心理危机排查及反馈表

心理危机学生排查及干预反馈表

万丰小学心理咨询室制表

图3不自杀契约书

不自杀契约书

我 _________________________ 与心理/社工老师约定，自月日至 _______ 月

日期间，我在任何情况下都不做出伤害或危害自己生命的行为。然而，如果我出现情绪低落，不断

有自杀念头、有冲动或行为会伤害自己时，我会立即打电话给心理/社工老师、家人、朋友或师长寻

求协助，让他们帮助我度过那困扰的时刻。若联络不上其它人时，我也会打电话到___________________ (求助热线)寻求协助。

我的支援网络

遇到紧急情况，可以帮助我的心理/社工老师、家人或师友的联络方法如下：

若我想自我伤害，我会联络

1._____________________ 关系_____________ 电话__________________________

2.______________________ 关系_____________ 电话__________________________

3._____________________ 关系_____________ 电话__________________________

必要时，我可以紧急联络心理/社工老师是：

1._____________________ 关系_____________ 电话__________________________

2.______________________ 关系_____________ 电话__________________________

立约人：( )联络电话：

心理/社工老

( )联络电话：

师：

立约时间：年月日时分

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