等C二级 D 一级E 未定级3、本单位医生总人数：人，妇、儿保总人数: 人（包括在编和非在编人员）；二、信息化组织与管理4、分管医院信息化工作的单位领导是：（）A院长B副院长C其他5、是否有专门的信息化部门（信息中心/信息科）：（）A是B否（选A请填写联系人及联系电话）联系人：联系电话：6、现有人员是否满足信息化工作需要：（）A完全满足B基本满足C不满足 D 不确定三、医院信息系统建设与应用情况7、本单位医院管理信息系统的建设与应用情况：8、医院是否有分院/所属社区医院：A有B无（）若选A，请回答以下问题：（1）医院与分院/所属社区医院是否采用相同的信息系统：（）A采用相同的信息系统B未采用相同的信息系统C部分采用相同系统（2）医院与分院/所属社区医院是否实现了数据共享：（）A未实现数据共享B实现了数据共享C实现部分数据共享9、本单位卫生信息系统是否与区域卫生信息平台互联互通：（）A所在地市未开展区域卫生信息平台建设工作B已互联互通C未互联互通四、信息化基础设施建设情况10、本单位是否有独立机房： A 有B无（）若有，请回答以下问题：机房面积：㎡（不包括楼宇的弱电配线间），网络出口带宽为：Mbps。
11、本单妇保、儿童保健、产房、信息报送等相关科室是否具备每个医生一台电脑：（）选A做个情况说明概述下。
A不具备B具备情况说明：12、本单妇保、儿童保健等相关业务报表通过什么途径生成：（）A纸质版做成Excel B系统自动生成C其他。
医院调研信息表
部门： 填写人：
医院基本信息
医院名称
传 真
医院地址
邮 编
医院类别
□综合
□专科
医院等级
□三级
□二级
□一级
□其他
医院性质
□公立
□军队
□股份
□私有
医院床位数：
医院职工人数：
专业技术人数：
医院科室：
重点专科 1 2 3 4 5
近三年业务收入
2013年：
2014年：
2015年:
2016年：
近三年药品采购
2013年：
2014年:
2015年:
2016年：
近三年耗材采购
2013年：
2014年:
2015年:
2016年：
联系人和方式
单位/部门
姓名
电话
单位/部门
姓名
电话
院方总负责人
信息科负责人
药剂科负责人
器械耗材负责人
医院发展潜力
药品耗材配送增长潜力评价
IT环境
HIS版本：
可提供接口方式：
信息科主要维护人员：
针剂剂品种数
中成药品种数
（片剂、胶囊）
大包装品种数（颗粒剂、口服液体、外用洗剂等）
软胶囊、胶丸品规数
口服冷藏药品数
长期医嘱
（次/日平均）
临时医嘱
（次/日平均）
药工送药到科室
□是□否
护士取药
□是□否
药品
库房
面积：
负责人： 电话：
药品库存量：
采购量：
出库量：
冷藏药品规数： 库存量：
阴凉保存品规数： 库存量：
中成药品种数
医院信息化状况调研表格
医院信息化状况调查表填表人:职务:联系:电子:填表时间:目录第一部分被调查者基本情况 (5)1.医院基本情况 (5)2.信息技术部门负责人基本情况 (5)第二部分规化与标准化 (5)1.标准体系 (5)2.信息编码 (5)3.信息化水平 (6)第三部分信息技术应用状况 (6)1.您觉得目前医院运营的信息系统对医院解决哪些问题帮助最大 (6)2.您觉得应用信息技术最应解决的问题是 (6)3.目前在推进医院信息化建设中哪些问题是主要障碍 (6)4.信息化使用状况 (6)5.信息技术应用状况 (7)6.信息系统集成状况 (7)7.Internet/Intranet应用状况 (7)8.信息化使用安全状况 (8)第四部分等保三级基本要求 (8)1.物理安全 (8)2.网络安全 (10)3.主机安全 (11)4.应用安全 (13)5.数据安全与备份恢复 (14)6.安全管理制度 (14)7.安全管理机构 (15)8.人员安全管理 (16)9.系统建设管理 (17)10.系统运维管理 (19)第五部分基础设施及硬件使用状况 (22)1.机房及其他外周设施状况 (22)2.网络应用状况 (23)3.网络设备使用状况 (23)4.安全设备使用情况 (24)5.服务器设备使用状况 (24)6.存储设备使用情况 (25)7.终端机设备使用品牌（选填） (25)8.终端机设备使用状况（选填） (25)9.打印机使用品牌（选填） (26)第六部分信息系统应用状况 (26)1.信息系统建设状况 (26)2.数字化影像设备 (35)3.信息系统产品 (35)4.医疗集团和区域卫生信息化 (35)第七部分信息技术外包状况 (35)1.外包 (35)2.咨询 (36)第八部分信息化建设障碍 (36)1.目前在推进医院信息化建设中哪些问题是主要障碍？ (36)第九部分信息系统建设投入状况 (36)1.预算投入 (36)2.目前投入 (36)第十部分2016年医院能力建设项目建设情况 (37)1.资金到位情况 (37)2.资金使用情况 (37)第十一部分医院信息部门联系人 (37)第十二部分您的意见和建议 (37)医院信息化状况调查（信息技术负责人填写）填表说明：本次调查所涉及的问题用来反映您和您所在单位信息化相关状态与数据，需要填写的部分请尽量书写工整，易于识别，以保证数据转录时的正确性。
医院信息化调查表
A.小型机B.2U机架服务器C.4U机架服务器D.PC服务器E.高性能PC
F.刀片服务器h.不知道
4、医院网络主干带宽为（）
A.1000MB.100MC.10GD.不知道
近期医院信息化建设要点：
入出院结算管理系统
病区护士站管理系统
住院药房管理系统
中药处方用药监督系统
物资管理信息系统
固定资产信息系统
设备管理信息系统
病案管理系统
医疗统计系统
人事工资管理系统
财务管理信息系统
临床信息系统
门急诊医生工作站系统
住院医生工作站系统
电子病历系统
电子医嘱系统
实验室信息系统(LIS)
医技科室信息系统
手术麻醉信息系统
F、是否建立中医电子病历，民族医下题说明。
电子病历其它功能特点及不足说明（民族医院请重点说明一下关于中医电子病历）：
其它系统
软硬件网络技术平台
1、目前医院在用的操作系统软件有[多选]（）
A. WindowsB. LinuxC. UnixD.其它E.不知道
2、目前医院在用的数据库产品有[多选]（）
A.SQL ServerB. OracleC. SybaseD.DB2E.CachéF.其它H.不知道
重症监护管理系统
放射科信息系统（RIS）
PACS影像信息系统
超声网络信息系统
病理科信息系统
移动查房
中医临床决策支持系统
支持结构化输入B、支持专业医学术语录入C、支持医学矢量图应用D、支持XML、WEB、WORD、PDF等多种病历格式输出E、支持全过程的病历质控管理F、支持结构化数据查询与检索G、支持痕迹保留K、支持病程记录续打L、实现多文档同步刷新技术H、业务采用工作流主推模式，任务自动提示E、临床路径
医疗卫生机构信息化建设情况调查表
医疗卫生机构信息化建设情况调查表一、 单位信息填表人 姓名： 所在部门： 具体职务： ___电子邮件： 联系电话： ___1、 本单位是否设置有独立信息科室：□ 否，具体由什么处（科、室）承担： 。
□ 是，主要职能： 。
2、本单位共有职工___________人，卫生专业技术人员_________人，信息化从业人员________人，其中，专职信息化人员 人，兼职信息化人员 人，信息化从业人员职称情况：高级职称 人，中级职称 人，初级职称 人，无职称________人；信息化从业人员专业教育程度为:高中以下________人，大专________人，本科________人，硕士及以上________人。
单位名称(盖章)： 市 县（市、区） 。
信息化分管领导： 职务：。
二、信息化基本情况（请在 □ 内打√）医院级别_____________,床位数_____________,日门诊量_______________。
本单位是否有体检中心：有□ 无□ ,主要服务对象:（单位体检 □ 个人体检 □ 出国体检 □）,日检人次__________。
3、 是否有独立机房： □ 是 □ 否 机房面积 ㎡，建设标准： □ 简易 □ 标准机房。
5、 单位是否有局域网(内网)： □ 否 □ 是，带宽 M,与哪些机构实现了连通(□ 卫生部 □ 省卫生厅 □ 市卫生局 □ 二三级医院□ 基层医疗机构 □ 其他 )，连通方式（□ 互联网 □ 专线 □ VPN □ 电子政务外网 □ 其他）,哪些系统在该网运行 。
4、新农合报销专用机_______台，医保报销专用机_______台。
电脑（工作站）_______台，其中，10年之前采购_______台，10年及10年之后采购________台；读卡器_______台，其中，10年之前采购_______台，10年及10年之后采购________台；打印机合计__________台，激光打印机_______台，单据打印机_______台，其中，10年之前采购_______台，10年及10年之后采购________台。
医院信息化调研表
网络链路
1.裸光纤□2.vpn专网□
网络接入
运营商：1.电信 □ 2.联通□
3.移动 □4.其它_________
带宽： M
无线网络覆盖情况
全覆盖□部分覆盖□无□
三、信息化需求
1.信息化方面的问题和需求
医院信息化目标
管理方面需求
业务方面需求
问题及诉求
建议与意见
医院规划计划
2.移动端患者服务建设情况
医院信息化调研表
一、医院基本信息
1.填表人信息
姓 名：所在部门：
电子邮件：联系电话：
2.医院基本信息
医院名称
等 级
公立或民营
床位数
年门诊人次
年出院人次
手术例数
年收入
有无分院
特色专科
病区
检查科室
手术室床位数
ICU
有无体检
二、信息化现状
1.医院信息化现状
一级模块
是否现有
建设厂商
建设时间
使用情况及问题反馈
HIS
EMR（门诊、住院）
LIS
PACS
合理用药
处方点评
病案管理
手术麻醉
重症监护
治疗管理
CA
临床路径
临床决策支持
院感
不良事件
消毒供应
OA办公
财务系统
移动端在线挂号
选择对接方式二选一：（1）对接集成平台接口完成在线挂号（2）提供嵌入移动端
移动端门诊缴费
选择对接方式二选一：（1）对接集成平台接口完成门诊缴费（2）提供嵌入移动端
移动端报告查询
选择对接方式二选一：（1）对接集成平台接口完成报告查询（2）提供嵌入移动端
医院信息化情况调查表
住院医保控制系统
住院医生护士工作站
电子签名管理系统
电子病历管理系统/EMR
手术麻醉临床信息系统
重症监护信息系统
婴儿智能防盗系统
临床路径系统
移动医疗系统
防统方管理系统
病案管理系统
住院中心药房系统
医学影像管理
系统（PACS/RIS）
检验信息系统/LIS
血库管理系统
药房药库管理系统
体检管理系统
25.对医疗集团信息化的看法以及建议(填写表格不够，可另行附页)：
填表人：联系电话：填表日期：
3.医院信息化发展规划制定情况（ ）(说明：信息化发展规划指医院在未来一段时间内信息化建设需达到的目标与实现及实施计划的相关文件)
A.制定了全面的发展规划B.制订了发展规划但不全面
C.只制定了一些计划D.未制定任何发展规划
4.医院采用了哪些网络安全措施【可多选】
A.域用户管理模式B.防火墙设备C.防病毒设备D.VPN VLAN 划分
C．部门人力资源不足D．信息化的投资回报无法量化
E．缺乏临床指导F．难以达到最终用户认可度与使用要求
G．缺乏院领导的支持H．缺乏战略性的信息化规划
I．信息化规划的实施失败J．缺乏法律或政策方面的支持
K．缺乏医疗信息化标准L．其它
23.医院2017年信息化建设情况说明：
24.医院未来一年信息化建设情况说明：
正高级职称____人，副高级职称____人，中级职称____人，初级职称____人，
无职称____人。
信息部门是否设置统计室；□ 是 □ 否；信息数据统计上报人员共____人。
医院信息化基本建设
1.医院信息化相关机房总面积：____________平方米。
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年数据增量
存储了什么应用的数据
在线存储
离线存储
备份设备
光纤交换
容灾软/硬件
CDP
容灾：
采用了什么容灾技术？(双机/双活/RAC/)
保护了哪些应用？（关键业务）
PACS及其他数据多久归档一次？
是否发生过数据误删或逻辑错误？
备份策略是什么？(本地备份/异地备份、增量备份/全备份)
是否有灾备机房？（本地双活/异地双活）
医德医风点评
健康档案
第三部分：业务系统资源占用情况
业务系统
服务器及型号
CPU（intel/AMD）
内存
占用存储空间（本地磁盘注明）
操作系统及版本
数据库及版本
数据增量GB/年
例如：CX4-480/3TB
第四部分：意见和建议
网闸
漏洞扫描
IPS
IDS
WEB应用防火墙
抗DOS
下一代防火墙
UTM
安管平台
CA认证
设备部署拓扑图。
网络结构(外联部分:新农合、医保等)
使用设备
型号
数量
Hale Waihona Puke 连接部门链路技术状况上线时间
路由器
防火墙
VPN
其他：
是否分内外网？或划分了VLAN或者多个网段？
设备部署拓扑图
存储设备
设备类型
品牌和型号
数量
裸容量
可用容量
医院信息系统应用与医院信息化建设
现状调研表
第一部份：信息基础设施建设情况
计算机管理软件
软件类型
数量
品牌
备注
防病毒
服务器/PC机类型、数量、单机版本/网络版本
运维管理
准入控制
桌面管理
网络及安全设备
设备类型
数量
品牌
部署位置
备注
核心交换机
路由器
应用防火墙
汇聚交换机
接入交换机
数据库审计
堡垒机
日志审计
SSLVPN
是否做了虚拟化？什么虚拟化？什么应用做了虚拟化?
设备部署拓扑图:
第二部份：医院业务系统应用情况
业务系统应用现状
项目
品牌
建成时间
数据库类型
集群技术（RAC/HA）
应用中存在的主要问题
其他
HIS
LIS
PACS
HRP
EMR
财务管理系统
医院综合管理信息系统
办公自动化系统（OA）
人力资源管理系统（HR）
院感
手术麻醉