上级医师查房记录

上级医师查房记录

2014 年2月日10时 45分

上级医师姓名、专业技术职务及查房记录：

许彪内科主治医师

查房记录内容：

一：诊断及诊断依据：

诊断：

诊断依据：

二：鉴别诊断：

三：诊疗计划：

四：预后：

上级医师签名：医师签名：

上级医师查房记录

今请外科主治医师、业务院长朱志成医师看病人，朱志成主治医师看病人后指出：1、目前诊断明确，正确；2、辅助检查、治疗用药适度、合理；3、治疗效果好，病情正逐步好转，患者满意；4、继续目前治疗；5、继续观察病情变化；故按照朱志成主治医师指示意见执行；继续密切观察病情变化。

今请业务院长朱志成医师看病人，朱志成院长看病人后指出：1、目前诊断明确，正确；

2、辅助检查、治疗用药适度、合理；

3、治疗效果好，病情正逐步好转，患者满意；

4、继续目前治疗；

5、继续观察病情变化；故按照朱志成院长指示意见执行；继续密切观察病情变化。

今请内科主治医师邹立华医师看病人，邹立华主治医师看病人后指出：1、目前诊断明确，正确；2、辅助检查、治疗用药适度、合理；3、治疗效果好，病情正逐步好转，患者满意；4、继续目前治疗；5、继续密切观察病情变化；故按照邹立华主治医师指示意见执行；继续密切观察病情变化。

今请内科主治医师刘会胜医师看病人，刘会胜主治医师看病人后指出：1、目前诊断明确，正确；2、辅助检查、治疗用药适度、合理；3、治疗效果好，病情正逐步好转，患者满意；4、继续目前治疗；5、继续密切观察病情变化；故按照刘会胜主治医师指示意见执行；继续密切观察病情变化。

入院日期：出院日期：住院天数天

科室（包括入院时科别及转科科别）：

转归：痊愈好转√未愈死亡

入院诊断：

入院情况及诊疗经过：患者因“”入院。既往史：。入院查体：。入院检查：。入院予治疗后，好转/治愈，要求出院。

出院诊断：

出院情况：

出院医嘱：

特殊检查编号： X线号 CT号无 MRI号无病理号无

出院记录时间：

医师签名：

术前讨论摘要

姓名：性别：年龄：病房：床号：

主持人：朱志诚

参与讨论人员：

病史摘要：

讨论意见：1、诊断明确：右侧腹股沟斜疝；2、有手术指征，无手术禁忌症；3、一致同意手术。

术前诊断：右侧腹股沟斜疝

诊断依据：

手术指征：有

手术方式：经皮疝囊高位结扎+修补术。

手术者：朱志诚、刘华平麻醉者:

术中可能出现的意外及预防措施：1、误伤血管神经；防范措施：熟悉解剖，仔细操作；2、麻醉意外；防范措施：密切监测，小心观察。

主持人签名：记录者签名:

术前小结

姓名：性别：年龄：病房：床号：

术前诊断及依据:

手术指征:有

术前讨论结果: 1、诊断明确：右侧腹股沟斜疝；2、有手术指征，无手术禁忌症；3、一致同意手术。

术前准备:1、鲁米那粉针100mg 肌肉注射术前15分钟；

2、阿托品注射液0.5mg 肌肉注射术前15分钟。

签名: 2014年02月21日

手术计划:

1、预定手术日期:2014年02月22日

2、参加手术医师:朱志诚、刘华平、邹晓文

3、拟行手术名称：经皮疝囊高位结扎+修补术。

4、拟用麻醉方法：连续硬膜外腔麻醉

5、其它：无

大冶市刘仁八镇卫生院会诊记录

刘仁八镇卫生院危重病例病情讨论登记本

刘仁八卫生院死亡病例讨论登记表

胸膜腔穿刺记录

1、体位：嘱患者面对椅背反坐在靠背椅上，双手臂交叉平放在椅背上，头搁在手背上，并退去衣服；

2、选择穿刺点：右侧肩甲线第9肋上缘，并用指甲做好标记；

3、消毒：用1%活力碘棉球、75%酒精棉球各先后3次常规消毒穿刺点及周围15cm皮肤；4:、打开并检验穿刺包：有效期、注射器及穿刺针管是否密闭，开关是否有效，所用物品是否齐全，然后戴手套，铺巾；5、局麻：用5ml注射器吸取2%利多卡因注射液2ml，沿穿刺

点垂直进针，缓慢逐层全层麻醉，边回吸，边麻醉；将2ml利多卡因全部推完，最后回吸胸腔积液5ml，注入试管，以备送检，并记下注射器针头进入皮肤深度；6、穿刺者左手固定穿刺点皮肤，右手拿穿刺针沿穿刺点垂直缓慢进针；当穿刺针斜面完全进入皮肤，嘱助手用50ml注射器把穿刺针橡胶管完全吸成真空，并夹住橡胶管；穿刺者继续缓慢进针；当胸膜腔积液流至橡胶管时，提示穿刺针已进入胸膜腔；7、嘱助手缓慢抽吸胸膜腔积液，边抽边问患者有无胸闷、胸痛、心悸、出冷汗、头昏等不适；并一边抽一边记录抽出胸水量；8、当抽出胸水量达到600ml时，停止抽胸水；9、拿2块纱布叠成8层，迅速拔出穿刺针，立即用纱布压住穿刺点，按压1--2分钟，然后用敷贴固定；10、将穿刺后所用一次性物品放入污物桶，将胸水倒入厕所，将试管内胸水送检；11、将患者送回病房，并询问有无胸闷、胸痛、心悸、出冷汗、头昏等不适；嘱患者躺在病床上休息；12、及时书写穿刺记录。

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