重症ARDS的机械通气策略
ARDS的机械通气策略
ARDS通气策略的转变
肺保护性通气：小潮气量（6-8ml/kg），限制
平台压在30-35cmH2O
呼吸机条件
PB-840呼吸机； 模式：PCV，PC 15 cmH2O，PEEP 8 cmH2O，FiO2 60% Vt 450-500ml，f 16-20次/分 2/8患者氧和指数仍无好转； 行肺CT检查
2/8行肺CT
肺复张操作
肺复张 模式选择: PCV法 参数设置: 开放压45 cmH2O PC 25 cmH2O, PEEP 20 cmH2O 持续时间: 2min PEEP 15 cmH2O 反应 氧合: SpO2 94% 100%
RM前后SpO2 变化
100% 99% 98% 97% 96% 95% 94% 93% 92% 91% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 20 25
cmH2O
RM
15 10
SpO2 PEEP
5 FiO 40% 2 0
Time （minute）
7月
100
150
200
250
50
0
PEEP水平的设置
高PEEP还是低PEEP？ PEEP＞12cmH2O、尤其是＞16cmH2O可明显
改善患者的生存率； P-V曲线低位拐点以上2cmH2O？
PEEP与RM
充分复张塌陷肺泡是应用PEEP防止肺泡再次 塌陷的前提； 在RM之后应用PEEP，通过高于肺泡闭合的压 力，维持吸气项已经增加的肺容积，保持肺泡 开放。可以使PEEP发挥最大的作用；
ards机械通气策略
肺复张的注意事项
• 肺复张是压力和时间依赖性过程，多数ARDS患 者通过较高压力与较长时间的肺复张，可实现塌陷 肺泡的复张。
• 但过高的气道压会使部分肺泡过度充气，有导 致气压伤与影响血流动力学的危险。
• 操作不宜过度频繁。使用RM时应密切观察血液动 力学变化，对于血液动力学不稳的病人应慎用。
* 早期称为急性肺损伤（ALI） 重度的ALI即为ARDS
ARDS是MODS在肺部的表现
诊断标准
ALI的诊断标准:
1. 急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h内发病； 2. 氧合指数PaO2/FiO2≤300mmHg （无论是否使用 PEEP）； 3. 正位胸片示两肺斑片状阴影； 4. 无左房压力增高的证据，或PAWP≤ 18mmHg。
病因
直接肺损伤因素
• 严重肺部感染 • 肺切除后的复张性肺水
肿 • 氧中毒 • 肺挫伤 • 吸入有毒气体 • 误吸 • 肺栓塞
间接肺损伤因素
• 严重感染（25-50%） • 伴休克与大量输液的严重
创伤（大面积烧伤） • 大量输血（40%） • 体外循环 • 弥漫性血管内凝血
• ARDS不是一个独立的疾病， 而是一个连续的病理生理变 化过程。
• 病理过程的不均一性
• 病因相关的病理改变 多样性
A 肺实变区； B 正常肺组织区（“婴儿肺”）； C 肺萎陷区
临床表现
• 急性呼吸窘迫 • 顽固性低氧血症
ARDS患者由于存在广泛的肺泡塌陷 和严重低氧血症，大多数患者一旦诊断 明确，常规的氧疗常常难以奏效！
机械通气
为改善肺氧合功能、纠正缺氧，降低呼吸功，使气体交换回复到 可接受的范围，机械通气是目前最主要，最有效的呼吸支持手段。
ARDS的“六步法”机械通气策略
ARDS的“六步法”机械通气策略
“六步法”机械通气策略：缺乏统一、规范的治疗策略是重症ARDS 治疗中临床医生面临的重大难题。
如小潮气量设定，最佳持续气道正压(PEEP)选择，肺复张频率、时机、压力都十分困惑临床医生，另外高频通气，俯卧位，体外膜氧合等抢救性治疗措施的适应证、应用时机等不明确可能是重症ARDS患者预后差的原因之一。
2010年珍妮特(Janet)和马特海(Matthay)等从现有资料、指南推荐和临床实施经验等角度总结归纳了重症ARDS治疗的具体步骤和实施方法，共六个步骤(简称“六步法”)。
步骤1：小潮气量肺保护性通气(6ml/kg，如果气道平台压仍高于750pxH2O，则潮气量可逐渐降低至4ml/kg)，测量气道平台压力。
如果<750pxH2O，进人步骤2a。
如果>750pxH2O,则进入步骤2b。
步骤2a：实施肺复张和(或)单独使用高PEEP。
步骤2b：实施俯卧位通气或高频振荡通气。
步骤3：评价氧合改善效果，静态顺应性和无效腔通气。
如果改善明显则继续上述治疗。
如果改善不明显，则进入步骤4。
步骤4：吸入一氧化氮；如果数小时内氧合及顺应性改善不明显，则进入步骤5。
步骤5：小剂量糖皮质激素(须权衡利弊)。
步骤6：考虑实施体外膜氧合。
人选患者高压机械通气时间小于7天。
六步法使得重症医生在及时、准确判断ARDS患者病情严重程度的基础上，规范、有序地实施小潮气量通气、肺复张等治疗措施。
重症
ARDS“六步法”将提高ARDS规范化治疗的可行性和依从性，有望降低患者死亡率。
ARDS机械通气策略
南通三院急诊科
JAMA, 2012 Jun 20;307(23):2526-33
The Berlin Definition
急性呼吸窘迫综合征
发病时间 胸部影像学 肺水肿起因 1周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状 双肺模糊影—不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释
南通三院急诊科
不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭. 没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿
相关并发症的发生，因此，HFOV不能常规用于ARDS患者。
尽管如此，多数研究显示HFOV能显著降低难治性低氧血症的 发生，因此，对于有丰富经验的单位，HFOV仍可以作为
ARDS患者出现难治性低氧血症的补救措施。
体外肺辅助技术（ECLA）
南通三院急诊科
南通三院急诊科
南通三院急诊科
NO吸入可选择性扩张肺血管，显著降低肺动脉压，减少肺内
分流，改善通气血流比例失调，并且可减少肺水肿形成
氧合改善效果也仅限于开始NO吸入治疗的24-48h内，NO吸入 并不能改善ARDS的病死率
吸入NO不宜作为ARDS的常规治疗手段，仅在一般治疗无效的
严重低氧血症时可考虑应用
南通三院急诊科
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机械通气
南通三院急诊科
南通三院急诊科
1.无创正压通气(NPPV) 2.有创正压通气 3.俯卧位通气 4.高频振荡通气（HFOV） 4.体外肺辅助技术（ECLA） 5.NO吸入
无创正压通气(NPPV)
械通气(推荐级别：C级)
解读：
南通三院急诊科
推荐意见：预计病情能够短期缓解的早期ARDS患者可考虑应用无创机
当ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随 时可行气管插管时，可以尝试NPPV治疗 在治疗全身性感染引起的ARDS时，如果预计患者的病情能够在 48~72h内缓解，可以考虑应用NPPV 推荐意见： 合并免疫功能低下的ARDS患者早期可首先试用无创机械 通气 (推荐级别：C级)
急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(最全版)
急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(最全版)一、前言和背景急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症ARDS患者的重症监护病房(ICU)病死率在40%～50%[1,2,3]。
机械通气是救治ARDS患者的关键医疗措施，合理的机械通气治疗策略可以显著降低病死率，反之则会进一步加剧病情的恶化[4]。
近年来，随着对ARDS病理生理学认识的加深和临床呼吸支持技术的不断发展，ARDS的机械通气治疗策略也发生了显著的变化。
为更新国内临床医务人员对ARDS机械通气治疗的认识并规范其临床应用，中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组依据国内外最新的研究进展，归纳和构建了12个在临床实践中常见的重要问题，并采用目前国际上广泛应用的循证医学方法——GRADE(Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation，即推荐分级的评估、制定和评价)方法[5]制定了《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行)》(下文简称"指南" )。
指南最终产生了基于循证证据的12个不同治疗方面的临床推荐意见，主要涉及有创正压通气、无创正压通气(NPPV)、俯卧位通气、体外肺辅助(ECLA)技术、高频振荡通气(HFOV)和一氧化氮(NO)吸入等。
指南的主要目的是为临床医务人员进行ARDS患者床旁机械通气治疗时提供最佳的治疗方案，减少与机械通气相关的医源性肺损伤的发生，进而整体提高国内ARDS患者的机械通气治疗水平。
但由于ARDS患者人群的异质性较大，该指南的推荐意见不能作为所有ARDS患者的标准化治疗，临床医务人员应根据各自单位的条件和患者病情进行综合评估和选择。
二、指南制定的方法学1．指南制定委员会成员的组成：指南制定委员会的首席专家由中国工程院院士、中华医学会呼吸病学分会主任委员王辰教授担任，主要负责指南的总体设计和技术指导等工作。
ARDS机械通气治疗策略
ARDS诊断的困惑
• 现行诊断标准的敏感性和特异性？
– 382例外科ICU中死亡的患者进行了尸体解剖 – 127例达到ARDS的临床诊断标准 – 临床标准诊断ARDS中度敏感(75%)和特异(84%) – 重症患者ARDS的临床标准和病理诊断存在差异 – Esteban A,etal. Ann Intern Med2004,141:440-445
肺保护性通气策略的应用
PEEP in ARDS-how much is enough?
Brower RG,et al.N Engl J Med2004,351:389
• 549 ARDS patients
– Keep VT<6ml/kg, Pplat<30cmh2O – High PEEP group 13.2+/-3.5cmH2O – Low PEEP group8.3+/-3.2cmH2O
要的过度治疗 • 对ARDS患者选择性进行开胸肺活检是可
以接受的一项检查
关于诊断的总结
• 现有的诊断标准有缺陷但尚在沿用 • 病因的复杂性决定了临床表现的多样性 • ARDS的病因诊断水平有限 • 病因的异质性决定了对治疗反应的不同 • 早期病因诊断决定治疗成败
一、ARDS病理生理
PEEP15cmH2O
53 ± 18 145 ± 61 10.3 ± 4.1 36 (63.2) 17 (29.8) 44 (77.2) 7 (1–48) 3 (0–25)
病理诊断
DAD
23
Acute phase
5
Fibroproliferative phase
18
Specific infection
8
Diffuse alveolar hemorrhage
常见危重症的机械通气策略
常见危重症的机械通气策略概述机械通气是一种重要的治疗方法，常用于危重症患者，如急性呼吸窘迫综合症（ARDS）、严重肺炎、创伤等疾病，以维持患者的呼吸功能和气体交换。
机械通气的目标是改善患者的氧合和通气，减轻呼吸肌疲劳，降低呼吸功耗，促进病情的恢复。
本文将介绍常见危重症的机械通气策略。
急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的机械通气策略ARDS是一种严重的肺部疾病，常见于严重创伤、感染、烧伤等患者。
对于ARDS患者的机械通气策略主要包括以下几个方面：气道保护策略气道保护策略是ARDS患者机械通气的关键。
主要包括以下措施： - 使用小潮气量通气：通常建议使用6ml/kg的潮气量，以减少气道平台压和肺泡过度膨胀。
- 呼气末正压（PEEP）的调节：通过适当增加PEEP来改善氧合，避免肺泡塌陷和呼气末闭陷。
气体交换优化•氧合指数的监测和调节：目标是维持氧合指数在合理范围内，通常在150-200 mmHg。
•通气指标的监测和调节：目标是维持动脉血气二氧化碳分压（PaCO2）在正常范围内，通常在35-45 mmHg。
呼吸机参数的调节•呼气末正压（PEEP）的调节：根据患者的肺压力-容积曲线和氧合指数，逐渐增加PEEP来改善肺泡塌陷和氧合。
•支持压力的调节：根据患者的肺顺应性和气道阻力，调节支持压力来保证充分通气和避免肺过度膨胀。
严重肺炎的机械通气策略严重肺炎是一种常见的呼吸系统感染，机械通气是治疗严重肺炎患者的重要手段。
针对严重肺炎患者的机械通气策略主要包括以下几个方面：气管内导管的选择对于严重肺炎患者，气管内导管的选择通常是人工气道插管或气管切开。
具体选择哪种方式应由医生根据患者的具体情况综合考虑。
屏障性通气策略严重肺炎的患者需要进行屏障性通气，以减少呼吸机相关性肺损伤的发生。
具体措施包括： - 使用小潮气量通气：推荐使用4-8ml/kg的潮气量。
- 低张肺保护性通气策略：维持正压通气时的平台压低于30 cmH2O。
ARDS 个体化肺保护机械通气策略
1967 年 Ashbaugh 首先描述了不同病因的重症患者出现低氧血症、呼吸窘迫、肺顺应性降低，被视为 ARDS 概念认识的开端， 50 年来，随着对ARDS 病理生理学认识的不断深入和临床呼吸支持技术的不断发展，虽然国内外不断推出针对 ARDS的机械通气指南，但是由于个体 ARDS 病情严重程度及肺可复张性的差异巨大，各种呼气末正压（positive end expiratory pressure ， PEEP ）滴定（氧合、肺顺应性、应力指数及跨肺压导向的PEEP 选择等）、肺可复张性评估、驱动压导向的潮气量选择、轻度 ARDS 患者早期无创通气、重度 ARDS 患者早期肌松剂的应用及超级肺保护等理念被提出，逐步为 ARDS 肺保护性通气带来了越来越浓重的个体化的色彩。
一、小潮气量通气由于顽固性低氧血症是 ARDS 最突出的临床表现， ARDS 认识初期一度把维持正常的氧合作为ARDS 的治疗目标，但很快发现采用“常规” 潮气量及低 PEEP 导致呼吸机相关性肺损伤（ventilation-induced lung injury ， VILI ）。
2000年随机对照研究证实小潮气量可降低 ARDS 患者病死率，奠定了 ARDS 肺保护性通气的基础。
ARDS 机械通气的目标也由维持正常的通气和氧合逐渐的转变为维持可接受的通气及氧合（SpO ２88.0％～92.0％及允许性高碳酸血症）基础上的肺保护性通气策略减缓 VILI 的发生。
虽然大多数研究采用6 ml／kg 的潮气量（ventilation tidal ，VT ）为小潮气量通气的标准，但对于重度 ARDS患者， 6 ml／kg 的 VT 仍可能会加重肺损伤的发生，其原因在于小潮气量肺保护的原理是降低肺应变［strain ＝ VT ／功能残气量（functional residual capacity ，FRC）］，非生理性应变会导致 VILI ，但由于 ARDS 患者功能残气量的广泛差异，即使相同的 VT 也可能会产生不同程度的应变，对于处于病变较轻或早期的患者，该 VT 相对太小，而对于严重 ARDS 患者该 VT 又太大，因此设定 VT理想方法是根据应变、肺容量及跨肺压（transpulmonary pressure ， Ptp）进行个体化调节，而不是简单根据理想体质量来设置VT 。
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调整呼吸机参数
呼吸机参数调整
FiO2
100%
F
30
VT
350
PS
13
PEEP 15
1小时后呼吸力学及 效果评价
SPO2
87
P/F
57
PCO2
33
Ppalt 28
顺应性 21
继续纠结
肺顺应性明显下降， 气道压力仍较高， 基本治疗策略无法维持正常氧合， ………？？？？？？？？
重症ARDS机械通气六步法
顽固性呼吸性酸中毒（PH≤7.1大于1小时）； 尽管已经应用4ml/kg理想体重低潮气量通气，气道压力仍
持续＞30~35cmH2O
很明显，本患者已符 合重度ARDS诊断，
怎么办？
ARDS基本治疗策略
小潮气量和低吸气压力通气策略 必要时可使用更高的呼吸频率 允许性高碳酸血症 若无休克，采用限制性输液血流动力学管理策略 如条件允许，可借助实时超声心动图协助液体及血流动力
采用压力控制法，PSIMV PS=20cmH2O PEEP=20cmH2O， 一分钟复张，每组连续2-5次复张，间隔五分钟， 直到SPO2 不再改善，静态顺应性不再改善。 复张初期氧饱和度，潮气量下降（300-400ml，呼吸阻力增加，肺泡扩
张不均匀）；血压、心率有改变（<5%,可以耐受)。 复张后期氧饱和度上升到95-98%，
28
Ppalt
32
顺应性
23
入院诊断
急性呼吸窘迫综合症 重症肺炎 颅内感染 急性感染性心内膜炎 严重脓毒血症
严重ARDS的定义
肺损伤评 分
P/F
0分 ≥300
1分
2分
3分
4分
225~299 175~224 100~174 ＜100
胸片实变
无
1个象限 2个象限 3个象限 4个象限
PEEP
经过一晚上的激烈辩论，最终还是决定冒
险行 俯卧位通气 ！
每天进行俯卧位通气3~4次，每次2~3小时，在俯卧位前1小 时到俯卧位后1小时共6小时内加大镇静镇痛药用量，维持病 人处于深度镇静状态。
几名医护人员把病人转换为水平俯卧位， 头偏向一侧，每 半小时左右变动一次，避免气管插管受压，额部，双肩，下 腹部及膝部垫入软垫,避免胸廓受压。完成后，重新恢复病 人头高脚低位。
重症ARDS的机械通气策略 ----肺开放PK俯卧位通气
病例介绍
患者男，25岁，煤矿工人。 高热、头痛、头晕7天，全身散在出血点1天。 外院查腰穿提示颅内高，脑脊液细胞总数高，脑脊液找细
菌，诊断“颅内感染”，予“氯霉素、利巴韦林”抗感染 治疗，并行脱水、物理降温等处理，效果欠佳乃转我院。 否认吸毒史。
≤5
6~8
9~11
12~14
≥15
顺应性
≥80
60~79 40~59 20~39
≤19
肺损伤评分≥3分（以上所有项目的分值之和）
2011柏林ARDS诊断标准
VE corr =VE *PaCO2/40 VE:呼出潮气量 CRS：呼吸系统顺应性
出现下述任何一项，表明肺保护通气策略失 败：
顽固性低氧（吸氧浓度大于80%情况下，血氧饱和度小 于90%大于1小时）；
病例介绍
入院查体：T39.7℃，BP119/59mmHg，R35bpm， P122bpm，SPO280%。
嗜睡状，全身皮肤散在出血点，结膜出血。颈抵抗，颏胸 距三横指。四肢肌张力不高，肌力4级，右巴氏征（+）。
双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿罗音。心率122bpm， 律齐，心音稍低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
第二阶段肺复张（第二个12小时）
PSIMV模式 PS 13cm PEEP 15cm FiO2 100% VT 500ml SPO2 80-88%。
去甲肾用量0.3ug/kg.m psimv ps=25cmH2O peep=20cmH2O，一分钟复张无效
，延长到2min复张，无效。（ SPO2无提升。)
呼吸机参数上调到了 极限，
已反复使用肺复张无 效，
已使用激素，
患者氧合难以维持机 体需求，怎么 办？？？？？？
纠结
俯卧位通气？
支持派：呼吸机参数已到顶，氧供仍无法维持，大量血性 痰，CT提示双下肺实变。俯卧位利于改善V/Q比值，充分 引流，患者可能受益。
反对派：撇开俯卧位需消耗大量的人力物力不提，鉴于患 者合并感染性心内膜炎，心脏赘生物，万一俯卧位期间出 现栓子脱落，导致脑梗塞等并发症，难免招来医疗纠纷。
间断俯卧位通气三天后，患者血性痰明显减少，呼吸机参 数有所下调，氧合状态改善
呼吸机参数调整
FiO2
60%
F
20
VT
400
PS
13
PEEP
10
1小时后呼吸力学及效果评价
SPO2
95
病例介绍
（各培养回报：全身多个脏器均被“金黄色葡萄球菌”占领）
病例介绍
18/5床边彩超提示左 房及二尖瓣可见异常 回声改变，考虑为赘 生物。
ห้องสมุดไป่ตู้8/5胸部CT
呼吸机参数状态
呼吸机参数调整
FiO2
100%
F
20
VT
400
PS
13
PEEP
15
1小时后呼吸力学及效果 评价
SPO2
85
P/F
53
PCO2
病例介绍
血气分析结果：
PH 7.5 PCO2 29mmHg PO2 63mmHg BE -0.3mmol/L LAC1.3mmol/L FiO2 100%.
腰穿：淡红色稍浑浊脑脊液，测压370mmH2O。
脑脊液检验结果：
脑脊液蛋白 1696mg/L 脑脊液有核细胞数 150*106 中性粒细胞 百分比 93%
Pplat＜30cmH2O
小潮气量——评估Pplat Pplat＞30cmH2O
RM或高PEEP
俯卧位通气或高频振荡通气
评价氧合、静态顺应性和死腔 无法改善
吸入NO治疗 糖皮质激素
考虑体外生命支持
无法改善 无法改善
第一阶段肺复张（12小时）
充分深度镇静，短时间内肌松。
测量平台压<30cmH2O
复张后调回原来PSIMV模式 PS 13cm PEEP 维持20cm FiO2 100% ，观察SPO2 ，下调PEEP 2cm/30分钟，直到 SPO2突然大幅度下降，确定当时合适PEEP为15cm。
氧饱和度上升到95-98%，维持时间20分钟---1小时不等。 SPO2 <85%,再用一组复张，12小时内共用5组，20次复 张。期间三次使用SPO2法调整复张后PEEP为14-1615cmH2O.氧饱和度维持在90%以上。