B超申请单模板[技巧]
彩超申请单格式
彩超申请单
一、患者基本信息
1. 患者姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 联系电话：
5. 身份证号：
6. 病历号：
二、临床诊断
请填写患者的临床初步诊断或检查目的。
三、超声检查部位
请明确指出需要进行超声检查的部位。
如：腹部、心脏、血管等。
如果需要检查多个部位，请在相应位置打勾或注明。
四、病史及过敏史
1. 患者是否曾接受过相似或相关检查？是（）否（）
2. 患者是否有任何食物、药物过敏史？是（）否（）
3. 患者是否患有传染病（如乙肝、丙肝、HIV等）？是（）否（）
4. 患者是否有心脏起搏器或其他体内植入物？是（）否（）
5. 其他重要病史（如高血压、糖尿病等）：
五、申请医生
请填写申请该项超声检查的医生姓名，并确保医生已了解患者的病史及过敏史。
六、注意事项
1. 申请单填写务必完整、准确，尤其是病史及过敏史部分，以确保检查的安全性。
2. 患者在接受检查前应保持空腹或者憋尿等特殊状态，请遵照医生指示进行。
3. 检查过程中，患者应保持安静，听从医生指示，以确保检查的准确性。
4. 对于过敏体质患者，请提前告知医生，以便采取相应措施。
彩色超声检查申请单
彩色超声检查申请单一、申请单概述彩色超声检查申请单是医疗机构用于申请彩色超声检查的标准文档。
该申请单用于记录患者基本信息、检查部位、检查目的、临床症状、病史等相关信息，以便医生能够准确评估患者病情并进行相应的彩色超声检查。
二、申请单内容彩色超声检查申请单包括以下内容：1. 患者基本信息- 姓名：填写患者的姓名。
- 性别：填写患者的性别。
- 年龄：填写患者的年龄。
- 住院号/门诊号：填写患者的住院号或门诊号，用于唯一标识患者。
2. 申请医生信息- 姓名：填写申请该检查的医生姓名。
- 科室：填写申请医生所在的科室。
3. 检查部位- 详细描述待检查的部位，如肝脏、胆囊、心脏等。
4. 检查目的- 根据患者的临床症状和病史，填写具体的检查目的，如排除肿瘤、评估器官功能等。
5. 临床症状- 根据患者的主诉和体征，详细描述患者的临床症状，如腹痛、恶心、呕吐等。
6. 病史- 包括既往病史、手术史、药物过敏史等，以及与待检查部位相关的病史，如肝炎史、胆结石史等。
7. 其他辅助检查- 填写患者已做的其他辅助检查，如血常规、肝功能、胆固醇等。
8. 医生意见- 申请医生在此栏中填写自己的医疗意见，如对患者病情的初步判断、对彩色超声检查的期望结果等。
三、填写要求1. 申请单应由申请医生亲自填写，确保信息的准确性和完整性。
2. 所有填写内容应清晰、易读，不得有涂改或模糊不清的情况。
3. 申请单应使用规定的打印格式，确保整洁有序。
4. 申请单应在患者就诊前完成，以便医生在检查时能够准确了解患者的病情。
四、注意事项1. 彩色超声检查申请单仅用于医疗目的，禁止用于其他非医疗目的。
2. 申请医生应根据患者的具体情况填写申请单，确保检查目的明确，避免不必要的检查。
3. 医疗机构应建立申请单的归档和管理制度，确保申请单的安全性和隐私保护。
以上是彩色超声检查申请单的标准格式和相关要求。
医疗机构和医生应严格按照这些要求填写和管理申请单，以确保患者的病情能够得到准确评估和妥善处理。
超声检查申请单
Xxx医院
超声检查申请单
姓名性别年龄门诊号住院号
初诊病区床号超声号初诊□复诊□术后□
友情提示：超声检查注意事项。
合计费用：元（签章）
超声检查注意事项
为使超声检查顺利进行，成像清晰，避免误诊漏诊，请注意如下事项：
1、凡检查胆囊、胰腺者须前一天晚素食，晚十时后禁食，当天早晨禁食，空腹受检。
2、凡检查膀胱、前列腺、子宫、卵巢、盆腔者须在检查前2小时禁止排尿，并喝水1000cc（约4茶杯）。
待尿急时入室检查；
3、作阴超和直肠超声检查者，检查当天排空大全便，检查前排空小便。
阴超宜在经期后检查。
4、检查时请随带超声申请单。
5、候诊时请保持安静，按登记序号依次在检查室门口候诊。
6、尊重受检病人隐私，候诊病人请在室外就座。
7、入室检查前请将手机、考机关闭，以免影响仪器操作。
彩超检查申请单范文
彩超检查申请单范文
尊敬的医生：
您好！我是一名六十岁的女性患者，最近感觉不适，因此我想申请彩
色超声检查以了解我的身体状况。
以下是我症状和疑虑的详细描述：首先，我最近频繁感到腹部胀痛和不适。
这种不适感通常在吃完饭后
更加明显，尤其是在吃油腻食物或大量食物后。
胀痛感通常会持续一段时间，有时候会伴随着嗳气和胃酸倒流的感觉。
这给我带来了明显的不便和
不适，严重影响了我的食欲和生活质量。
其次，我还经常感到腹部胀气，并伴有排便不畅的问题。
尽管我每天
都会定时排便，但有时确实需要用力才能完成。
而且最近一段时间以来，
我经常感到便秘，并且即使排便完成，也觉得没有完全排空的感觉。
这让
我担心是否存在消化道问题。
另外，我最近发现体重有明显下降趋势。
尽管我并没有特意控制饮食，但最近几个月来，我的体重减少了近五公斤。
这令我非常担心，因为除了
腹部不适和排便问题外，我并没有其他明显的症状。
此外，我还有一些家族史需要告知，我的父亲有脂肪肝和胆囊结石的
病史，而我的母亲则有胃炎和胃溃疡的病史。
基于这些家族病史，我现在
非常关注自己的消化系统健康状况，并希望能够尽早排除一切潜在的疾病
风险。
基于以上的症状和担忧，我希望能够进行彩色超声检查。
通过这项检查，我相信您能够对我的消化系统进行全面的评估，并及时发现和解决潜
在的问题。
我对这个检查非常期待，并且希望能尽早安排。
如果有任何进
一步的医学检查或补充信息需要提供，请随时告知。
非常感谢您的关注和帮助！此致
敬礼。
彩超检查申请单
彩超检查申请单彩超检查申请单是一种医学检查单据，用于申请进行彩色超声波检查。
彩超检查是一种无创、无痛、安全的医学影像技术，通过超声波的反射和散射来获取人体内部器官的图像，以帮助医生进行诊断和治疗。
彩超检查申请单的标准格式如下：1. 顶部信息：在申请单的顶部，应包含医疗机构的名称、地址、电话号码和传真号码。
此外，还应包括患者的姓名、性别、年龄、联系电话和就诊日期。
2. 申请医生信息：在申请单上，应列明申请医生的姓名、职称、科室、联系电话和医生的签名。
3. 检查项目：在申请单上，应明确列出需要进行的彩超检查项目。
这些项目可能包括腹部彩超、胸部彩超、甲状腺彩超等。
每个项目应包含详细的描述，以便医生明确了解患者需要进行的具体检查。
4. 临床病史：在申请单上，应包含患者的临床病史，包括症状、疾病史、手术史、用药情况等。
这些信息对于医生来说是非常重要的，可以帮助医生更好地理解患者的病情，并进行准确的诊断。
5. 申请理由：在申请单上，应明确列出为什么需要进行彩超检查。
申请理由应包含详细的解释，以便医生了解为什么选择彩超检查以及预期的诊断结果。
6. 其他注意事项：在申请单上，还可以包含其他需要注意的事项，如对患者的特殊要求、检查前的准备工作等。
这些信息对于患者和医生来说都是非常重要的，可以确保检查的顺利进行。
7. 医生签名和日期：在申请单的底部，应包含申请医生的签名和日期。
医生签名表示对申请的真实性和准确性的确认。
彩超检查申请单的编写应准确、清晰、简洁。
医生在填写申请单时，应注意提供准确的患者信息和病史，明确申请的检查项目和理由，以便医技人员能够根据申请单的要求进行相应的彩超检查。
同时，医生还应注意填写申请单的日期和签名，以确保申请的真实性和准确性。
总之，彩超检查申请单是一种重要的医学文书，用于申请进行彩超检查。
通过准确填写申请单，医生可以为患者提供准确的诊断和治疗。
同时，医技人员也可以根据申请单的要求进行相应的彩超检查，以帮助医生做出准确的诊断。
彩超检查申请单
彩超检查申请单一、背景介绍彩超检查是一种常见的医学影像技术，通过超声波的反射原理，可以对人体内部的器官和组织进行无创检查和诊断。
为了确保彩超检查的准确性和安全性，医院通常要求患者填写彩超检查申请单，详细描述患者的个人信息、病情描述以及医生的检查要求。
二、彩超检查申请单的格式1. 申请单抬头：在申请单的顶部，写上医院的名称、科室名称和申请单的标题，例如：“XX医院彩超检查申请单”。
2. 患者信息：在申请单的左上角，填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
3. 就诊日期：在患者信息的下方，填写就诊日期，即患者来医院进行彩超检查的日期。
4. 病情描述：在申请单的右上角，填写医生对患者病情的描述，包括主诉、症状、病史等。
例如：“患者主诉腹痛，已持续3天，伴有恶心、呕吐等症状。
无明显外伤史。
”5. 检查部位：在病情描述的下方，填写医生要求进行彩超检查的具体部位，例如：“腹部”、“肝脏”、“乳腺”等。
6. 检查目的：在检查部位的下方，填写医生进行彩超检查的目的，例如：“明确腹痛的病因”、“评估肝脏功能”等。
7. 其他要求：在检查目的的下方，填写医生对彩超检查的其他要求，例如：“空腹检查”、“请患者憋尿”等。
8. 医生签名：在申请单的底部，留出足够的空间供医生签名和填写日期，以确认申请单的真实性和有效性。
三、样例申请单XX医院患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁联系方式：138********就诊日期：2022年6月15日病情描述：患者主诉腹痛，已持续3天，伴有恶心、呕吐等症状。
无明显外伤史。
检查部位：腹部检查目的：明确腹痛的病因其他要求：空腹检查，请患者憋尿医生签名：（医生签名）日期：2022年6月15日四、注意事项1. 彩超检查申请单需要由医生填写，确保医生对患者病情的了解和检查要求的准确性。
2. 患者在填写申请单时应提供真实、准确的个人信息和病情描述，以便医生进行正确的诊断和治疗。
3. 医院在收到申请单后，会根据患者的情况安排彩超检查的时间和地点，并通知患者相关事项。
医院b超单模板
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医院b超单模板
篇一：b超报告单模板
长春市宽城区人民医院
b型超声检查报告单
住院号：门诊号：0050730超声号：
姓名：马静性别：女年龄：29岁科别：妇产科床号：
子宫、附件：膀胱充盈,宫体前位,大小形态正常,边界
清晰,轮廓规整,子宫肌壁回声均匀,宫腔线居中,内膜厚4cm,
宫腔内未见异常回声.宫腔内见节育环位置正常.
超声印象：双侧附件未见明显异常,子宫形态正常,
节育环位置正常
随诊.
报告医生：李洁
20xx年05月18日
（本报告仅供院内参考）
篇二：b超申请单模板
12。
B超报告单模板
B型超声波申请报告单
申 请 单
姓名: 性别: 年龄: 职业: 住址:
住院/门诊号: 超声编号:
住院/门诊号： 超声编号：
肝
脏
左叶上下径: cm
超声所见及检查:
申请检查部位:
申请检查部位：
左叶前后径: cm
右叶最大斜径: cm
肝表面光滑, 回声均匀, 肝内管道结构清晰
胆
囊
长径: cm横径: cm壁 cm
胆囊内未见异常回声, 胆囊壁光滑
胆总管/门静脉= cm
胰
头 体 尾 形态
胰腺未见异常回声, 胰管未见扩张
胰腺未见异常回声，胰管未见扩张
脾
大小属正常范围（厚 cm）
肾
左肾 cm形态: 正常 未见异常
右肾 cm形态: 正常 未见异常
双肾大小 形滑、粗糙、增厚
超声诊断提示:
检查医师
年 月 日
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B超申请单模板[技巧]
******人民医院
超声检查申请单 (?B超?彩超 ) ?急诊!
姓名: (正楷字填写)年龄: 床号: 住院号: 性别:?男?女科室: 内科/外科?妇产?中医?急诊?五官?儿科临床诊断: 既往超声检查提示:
病史/检查目的:
检查项目检查之前准备 1.?腹部单项目?:?肝?胆?胰?脾?双肾空腹8h以
上，前一日清淡饮食 2.?泌尿系单项目?:?双肾?输尿管?膀胱?前列腺适当饮水充盈膀胱
单项目?:?双肾?肾上腺?残余尿肾上腺检查需空腹8h以上 3.?妇科(子宫、附件) 充分饮水，充盈膀胱 4.?产科(胎儿及附属物) 孕龄<3月需适当充盈膀胱
16.?颈部动脉血管.? 颈部— 5.?心脏
静脉血管
7.?右?左?双下肢动脉血8.?右?左?双上肢动脉血—管 ?右?左?双下肢静脉
管. ?右?左?双上肢静脉
血管血管
9.?肾动脉 10.?腹主动脉空腹8h以上，前一日清淡饮食 11.?胸腔?定位 12.?腹腔?定位— 13?双眼 14.?甲状腺 15.?乳腺 16?腹股沟—其他项目: 划价:?已上机/上机护士: ?先做后上机/申请医师: /
检查地址:门诊楼超声检查室申请日期:20 年月日。