药品调剂差错中常见问题的分析及对策
门诊药房调剂差错原因分析与防范措施
目录
• 引言 • 门诊药房调剂差错现状分析 • 差错原因分析 • 防范措施与建议 • 实施效果评估与持续改进
01
引言
目的和背景
01 提高调剂质量
分析调剂差错原因，提出防范措施，旨在提高门 诊药房调剂工作的准确性和效率。
02 保障患者用药安全
减少调剂差错，降低患者用药风险，确保患者用 药安全有效。
药品摆放不规范、标识不清等问题，容易导致药师在调剂过程中拿 错药品。
缺乏有效的监督机制
缺乏有效的监督机制和奖惩措施，药师在工作中容易出现疏忽和差 错。
04
防范措施与建议
提高药师素质与技能
加强药师职业道德教育
01
培养药师高度的责任心和敬业精神，使其充分认识到调剂工作
的重要性。
提高药师业务能力
02
通过定期培训和考核，确保药师具备扎实的药学知识和调剂技
员工自评与互评
鼓励员工自评和互评，发 现工作中存在的问题和不 足，及时改进，提高工作 质量。
持续改进方向与措施
完善管理制度
不断优化门诊药房的管理制度，明确 各个岗位的职责和工作流程，减少因
制度不完善导致的差错。
引入先进技术
积极引入先进的自动化设备和信息技 术，如智能药柜、电子处方等，提高 门诊药房的信息化水平，减少因人为
建立调剂差错报告制度，鼓励药师主动报告差错， 及时进行分析和处理，防止类似差错的再次发生。
05
实施效果评估与持续改进实施效果评估方法源自010203
差错率统计
通过定期统计门诊药房调 剂差错发生的次数和频率， 计算差错率，以评估防范 措施的实施效果。
患者满意度调查
开展患者满意度调查，了 解患者对门诊药房服务的 评价，从患者角度评估差 错防范措施的效果。
药房药品调剂差错及防范措施探讨
药房药品调剂差错及防范措施探讨药房药品调剂是指药师根据医生开具的处方，按照一定的程序和规范，将药品进行加工、包装等处理，最终供患者使用的过程。
在这个过程中，药师可能会出现调剂差错，这种差错可能给患者的健康造成严重的损害，甚至危及生命。
药房药品调剂差错及防范措施成为了药师们需要认真思考和研究的重要问题。
第一部分：药房药品调剂差错的原因1. 人为因素药房药品调剂差错的主要原因之一就是人为因素。
药师可能因为疲劳、粗心大意、压力大等原因，导致在调剂过程中疏忽大意，出现错误。
2. 处方不清晰有时，医生开的处方可能不够清晰，导致药师在调剂过程中产生误解，选择错误的药品或剂量。
3. 药物名称相似一些药物的名称非常相似，如果药师在调剂时没有仔细核对，很容易混淆，导致错误。
4. 药品包装相似除了药品本身名称相似，有些药品的包装也非常相似，如果在调剂过程中没有注意到这一点，也容易出现差错。
1. 对患者健康造成影响药房药品调剂差错可能导致患者接受错误的药物治疗，进而影响患者的健康，严重的话甚至可能导致患者的生命受到威胁。
2. 带来经济损失药房药品调剂差错不仅带来了对患者健康的影响，还可能导致患者需要接受额外的医疗治疗，带来额外的经济负担。
3. 影响医疗机构声誉一旦发生了严重的药房药品调剂差错，不仅对患者造成了影响，同时也会对医疗机构的声誉造成影响，进而影响医疗机构的正常运行。
1. 加强药师培训鉴于人为因素是造成药房药品调剂差错的主要原因之一，对药师进行专业的培训，提高他们的专业水平和责任心是十分重要的。
2. 建立科学的调剂流程要求医药企业建立科学的调剂流程，对每一道工序进行严格的把关，确保药品调剂过程中的每一个环节都符合规范要求。
在调剂过程中加入一些科技手段，如条形码扫描、自动分装机等，减少人为疏忽的可能性。
3. 加强药品监管针对一些容易混淆的药品名称和包装，可以通过提升监管力度，对药品的命名、包装进行规范，减少混淆的可能性。
医院药剂科药品调剂差错分析及预防规范
医院药剂科药品调剂差错分析及预防规范为了落实预防调剂差错的有效措施，提高药学部调剂质量，根据《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》要求，特制订本管理制度。
一、调剂差错分析发生差错事故的部门组长应调查差错事故的经过和原因，应重点关注如下问题：1错误的事实；2.药房是如何发现该差错的；3.确认差错发生的过程细节；4.确认导致差错发生的原因；5.事后对患者的处理；6.对杜绝再次发生该类差错的建议。
二、预防1.药品贮存(1)各药房的药品存放必须有固定的货位。
货位可按药品名称的字母顺序或药理作用系统分类，以有利于调剂。
(2)相同药品不同厂家、不同规格间隔存放。
(3)包装相似或名称相似的药品应间隔存放，并有警示标识。
2.药品调剂(1)调剂好一个处方的药品后再调剂下一个处方，不可因强调速度而忽视调剂的准确性。
调剂中完成配方的一个步骤前，无特殊情况不可进入下一个步骤。
(2)调剂人调剂完毕应核对后交发药人，发药人应仔细检查调剂好的药品后再发给患者，不可相互依赖，麻痹大意。
(3)如果处方调剂错误，应将药品退回调剂人，以示提醒。
3.药房管理(1)药房所有药师都应在工作高峰时参加调剂工作，科室负责人应将管理工作安排在非工作高峰时间。
(2)应经常提醒工作人员在调剂过程中的注意事项和工作要点。
关键：你仔细审核处方了吗？你厘清所有模棱两可的问题了吗？你正确进行处方确认了吗？你在处方上签字了吗？调剂：你仔细阅读处方了吗？你核对处方和药品上的标签了吗？你已正确调剂所有的药品了吗？你给药品贴上正确的标签了吗？你对处方作最后的核对了吗？你在处方上签字了吗？发药：你核对处方上各个项目了吗？你核对处方和药品上的标签了吗？你确认患者的姓名和详细情况了吗？你给患者进行用药指导了吗？你在处方上签字了吗？(3)定期召开工作人员会议，发布信息并接受工作人员的意见和建议，进行工作质量评价。
(4)及时让药房工作人员掌握新药信息和知识。
(5)定期对调剂药品的工作流程进行审核和修订。
药品调剂差错整改报告
药品调剂差错整改报告一、前言药品调剂是医院药房工作中的重要环节，直接关系到患者的治疗效果和生命安全。
然而，在实际工作中，药品调剂差错难以完全避免。
为了提高药品调剂工作的质量，确保患者用药安全，本报告对药品调剂差错进行了分析，并提出了一系列整改措施。
二、药品调剂差错原因分析1. 人为因素：包括药师对药品知识掌握不熟练、责任心不强、工作态度不端正等。
这些因素可能导致药师在调剂过程中出现差错。
2. 制度因素：包括药房管理制度不健全、工作流程不规范、培训制度不完善等。
这些因素可能导致药师在调剂过程中出现差错。
3. 环境因素：包括药房环境嘈杂、药品摆放混乱、计算机系统故障等。
这些因素可能干扰药师的工作，导致差错发生。
4. 沟通因素：包括药师与医生、护士之间的沟通不畅。
这可能导致药师对处方内容理解不准确，从而出现差错。
三、药品调剂差错案例分析案例一：2019年4月，某医院药房在调剂过程中将盐酸利多卡因注射液发成盐酸布比卡因注射液。
由于护士长在核对时发现并及时告知药房，未给患者造成伤害。
经调查，原因是药师在调剂过程中未严格按照“四查十对”制度进行核对。
案例二：2020年6月，某医院药房在调剂过程中将阿莫西林胶囊发成阿莫西林片。
患者在使用后出现过敏反应。
经调查，原因是药师在调剂过程中对药品外观、规格等信息未进行仔细核对。
四、整改措施1. 加强药师培训：提高药师的专业素质，加强药品知识培训，确保药师熟练掌握各类药品的性质、用途、剂量等信息。
2. 完善制度建设：健全药房管理制度，明确工作流程，制定严格的调剂操作规程，确保药师在调剂过程中有章可循。
3. 优化工作环境：改善药房环境，合理布局药品摆放，确保药师在安静、整洁的环境中工作。
定期检查计算机系统，确保系统稳定运行。
4. 加强沟通与协作：提高药师与医生、护士之间的沟通能力，确保处方信息的准确传递。
开展跨部门培训，提高医护人员的药品知识水平。
5. 落实核对制度：在调剂过程中严格执行“四查十对”制度，确保药师在发药前对处方、药品、患者等信息进行仔细核对。
药学科调剂差错分析及防范
药学科调剂差错分析及防范引言药学科是医院中重要的部门之一，承担着调剂药品和制剂的责任。
然而，由于人为因素或系统性问题，药学科调剂差错时有发生。
本文将对药学科调剂差错进行分析，并提出防范措施。
差错分析1. 人为因素：人为因素是导致药学科调剂差错的主要原因之一。
医护人员在工作繁忙、压力大的情况下，容易犯错。
另外，缺乏专业知识和技能的培训也是一个重要因素。
2. 系统性问题：药学科调剂差错还可能由系统性问题引起。
例如，调剂药品的标签不清晰，容易产生混淆；药品储存不当，导致药材损坏或过期；药品配方书写错误，引发错配等等。
3. 没有严格的质量控制措施也是导致药学科调剂差错的原因之一。
若没有有效的质量控制措施，调剂药品的准确性和质量无法得到保证。
防范措施1. 增加培训与教育：医护人员在进入药学科工作之前，应接受全面的培训，包括标签辨认、药物储存和配方书写等方面。
此外，定期进行持续教育，更新和强化药学知识与技能。
2. 系统优化：改进调剂药品的标签设计，保证标签清晰易读。
建立合理的储存规范，确保药材储存在适宜的温度和湿度下。
制定严格的配方书写规范，避免错配。
3. 强化质量控制措施：建立完善的质量管理体系，包括审核和审查调剂药品的程序。
使用先进的技术工具和设备，确保准确和高效的调剂过程。
定期进行内部和外部的质量评估，提高整个药学科的质量水平。
4. 强调团队合作与沟通：鼓励药学科团队成员之间的沟通和合作。
定期召开会议，共同讨论和解决可能导致差错的问题。
建立良好的沟通机制，及时反馈问题和改进意见。
结论药学科调剂差错对患者的治疗和医疗质量产生直接影响。
通过增加培训与教育、优化系统、强化质量控制措施和加强团队合作与沟通，可以有效降低药学科调剂差错的发生率，提高医疗质量，为患者提供更安全和可靠的药物治疗。
以上是一份《药学科调剂差错分析及防范》的文档，希望对您有所帮助。
药物管理调剂差错分析及防范
药物管理调剂差错分析及防范引言药物管理调剂差错是指在医疗机构或药店中，由于各种原因导致患者或者顾客在服药过程中发生错误的情况。
这些错误可能会对患者的健康和安全造成严重的影响，因此必须采取措施进行分析和防范。
本文将对药物管理调剂差错进行分析，并提出相应的防范措施。
调剂差错分析药物管理调剂差错的主要原因可以归结为以下几个方面：1. 人为因素：人为疏忽、注意力不集中、操作疏忽等，都有可能导致调剂差错的发生。
2. 药品标签混淆：药品标签的模糊、信息缺失等问题，容易导致调剂错误。
3. 通讯失误：医生开出的处方可能会出现错误或者不准确的传达给药剂师，或者在医生和药剂师之间的沟通中出现了问题。
4. 知识与技能不足：药剂师的知识水平和调剂技能如果不达标，也会增加调剂差错的风险。
防范措施为了降低药物管理调剂差错的发生率和保障患者或顾客的用药安全，可以采取以下措施：1. 建立强有力的质量管理体系：医疗机构和药店应建立健全的药物管理质量控制体系，确保从处方到药品的配送、调剂过程的严格把控。
2. 加强药品标签设计和印刷质量：在药品标签设计和制作过程中应严格遵循相关法规要求，确保药品标签的信息准确、清晰易读。
3. 优化沟通机制：医生和药剂师之间应保持良好的沟通协作，加强信息传递和交流，确保处方信息的准确性。
4. 提高药剂师的专业水平：医疗机构和药店应加强药剂师的培训和持续教育，提高其专业知识和调剂技能，确保其能够胜任工作。
5. 引入自动化药物管理系统：通过引入现代化的自动化药物管理系统，可以有效减少人为因素对调剂差错的影响，提高调剂效率和准确性。
结论药物管理调剂差错对患者或顾客的健康和安全构成严重威胁，必须采取相应的措施进行防范。
通过加强质量管理、优化沟通机制、提高药剂师专业水平，以及引入自动化药物管理系统等措施，可以有效降低调剂差错的发生率，保障患者或顾客的用药安全。
门诊西药房处方调剂差错分析及防范措施研究
门诊西药房处方调剂差错分析及防范措施研究门诊西药房处方调剂是医院药房工作中非常重要的环节，是确保患者用药安全的关键步骤。
由于医院药房处方调剂环节的繁杂性和复杂性，发生调剂差错的情况时有发生，给患者的用药安全带来了潜在风险。
对门诊西药房处方调剂差错进行分析及防范措施的研究具有非常重要的意义。
一、调剂差错的情况1. 调剂错误：处方中表示剂量和用法的描述存在差错，药师进行调剂时错误的调配了药物，导致患者用药失误或产生不良反应。
2. 药品混淆：由于相似的药品包装或标签，药师在进行调剂时将不同的药品混淆，导致患者错误用药。
3. 药物配伍错误：患者同时使用多种药物时，药师未对其进行合理的药物配伍检查，导致药物之间发生不良相互作用。
4. 不良反应未被发现：患者使用药物后出现不良反应，但药师未能及时发现并采取措施。
5. 药物储存错误：由于药品储存条件不当，导致药品质量受损，影响药物的疗效。
二、调剂差错的原因分析1. 人为因素：药师个人专业水平不足、工作疲劳、工作中心思不集中等因素可能导致调剂差错。
2. 工作环境：忙碌的工作环境、嘈杂的工作氛围、搭配的机器设备不合理等影响药师的工作效率和工作质量，容易导致调剂差错。
3. 缺乏规范：药房管理规范不足、药品信息不全等因素也是调剂差错的原因。
三、防范措施的研究1. 加强药师个人素质培训：提高药师的专业水平和工作能力，对新员工进行严格的培训和教育，定期进行职业技能和知识更新培训。
2. 完善工作环境：改善药房的工作环境和条件，减少工作压力和疲劳，确保药师能够全神贯注地进行药品调剂工作。
3. 强化规范管理：加强对药房工作流程的规范管理，建立符合国家标准的处方调剂流程，规范用药流程，提高调剂的准确性和质量。
4. 加强药物信息管理：建立完善的药品信息管理系统，对所有药品进行统一管理，并定期对药品包装进行更新和整理，以减少药品混淆的情况。
5. 强化不良反应监测：建立健全的患者用药信息反馈系统，鼓励患者报告用药不良反应，以及时发现和解决药物不良反应问题。
药品调剂差错整改报告
药品调剂差错整改报告一、背景介绍药品调剂是医院药房的关键环节，关系到患者用药的安全和效果。
然而，在我们医院的药品调剂过程中，偶尔会发生调剂差错的情况，严重影响了患者的用药效果和医院的声誉。
为了解决这一问题，我们对调剂差错进行了全面分析，并提出了相应的整改措施。
二、问题分析1. 调剂差错原因分析通过对调剂差错的案例分析和调查问卷的统计，我们发现调剂差错的主要原因有以下几点：（1）操作不规范：药剂师在调剂药品时，没有严格按照规程和操作流程进行，造成了操作失误。
这种情况主要体现在药品的配方、配比、配量、配方药物的拆封和包装上。
（2）人为疏忽：药剂师在药品调剂过程中，注意力不集中、粗心大意，导致药品的调剂差错。
（3）工作压力大：由于医院工作压力较大，当药剂师同时要处理多种药品调剂时，容易出现调剂漏项或混淆不清。
2. 调剂差错影响调剂差错会给患者的用药安全带来风险，严重情况下可能出现药物过剂或者配药错误导致药物效果不佳。
此外，调剂差错还会影响医院的声誉，降低患者对医院的信任度。
三、整改措施针对以上问题，我们制定了以下整改措施，希望能够有效解决调剂差错问题：1. 规范操作流程制定药品调剂的具体操作规程，详细规定每个环节的操作步骤和要求，明确药剂师的职责和责任。
并且，定期组织培训和考核，确保药剂师能够熟练掌握操作技巧和规程。
2. 强化质量控制建立严格的质量控制机制，对每批药品进行抽样检验，确保药品质量符合药典要求。
同时，加强对药房环境的监测，保持干净整洁，避免外界因素污染药品。
3. 优化工作流程合理调配药剂师工作任务，避免同一时段同时处理多种药品调剂的情况。
同时，引入信息化技术，减少手工操作，提高操作的准确性和效率。
4. 加强沟通与协作药房与其他科室之间建立良好的沟通与协作机制，及时了解患者的用药信息和变化，避免因信息不畅导致调剂差错发生。
5. 安全文化建设加强药剂师的安全意识培养，建立安全报告制度，发现调剂差错及时汇报，并及时采取相应措施纠正错误。
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・１６４・山西医药杂志２０１０年２月第３９卷第２期下半月ＳｈａｎｘｉＭｅｄＪ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ２０１０，Ｖ０１．３９，Ｎｏ．２ｔｈｅｓｅｃｏｎｄ
定Ａ值，根据标准曲线方程计算药物的载药量及包封率，测定结果见表４。
其中，载药量一微球中的药鼍／微球的重量×１００％。
包封率＝微球中的药量／（微球中的药量＋介质中的药量）×１００％。
结果表明：阿霉素微球的平均载药量为６．２％，包封率为３８．３％。
ＲＳＤ载药量为０．１０％，包封率为４．０７ｏＡ。
裹４阿霉索微球的含最测定结果
３讨论
在阿霉素的紫外一可见扫描图谱中，其吸收峰共有３个，其中在２３２、２５４ｎｍ处吸收峰较高，但该处聚乳酸也产生较大的吸收，从而造成较大的吸收误差，因此选择４８８ｎｍ处测定阿霉素的含量，提高该方法的准确度。
微球中药物含量测定时药物的提取方法有几种：①酶解法，用于白蛋白微球、明胶微球常用。
酶（胃酶、胰酶）将载体材料的网状结构破坏后使药物完全释放出来，然后进行测定。
②微球溶解法，用于聚乳酸微球与乙基纤维素微球，即把含药微球置于对药物溶解度大的溶剂中。
将药物直接提取出来。
③研磨提取法，如丝裂霉素ｃ微囊测定时，先研磨成细粉，用生理盐水提取完全，过滤后测定含量。
本试验采取微球溶解法测定含药聚乳酸微球，方法学考察结果良好。
参考文献
１吴传斌。
何索梅，高文伟，等．荧光分光光度法测定明胶磁性微球中阿霉素的含量．北京医科大学学报，１９９３，２５（３）；２２９．
２王勇，孙永海，张宏等．阿霉素磁性明胶微球的制备及特性检测．解放军药学学报。
２００７，２３（４）：２７２—２７４．
３吕风娇．许小平．阿霉素磁性豪微球的制备及其含量测定．海峡药学，２００７，１９（３）：１６—１８．
４赵瑞玲。
谢茵。
丁红．紫外分光光度法测定阿霉索聚乳酸微球含量．山婀医科大学学报，２００３。
３４（２）：１６６—１６７．
５范佳清，涂运输．丁勇．阿霉索一聚乳酸眼用缓释植入片的制备及质量控制．中国药房，２００４，１５（１１）：６６２．
６赵：蠡娟．丁红．谢莴．肺靶向阿霉素微球的制备及特性研究．山西医科大学学报，２００６．３７（９）：９３０－９３３．
７刘恒戈，张辉文，古拉扎提・木哈买提哈里．阿霉素在常用输液中的稳定性考察．新疆医科大学学报，２００１。
２４（４）：３５７—３５８．
（收稿日期：２００９－０９—０４）作者简介：段韶军。
男，１９６６年９月生，副主任药师，晋城市人民医院，０４８０００
药品调剂差错中常见问题的分析及对策中国辐射防护研究院附属医院（０３０００６）王海虹
山西省中医院本文对我院近３年的药品调剂差错进行了回顾性分
析。
以探讨减少药品调剂差错的措施。
更好地服务于临床。
１资料与方法
按年度对我院２００６年１月至２００８年１２月药剂科调－：剂差错登记本进行统计，分析发生差错的原因，并提出相应。
的防范措施。
ｉ２结果，３年中共发生差错８５起。
其中２００６年２２起，２００７年１２７起，２００８年３６起。
虽然差错率逐年下降．但差错次数仍：在上升。
差错率比文献［１］报道的０．８／万和０．４２８８／万高。
１０余倍。
说明我们在管理上还存在很多问题，仍应下大功，夫提高调剂质量。
见表１。
Ｅ表１２００６—２００８年我院处方差错情况
通过对差错原因进行分类统计发现：发药数量的差错
发生率最高，３年分别为２７．４％、２９．６０Ａ和２７．７％。
药品
相似差错、剂量剂型差错、皮试药品批号差错呈逐年增长的
趋势，只有用法用量差错、相邻位置差错、发错患者及医生
处方差错呈下降趋势。
见表２。
王桂梅
表２处方差错原因分类统计
３讨论
３．１调剂差错原因
３．１．１药师因素：为调剂差错的主要因素。
所有的差错都是由药师引起的。
包括责任心不强、工作强度大、注意力不集中、工作时外界干扰、习惯性思维和习惯性操作、以及身体不舒服、睡眠不足、心情不佳等。
３．１．２药品凶素：主要为药品名（如：他巴唑和地巴唑、异丙嗪和氯丙嗪、头孢拉啶和头孢他啶、思密达和思连康等）、包装（同一厂家的系列产品如：盐酸氟桂利嗪和多潘证酮，辛夷鼻炎丸、消渴丸以及障眼明・异丙肾上腺索和肾上腺索
等）极为相似。
还有剂量剂型的差错，近年来随着制药业的发展。
同种药品出现了多种剂量和不同的剂型，如：注射用阿奇霉素有０．２５Ｒ和０．１２５ｇ、注射用炎琥宁有８０ｍＲ和４０ｍｇ区别等．甲硝唑泡腾片和甲硝唑片，达克宁霜和达克宁栓．硝苯地平有普通片、缓释片和控释片，缓释片又有１０ｍＲ和２０ｍｇ区别等。
３．１．３医师因素：主要为开写处方的字迹潦草。
处方书写错误。
药物通用名称、剂量、剂型、规格、用法用量及数量书写不规范（如：口服片写为注射液，外用写为口服等）。
３．１．４患者因素：主要为患者都急于取到药品而催促药师。
干扰药师的正常工作导致错取药品。
３．１．５其他因素：也有一部分因素是由于环境造成的，如调剂室面积较小，不能很好地按要求摆放药品。
调剂室设计不很规范。
窗口发药者和具体调配者没有相对独立的空间（很容易产生互相依靠的想法）。
以及由于我们医院规模较小．用药鼍不大，为了资金周转和降低损耗，我们实行少量多次的采购方式，这样造成，抗生素经常换批号而导致发错批号的现象。
３．２对策
３．２．１从思想上提高认识：药品的调剂处于整个医疗服务的最后一环。
发药差错会给患者带来严重的身心伤害。
甚至危及生命。
因此。
我们首先应加强药师责任心的培养及业务学习．树立爱岗敬业和精益求精的精神。
要让药师认识到发错药品的危害性，树立对患者负责的责任心，培养认真细致的工作作风。
同时。
药师应积极参与继续职业教育，加强药学知识学习，适应药学的发展。
这样在审方时才能及时发现问题。
避免用药禁忌、配伍禁忌以及用法用量上的差错。
３．２．２制定完善的管理制度：①健全核对制度，做到配药人员自查和发药人员复查的双重核对，划价人员划完价后
・１６５・
要和计算机内容重新一一核对。
发药者在窗门发给患者时再次一一清点并叫明患者后发出。
②全部药品调剂完后一起发出窗口，避免零散发药。
以免造成差错。
③药品摆放要合理，尽量做到分类摆放，内服与外用要分开．贮存条件不同的要分开。
包装相似的要分开。
所有药品要有固定的摆放点，每次补充药品要严格对位，不得随意摆放．打开原包装的不准再将口封上，未发完的不准将药品脱离原包装。
每天早晨一上班集体清点核对。
④建立发生差错的惩罚制度，定期总结，尽一切可能减少差错的发生。
⑤实行实名就医制。
建立错误报告制度。
在患者离开窗口后察觉到有调配错误可以及时与患者联系，对发错的药品进行调换．避免产生更大的危害。
调剂中部分易混淆的药品（包括药品名、包装、剂量和剂型等）我们进行了专门统计。
并打印出分发给每位药师，要求他们经常看，并张贴在发药窗口旁。
时刻引起注意，避免差错事故的发生。
３．２．３药师与医师应及时沟通：如对处方书写有疑问或处方书写不清楚，应立即与医师联系，不能假设或猜想处方的内容，如有必要可要求医生再次签字确认。
３．２．４科学安排药师的工作时间及工作环境：取药高峰时应缩短药师的轮换时间，为药师营造良好的工作环境。
药师发药时应有相对独立的空间，非工作人员禁止进人调剂室，保证工作环境安静有序，药师在工作时应尽量避免或减少接听电话。
以避免干扰造成的差错。
参考文献
１姚燕萍．门诊处方发药差错原因与规范．现代实用医学，２００８．２０（８）：６５０．
（收稿日期：２００９－１０－３０）作者简介：王海虹．男，１９７３年９月生，主管药师。
中国辐射防护研究院附属医院，０３０００６。