二级医院院感管理评审标准---文本资料
二甲院感评审细则范文
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二甲院感评审细则范文（二）一、引言：在本部分，可以简要描述二甲院感评审的目的和重要性，并介绍二甲院感评审的背景和相关的法律法规。
二、评审范围：在本部分，应明确评审的范围和对象，例如针对医院感染防控管理制度、医务人员的培训和教育、感染预防措施的执行情况等。
三、评审内容：在本部分，可以详细列举评审的具体内容，包括但不限于以下几个方面：1. 医院感染防控管理制度的完整性和合规性；2. 医务人员的培训和教育情况，包括感染防控知识的学习和普及、洗手技术等；3. 医院感染防控设施和设备的完善程度；4. 医院感染监测、报告、登记和分析等工作的有效性；5. 感染预防和控制工作的执行情况，包括手卫生、消毒灭菌、手术感染控制等；6. 感染监督、监察和培训工作的开展情况；7. 感染预防和控制的宣传和教育工作的有效性；8. 患者感染率和手术感染率等评价指标的达标情况。
四、评审方法：在本部分，可以详细描述评审的方法和程序，例如现场检查、文件审查、访谈等。
五、评审结果：在本部分，应对评审结果进行汇总和分析，并给出相应的评价和建议，可以同时提出改进的措施和要求。
六、结论：在本部分，可以对本次评审的整体情况进行总结，并强调医院感染防控工作的重要性和必要性。
七、参考文献：在本部分，列出本次评审所参考的相关文献。
请注意，这只是一个二甲院感评审细则的大致框架概述，具体编写还需要根据实际情况进行调整和完善。
如果您需要一个完整的____字的二甲院感评审细则范文，建议您向相关部门或专业机构咨询以获取更详细和准确的信息。
二级医院评审医院感染要求与方法
环境因素
03
医院布局、通风换气、清洁卫生等环境因素与医院感染的发生
也有密切关系。
医院感染的危害
影响医疗质量
医院感染的发生会导致患者病情加重、住院时间延长、医疗费用 增加等问题，影响医疗质量。
传播感染
医院感染的病原体可在医院内传播，引起交叉感染，增加患者负 担。
对医务人员健康的影响
医务人员接触患者血液、体液、分泌物等有害物质，会增加职业 暴露和感染的风险。
医院感染的科室分布
内科、外科、妇产科、儿科等科室是医院感染 的高发区。
医院感染病原体
3
细菌、病毒、真菌等是引起医院感染的主要病 原体。
影响因素分析
人员因素
01
医务人员的手卫生、防护意识、操作技能等是影响医院感染的
重要因素。
物资因素
02
医院消毒剂、医疗器械、一次性使用卫生用品等物资的质量和
规范使用也是影响医院感染的因素。
经验总结及注意事项
经验总结
在二级医院评审中，医院感染是一个重要的考察因素。医院需要建立健全的感染 管理体系，制定科学合理的规章制度和操作流程，加强人员培训和监督检查，以 确保医院感染管理工作得到有效实施。
注意事项
医院应重视以下方面的工作。一是加强人员培训，提高全员的感染防控意识；二 是强化监督检查，及时发现并整改问题；三是重视信息化建设，提高医院感染管 理的效率和水平；四是关注医疗安全，持续改进医疗服务质量。
现场考核内容与标准
考核内容
现场考核内容包括医院感染管理制度、组织架构、人员配备 、培训与教育、消毒与隔离、无菌操作、医疗废物管理等方 面。
标准制定
专家组应根据相关法律法规和标准，制定现场考核标准，并 依据标准对医院进行评价。
二级医院院感管理评审标准
无相关规章制度，或评审前3年内有重大医院感染责任事件，不得分；未按照制度和流程落实监督检查并记录，扣1分；无持续改进措施，扣1分。
2
3.4.5.2院感科科长或院感管理专职人员参加省级以上卫生行政（中医药）部门或卫生部院感培训基地的院感管理培训。开展医院感染防控知识的培训与教育。（4分）
无操作规范与标准，不得分；无监测原始记录与监测报告，每项扣0.5分。
1
3.4.5.7医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。（3分）
3.4.5.7.1建立医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录，医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。
2
3.4.5.5制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。（6分）
3.4.5.5.1制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。
查阅评审前3年相关资料，并实地考查。
无规章制度和防控措施，或手卫生、隔离、无菌操作、保洁与环境消毒等多重耐药菌控制措施不合格，不得分；未实施监管或无改进，扣1分。
3.4.5.6.1根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门（如手术室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等）的消毒与隔离制度，并落实到位。
查阅相关资料，并实地考查。
无全院及重点部门消毒与隔离制度，不得分；措施落实不到位，每项扣0.5分；未向医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，扣1分。
二甲院感评审细则（2篇）
二甲院感评审细则是指评审二级甲等医院的感染管理和控制情况的详细规定。
以下是可能包含在二甲院感评审细则中的内容：1. 感染管理委员会的建立和运作情况：包括感染管理委员会的组成、职责、工作制度等。
2. 感染控制人员的设置与培训情况：包括感染控制科或感染管理部门的设置与人员配备，以及人员的培训情况。
3. 感染管理政策和制度的建立和执行情况：包括感染管理政策和制度的建立、发布和落实情况。
4. 感染监测与报告机制的建立和落实情况：包括感染监测的指标、方法和频率，感染报告机制的建立和执行情况。
5. 感染预防和控制的相关措施和手段：包括手卫生、环境清洁与消毒、医疗器械的使用与管理、抗菌药物的合理使用、患者隔离与感染控制等方面的措施和执行情况。
6. 感染事件的调查与处理情况：包括感染事件的定性与定量分析、调查与处理的程序与结果等情况。
7. 感染控制的督导与评估情况：包括感染控制的督导与评估机制的建立与执行情况。
8. 感染管理的绩效和效果评估情况：包括感染管理相关指标的达标与反馈情况。
细则中可能还会包含其他具体评审要求，以保障二级甲等医院的感染管理和控制水平。
此外，二甲院感评审细则可能会根据感染病种、感染控制技术的发展以及国家相关政策的变化而进行更新和调整。
二甲院感评审细则（二）尊敬的评审专家：非常感谢您参与我校二甲院感评审工作。
为了确保评审过程的公正、客观和准确，特制定以下评审细则，供您参考。
一、评审范围和要求：1. 评审对象：本文档主要用于二甲院感领域的研究论文评审。
2. 评审要求：评审专家需对论文的学术性和创新性进行评价，同时关注论文的结构和写作规范。
二、评审内容和原则：1. 论文质量评审：评估论文的科学性、技术可行性和方法的合理性。
2. 创新性评审：评估论文的创新性，包括对现有研究的扩展、新的理论或方法的引入等。
3. 结构评审：评估论文的结构是否清晰、逻辑是否严密、叙述是否连贯等。
4. 文章语言评审：评估论文的撰写语言是否准确、明确，是否符合学术写作规范。
二级以上医院感染管理综合评价标准(临床感染控制)
1
2
1 1处不规范扣 0.1 分 逐项检查，每处不规范扣 0.1 分 逐项检查，每处不规范扣 0.1 分 逐项检查，每处不规范扣 0.1 分 逐项检查，每处不规范扣 0.1 分 逐项检查，每处不规范扣 0.1 分 随机抽查，发现一处不规范扣 0.1 分 随机抽查，发现一处不规范扣 0.1 分
2012年二级综合医院评审标准(院感部份)
扣分原因
4.19.2.1有医 院感染管理培 训计划、培训 大纲和培训教 材，实施全员 培训。
查阅资料
【C】 1.有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。 2.有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。 3.相关人员掌握相关知识与技能。 【B】符合“C”，并 1.落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。 2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。 【A】符合“B”，并 对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求 【C】 1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。 2.有医院监测计划，有目标性监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。 3.每年开展现患率调查，调查方法规范。 4.科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。 5.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。 【B】符合“C”，并 1.有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施 2.职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。 【A】符合“B”，并 医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并体 现管理的成效。 【C】 1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。
4.19.7.1根据 国家法规，结 合医院的具体 情况，制定全 院和不同部门 的消毒与隔离 制度。
查阅资料，并 实地考察抽查 医务人员3人 隔离技术掌握
对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措 施B】符合“C”，并 【 有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。 【A】符合“B”，并 有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。 【C】 1.有抗菌药物合理使用管理组织与制度。 2.有抗菌药物分级管理制度及具体措施。 3.有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。 4.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。 5.相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。 【B】符合“C”，并 1.有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。 2.职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。 【A】符合“B”，并 1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。 2.抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进，效果明显。 【C】 1.有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。 2.各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。 3.有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。 4.有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。 【B】符合“C”，并 1.有上述细菌耐药监测变化趋势图。 2.职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警、有干预措施。 【A】符合“B”，并 有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效事实。 【C】 1.有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。 2.有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。 3.有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性 疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。 4.为医务人员提供合格的防护用品。 5.相关人员知晓上述内容并落实。 【B】符合“C”，并 1.有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改进措施。 2.职能部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。 【A】符合“B”，并 医院消毒与隔离工作制度落实到位，所有医务人员防护用品符合国家规定。 评 【C】 1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。 价 要 点 评审结果 扣分原因
十堰市二级医院管理评审标准医院感染管理2412
评审标准：无计划扣3分；未组织培训扣3分；1人 未参加培训扣0.5分；1人考核不合格扣0.5分
2020年1月15日3时23分
44
提示： 1、传染病管理和医院感染管理均属于医疗质量
评审内容：重点部门符合《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》 评审方法：抽查4个重点部门 评审标准：按照“湖北省医院感染质量评价标准”分值的一半扣分
2020年1月15日3时23分
9
五、医务人员严格执行无菌技术 操作、消毒隔离工作制度、手卫生规 范（2.4.12.5 共5分）
评审内容：各科室有根据科室特点制定的无菌技术操作常规、消毒隔 离工作制度和手卫生规范
评审方法：查资料
评审标准：无制度扣0.5分；无培训计划扣0.5分
2、医疗废物按国家有关规定分类收集，密闭运送
评审方法：现场查看 评审标准：不能分类处理不得分
2020年1月15日3时23分
12
3、包装物与容器符合国家规定，外标识明确 评审方法：现场查看 评审标准：不符合规定不得分。 4、医疗废物交换登记内容完善，登记资料齐全 评审方法：查资料，看登记内容 评审标准：登记内容不完善扣0.5分
评审方法：查看文件及资料；抽考2名医务 人员
评审标准：未建立规章制度扣2分；1名医务 人员考核不合格扣0.5分
2020年1月15日3时23分
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2、门诊实行传染病预检、分诊制度，普通门诊无 确诊或疑似的传染病人就诊。
评审方法：现场查看制度及落实情况
评审标准：门诊未实行预检分诊制度 扣2分，制度落实不到位扣1分
评审方法：考核4名医务人员能否正确选择消毒或灭菌方法及对消毒剂
二甲院感评审细则模版（三篇）
二甲院感评审细则模版第一章：概述1.1 引言本细则旨在规范二甲医院感染控制委员会的评审工作，确保评审过程的公正、透明和科学。
1.2 目的通过评审，及时发现和纠正医院感染控制工作中的不足和问题，提高医院感染控制水平，保障患者和医护人员的安全。
第二章：评审机构2.1 二甲医院感染控制委员会是评审的组织机构，负责组织和协调评审工作。
2.2 评审委员会由以下成员组成：（1）院感科主任（2）感控科主任（3）院感科副主任（4）感控科副主任（5）临床科室主任（6）医院管理人员第三章：评审流程3.1 评审前准备（1）确定评审对象：根据工作计划确定需要评审的对象，包括感控科、各临床科室等。
（2）收集评审材料：向评审对象要求提供相关的工作资料和报告。
评审材料包括但不限于感控工作计划、感控手册、培训记录等。
3.2 评审程序（1）召开评审会议：评审委员会召开会议，讨论评审对象材料，确定评审的具体内容和重点。
（2）评审工作：评审委员会根据事先确定的评审内容和重点，对评审对象展开评审工作。
评审方法可以包括但不限于座谈、查阅资料、实地考察等。
（3）记录评审结果：评审委员会记录评审过程中的问题和发现，以便后续整改和跟踪。
3.3 评审报告（1）评审报告撰写：评审委员会撰写评审报告，包括评审的对象、目的、过程、问题和建议等内容。
（2）评审报告审核：评审委员会组织相关人员对评审报告进行审核，确保评审结果的准确性和客观性。
（3）评审报告提交：评审报告提交给医院管理层，并对评审结果进行解读和说明。
（4）评审报告归档：评审报告归档保存，作为二甲医院感染控制工作的重要参考。
第四章：评审内容4.1 感控科工作评审（1）感控手册：评审感控手册是否符合国家和本院规定，内容是否健全完整。
（2）培训计划和记录：评审感控科的培训计划和记录，包括培训内容、培训对象和培训效果等。
（3）感染监测与报告：评审感染监测与报告系统，是否规范运行，能否及时发现和处理感染事件。
二甲院感评审细则范本
二甲院感评审细则范本一、引言院感评审是医疗机构进行院内感染控制和质量管理工作的重要环节之一。
准确、全面、客观评估医疗机构院感防控工作的水平，对于提高医疗服务质量、保障患者安全至关重要。
本评审细则旨在规范和指导评审工作的进行，确保评审结果准确可信，为医疗机构提供改进和提升院感防控工作的有力支持。
二、评审目的通过对医疗机构院感防控工作水平的评估，保证医疗机构制定行之有效的院感防控策略和措施，提高医疗机构的院感防控水平，减少院内感染的发生。
三、评审范围1. 医疗机构院内感染控制政策和制度2. 医疗机构院感防控工作组织架构和人员配置3. 医疗机构院感监测与报告4. 医疗机构环境清洁与消毒5. 医疗机构医疗器械与设备的清洗消毒与维护6. 医疗机构手卫生和个人防护7. 医疗机构医疗废物处理8. 医疗机构院感培训和教育9. 医疗机构院感风险评估和控制措施四、评审内容1. 医疗机构院内感染控制政策和制度的完善程度、可操作性和宣传力度；2. 医疗机构院感防控工作组织架构和人员配备是否合理，责任和职责的明确性；3. 医疗机构院感监测与报告是否规范、及时，信息的准确性和完整性；4. 医疗机构环境清洁与消毒是否符合规范，清洁消毒剂的使用与管理是否恰当；5. 医疗机构医疗器械与设备的清洗消毒与维护工作的规范性和有效性；6. 医疗机构手卫生和个人防护的宣传和培训，工作人员的合规性和行为规范；7. 医疗机构医疗废物处理和处置是否规范，废物分类和包装是否符合要求；8. 医疗机构院感培训和教育的开展情况、培训内容和方式的合理性；9. 医疗机构院感风险评估和控制措施的制定和执行情况，风险评估的准确性和控制措施的有效性。
五、评审方法1. 文件审查：评审员通过查阅医疗机构的相关文件，了解医疗机构院感防控工作的制度和规范。
2. 现场检查：评审员对医疗机构进行实地考察，检查医疗机构的设施、环境、器械设备、人员行为等情况。
3. 访谈调查：评审员与医疗机构院感防控人员进行面对面的访谈，了解医疗机构的院感防控工作的具体情况和存在的问题。
安徽省二级医院评审标准院感部分(2011版)
（六、核心统计指标50分一项不达标扣0.7分(一)工作量指标1、门诊人次≥15万/年（临床）2、急诊人次≥5000/年（临床）3、出院人次≥8000/年（临床）4、手术台次≥3000台/年（标准台次/年，临床）5、病床使用率≥85%（临床）6、实际开放床日数≥9万/年（临床）7、手术人数占出院人数≥40%（临床）(二)工作质量指标8、甲级病案率≥90%（临床）9、门诊病历合格率≥95%（临床）10、处方合格率≥95%（临床）11、入出院诊断符合率≥95%（临床）12、治愈好转率≥90%（临床）13、麻醉死亡率≤0.02%（临床）14、产妇死亡率15、活产新生儿死亡率16、住院病人三日确诊率≥90%（临床）17、门诊病人三次确诊率≥90%（临床）18、手术前后诊断符合率≥95%（临床）19、临床与病理诊断符合率≥60%（临床）20、急诊危重病人抢救成功率≥85%（临床）21、、医院感染率≤8%（院感组）22、临床检验室间质评合格率≥80%（医技组）23、开展项目临床检验室内质控覆盖率95％以上（医技组）24、医院感染漏报率≤10%（院感组）25、Ⅰ类手术切口Ⅰ期愈合率≥97%（院感组）26、Ⅰ类手术切口感染率≤0.5%（院感组）27、门诊病人抗生素使用率≤20%（医技组）28、住院病人抗生素使用率≤60%（医技组）29、住院病人抗菌药物使用强度≤40%（医技组）30、清洁手术预防使用抗菌药物百分率≤30%（医技组）31、病原体送检率≥650%（院感组）32、急救设备完好率100%（护理组）33、急救药品完好率100%（护理组）34、消毒灭菌合格率100%（护理组）35、基础护理合格率≥90%（护理组）36、危重患者护理合格率≥90%（护理组）37、大型设备检查阳性率≥70%（医技组）38、成份输血率≥75%（医技组）39、住院病人医疗纠纷发生率≤0.05%（以赔付为准）（医疗组）40、医疗纠纷赔付款占医院收入≤0.5%（医疗组）41、承担主要责任的Ⅱ级以上医疗事故发生次数“0”（医疗组）(三)工作效率指标42、住院病人平均住院日≤12天（医疗组）43、年平均病床周转次数≥19次（医疗组）44、择期手术病人术前住院日≤72小时（医疗组）45、CT、MRI等大型设备检查预约时间≤24小时（医技组）46、一般急会诊时间≤10分钟（医疗组）47、抢救病人急会诊时间随叫随到（医疗组）48、留观病人留观时间≤48小时（医疗组）49、门诊病人挂号、缴费、取药时间≤10分钟（医疗组）(四)经济指标50、平均每门诊人均费用低于评审前一年二级医院平均水平（管理组）51、平均每住院病人费用低于评审前一年二级医院平均水平（管理组）52、平均每床日收费水平费用低于评审前一年二级医院平均水平（管理组）53、医保病人自费比例低于规定水平（管理组）54、新农合病人自费比例低于规定水平（管理组）55、药品收入占住院总收入比率≤50%（管理组）56、资产负债率≤50%（管理组）(五)其它指标57、医院综合满意率≥90%（管理组）58、100%完成政府指令性任务（管理组）59、法定传染病报告率100%（管理组）60、法定传染病报告及时率100%（管理组）61、医护人员三基考核合格率≥80%（管理组）62、管理人员相关法律法规考核合格率≥80%（管理组）63、住院病人前十位病种（管理组）64、重大医疗过失与医疗事故报告率100%（管理组）。
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省（自治区、直辖市）
中医医院
评价指标
评价方法
评分细则
分值
床位 100 张以上的医院未设置
独立的医院感染管理部门，不得
3.4.5.1 建立医院感染管理 组织，医院感染控制活动 符合《医院感染管理办法》 等规章要求，并与医院功 能和任务及临床工作相匹 配。（ 4 分）
3.4.5.1.1 依据《医院感染管 理办法》 建立医院感染管理组 织，负责医院感染管理工作。
3.4.5.3.1 医院感染专职人员和 监测设施配备符合要求， 开展目 标性监测、全院综合性监测。
查阅相关资料。
专职人员或监测设施配备不符 合规定，扣 1 分；医院感染监测
2 不符合要求，扣 0.5 分；无监测 记录与分析报告，扣 0.5 分。
3.4.5.3.2 开展重点环节、重点
未实施对重点环节、重点人群与
3.4.5.5 制定多重耐药菌
无改进，扣 1 分。
（ MDR ）医院感染控制
无多部门共同参与的对多种耐
管理的规范与程序，实 施监管与改进。 （6 分）
3.4.5.5.2 建立多部门共同参与 的多重耐药菌管理合作机制。
查阅评审前 3 年相关 资料。
药菌管理定期联席会制度，不得 分；无牵头部门或分工不明确，
无操作规范与标准，不得分；无
洗消毒及灭菌符合规范与标准
查阅近 1 年相关资
毒与防护用品；重点部
监测原始记录与监测报告，每项
1
门、重点部位的管理符
的要求，有清洗消毒及灭菌效果 料，并实地考查。
扣 0.5 分。
合要求。（ 4 分）
监测的原始记录与报告。
3.4.5.7 医院感染管理组 3.4.5.7.1 建立医院感染监测指
《医院消毒供应中心清
同部门 （如手术室、 内镜室、 感 查阅相关资料，并实 每项扣 0.5 分；未向医务人员提
2
洗消毒及灭菌技术操作
染性疾病科、 口腔科、 消毒供应 地考查。
供符合国家标准的消毒与防护
规范》、《医院消毒供应 中心、 新生儿病房、 产房等） 的
用品，扣 1 分。
中心清洗消毒及灭菌效
消毒与隔离制度，并落实到位。
无相关规章制度， 或评审前 3 年
内有重大医院感染责任事件，不
得分；未按照制度和流程落实监
2
督检查并记录，扣 1 分；无持续
改进措施，扣 1 分。
查阅评审前 3 年相关
未开展全员培训，不得分；不知
资料，并现场考核 2
2
3.4.5.2 院感科科长或院感管理专职人员参加省级以上卫
晓相关知识，每人扣 0.5 分。
果监测标准》的要求；
设备、设施、医用耗材、消毒隔
隔离工作符合《医院隔
3.4.5.6.2 医院消毒设备、设施
查阅相关资料，并实
离相关产品与消毒剂不符合消
1
与消毒剂符合相关要求。
地考查。
离技术规范》的要求；
毒规范，每项扣 0.5 分。
医务人员能获得并正确
使用符合国家标准的消
3.4.5.6.3 医院消毒供应中心清
未制定主要部位院感预防控制
相关尿路、血管导管相关血流、
措施并实施， 每处扣 0.5 分。院感
皮肤软组织等主要部位感染有
重点部门分区、 布局不符合院感
具体预防控制措施并实施。
要求，每个部门扣 0.5 分。
无流程与处置预案，不得分；未
3.4.5.3.3 制定医院感染暴发报
查阅相关资料。
按要求上报医院感染暴发事件，
风险、医院感染发病率
织定期 （至少每季度） 对监测信
和（或）患病率及其变
息进行分析讨论， 对医院感染风
化趋势改进诊疗流程；
险、医院感染率及其变化趋势提
定期通报医院感染监测
出预警和改进诊疗流程等建议。
2
扣 1 分。
3.4.5.5.3 开展预防多重耐药感 查阅评审前 3 年相关 未开展培训，不得分。
2
染措施培训。
资料。
3.4.5.6 消毒工作符合
3.4.5.6.1 根据国家法规，结合
《医院消毒技术规范》 、 医院的具体情况， 制定全院和不
无全院及重点部门消毒与隔离 制度，不得分； 措施落实不到位，
名人员。
生行政（中医药）部门或卫生部院感培训基地的院感管理
培训。 开展医院感染防控知识的培训与教育。 （4 分 ）
查院 感科长 或管理
专 职 分
2
培训合格证书
实得分
扣分原因
3.4.5.3 按照《医院感染 监测规范》，监测重点环 节、重点人群与高危险 因素，采用监控指标管 理，控制并降低医院感 染风险。（ 6 分）
院科两级未对手卫生规范执行
情况监督检查，扣 0.5 分。
无规章制度和防控措施，或手卫
3.4.5.5.1 制 定 多 重 耐 药 菌
生、隔离、无菌操作、保洁与环
（ MDR ）医院感染控制管理规
查阅评审前 3 年相关 境消毒等多重耐药菌控制措施
2
范与程序，实施监管与改进。
资料，并实地考查。
不合格，不得分；未实施监管或
未开展监测工作，不得分；未定
查阅评审前 3 年相关
织监测医院感染危险因
标体系， 按照《医院感染监测规
期（至少每季度）发布医院感染
2
资料。
素、医院感染率及其变
范》（ WS/T312-2009 ）开展监
监测信息，扣 1 分；未提出改进
化趋势；根据医院感染
测工作并记录， 医院感染管理组
建议，扣 0.5 分。
3.4.5.1.2 制定相应的规章制 度及工作流程， 在医疗服务中 落实医院感染的预防与控制 措施。
查阅相关资料。 查阅相关资料。
分；床位 100 张以下的医院无分
管部门，不得分；职责不明确， 2
扣 0.5 分；感染管理部门负责人
不具有中级以上专业技术职务
任职资格，扣 0.5 分；未定期召
开工作会议，扣 0.5 分。
人群与高危险因素的监测。 重点
高危险因素的监测，不得分；对
部门（手术室、 ICU 、产房、供
感染较高风险的科室与感染控
应室、 内镜室、 血透室、 导管室
制情况未进行风险评估，或未制
查阅相关资料，并实
等）分区、布局符合院感要求。
定针对性的控制措施，扣 1 分；
3
地考查。
对下呼吸道、 手术部位、 导尿管
1
告流程与处置预案。
扣 0.5 分。
无手卫生知识与技能的培训记
录，扣 0.5 分；手卫生设施种类、
查阅相关资料，实地 数量、安置的位置、手卫生用品
3.4.5.4 执行《医务人员手卫生规范》 ，实施依从性监管与
考查，并抽查 2 名医 等不符合要求，每项扣 0.5 分；
2
改进活动。（ 2 分）
务人员。
洗手方法不正确， 每人扣 0.5 分；