企业职工工伤认定申请表

工伤认定申请表

申请人：

受伤害职工：

是否参加工伤保险:

社会保险登记证编号：

申请人与受伤害职工关系：

申请人地址：

邮政编码：

联系人：

联系电话：

法律文书送达地址：

填表日期：年月日

劳动和社会保障部制

职工姓名性别出生年月

身份证号码联系电话

家庭住址邮政编码

工作单位邮政编码

法定代表人联系电话

单位地址

职业、工种参加工作申请工伤或

或工作岗位时间视同工伤

事故时间诊断时间伤害部位或疾病名称

接触职业病接触职业病

职业病名称危害时间危害岗位

受伤害经过简述（可附页）：

用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇

特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最

长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。

受伤害职工或亲属意见：

本人认为符合《工伤保险条例》第三章第（）条第（）项之规定，应认定为。（工伤或视同工伤）本人自愿选择（□委托单位代签；□到市劳动保障局领取；□邮

寄送达；□委托邮寄给单位代收送达）作为本次工伤认定过程中的

各项法律文书的送达方式。（注：请在您选择的□内打√并摁手印。）

签字：

年月日

用人单位意见：

法定代表人签字：

印章

年月日

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：

印章

年月日