医大07护本02组胸外科护理查房

2011.03.30.
诊疗过程及辅助检查
2011.03.27.术后第6天,09:00流质100ml q2h×6 2011.03.27.术后第6 ,09:00流质100ml q2h× 术后第 流质 首次鼻饲米汤100ml无腹痛腹胀等不适, 100ml无腹痛腹胀等不适 次,首次鼻饲米汤100ml无腹痛腹胀等不适,鼻饲后 取半卧位休息;10:00患者排便一次。 ;10:00患者排便一次 取半卧位休息;10:00患者排便一次。 术后病理回报:食管溃疡型中分化鳞癌伴坏死， 术后病理回报:食管溃疡型中分化鳞癌伴坏死，侵 及食管全壁。 及食管全壁。 2011.03.28.09:00.拔除胃管 拔除胃管, 2011.03.28.09:00.拔除胃管,首次经口进食流质 后无腹痛腹胀等不适;拔除胸腔闭式引流管, 后无腹痛腹胀等不适;拔除胸腔闭式引流管,无胸 气促、呼吸困难等不适。 闷、气促、呼吸困难等不适。
2011.03.30.
P2： P2：有出血的危险
手术创伤有关。 手术创伤有关。
I2:1.遵医嘱给予心电监护,密切监测生命体征的 I2:1.遵医嘱给予心电监护, 遵医嘱给予心电监护 变化。 变化。 2.观察切口敷料有无渗血渗液 观察切口敷料有无渗血渗液。 2.观察切口敷料有无渗血渗液。 3.观察并记录各引流管引流液的颜色 性质及量。 观察并记录各引流管引流液的颜色、 3.观察并记录各引流管引流液的颜色、性质及量。 4.遵医嘱给予止血药物,eg邦亭1KU,静脉推注 遵医嘱给予止血药物,eg邦亭1KU,静脉推注,tid 4.遵医嘱给予止血药物,eg邦亭1KU,静脉推注,tid O2:2011.03.23.09:00.患者未发生出血。 O2:2011.03.23.09:00.患者未发生出血。 患者未发生出血
2011.03.30.
诊疗过程及辅助检查
2011.03.22.术后第1天,21:00.诉伤口疼痛难忍,报 2011.03.22.术后第1 ,21:00.诉伤口疼痛难忍, 术后第 诉伤口疼痛难忍 告医生后,遵医嘱予强痛定100mg,IM 100mg,IM； 告医生后,遵医嘱予强痛定100mg,IM； 21:30患者诉疼痛缓解 患者诉疼痛缓解。 21:30患者诉疼痛缓解。 2011.03.23.术后第2 2011.03.23.术后第2天,指导翻身拍背,咳出黄色粘 术后第 指导翻身拍背, 痰 2011.03.24.术后第3 2011.03.24.术后第3天,生命征平稳,停用心电监护 术后第 生命征平稳, 及吸氧并改为二级护理;15:00拔除镇痛泵。 ;15:00拔除镇痛泵 及吸氧并改为二级护理;15:00拔除镇痛泵。改用凯 斯抗炎,余同上。 斯抗炎,余同上。
2011.03.30.
护理诊断/ 护理诊断/问题
P5：潜在并发症：吻合口瘘 与食管无浆膜层覆 P5：潜在并发症： 肌纤维纵行走向易发生撕裂，吻合口缺血、 盖、肌纤维纵行走向易发生撕裂，吻合口缺血、 张力过大等有关。 张力过大等有关。 P6：有感染的危险：与术后抵抗力下降， P6：有感染的危险：与术后抵抗力下降，留置引 流管有关。 流管有关。 P7：有皮肤完整性受损的危险： P7：有皮肤完整性受损的危险：与患者术后长期 卧床有关。 卧床有关。 P8：知识缺乏：缺乏术后康复知识。 P8：知识缺乏：缺乏术后康复知识。
2011.03.30.
术前:P： 术前:P：焦虑 :P
与患者缺乏对疾病的了解，担心癌症的治疗效果及 与患者缺乏对疾病的了解， 预后有关。 预后有关。 I:1. 1.心理护理 热情接待患者,做好入院介绍, I:1.心理护理 热情接待患者,做好入院介绍,如 环境,主管医生,责任护士,病房制度等； 环境,主管医生,责任护士,病房制度等；多与病人 沟通,了解病人的心理,主动进行健康教育, 沟通,了解病人的心理,主动进行健康教育,并督促 病人配合治疗和护理。 病人配合治疗和护理。 2.术前评估 向病人及家属说明术后的必要性, 2.术前评估 向病人及家属说明术后的必要性,并 及时解答患者及家属的疑问。 及时解答患者及家属的疑问。
人院后予胸外科护理常规,二级护理,半流质饮食, 人院后予胸外科护理常规,二级护理,半流质饮食, 并完善相关检查,积极进行术前准备。 并完善相关检查,积极进行术前准备。
2011.03.30.
诊疗过程及辅助检查
2011.03.17. 血常规：WBC↑11.23× 血常规：WBC↑11.23×109/L ； 尿常规：镜检粘液丝+++ 酮体↑1.5mmol/L； +++， 尿常规：镜检粘液丝+++，酮体↑1.5mmol/L； 生化全套示：尿酸↑444.9umol/L， 生化全套示：尿酸↑444.9umol/L， mmol/L，总胆固醇↑ mmol/L； Glu↑6.19 mmol/L，总胆固醇↑6.41 mmol/L； 凝血全套示：纤维蛋白原定量↑5.45g/L。 凝血全套示：纤维蛋白原定量↑5.45g/L。 糖尿病半流质饮食。 糖尿病半流质饮食。
食管癌围手术期护理
医大07护本02组 医大07护本02组 07护本02
病史
33床患者，陈裕泉，男，43岁。以“吞咽阻塞感 床患者，陈裕泉， 床患者 岁 20余天”为主诉于 余天” 人院。 余天 为主诉于2011.03.16.09:57人院。 人院 患者缘于人院前20余天无明显诱因出现吞咽阻塞 患者缘于人院前 余天无明显诱因出现吞咽阻塞 以进食干饭时明显，进食半流质尚顺利， 感，以进食干饭时明显，进食半流质尚顺利，无 恶心呕吐腹痛腹胀，无胸闷胸痛气促咳嗽咳痰。 恶心呕吐腹痛腹胀，无胸闷胸痛气促咳嗽咳痰。 曾就诊闽南分院， 曾就诊闽南分院，行上消化道数字造影提示食管 中上段占位，食管癌可能。 中上段占位，食管癌可能。
2011.03.30.
P3:疼痛 P3:疼痛
与手术创伤及留置引流管有关 I3:1.保持病房安静, I3:1.保持病房安静,为患者提供良好的休息环境 保持病房安静 2.评估疼痛的部位,性质及持续的时间, 2.评估疼痛的部位,性质及持续的时间,遵医嘱予止 评估疼痛的部位 痛剂,eg 强痛定100mg IM； ,eg， 100mg， 痛剂,eg，强痛定100mg，IM； 3.协助患者取低坡卧位,减轻切口张力； 3.协助患者取低坡卧位,减轻切口张力； 协助患者取低坡卧位
2011.03.30.
病史
20余天来吞咽困难无进行性加重,为进一步诊疗, 20余天来吞咽困难无进行性加重,为进一步诊疗, 余天来吞咽困难无进行性加重 门诊拟“食管中上段癌”收住人院。 门诊拟“食管中上段癌”收住人院。发病来精神 睡眠尚可,食欲稍减退,大小便正常, 睡眠尚可,食欲稍减退,大小便正常,体重未见明显 变化。平素体健, 变化。平素体健,无过敏史及手术史 人院查体： 人院查体：T:36.4℃ Bp:110∕80mmHg。 Bp:110∕80mmHg。 P:78 次∕分 R:19次 R:19次∕分
2011.03.30.
诊疗过程及辅助检查
2011.03.25.术后第4 2011.03.25.术后第4天,夹闭胃管后患者无不适； 术后第 夹闭胃管后患者无不适； 09:30拔除导尿管 10:30小便自解 拔除导尿管； 小便自解。 09:30拔除导尿管；10:30小便自解。 2011.03.26.术后第5天,09:00流质饮食60ml 2011.03.26.术后第5 ,09:00流质饮食60ml 术后第 流质饮食 q2h× 鼻饲,首次鼻饲温开水后无不适。 q2h×6次,鼻饲,首次鼻饲温开水后无不适。 22:20诉切口疼痛难忍,报告医生后, 22:20诉切口疼痛难忍,报告医生后,遵医嘱予强痛 诉切口疼痛难忍 100mg,IM；22:50患者诉疼痛缓解 患者诉疼痛缓解。 定100mg,IM；22:50患者诉疼痛缓解。
2011.03.30.
诊疗过程及辅助检查
2011.03.21.全麻下行“经右胸、上腹二切口食道癌 2011.03.21.全麻下行“经右胸、 全麻下行 根治术” 术顺,平车安返病房。术后留置的引流管： 根治术”。术顺,平车安返病房。术后留置的引流管： 胃肠减压管、胸腔闭式引流管、尿管。 胃肠减压管、胸腔闭式引流管、尿管。 吸氧4L/min,持续心电监护,予邦亭止血、美士灵及 吸氧4L/min,持续心电监护,予邦亭止血、 4L/min,持续心电监护 依替米星抗炎、潘妥洛克制酸保胃、 依替米星抗炎、潘妥洛克制酸保胃、沐舒坦 菲得欣 及安塞玛平喘化痰、营养支持、补液等治疗, 及安塞玛平喘化痰、营养支持、补液等治疗,一级护 指导禁食。 理,指导禁食。
2011.03.30.
术前:P： 术前:P：焦虑 :P
3.术前宣教 向病人及家属说明术前需留置胃管、 3.术前宣教 向病人及家属说明术前需留置胃管、 尿管及术后需留置引流管以及各种管道的作用, 尿管及术后需留置引流管以及各种管道的作用,避 免病人自行拔除而引起不良后果。 免病人自行拔除而引起不良后果。指导患者停止 吸烟, 练习深呼吸及床上大小便, 吸烟, 练习深呼吸及床上大小便,教会有效咳嗽方 术前12h禁食,8h禁饮。 12h禁食,8h禁饮 法。术前12h禁食,8h禁饮。 O：2011.03.21.07:00.患者情绪稳定，依从性较 2011.03.21.07:00.患者情绪稳定， 患者情绪稳定 积极配合治疗和护理，如期手术。 好，积极配合治疗和护理，如期手术。
2011.03.30.
诊疗过程及辅助检查
2011.03.18.ECG示：窦性心动过速;电轴左偏。 2011.03.18.ECG示 窦性心动过速;电轴左偏。 肺功能示：轻度限制性肺通气功能障碍。 肺功能示：轻度限制性肺通气功能障碍。 胸部CT平扫+增强+上腹部＋颅脑CT平扫示： CT平扫 CT平扫示 胸部CT平扫+增强+上腹部＋颅脑CT平扫示：食管 中上段占位;老年性脑改变;肝右后叶钙化灶。 中上段占位;老年性脑改变;肝右后叶钙化灶。 全身骨显像未见确切骨转移征象。 全身骨显像未见确切骨转移征象。 心脏彩超示:左房增大,左心功能值正常。 心脏彩超示:左房增大,左心功能值正常。 食管中上段癌诊断明确,无明显手术禁忌, 食管中上段癌诊断明确,无明显手术禁忌,予完善 各项术前准备。 各项术前准备。