2020年工伤认定申请表(新)
工伤认定申请表样本
工伤认定申请表样本（注意：以下内容仅为示例，实际认定申请表可能根据不同地区和法规有所不同，请根据实际情况进行填写）申请人信息：姓名：_________________________________________________性别：_________________________________________________年龄：_________________________________________________联系电话：_____________________________________________工作单位：_____________________________________________工作单位地址：_________________________________________事故经过描述：请在下方详细描述工伤事故的经过，不得少于300字。
__________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ _事故发生时间和地点：事故发生时间：___________________事故发生地点：___________________医院及诊断信息：就诊医院名称：_________________________________________医生诊断：_____________________________________________请提供相关诊断报告和医疗记录的复印件，并在下方注明提供的材料清单：材料清单：1. 诊断报告复印件2. 医疗记录复印件3. 其他相关材料：_____________________________________工作单位证明：请提供工作单位出具的工伤事故证明，并如实填写下方信息：工伤事故证明编号：_______________________________证明单位名称：______________________________________证明单位地址：______________________________________联系电话：__________________________________________证人证言：请提供目击事故的证人证言，并在下方注明提供证人资料的清单：证人资料清单：1. 证人姓名：_______________________________________证人联系方式：___________________________________证人证言摘要：___________________________________其他补充材料：请在下方注明提供的其他补充材料的清单，并如实填写相关信息：补充材料清单：1. _______________________________________________2. _______________________________________________3. _______________________________________________申请人声明与签名：本人声明以上提供的信息属实，并自愿提供相关材料供认定机构审核。
工伤认定申请表(企业职工办理工伤险表格模板)
□申请人到服务窗口接受送达；
□专递送达（送达地址；专递送达的，其工伤认定文书的送达与社会保险行政部门的送达具有同等效力地址填写不准确导致工伤认定文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日；因受送达人自己填写的送达地址变更未及时告知本单位、受送达人本人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日）；
编号：
工伤认定申请表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
填表日期：年月日
职工姓名
身份证号码
联系电话
家庭地址
邮政编码
通讯（送达）地址
邮政编码
工作单位
联系电话
单位地址
邮政编码
职业、工种或
工作岗位
参加工作时间
事故时间、地点及主要原因
诊断时间
受伤害部位
职业病名称
接触职业病
危害岗位
接触职业病
危害时间
工伤认定文书送达方式选择
受送达人下落不明，或者其他方式无法送达的，将在本单位官网公告送达。自发出公告之日起，经过六十日，即视为送达。
受伤害经过简述（可附页）
申请事项：
申请人签字：
年月日
用人单位意见：
单位负责人签字
（公章）
年月日受伤害职工或近亲属意见：签字：年月日备注：
工伤认定申请表电子版
职业病名称 接触职业病 危害岗位
申请事项： 用人单位意见：
审
社查
会资
保 险 行 政 部
料 和 字： 年月日
经办人签字： （公章）
年月日
经办人签字： 年月日
负责人签字： （公章） 年月日
编号：
工伤认定申请表
申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系：
填表时间： 年 月 日
职工姓名
身份证号码
家庭地址
工作单位
单位地址 职业、工种 或工作岗位
事故时间、 地点及 主要原因
性别
受伤害部位
接触职业病 危害时间
受伤害经过简述（可附页）：
出生日期 联系电话 邮政编码 联系电话 邮政编码 参加工作 时间
工伤认定申请表(2021年参考新格式)
工伤认定申请表申请人：
受伤职工：
申请人与受伤职工关系：
填表日期：年月日
职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话
家庭地址邮政编码
工作单位联系电话
单位地址邮政编码
职业、工种
或
工作岗位
参加工作时间
事故时间、
地点及主要
原因
诊断时间
受伤害部位职业病名称
接触职业病危害岗位接触职业病危害时间
受伤害经过
简述（可附
页）
申请事项：
申请人签字：
年月日
（本栏由受伤职工或者其近亲属、工会组织填写）
用人单位意见：
经办人签字：
（公章）
年月日
受理意见
经办人签字：年月日
负责人签字：（公章）
年月日
备注：。
工伤认定申请表
工伤认定申请表
一、申请人基本信息
•姓名：
•身份证号码：
•联系电话：
•现住址：
•工作单位及地址：
•家庭成员姓名及联系电话：
二、事故基本情况
•事故发生时间：
•事故地点：
•事故经过及伤情情况：
三、证据材料清单
•医院诊断证明书（原件及复印件）；
•外伤打击或切割伤照片（照片必须清晰）；
•其他支持你工伤申请的材料，如事发现场照片、报警记录、证人证言、治疗记录等（复印件）。
四、申请书
我，申请人，因工作需要，于（时间）在（地点）发生工伤事故，经（医院名称）诊断，被诊断为（伤情诊断）。
现根据国家《工伤保险条例》的规定，申请工伤认定，具体如下：
1.申请认定为工伤事故；
2.申请工伤保险待遇，待遇项目包括：1）暂停工作留薪期间
生活费补助；2）治疗期间的伤残津贴；3）因伤致残的一次性伤残补偿金。
特此申请！
申请人签名：_______________ 日期：_______________
五、注意事项
1.请务必填写真实、准确的个人基本信息和事故情况；
2.提交材料时请添上序号和注明是否原件或复印件，申请书
必须原件；
3.可以向工伤保险所咨询更多的信息和办理方式；
4.工伤保险所将在收到申请后30个工作日内，对工伤认定做
出决定并通知申请人。
如需要补充调查材料，时间可适当延长。
工伤认定申请表》
工伤认定申请表》工伤认定申请表申请人：（填写申请人的姓名、单位或组织名称）受伤害职工：（填写受伤害职工的姓名）申请人与受伤害职工关系：（填写申请人与受伤害职工的关系）申请人地址：（填写申请人的详细地址）邮政编码：（填写邮政编码）联系（填写联系电话）填表日期：（填写填表日期）劳动和社会保障部制职工姓名：身份证号码：工作单位：联系职业、工种或工作岗位：事故时间：接触职业病危害时间：家庭详细地址：性别出生年月日：参加工作时间：诊断时间：接触职业病危害岗位：申请工伤或视同工伤：伤害部位或疾病名称：职业病名称：受伤害经过简述（可附页）：在此栏目中，应详细描述事故的时间、地点、从事的工作、受伤害的原因以及伤害部位和程度。
对于职业病患者，应写明在何单位从事何种有害作业、起止时间、确诊结果。
受伤害职工或亲属意见：在此栏目中，应写明受伤害职工或亲属是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
用人单位意见：在此栏目中，用人单位应提供意见，法定代表人应签字并加盖印章。
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：在此栏目中，劳动保障行政部门应提供审查资料情况和受理意见，并加盖印章。
备注：填表说明：1.建议使用钢笔或签字笔填写，字体应工整清楚。
2.如果申请人是用人单位或工会组织，应在名称处加盖公章。
3.事业单位职工应填写职业类别，企业职工应填写工作岗位（或工种）类别。
4.伤害部位一栏应填写受伤的具体部位。
5.诊断时间一栏，职业病者应按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的应按初诊时间填写。
6.职业病名称应按照职业诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间应按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7.受伤经过简述应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业、起止时间、确诊结果。
对于特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
工伤认定申请表填写样本
工伤认定申请表填写样本申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系电话：
事故发生信息：
发生时间：
发生地点：
事故经过的详细描述：
受伤部位及伤情描述：
受伤部位：
伤情描述：
目前的治疗情况：
就诊医院：
治疗方式：
治疗效果：
工伤认定申请原因：
请简要陈述申请工伤认定的原因：
相关证明文件清单：
请列出您已经收集到的与工伤相关的证明文件清单：
申请人声明：
我承诺所提供的申请工伤认定的信息和材料真实有效，如有提供虚
假材料，愿意承担相应法律责任。
申请人签名：
日期：
请注意：填写本表申请工伤认定时，请提供真实准确的信息和材料，确保所有文件的完整性和可读性。
如有不实之处或隐瞒，可能导致申
请被拒绝或延迟处理。
申请人还需依据相关法规和程序提交其他要求
的材料和文件。
感谢您的配合与支持。
以上是工伤认定申请表的填写样本，希望能对您有所帮助。
在填写
时请仔细核对个人信息和提供准确的事故发生经过及伤情描述。
同时，请确保您已经收集到与工伤相关的所有证明文件，并陈述申请工伤认
定的原因。
在申请人声明部分，请诚实守信地签署申请人声明并填写
日期。
祝您一切顺利！。
工伤认定申请表填写模板(A4纸)
申请人：单位名称（单位申报）/申报人姓名（个人申请）
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：劳动关系（单位申报）/本人（当事人申报）
申请人地址：单位地址（单位申报）/申报人身份证地址（个人申请）
邮政编码：
联系电话：
填表日期：
北京市人力资源和社会保障局
职工姓名
受伤职工
性别
出生
年月日
年月日
身份证号码
单位自查
参加工
作时间
年月日
人员类别
说明9
职业工种或工作岗位
受伤职工的工种
事故时间
年月日
诊断时间
年月日
伤害部位或疾病名称
受伤部位
职业病
名称
接触职业病危害时间
接触职业病危害岗位
申请工伤或视同工伤
□工伤
□视同工伤
工伤医疗机构
1.（在76家医疗定点医院里选）
2.（在76家医疗定点医院里选）
受伤害经过简述(可附页)：
写明事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位程度（照抄诊断证明上的诊断结果）。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确认结果。
以WORD文档的形式录入，报U盘。
15位
/18位
个人电脑号
单位自查
家庭
地址
受伤职工身份证地址或户口地址
电话
受伤职工
座机或手机
所在街道
乡(镇)
本市的填所在街道办事处\外地的同上
邮编
家庭邮编
工作
单位
受伤职工单位名
单位类型
事业/企业/个体
电话
单位电话
单位
地址
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个人社保编号：
单位社保编号：工伤认定申请表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
单位经办人姓名：
办公室电话：
手机联系方式：
填表日期：年月日
人力资源和社会保障部制
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
（一）职工死亡的，提交死亡证明原件；
（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；
（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；
（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；
（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；
（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
（八）提供与工伤相关的其它材料。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。