2017ESC_STEMI诊疗的指南
2017ESCSTEMI指南
2017 年欧洲急性ST 段抬高型心肌梗死诊疗指南在2017 年欧洲心脏病学会（ESC）大会上，欧洲心脏病学会颁布了最新的急性ST 段抬高型心肌梗死管理指南，对急性ST 段抬高型心肌梗死诊治指南部分做出了调整和更新。
2017 年指南推荐更新要点1. 直接PCI 首选桡动脉入路（仅限有经验的桡动脉入路术者）：由IIa 类推荐升级为I 类推荐；2. 直接PCI 优选药物洗脱支架而非金属裸支架：由IIa 类推荐升级为I 类推荐；3. 合并多支血管病变的STEMI 患者推荐完全性血运重建：由III 类推荐升级为IIa 类推荐（立即处理或分期处理）；4. 直接PCI 时不推荐常规血栓抽吸（但某些特殊的紧急情况下可考虑使用）：由IIa 类推荐降为III 类推荐。
5. 比伐卢定抗凝治疗：由I 类推荐降为IIa 类推荐。
6. 依诺肝素抗凝治疗：由IIb 类推荐升级为IIa 类推荐。
7. 提倡早期出院：由IIb 类推荐升级为IIa 类推荐。
8. STEMI 患者常规氧疗：仍为I 类推荐，氧疗指征由SaO2 < 95% 调整为SaO2 < 90%。
9. 溶栓药物替奈普酶（TNK-tPA）：由所有患者给予相同剂量调整为≥ 75 岁患者使用剂量减半。
2017 年指南新增推荐1. 推荐LDL＞mmol/L（70 mg/dl）的患者接受额外的降脂治疗，无需考虑他汀的最大耐受剂量（IIa 类）。
2. 对于STEMI 合并休克的患者，推荐行PCI 完全血运重建（IIa 类）。
3. 既往未应用P2Y12 抑制剂的患者可考虑使用坎格雷拉（Cangrelor，一种新型抗血小板药物）（IIb 类推荐）。
4. 溶栓48 小时后，可考虑替换为强效P2Y12抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛）（IIb 类）。
5. 对于有高危缺血风险的患者可将替格瑞洛应用疗程延长至36 个月（IIb 类推）。
6. 可考虑应用复方制剂增加患者的服药依从性（IIb 类）。
2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南
2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南心脏疾病是人类健康的巨大难题。
在这个疾病高发的时代，急性ST段抬高型心肌梗死已成为心脏病发病率最高的类型之一。
2017年，欧洲心脏协会发布了ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南，对于这种疾病的诊断、治疗和防护起到了重要的指导作用。
本文将从以下几个方面来探讨这份指南的重要性和指导意义。
一、背景介绍随着人口的老龄化，心脏疾病的发病率逐年增加，而心肌梗死是一种重要的心脏疾病，其最常见的形式是ST段抬高型心肌梗死。
此种心肌梗死常见于中老年男性，有危及生命的风险，给患者、家庭甚至全社会带来了极大的负担。
为了解决这一问题，欧洲心脏协会于2017年发布了ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南，将其作为该领域科学、规范和权威的指导文件，旨在提高这种心肌梗死的治疗效果，降低医疗风险，提高生命质量。
二、指南内容ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南涵盖了该病的诊断、治疗和预防等多个方面，全面系统地梳理了现有医学研究和治疗的最新成果，并结合欧洲地区的临床实践进行了更新和修订。
其中包括诊断标准、治疗方案、药物应用、介入手术和康复指导等主要内容。
下面就这些内容的具体特点进行分析。
1、诊断标准ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南将世界卫生组织最新的心肌梗死诊断标准作为参考，对此种心肌梗死的诊断提出了标准化的要求，包括新的心肌梗死标准、心电图和心肌酶标志物的参考值等。
这些标准的制定和应用，能让医生更准确地判断临床情况并制定出更具针对性的治疗方案。
2、治疗方案指南在治疗方案上针对不同的患者提出了不同的治疗方案，包括急诊处理、抗凝治疗、抗血小板治疗、药物治疗、心脏重建和心脏移植等。
同时，指南还提出了血小板、弹性支架和药物的应用范围和标准化管理要求，降低了治疗的风险和并发症的发生率，提高了治疗的效果和患者的治愈率。
3、药物应用指南对硝酸甘油、β受体阻滞剂、血小板抑制剂、ACEI、ARB 和他汀类药物等常用的药物进行了详细的应用和管理规定。
2017ESC STEMI管理指南
患者到达的方式、缺血时间的构成 和再灌注策略的选择流程
直接 PCI 策略
溶纤 策略
直接PCI 策略
院前的后勤管理
推荐 推荐STEMI患者的院前管理是基于当地的网络旨在 得到迅速有效的再灌注治疗，努力使尽可能多的 患者用得上直接PCI。 推荐有直接PCI能力的中心提供24/7服务，并能毫 不延迟地进行直接PCI。 推荐转运到有PCI能力中心行直接PCI的患者，绕过 急诊室和CCU/ICU，直接转运到导管室。 推荐救护团队得到训练和装备能识别STEMI（使用 ECG记录仪必要时网络上传ECG），并给予初步治 疗，包括可用时的溶纤治疗。 类别 水平 Ⅰ B
对于所有无禁忌证的患者，推荐尽快予阿司匹林口 服或静注（如果不能吞咽的话）。
如果存在无复流或血栓形成并发症的证据，为了急 救应当考虑用GPⅡb/Ⅲa抑制剂。 对于没有接受P2Y12受体抑制剂的患者，可以考虑用 坎格瑞诺（Cangrelor)
Ⅰ
Ⅱa Ⅱb
B
C A
进行直接PCI的患者围术期和术后抗栓治疗
类别 水平
Ⅰ C
Ⅰ
C
Ⅱa
B A
Ⅲ
重要的时间目标的总结
时间间隔
从FMC到ECG和诊断的最长时间
时间目标
≤10分钟
对于选择直接PCI策略优于溶纤治疗，从 STEMI诊断到直接PCI（导丝通过）的最长 预期延迟（如果这个目标时间不能满足， 则考虑溶纤治疗） 对于到达直接PCI医院的患者，从STEMI诊 断到导丝通过的最长时间
梗死相关动脉（IRA)常规开通的时间限定： · 0-12小时（Ⅰ）；12-48（Ⅱa）；>48（Ⅲ）
2017WSC AMI-STEMI有哪些新内容？（续）
2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南 中文版
2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南中文版2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南中文版第一部分：引言急性ST段抬高型心肌梗死是一种严重的心血管疾病，它的及时诊断和治疗对患者的生命意义重大。
为了提供准确、一致的诊断和治疗建议，欧洲心脏协会（ESC）发布了2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南。
本指南的中文版旨在为我国医疗机构及医护人员提供指导，以提高对急性ST段抬高型心肌梗死患者的诊断和治疗水平。
第二部分：诊断1. 病史与体格检查在对患者进行一般病史询问和体格检查时，需要特别关注是否有典型的心肌梗死症状，如剧烈胸痛、持续性胸闷等。
此外，还需要检查患者的心肺情况、进行心电图和血液检查等，以初步判断是否存在心肌梗死的可能。
2. 心电图心电图是急性ST段抬高型心肌梗死的重要诊断工具，可以通过观察ST段的抬高情况来初步判断患者是否存在心肌梗死。
指南中对不同类型的心电图，如新出现的左束支传导阻滞、左前分支阻滞等进行了详细的解释和诊断建议。
3. 血液标志物血液标志物的检测在急性ST段抬高型心肌梗死的诊断中起到了关键作用。
常用的标志物包括肌钙蛋白、心肌肌钙蛋白I和肌酸激酶等。
指南中对这些标志物的参考值范围和诊断意义进行了明确的说明。
第三部分：治疗1. 介入治疗对于急性ST段抬高型心肌梗死患者，及时进行冠状动脉介入治疗是非常重要的。
指南中明确了介入治疗的适应症和时间窗口，并提供了具体的操作步骤和相关注意事项。
2. 药物治疗药物治疗在急性ST段抬高型心肌梗死的早期和后续阶段都起到重要的辅助作用。
指南中对各类药物的使用剂量、适应症和禁忌症进行了详细的说明，以便医护人员在治疗过程中能够合理使用药物。
3. 康复治疗对于急性ST段抬高型心肌梗死患者的康复治疗同样至关重要。
指南中对康复阶段的运动锻炼、心理支持和糖尿病患者等特殊情况进行了具体的指导，帮助医护人员为患者制定个性化的康复计划。
第四部分：预后与并发症急性ST段抬高型心肌梗死的预后和并发症对患者的康复和生存率具有重要影响。
ESC STEMI指南解读
——ACS患者血脂管理进展
仅供医疗专业人士参考 审批编号：CN-7893 有效期至2019年12月14日
01 2017ESC STEMI指南更新概览
CONTENTS
目
02 LDL-C是临床血脂管理的首要靶点
录 03 STEMI患者推荐更积极的降脂目标
04 如何选用调脂药物达到目标？
1. Ference BA, et al. Eur Heart J. 2017; 38(32):2459-2472.
降LDL-C维持时间越长，获益越大
基线 LDL-C mmol/L
7 7 7 7 7 5 5 5 5 3 3 3 2 2
LDL-C绝对降低 mmol/L
治疗暴露时间 (预计ASCVD风险降低(%))
2572例 32.7% 53.2 mg/dL
事件发生率 LDL-C水平
研究结束时
0
0
1
2
3
45
6
7
随机化后的时间(年)
研究设计：IMPROVE-IT研究是一项多中心、随机、双盲、活性对照研究，入组了18144例起病10天内病情稳定的ACS患者，标准医学和干预治疗的基础上随机 分组，分别接受辛伐他汀40 mg或依折麦布 / 辛伐他汀10 / 40 mg治疗，如果LDL-C > 79则辛伐他汀滴定至80 mg。中位随方6年。主要终点包括心血管死亡， 非致死性心肌梗死，因不稳定性心绞痛再次住院（UA），冠脉血运重建（随机化后≥30天）或卒中。
CAROS
EPFC D3
APCAPS/T EXCAPS
ASCOT-LLA
WOSCOPS HDPE-3
CAME
POST-CABG
2017ESC-STEMI诊疗指南
ESC2017 | ESC最新STEMI指南（中文版）2017 ESC急性ST段抬高心肌梗死指南——欧洲心脏协会急性ST段抬高心肌梗死管理特别工作组编者语2017年8月26日，欧洲心脏病学会年会发布了最新版本的《急性心梗/ST段抬高型心肌梗死管理指南》，这一指南梳理了急性STEMI 救治的最新循证医学证据，对部分理念和概念进行了修订，从诊断、再灌注策略选择、药物治疗以及并发症处理等诸多方面原指南做出了进一步更新。
该指南的发布对于我国进一步做好急性STEMI救治工作具有重要的参考价值。
1简介ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的管理指南更新的标准：基于由临床试验得出的证据或专家共识。
即使最出色的临床试验，其结果也要公开进行解读，具体治疗措施应根据所在的临床环境或资源进行调整。
表1 推荐等级表2 证据等级1.1急性心肌梗死的定义急性心肌梗死（AMI）的定义为：有心肌损伤的证据（定义为心肌肌钙蛋白水平升高，至少一次超过99%参考上限值），临床症状与心肌缺血性相符。
考虑到要立即实施一些治疗措施，如再灌注治疗，有持续胸部不适或提示缺血症状，并且ECG至少两个相邻导联ST段抬高考虑诊断STEMI。
1.2STEMI的流行病学缺血性心脏病是全世界范围内导致猝死的最常见原因，且其发病率仍在上升。
然而在过去30年内，欧洲地区由缺血性心脏病导致死亡的发生率却在下降。
欧洲地区每年因缺血性心脏病死亡的人数为180万人占总死亡人数的20%，不同国家之间存在差异。
虽然STEMI相关的不良事件发生率逐渐下降，而NSTEMI相关的不良事件发生率却在逐渐升高。
STEMI在年轻人中发病率较老年人高，男性发病率高于女性。
近期几项研究指出STEMI后期死亡率下降可能与再灌注治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、抗栓治疗以及二级预防有关。
尽管如此，其死亡率仍居高：ESC注册研究显示不同国家STEMI患者住院期间死亡率为4%-12%，血管造影注册研究显示STEMI患者第1年死亡率约为10%。
【心脑血管资料】STEMI 指南
Ibanez B, et al. European Heart Journal (2017) 00, 1–66. doi:10.1093/eurheartj/ehx393
新指南将“STEMI诊断” 作为“再灌注策略时钟”的“0点”
• STEMI diagnosis：the time at which the ECG of a patient with ischaemic symptoms is interpreted as presenting ST-segment elevation or equivalent. • STEMI诊断：定义为存在缺血症状的患者的心电图被解释为存在ST段抬高或相当变化。 • STEMI diagnosis is the time 0 for the strategy clock. • STEMI诊断是再灌注策略时钟的0点 • The decision for choosing reperfusion strategy in patients presenting via EMS (out-of-hospital setting) or in a non-PCI centre is based on the estimated time from
溶栓
<10min
再灌注 (大剂量溶栓剂)
<10min FMC: PCI 中心
总缺血时间
直接
STEMI
PCI
诊断
系统延迟
<60min 再灌注 (导丝通过)
重要更新1： STEMI诊断*作为再灌注策略时钟的0点 (time 0) 重要更新2：STEMI诊断至溶栓时间，从既往指南的30min缩短为10min
STEMI：ST段抬高型心肌梗死 Ibanez B, et al. European Heart Journal (2017) 00, 1–66. doi:10.1093/eurheartj/ehx393
ESC-STEMI指南解读 ppt课件
MATRIX, HEAT-PPCI
• 使用复方制剂增加依从性
FOCUS
依诺肝素
ATOLL, Meta-analysis
• 常规延迟支架置入 DANAMI 3-DEFFER
早出院
Small trial & observational data
SaO2<95%氧疗 所有患者静脉滴注 相同剂量TNK-tPA
对初始治疗的推荐：缓解低氧血症和症状
初始治疗推荐 低氧血症 • • 低氧血症患者吸氧（SaO2<90%或PaO2<60mmHg） SaO2≥90%的患者不推荐常规吸氧
专家共识
DES 优于 BMS
EXAMINATION, COMFORTABLE-AMI, NORSTENT
PRAMI, DANAMI-3-PRIMULTI, CVLPRIT, Compare-Acute TOTAL, TASTE
完全血运重建
血栓抽吸 比伐卢定
• 未服用P2Y12抑制剂时可给予坎格瑞洛 CHAMPION • 溶栓后48小时换用强效P2Y12抑制剂 专家共识 • 高风险患者可延长替格瑞洛最长达36个月
策略选择和时间延迟：
• 明确定义首次医疗接触（FMC） • 定义“0点”来选择再灌注策略（如，再灌注策略时钟的起点从 “STEMI诊断”开始） • 优先选择PCI：从“STEMI诊断”到导丝通过的预期时间≤120min时 • 从STEMI诊断到推注溶栓药物的最大时间延迟为10min • 摒弃了“门-球”概念
初始诊断推荐 ECG监测 • 首次医疗接触（FMC）时尽快记录12导联ECG并解读，目标延 迟最长不超过10min
•
•
所有疑似STEMI患者尽快开始有除颤功能的ECG监测
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ESC2017 | ESC最新STEMI指南（中文版）2017 ESC急性ST段抬高心肌梗死指南——欧洲心脏协会急性ST段抬高心肌梗死管理特别工作组编者语2017年8月26日，欧洲心脏病学会年会发布了最新版本的《急性心梗/ST段抬高型心肌梗死管理指南》，这一指南梳理了急性STEMI救治的最新循证医学证据，对部分理念和概念进行了修订，从诊断、再灌注策略选择、药物治疗以及并发症处理等诸多方面原指南做出了进一步更新。
该指南的发布对于我国进一步做好急性STEMI救治工作具有重要的参考价值。
1简介ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的管理指南更新的标准：基于由临床试验得出的证据或专家共识。
即使最出色的临床试验，其结果也要公开进行解读，具体治疗措施应根据所在的临床环境或资源进行调整。
表1 推荐等级表2 证据等级1.1急性心肌梗死的定义急性心肌梗死（AMI）的定义为：有心肌损伤的证据（定义为心肌肌钙蛋白水平升高，至少一次超过99%参考上限值），临床症状与心肌缺血性相符。
考虑到要立即实施一些治疗措施，如再灌注治疗，有持续胸部不适或提示缺血症状，并且ECG至少两个相邻导联ST段抬高考虑诊断STEMI。
1.2STEMI的流行病学缺血性心脏病是全世界范围内导致猝死的最常见原因，且其发病率仍在上升。
然而在过去30年内，欧洲地区由缺血性心脏病导致死亡的发生率却在下降。
欧洲地区每年因缺血性心脏病死亡的人数为180万人占总死亡人数的20%，不同国家之间存在差异。
虽然STEMI相关的不良事件发生率逐渐下降，而NSTEMI相关的不良事件发生率却在逐渐升高。
STEMI在年轻人中发病率较老年人高，男性发病率高于女性。
近期几项研究指出STEMI后期死亡率下降可能与再灌注治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、抗栓治疗以及二级预防有关。
尽管如此，其死亡率仍居高：ESC 注册研究显示不同国家STEMI患者住院期间死亡率为4%-12%，血管造影注册研究显示STEMI患者第1年死亡率约为10%。
尽管女性发生缺血性心脏病的平均年龄较男性晚7-10年，心肌梗死仍是女性致死原因中的首要原因。
急性60岁以下男性发生冠状动脉综合征（ACS）的机率是女性的3-4倍，但75岁以上，女性则构成了ACS患者群体的大部分。
目前，关于女性心梗预后是否不良有所争议，一些研究显示女性心肌梗死患者预后不良与女性心梗患者年龄更大、并发症更多相关。
还有一些研究显示女性患者接受介入治疗和再灌注治疗比例较男性患者低。
所以，指南指出了男性和女性经再灌注治疗和STEMI相关治疗后获益相当，男性和女性患者应该接受同样的管理策略。
2指南更新要点图1 2017AMI-STEMI指南更新3紧急处理3.1初始判断STEMI管理（包括诊断和治疗）从首次医疗接触的时间（FMC）开始。
推荐在区域内制定再灌注策略以使得治疗措施最为有效。
首先要明确STEMI的诊断。
诊断通常基于心肌缺血症状（如持续胸痛）和体征和检查（12导联心电图）。
若怀疑患者存在STEMI必须在FMC时间内尽快行心电图检查从以明确STEMI 诊断并进行分诊。
当怀疑患者存在心肌缺血且其心电图ST段抬高时，尽快启动再灌注治疗。
心电图（ECG）变化基于心脏的电活动。
ECG的校准基线为10mm/mV，0.1mV等于纵轴1mm。
简单来说，ECG的ST段抬高以升高mm来表示。
以下情况ST段抬高（测量J点）提示发生冠状动脉急性闭塞：40岁以下男性连续≥2个导联ST段抬高≥2.5mm，≧40岁男性ST段抬高≥2.0mm，女性V2-V3导联抬高≥1.5mm或其他导联抬高≥1mm。
发生下壁心肌梗死的患者推荐记录右胸导联（V3R和V4R）观察有无ST段抬高从而判断是否存在右室梗死。
同样，V1-V3导联ST段压低提示心肌缺血，尤其是终末T波高耸时（等同于ST段抬高），V7-V9导联持续存在ST段抬高≥0.5mm时提示后壁心肌梗死。
不必因为Q波存在改变再灌注治疗策略。
推荐急性期时常规检测血浆标志物水平，但是不应因此延迟再灌注治疗。
不能确定是否存在进展性的急性心肌梗死时，可行急诊影像学检查，从而保证患者可以及时开始再灌注治疗。
表3 有持续心肌缺血症状的患者心电图表现不典型时推荐即刻PCI治疗ECG=心电图；LBBB=左束支传导阻滞；RBBB=右束支传导阻滞3.2缓解疼痛、呼吸困难和焦虑3.3心脏骤停STEMI发生后早期发生猝死的常见原因为心室颤动（VF）。
由于这种类型的心律失常常发生在心梗早期，所以猝死常发生在院外。
对于心脏骤停及ECG提示ST段抬高的患者推荐即PCI。
鉴于发生过心脏骤停的患者冠状动脉闭塞发生率高且其ECG结果诊断困难，对于心脏骤停后的幸存者可考虑行急诊造影（2小时内），包括无反应幸存者和高度怀疑存在心肌梗死的患者（例如心脏骤停前有胸痛症状，确诊CAD的病史，ECG结果异常或不确定）。
对于无ST段抬高型心梗患者应在急诊或ICU进行快速评估以排除非冠脉性因素，可以进行紧急心脏超声诊断。
一定要考虑在院前处理不利，患者神经恢复可能无望的情况，此时不建议行侵入性冠状动脉治疗策略。
院外猝死的预防和治疗的改进是CAD减低死亡率的关键。
24/7=24小时/天，7天/周体温管理是指积极的方法（如降温导管，降温毯，全身应用冰块）以使患者在一定时间（≧24小时）获得在32-36度的低温环境。
院前管理：为了保证患者尽早得治，建议要提高公众识别AMI常见症状和呼叫急诊服务的意识。
急救系统所有组成部分的延迟代表了医疗的质量，建议将其作为质量指标进行测量。
系统延迟比病人的延迟更好控制和改进，但是与预后密切相关。
在院前（EMS），一旦诊断STEMI，应尽快启动导管室不但能够降低治疗延迟，同样可以降低患者死亡率。
STEMI的最佳治疗策略应基于完善医院之间的网状联系。
网状联系的目标在于提供最佳治疗从而改善患者临床结局。
在建立网状联系的过程中，心血管专科医师应当与所有链条上相关者积极合作，尤其是急诊医生。
网状联系的主要特征：•明确划定责任地区。
•共享书面协议。
•STEMI患者入院前分流到合适医院，避免送入无PCI条件医院，或无24/7即刻PCI治疗的医院。
•到达合适的医院后患者应立刻进入导管室，而非急诊室。
•在无法行PCI治疗医院的患者在等待转诊接受初始或挽救PCI时应被安置在监测区或值班区。
•若急救人员未能诊断STEMI，患者被送入无法行PCI治疗的医院，急救人员及急救车一定应等到诊断明确后。
若诊断STEMI，应立即将患者继续送至可行PCI治疗的医院。
4再灌注治疗4.1再灌注治疗的策略选择STEMI患者出现症状12小时内经验丰富的团队若能快速行PCI推荐行即刻PCI（诊断STEMI 120分钟内）。
经验丰富的团队不仅包括心血管介入医生，还应包括娴熟的技术支持人员。
关于PCI时间延迟到什么程度能抵消PCI优于溶栓治疗的获益。
目前缺乏同期数据证实PCI优于溶栓治疗的时间界限。
为使得治疗简化，应选择从诊断STEMI 开始到接受PCI再灌注治疗（导丝通过梗死相关动脉（IRA））的绝对时间（120分钟），而非PCI较溶栓的延迟时间。
如果决定进行溶栓治疗，则目标为从诊断STEMI 开始10分钟内注射溶栓药物。
表4 再灌注治疗相关项目的定义表5 重要目标时间总结4.2急诊PCI治疗和其他辅助治疗操作方面的建议：急诊PCI策略有强烈证据支持为ACS患者行急诊PCI时中经验丰富的术者选择桡动脉为默认的穿刺途径。
急诊PCI选择第二代DES。
STEMI患者如存在多支血管病变时，出院前考虑在非IRA病变区域进行血运重建。
完全血运重建的最佳时机（即刻还是分期）尚未确定，无指南推荐即刻或者择期对多支血管进行PCI。
行急诊PCI治疗的患者术后应接受DAPT（双联抗血小板治疗），联合使用阿司匹林和P2Y12抑制剂以及肠外抗凝药。
急诊PCI不建议术后常规应用抗凝治疗。
UFH=低分子肝素表6 行急诊PCI或未再灌注的患者抗血小板和抗凝联合治疗使用剂量4.3溶栓和药物侵入策略若无法及时进行急诊PCI，溶栓治疗是重要的再灌注策略。
当存在溶栓治疗禁忌症时，衡量溶栓治疗的获益与风险从而决定是否选择替代治疗（如延迟急诊PCI）。
若受训的医务人员或医疗相关人员能在现场分析ECG结果或将ECG结果送至医院进行分析，推荐在入院前开始溶栓治疗。
开始溶栓治疗的时间窗为确诊STEMI10分钟内。
开始溶栓治疗后推荐将患者送至PCI治疗中心。
在溶栓失败、或者存在ST段抬高提示再闭塞或再梗死时，推荐立即行血管造影和补救性PCI。
不推荐对再次入院患者进行溶栓治疗。
即使溶栓成功的可能性大，若无禁忌症推荐尽早行血管造影（溶栓后2-24小时）。
DAPT=双联抗血小板治疗；IRA=梗死相关动脉；UFH=低分子肝素表7 溶栓和抗栓联合治疗时药物用量eGFR=测量肾小球滤过率；aPTT=活化的部分凝血活酶时间；IU=国际单位；rPA=重组纤溶酶原激活物；t-PA=组织型纤溶酶原激活物；UFH=低分子量肝素表8 溶栓治疗的禁忌症DBP=舒张压；SBP=收缩压4.4冠状动脉旁路移植术对于具有IRA开通但解剖结构不适合行PCI以及存在受损心肌或心源性休克风险的患者，应考虑急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）。
存在MI相关机械并发症的患者需要进行血运重建时建议进行外科修补术时行CABG。
急性心梗后稳定的患者行非急诊CABG的时间要依据个体的时间而定，如果患者出现血运动力学恶化，或者有再发的确血事件风险（如有严重狭窄导致大面积的心肌缺血风险或者再发心肌缺血），一定要今早手术，而不能等到DAPT停用后，血小板完全恢复，对于其他人，可以等3-7天为最佳的折衷期，同时也需要继续服用阿司匹林。
CABG阿司匹林的恢复使用时间为，术后如无继续出血证据6-24小时即使用。
PCI失败或冠状动脉闭塞无法行PCI的患者不推荐CABG，这种情况下手术血运重建的益处尚未知。
随着延迟再灌注的时间增加，挽救心肌从而改善预后的机率下降，手术风险增加。
5住院期间和出院时的管理策略特殊病人的建议应用口服抗凝药物的患者：很多发生STEMI的患者既往均有口服抗凝药史或需要长期抗凝治疗。
STEMI发病期间的管理策略：口服抗凝药的患者若发生STEMI建议行直接PCI。
推荐患者额外接受肠外抗凝治疗，无需考虑患者末次口服抗凝药的时间。
所有STEMI患者均推荐服用负荷剂量的阿司匹林，PCI术前或术后可考虑服用氯吡格雷（负荷剂量 600mg）。
住院期间无需停止长期抗凝治疗。
推荐同时服用胃肠道保护剂PPI。
STEMI后管理策略：考虑使用三联抗凝治疗方案（口服抗凝药，阿司匹林，氯吡格雷）维持6个月。
随后继续使用口服抗凝药+阿司匹林6个月。
1年之后可考虑仅使用口服抗凝药。