感染性休克病人护理查房

感染性休克病人护理查房周娟：各位老师，各位同学大家好，我是来自重症医学科的实习生总带教周娟，我本次所做的护理查房内容为：感染性休克病人的护理查房。

本次查房内容包括以下五个方面：概述、病史简介、护理诊断、护理措施、护理评价首先，我们共同回顾一下与感染性休克相关的概念，这个问题请李聪同学回答一下。

李聪：大家好，我是来自的，这个问题由我来回答与感染性休克相关的概念有：1 休克：休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血容量锐减，组织血液灌流不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性综合征，是严重的全身性应激反应。

按照休克的原因可将其分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经原性休克和过敏性休克5类2 感染性休克主要由于细菌及毒素作用所造成。

常继发与以释放内毒素为主的革兰氏阴性杆菌感染，如急性化脓性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、泌尿系统感染及败血症，又称内毒素性休克3 全身炎症反应综合征：内毒素与体内的补体、抗体或其他成分结合，可引起血管痉挛，损伤血管内皮细胞，同时，内毒素体内多种炎性介质释放，引起全身炎症反应综合征。

具备以下2项或2项以上体征:体温> 38℃或<36℃;心率> 90次/min;呼吸频率> 20次/min或动脉血二氧化碳分压(PaCO2 ) < 32mmHg;外周血白细胞计数> 12 × 109/L或< 4 × 109/L,或未成熟粒细胞> 0.10。

回答完毕，谢谢大家！周娟：感谢李聪同学的回答。

以上为相关概念的叙述，感染性休克的血流动力学有低动力型和高动力性两种，下面请为我们分别叙述一下相关病例生理大家好，我是来自的，这个问题由我来回答1.低阻高排型休克又称低动力型休克、冷休克，是最常见的类型。

其病理生理表现为外周血管收缩，阻力增高，微循环淤滞，毛细血管通透性增高，渗出增加，以致血容量和心排血量减少2.高排低阻型休克又称高动力型休克、暖休克，临床较少见，仅见于部分革兰氏阳性菌感染引起的休克早起。

其病理生理表现为外周血管扩张，阻力降低，心排血量正常或增高，血流分布异常，动静脉短路开放增多，存在细胞代谢障碍和能量合成不足临床表现大家好，我是来自的，这个问题由我来回答冷休克病人表现为烦躁不安、神志淡漠、甚至嗜睡、昏迷；面色苍白、发绀或呈花斑样；皮肤湿冷，体温降低；毛细血管充盈时间延长；脉细速，血压下降，脉压减小（＜30mmHg）尿量减少，＜25ml/h。

暖休克病人表现为意识清醒，面色潮红；手足温暖干燥；脉率慢而有力，血压下降，但脉压较大（＞3mmHg）病情加重时暖休克可转为冷休克大家好，我是，这个问题由我来回答感染性休克的处理原则为纠正休克与控制感染并重。

包括以下1 补充血容量，建立静脉通道，快速补液，首选晶体液2 控制感染尽早处理原发病灶，选用敏感抗生素3 纠正酸碱失衡，轻度酸中毒在补足血容量后即可缓解，及时复查血气4 血管活性药物的合理使用，推荐去甲肾上腺素为首选的血管活性药物5 其他：营养支持，重要器官功能不全的处理在2012年SSC严重sepsis/感染性休克指南更新大家好，我是来自的，这个问题由我来回答对于感染性休克病人尽早启动感染性休克3小时及6小时bundle在3小时内启动和完成的包括1.留取血气标本测量血乳酸⏹高乳酸血症在严重sepsis或感染性休克患者中常见继发于组织低灌注导致的无氧代谢⏹感染性休克患者血乳酸水平升高，预示不良结局，尤其是持续高水平者⏹血乳酸水平的预测价值优于氧代谢参数⏹对尚无低血压但有感染性休克风险的患者，乳酸水平对鉴别组织低灌注甚为重要2抗生素使用前留取病原学标本应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟内完成；血培养至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的导管（除非导管留置时间<48h）标本来源包括：尿、脑脊液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液，采集标本不应影响抗生素的开始使用时间3在1小时内开始抗生素治疗4低血压和/或乳酸>4 mmol/L时，按30ml/kg进行液体复苏立即开始并于6小时内完成的包括1 低血压对初始液体复苏无反应者，应用血管活性药物维持平均动脉压≥65mmHg2 中心静脉压8~12mmHg严重Sepsis初始复苏用晶体液进行（1A）;加入白蛋白建议去甲肾上腺素作为首选缩血管药3尿量≥0.5ml/(kg.h)4中心静脉血氧饱和度＞70%或混合血氧饱和度＞65%5监测乳酸水平以上我们共同学习有关感染性休克的相关理论知识大家好，我是来自东南大学的实习生曹晓彤，这个问题由我来回答患者蔡某，男，27岁，因“咽痛六天入院。

现病史：患者六天前受凉后出现咽痛、吞咽时加重，伴发热，体温最高39.7℃，伴有张口受限，畏寒寒战，与外院行扁桃体脓肿切开引流术，但咽痛症状缓解不明显，体温仍有反复，至我院就诊，收入耳鼻喉科，予9月1日出现体温升高，伴有血压下降，予补液后血压无明显升高，请我科会诊后予17:30转入我科进一步治疗既往史：否认药物过敏史，否认各种传染病及其接触史，否认外伤史及输血史，按计划进行预防接种个人史：出生并生长于原籍，否认疫区疫水接触史，否认粉尘毒物接触史，否认烟酒嗜好。

适龄结婚。

家族史：否认家族性遗传病史。

入科查体：T：38.5℃，P：110次/分，R：23次/分，BP:86/46mmHg,SPO2：93%。

患者神志清楚，精神萎靡，左侧颈部淋巴结肿大，可见大片红肿，局部皮温高，张口受限约三指，咽部粘膜急性充血，左侧隐窝可见粘性分泌物。

入科诊断：1、左颈部蜂窝织炎2、感染性休克3、左扁桃体周围脓肿切开引流术后针对此患者我们所提出的护理诊断有哪些呢大家好，我是来自的，这个问题有我来回答针对此患者所提的护理诊断有以下几条1 组织灌注不足：与循环血量不足，微循环障碍有关2气体交换受损：与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关3体温过高：与感染及疾病本身有关4疼痛与吞咽困难：与疾病本身有关5营养失调：低于机体需要量与患者感染后分解代谢有关6焦虑与反复高热及无陪护有关7有皮肤完整性受损的危险大家好，我是来自的，这个问题有我来回答针对患者组织灌注不足的护理诊断，提出如下护理措施入科后立即启动感染性休克3小时及6小时bundle，予18:10留取上下肢血培养及痰培养，18:20给予NS100ml+泰能0.5g静滴按30ml/kg进行液体复苏，一小时内输注晶体1500ml患者由于左颈部蜂窝织炎，未放置颈内深静脉置管，改为右股静脉置管，无法监测CVP，监测平均动脉压59mmHg,加用去甲肾上腺素3~8ug/min持续静脉泵入，同时继续补液1000ml加用人血白蛋白20g静滴扩容患者于22:00监测平均动脉压85mmHg,尿量维持在600ml/h，左右。

血气示：血乳酸1.3mmol/L积极液体复苏后，评估患者感染性休克6小时EGDT达标在早期液体复苏后，继续监测患者血压，心率，尿量变化，监测血乳酸水平使用血管活性药物期间密切监测血压变化，根据血压调整药物浓度预防药物外渗，去甲肾上腺素不可从外周浅静脉给药2014-9-6 患者无血管活性药物干预下循环无明显波动，休克已纠正大家好，我是来自的，这个问题由我来回答（二）气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关护理措施包括：1患者入科后给予氧气吸入，密切监测患者呼吸频率、节律、深浅度及面唇色泽变化，动态监测动脉血气，了解缺氧程度2给予半卧位，头胸部抬高，利于呼吸•鼓励患者定期做深呼吸，协助扣背并鼓励有效咳嗽、排痰，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅•适当负平衡减轻肺水肿、改善氧合•鼓励患者做双上肢运动，促进肺复张，改善缺氧状况患者经过有效护理后，2014-9-9 患者转耳鼻喉科，鼻导管给氧2L/min，SPO2：98%,无呼吸困难大家好，我是的，这个问题由我来回答体温过高：与感染及疾病本身有关护理措施有1 降低体温，适当调低室温，减少盖被，采用冰袋、温水擦浴、冰毯等方法降低体温，同时需密切观察病情变化及降温效果，注意观察是否有面色苍白，口唇发绀，四肢冰冷，皮肤发花，寒战等寒冷反应症状，如有应暂停物理降温2 抗感染治疗：遵医嘱合理应用抗生素，严格无菌操作，患者安置于单人间，减少人员出入，按时清洁消毒病房环境，观察颈部切口情况，及时更换辅料，保持伤口清洁干燥3加强病情观察：观察生命体征，测体温Q4h次，并注意呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观察颈部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录24小时出入量，做好交接班。

4补充营养及水分，指导患者合理饮食，高热大量出汗后及时补充水分，准确记录出入量5促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护理。

大家好，我是的，这个问题由我来回答疼痛与吞咽困难：与疾病本身有关护理措施有1 患者颈部切口处疼痛明显，遵医嘱与镇静镇痛，及时评估患者疼痛评分，调整镇痛药物的剂量2 颈部可给予冰袋冷敷，有止疼效果。

颈部冷敷是防止冻伤3 指导患者进食高热量，易消化饮食，做好心理护理，缓解患者紧张焦虑情绪大家好，我是的，这个问题由我来回答（五）营养失调：低于机体需要量与患者感染后分解代谢有关护理措施有•尽早给予患者肠内营养支持，患者切口疼痛，颈部不适，拒绝进食时鼓励患者少量多次进食•指导患者不可进食过硬、过热食物•给予高热量、高蛋白、高营养、易消化饮食•做好口腔护理，防止口腔感染大家好，我是的，这个问题由我来回答焦虑与反复高热及无陪护有关护理措施有•操作前后应充分解释，集中治疗•关注患者体温体温变化，积极有效降温•加强心理护理，缓解患者焦虑情绪•与家属共同关注患者心理变化大家好，我是的，这个问题由我来回答有皮肤完整性受损的危险护理措施有•患者颈部红肿，皮肤张力高，指导患者皮肤瘙痒时不可用力抓挠，以免抓破皮肤引起感染•颈部湿敷后应保持干燥•指导患者可床上小幅度活动，避免局部皮肤长时间受压•患者高热降温后及时更换潮湿的衣裤及床单元，保持床单元清洁、干燥。