前列腺癌根治术切缘阳性的诊断和医治

前列腺癌根治术切缘阳性的诊断和医治【关键词】关键词：前列腺癌；切缘阳性随着最近几年我国前列腺癌诊治水平的不断提高，传统的开放和腹腔镜下前列腺癌根治术已普遍运用于临床实践，成为目前医治局限性前列腺癌的要紧方式。

切缘阳性是前列腺癌根治术最常碰到的问题之一，一旦发生便意味着前列腺肿瘤极可能未被完全清除，患者显现生化复发，临床进展的可能性增加，直接阻碍患者的生存预后。

但在国内切缘阳性的问题尚未引发足够重视。

因此，如何正确诊断和评判切缘阳性，降低切缘阳性的发生率，提高前列腺癌根治术的医治成效，是咱们泌尿外科医生亟需正视的问题。

1 切缘阳性的诊断和评估前列腺位于盆腔的深部，周围为尿生殖膈、盆壁、直肠、膀胱三角区和膀胱颈等软组织所包绕，因此完整切除前列腺并非易事。

真正的外科切缘有时距离前列腺腺体仅1-2 mm，因此有些病理科医生喜爱向临床医生提供“切缘阴性，但癌组织距离切缘仅1个低倍镜视野”诸如此类的报告，目的是想要说明该患者尽管外科切缘阴性，但癌组织距离切缘相当近，术后显现肿瘤复发或进展的可能性比较高，希望临床引发重视。

因此，一段时刻内切缘阳性被概念为肿瘤距标本切缘≤1 mm，或距前列腺尖部远侧切缘≤5 mm［1-2］。

但Epstein等［3］研究后发觉肿瘤距离标本切缘很近并非代表肿瘤就有残留，也可不能增加患者术后生化复发或临床进展的概率，因此不能将其称为切缘阳性。

目前普遍以为切缘阳性是指前列腺切除标本的墨染表面存在癌细胞。

如何正确评估前列腺癌根治术切缘阳性，标准方式是手术切除标本后，整个放入10%(体积分数)甲醛溶液中留宿，再用墨汁涂抹标本各面，由于前列腺包膜为包裹前列腺腺体的致密纤维组织，表面滑腻，一旦肿瘤穿透包膜，局部即可被墨染。

病理查验时应尽可能做每2-3 mm 的持续切片，假设距离放大至4-6 mm，会遗漏12%的切缘阳性率，切片厚度操纵在2-10 μm。

前列腺尖部可采纳经矢状面的锥形切片法或经横断面的薄层切片法，咱们推荐采纳前者，因后者有过度诊断切缘阳性的可能。

遗憾的是，上述方式目前尚未被国内各家医院病理科普遍采纳，必然程度上阻碍了国内前列腺癌根治术切缘阳性诊断的准确性和结果的可比性。

咱们提倡诊断切缘阳性，需要泌尿外科医师和病理科医师的通力协作，以便使病理科医师更多地了解临床信息，从而做出正确的病理诊断，同时也使泌尿外科医师能够明白切缘阳性发生的部位和可能的缘故，提高手术操作技术，完善患者术后医治。

临床上所说的切缘阳性实际分为两种：一种是癌组织浸润至包膜外，手术已无法完全清除肿瘤，墨染切缘上留有前列腺外的癌组织，即真阳性；另一种是癌组织局限在包膜内，由于各类缘故前列腺周围筋膜和包膜被切开，误入前列腺腺体内，致使标本中一部份筋膜和包膜消失，墨染切缘上留有前列腺内的癌组织，即假阳性［4］。

切缘假阳性常发生在前列腺后外侧和尖部，别离可达%-71%和45%-87%［4-6］。

前者主若是因为术中前列腺解剖切除困难，术者技术不熟练，不恰本地保留意经血管制而造成，后者多半是由于术后病理科医师进行标本取材时造成的人为假象。

尽管有研究说明切缘假阳性对前列腺癌患者的医治结果没有阻碍或阻碍甚微［7］，但误入前列腺腺体很难幸免将一部份良性前列腺组织或前列腺癌组织残留在体内，良性前列腺组织仍会持续分泌PSA，而且最终可能致使癌变。

另外，目前切缘假阳性研究的随访期均偏短，没有超过5年的研究，残留的前列腺可能需要更长时刻发生癌变，此刻得出切缘假阳性对患者预后无阻碍的结论似乎还为时过早。

最近，Shuford等［8］发觉包膜内切开致使的切缘假阳性患者的3年无生化复发率与包膜受侵且切缘阳性的患者相似，远低于癌组织局限于前列腺内且切缘阴性的患者，因此切缘假阳性可能也预示着患者预后不佳。

依照2002年美国癌症研究联合会(AJCC)前列腺癌的临床分期，肿瘤冲破前列腺包膜为T3期。

需要注意的是，包膜外侵犯和切缘阳性是两个不同的概念，以往有作者以为二者是等同的，其实不然。

包膜外侵犯确实是引发切缘阳性的重要因素之一，但切缘阳性不必然都是包膜外侵犯而引发，比如上述的切破包膜，误入前列腺腺体内。

不管切缘是不是阳性，只有当肿瘤侵犯包膜时才能概念为T3a期，侵犯精囊腺时才定为T3b期。

包膜外侵犯和切缘阳性彼此具有必然的独立性，且又相互关联，同时具有这两个因素的患者比只具有单一因素者的预后更差［9］。

2 切缘阳性的意义目前多数作者以为切缘阳性是前列腺癌根治术后生化复发独立的预测因子［7,10-12］。

Ohori等［7］报导美国Baylor大学医院一组478例的数据，切缘阴性者5年PSA无进展率为83%，而切缘阳性者仅为64%。

Epstein等报导美国Johns Hopkins医院一组617例的数据，切缘阴性者10年无生化复发率为79%，而切缘阳性者仅为55%。

最近又有研究证明切缘阳性是生化复发独立的预测因子，其中有一组为5 831例多中心研究的数据［10-11,13］。

但目前关于切缘阳性是不是能预测临床进展尚存在争议［12-13］，由于随访时刻的限制，尚没有切缘阳性能预测患者的整体生存时刻的报导。

切缘阳性的相关特点包括部位、范围和数量，具有不同切缘阳性特点的患者预后也不完全相同。

前列腺癌根治术切缘阳性的常见部位为前列腺尖部、腺体前方和后方，膀胱颈部和双侧方那么少见［9］。

但膀胱颈部切缘阳性时生化复发的概率较大，5年生化复发率为44%-57%，明显高于其他部位［12,14］。

切缘阳性依照范围又分为局灶阳性和普遍阳性，前者指少数腺体癌变或癌灶<8 mm，而后者指多数腺体癌变，是预后不佳的指标之一。

切缘普遍阳性者5年生化复发率达65%，而局灶阳性者为40%［15］。

另外，切缘阳性部位的数量也与患者预后有关，多部位切缘阳性的生化复发率明显高于单部位(43%比24%)，多部位切缘阳性使患者生化复发率增加倍［14,16］。

3 切缘阳性的预防选择适合患者进行前列腺癌根治术准确判定哪些患者最可能之前列腺癌根治术中获益对预防和降低前列腺癌根治术的切缘阳性相当重要。

随着PSA普查的应用，愈来愈多的初期局限性前列腺癌被检出，使得临床T1c期的患者大幅增加。

美国Johns Hopkins医院总结了80年代初期到90年代后期9 035例前列腺癌根治术的体会，随着局限性前列腺癌患者的比例由%增至%，切缘阳性率也由%降至%，以为切缘阳性率降低的最要紧缘故是局限性前列腺癌病例的增多［17］。

患者的选择还能够通过综合术前PSA、临床分期和穿刺Gleason评分的Partin表格来改善。

术前PSA<4 ng/mL时，切缘阳性率仅4%，而当PSA≥4 ng/mL时，切缘阳性率可升至13%-16%。

前列腺穿刺Gleason 评分≥7分时患者切缘阳性率为43%，而＜7分者为30%［18］。

另外，选择患者时也需要适当考虑前列腺肿瘤体积和前列腺穿刺阳性的针数。

切缘阳性者平均肿瘤体积为 mL，平均穿刺阳性针数为针，而阴性者平均肿瘤体积为 mL，平均阳性针数为针［19-20］。

通过术前的影像学检查，选择适合的患者进行前列腺癌根治术减少切缘阳性的发生并非靠得住。

包膜外侵犯常常是显微镜下的改变，目前的影像学技术尚未达到足够的分辨率以检测如此微小的病变。

直肠内线圈MRI是目前诊断前列腺癌包膜外侵犯灵敏性和特异性最高的方式，但有必然的假阳性，在不同诊断医师间会产生偏倚。

经直肠前列腺超声(TRUS)的价值与肛门指检类似，CT与体外线圈MRI诊断包膜外侵犯的灵敏性和特异性不高。

正电子发射运算机断层(PET/CT)对前列腺癌分期的诊断有必然价值，但诊断包膜外侵犯的假阳性较高。

改良手术技术改良手术技术也是减少前列腺癌根治术切缘阳性的重要一环。

目前，经常使用术式包括耻骨后和腹腔镜下前列腺癌根治术。

由于前列腺包膜在前列腺尖部不是太清楚，癌组织在尖部较易侵犯周围的神经血管制，另外，手术中既要幸免损伤背深静脉丛，又要适当保留充沛的尿道以防尿失禁，使得尖部切缘阳性发生率较高。

有作者对尖部的解剖做了一系列改良，包括切断前列腺周围的肛提肌纤维以识别前列腺尿道连接部；在前列腺尖部远端10-15 mm处离断背深静脉丛；在尖部向远端分离1-3 mm尿道后再切断；切断尿道后壁前离断前列腺坐骨韧带；在尿道前壁平面的远端离断尿道后壁再锐性切断尿道直肠肌等［21-22］。

通过上述的改良，996例前列腺癌根治术切缘阳性率为%，切缘阳性者的5年、10年生化复发率别离为%和%［11］。

神经血管制(NVB)位于前列腺后外侧，在前列腺包膜和筋膜之外，理论上讲只若是局限性的前列腺癌(T2期)都能够在术中保留意经血管制。

可是，前列腺癌包膜外侵犯的最多见部位也是在NVB这一区域内。

前列腺癌根治术时保留NVB应符合以下条件：①前列腺穿刺活检单侧叶阳性，且阳性针数少(6针法仅1-2针阳性)；②术前分期T一、T2a、T2b期；③术前勃起功能正常，并有保留勃起功能的愿望。

可是在NVB区域内穿刺阳性或触及硬结时，不该该保留NVB。

前列腺尖部有肿瘤时，应在膜部尿道与肛提肌间作包括NVB在内的普遍切除［4,21］。

膀胱颈保留技术在术后控尿功能恢复中的意义仍存在必然争议。

关于侵犯包膜的前列腺癌，保留膀胱颈将使切缘阳性率由常规手术的7%上升至22%，且术后2年的生化复发率也明显升高［23］，因此咱们以为此项技术在前列腺癌根治术中应当慎用［24］。

温习手术录像手术录像详细记录了手术操作的每一个细节，是一种超级有价值的学习工具，专门是腹腔镜下前列腺癌根治术的录像。

由于腹腔镜本身的放大作用，使得近距离观看男性复杂的盆腔解剖结构变成可能。

温习手术录像时最好有病理科医师一同参加，如此可将手术标本的病理切片与手术录像对应起来，最大程度地帮忙外科医师明白得切缘阳性发生的缘故、部位，和术中应该正确解剖的层次，以减少切缘阳性的发生率［25］。

新辅助内分泌医治新辅助内分泌医治能使前列腺及肿瘤体积缩小，肿瘤分期降低，很多作者以为其能降低切缘阳性率［26-27］，但该方式带有必然的主观性。

目前尚未前瞻性临床实验证听说明新辅助内分泌医治能推延患者的生化复发和延永生存时刻。

相反，新辅助内分泌医治会阻碍前列腺癌病理诊断的靠得住性，无法做出准确的Gleason评判和估量预后，因此咱们不推荐常规在临床局限性前列腺癌根治术前利用该方式。

4 切缘阳性的医治前列腺癌根治术后切缘阳性意味着肿瘤极可能没有被完全清除，患者的5年生化复发率可达50%-60%，而且大体上最终均会显现临床复发。

根治术后残余肿瘤的体积较小，快速增殖的肿瘤细胞对后续医治比较灵敏，因此适当的辅助医治能够预防和推延生化复发和临床复发，从而延长患者的生存期，提高治愈率。