多模式镇痛管理与无痛病房
术后多模式镇痛
疼痛分伤害性与神经性疼痛两种 伤害性刺激经C神经纤维传入脊髓 神经性疼痛由受伤的传入神经自动放电，引起疼痛（第一阶段疼痛)或慢
性疼痛（第二阶段疼痛）。
疼痛产生是一个多环节、极其复杂的过程，单一止痛机制不足以达到理 想镇痛。
（二）阿片类药物：吗啡、芬太尼、舒芬太尼
阿片可通过脊髓上，脊髓和外周作用产生镇痛
阿片类药物在脊髓一方面作用于μ和或δ-受体减少C纤维伤害性神经递质的释放 （如谷氨酸）。
另一方面兴奋突触后阿片受体可使背角神经元模超极化。使伤害性感觉活动明 显降低
阿片也作用于外周
研究发现μ受体激动药能防止炎症介质如PGE2导致的伤害性感受器的敏感化。 交感神经存在δ和K受体，通过阻滞神经末梢缓激肽诱发的伤害性致敏剂的释放
多模式镇痛的概念：
所谓多模式镇痛，就是联合应用不同作用机制的镇痛药物， 或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以或得更 好的镇痛效果，使副作用减少到最少，代表临床镇痛技术的 发展方向。
阿片类药物1
• 吗啡PO/IV/IM/PCA • 芬太尼IV/PCA/透皮贴剂 • 哌替啶IV/IM • 曲马多(弱阿片类)
氯胺酮可经静脉注射、皮下、硬膜外腔及关节内给药。单次给药或围术期持续输注氯胺酮 ，其镇痛作用显而易见。持续输注氯胺酮可减少阿片类药物的用量并促进术后康复，而不 增加副作用。
氯胺酮在临床工作中应用广泛，有恶心/呕吐及幻觉等不良反应。
美金刚胺，非竞争性NMDA受体拮抗剂，适用于急诊手术。口服制剂使术后镇痛管理简便易 行，患者容易耐受，半衰期长
单一模式进行。事实上，单一药物或方法不可能达到最佳或 完全的疼痛缓解并使其副作用显著减少。
无痛病房建设
无痛病房建设1.术后疼痛常见吗？常见，约86%的患者在术后住院期间存在疼痛,其中90％为中度疼痛.2.术后疼痛有哪些危害？限制患者呼吸运动，降低呼吸功能限制患者用力咳嗽，不利于痰液排出，增加费不张，肺部感染的风险.增加尿储留发生率引起心率增快，血压升高，甚至诱发心肌梗塞降低睡眠质量，甚至导致患者无法入睡影响患者情绪，产生焦虑、忧郁、沮丧、恐惧急性疼痛控制不好有可能发生慢性疼痛,长期困扰患者3.为什么要建设无痛病房?“无痛”并不代表没有疼痛，而是在无痛的原则下,通过完善的疼痛评估，采用个体化，多模式的镇痛方案和规范的疼痛管理，尽管将术后患者的疼痛控制早轻度疼痛甚至无痛范围。
无痛病房是无痛管理的新模式，有着最新的镇痛理念，最标准的镇痛方案，最全面的镇痛服务，最好的镇痛效果4.建设无痛病房有什么意义？减轻术后疼痛，改善患者术后体验缓解紧张情绪，减少心、脑血管系统并发症促进患者早期下床活动，减少下肢静脉血栓形成的并发症,加速胃肠道功能恢复,是患者快速康复5.如何进行疼痛评估?最常用的数字评分法，用“0-10”数字标示出不同程度的疼痛程度，“0”为无痛,“10”为最剧烈疼痛，分值越高，疼痛月剧烈，如下图0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10一点都不痛翻身时疼痛咳嗽时疼痛深呼吸疼痛平卧有时痛平卧持续痛平卧疼痛较重疼痛无法入睡痛的全身大汗疼痛无法忍受极度疼痛6.为达到更好的镇痛效果，患者如果配合医护人员？了解疼痛管理和镇痛治疗方案，消除对镇痛药物的顾虑。
术前患者应学会疼痛评估方法，对自己的疼痛进行评估。
出现疼痛或疼痛无法缓解时，及时向医护人员报告，不要疼痛不说。
积极配合医护人员执行镇痛方案。
多模式个体化镇痛应用于骨科疼痛管理病房的效果观察
世界最新医学信息文摘 2016年第16卷第71期3130 引言骨科疼痛多为较强的急性疼痛，是伤害性刺激，疼痛强度大，时间长，炎症反应重。
目前患者仍存在关于疼痛的错误观念。
不能全面认识疼痛的危害，能忍则忍，担心药物成瘾或对身体造成不良影响等[1]。
鉴于诸多因素，适时建立“骨科疼痛管理病房”，通过多模式个性化的镇痛方式，使每位骨科患者在伤后或围手术期接受专业化、规范化的疼痛管理，使之处于“微痛”或“无痛”的良好状态。
本文就这两种方法进行讨论，探究哪种方法是最为有效的治疗方法，但是具体的研究过程会体现在本文的分析中。
2 多模式个体化镇痛治疗与常规普通的镇痛治疗方法对比试验的过程多模式个体化镇痛治疗与常规普通的镇痛治疗方法对比试验样本的选取过程应该保证有足够大的样本数量，还需要控制样本的选取应该具有代表性，比如年龄的分布要具有均衡性男女比例要协调，对于样本的治疗方法应采取自愿的形式，在后期的跟踪调查中要得到样本患者的同意，以免出现问题[2]。
本文的实验的样本选择来自于我院治疗的患者自愿参加的试验调查过程，样本的数量一共为40例，这40为患者为我院 2016年1月到2016年6月这两组的病例，这40例有20例采用的多模式个性化镇痛治疗骨骼疼痛，有20例采用的常规普通的镇痛治疗方法治疗骨骼疼痛，前者编号为实验组，后者编号对照组，实验组中的男患者有10例，女患者有10例，对照组男患者有11例，女患者有9例。
实验组中的患者年龄从53~67岁，平均年龄为64.7岁；对照组中的患者年龄从55~68 岁，平均年龄为65.2岁。
两种试验的样本在使用两种方法开始治疗之前都进行了一定的相关知识的传授教育过程，知道相关治疗的内容以及后期复健的治疗方法，医生在对样本治疗之前要做好宣传教育工作，样本自身对于自己的病处要有足够的了解，在经过医生的宣传教育之后确定自己的治疗方式，实验组用多模式个体化镇痛治疗治疗骨骼疼痛，在进行骨骼相应的手术前进行常规的检查，由医生确定好患者之前的生活状态，病史追溯，并对可能涉及到的一些问题进行仔细的化验检查。
镇痛实施方案
关于印发《“无痛医院创建暨术后镇痛规范化治疗”实施方案》的通知各处（科）室：为进一步加强全院术后镇痛规范化诊疗管理，提高术后镇痛规范化治疗水平，以启动术后镇痛规范化治疗为契机，创建“无痛医院”，结合我院工作实际，制订本工作方案。
二0一二年四月三日“无痛医院创建暨术后镇痛规范化治疗”实施方案一、指导思想顺应医院内涵建设发展的要求，按照《三级综合医院评审标准(2011年版)》的精神，在全院引进、推广多模式镇痛、超前镇痛、个体化镇痛的立体化围术期镇痛新理念，规范我院术后镇痛治疗，创建“无痛医院”。
二、组织管理（一）成立“无痛医院创建暨术后镇痛规范化治疗”领导小组，名单如下：组长：陈东风顾问：张中南副组长：班博孟纯阳徐丽成员：王爱亮王忠云马玲马玉莲张艳李彦东魏祥国马黎明姜鲁宁张元民马鸣周爱芹杨林青曹晓孚董瑞祥秘书：徐冠群（二）职责：对我院当前疼痛管理现状进行评估；制定术后镇痛规范化治疗方案、工作标准；设定“无痛医院”及“无痛患者”目标；规范疼痛管理方法；对医患持续培训教育，致力于改善疼痛的管理，不断提高质量和效率。
三、活动目标1.“无痛医院”目标：在我院疼痛相关科室建立以多模式镇痛、超前镇痛、个体化镇痛的立体镇痛治疗新体系。
2、“无痛患者”目标（1）患者疼痛评分≤3分（2）24小时疼痛频率≤3次（3）24小时内需要解救药物≤3次（4）消除患者对手术恐惧及焦虑情绪（5）术后患者尽早进行无痛功能锻炼（6）降低术后并发症四、活动范围全院临床疼痛相关科室。
五、活动内容（一）召开“术后镇痛规范化治疗”实施动员大会，引进、推广多模式镇痛、超前镇痛、个体化镇痛的立体化围术期镇痛新理念，启动我院术后镇痛规范化治疗。
（二）成立“术后镇痛规范化治疗”领导小组。
（三）对疼痛相关科室医护人员及患者进行培训，提供疼痛管理相关资料、管理规范和流程、疼痛评估工具以及患者教育材料。
（四）建立“无痛病房”。
1、成立科室术后镇痛规范化治疗专家组；2、结合本科实际，制定科室病种的术后镇痛规范化治疗方案，建立病种的疼痛评估流程、处理流程；在电子病历中制作《围手术期镇痛方案及疼痛评估记录表》；3、各级人员职责分工（1）医生工作①对患者进行疼痛问诊，制定个体化镇痛方案②根据不同的疼痛等级选用相应的镇痛方案，填写《围手术期镇痛方案及疼痛评估记录表》，存入病历（2）护士工作①对患者进行疼痛教育②填写《围手术期镇痛方案及疼痛评估记录表》，存入病历（3）麻醉科、疼痛科工作①进行病例收集②对镇痛方案进行总结反馈，指导科室持续改进4、由医务处、护理部对全院“无痛病房”的建立、术后镇痛规范化治疗方案的实施、效果的评价、患者满意度等环节进行监管以及相应的工作协调。
无痛病房建设与管理
重视患者的疼痛主诉和需求，及时采取措施缓解患者疼痛，提高 患者舒适度和满意度。
加强健康教育
向患者和家属提供疼痛管理相关知识和技能的健康教育，帮助患 者更好地自我管理和控制疼痛。
优化服务流程
优化无痛病房的服务流程和管理制度，提高服务效率和质量，为 患者提供更加便捷、高效、优质的医疗服务。
无痛病房建设与管
与手术科室保持密切联系，了解患者手术情况和 疼痛需求，为患者提供个性化的疼痛管理方案。
与药剂科合作
与药剂科合作，确保患者用药安全有效，药师参 与疼痛治疗方案的制定和调整，提供用药指导和 监督。
与心理科协作
心理师为患者提供心理支持和辅导，帮助患者缓 解焦虑和恐惧情绪，提高疼痛耐受力和生活质量 。
提升患者满意度和就医体验
03
与实践
制定科学合理的管理制度
建立完善的疼痛管理体系
包括疼痛评估、记录、处理、随访等环节，确保患者疼痛得到及 时有效管理。
制定疼痛控制标准操作流程
明确医护人员职责，规范疼痛管理流程，提高工作效率。
设立疼痛管理小组
由多学科专业人员组成，共同制定和执行疼痛管理计划，提供全面 的患者照护。
加强医护人员培训与教育
持续改进方向与目标设定
提升疼痛评估的准确性和便捷性
通过引入更先进的疼痛评估工具和技术，提高评估的准确性和效率，为患者提供更个性 化的疼痛管理方案。
加强多学科协作与培训
促进疼痛管理相关科室之间的紧密合作，加强医护人员疼痛管理知识和技能的培训，提 升整体疼痛管理水平。
优化患者教育与心理支持
开展多样化的患者教育活动，提高患者对疼痛管理的认知度和自我管理能力；同时，加 强心理支持服务，帮助患者缓解因疼痛产生的焦虑、抑郁等心理问题。
无痛病房的护理管理
• 符合物价要求 • 临床操作简便易行 • 体现护理人员劳动价值
多次讨论，临床试用。
患者入院教育
评估流程
一询二评 三定四记
疼痛管理标准作业程序
• 评估 应用疼痛评估方法进行全面系统的评估 • 记录 记录病人疼痛与疼痛控制的质量 • 执行医嘱 及时执行医生下达的医嘱，按时给予止痛药物 • 选择非药物方法 可在自己的职权范围内用一些非药物的方
无痛是享受美好人生的前提
镇痛的重要性
术 前
术前能够很好的镇痛，让患者休息好、睡 好，这样体力恢复就比较好，能够很好地 耐受手术
术
术后能够很好的镇痛，会促进患者
后
术后的康复，减少并发症的发生
理念的更新决定要求的改变
疼 痛 可产生
焦虑 烦躁 失眠 血压升高
等一系列
生理 病理 心理
免疫功能下降
甚至影响手术的预期和术后康复，演变成慢性疼痛
效 • 监督患者按时服药
• 时刻警惕镇痛药物的不 良反应
• 尤其阿片类药物 • 在疗效与不良反应之间
取得最佳平衡
疼痛评估注意事项
• 不仅
• 评估患者静息状态疼痛
• 而且
• 综合评估患者在深呼吸、咳嗽、下床活动等动态状态时疼痛强度
• 以及
• 对患者的生活影响和疗效、药物不良反应
• 注意
• 测量对同一位患者在整个住院过程中应使用同一种疼痛评估工具。
入院时
入院后
术前
术日
术后
1.护士主动 宣教
2.请患者参 与
1.定时评估 记录
2.评分≧4分 ，及时通知 医生，进行 疼痛管理
术前日给予外 用贴剂外敷， 10pm遵医嘱
口服佳乐定 0.8mg，
骨科无痛病房疼痛管理
加强医护人员的疼痛管理培训和教育，提高其对疼痛管理的重视程度和责任心。建立完善的疼痛管理制 度和流程，明确医护人员在疼痛管理中的职责和要求，确保疼痛管理工作得到有效落实。
药物治疗的副作用及处理方法
01
总结词
药物治疗是骨科无痛病房疼痛管理的重要手段之一，但药 物治疗存在一定的副作用风险。
02 03
总结词
预防性镇痛、多学科协作
详细描述
针对脊柱手术患者，采用预防性镇痛策略，即在术前和术后早期给予镇痛药物， 以减少术后疼痛的发生和强度。同时，多学科协作，包括骨科、麻醉科、护理等 团队共同参与疼痛管理，确保患者得到全面、专业的疼痛治疗。
案例三：骨折患者的疼痛管理
总结词
及时、规范、全程镇痛
详细描述
针对骨折患者，采取及时、规范、全程镇痛的策略，即在患者发生骨折后尽早给予镇痛药物，并按照规范化的镇 痛方案进行治疗。同时，关注患者全程镇痛的需求，包括住院期间和出院后的疼痛控制，以促进患者的康复和生 活质量的提高。
疼痛治疗的目标是缓解患者疼痛，提 高生活质量。
药物治疗应遵循个体化原则，根据患 者的疼痛程度、性质和病因选择合适 的药物。
治疗方法包括药物治疗、非药物治疗 以及心理治疗等。
疼痛预防
预防性疼痛管理可以有效降低 患者术后疼痛程度和发生率。
预防措施包括术前教育、术中 神经保护、术后多模式镇痛等。
预防性疼痛管理需要医护人员、 患者及家属的共同参与，建立 良好的沟通机制。
骨科无痛病房疼痛管 理
目录
• 骨科无痛病房概述 • 疼痛管理在骨科无痛病房的核心概念 • 骨科无痛病房的疼痛管理流程 • 骨科无痛病房的疼痛管理工具与技术
目录
• 骨科无痛病房的疼痛管理挑战与解决方案 • 骨科无痛病房的疼痛管理案例研究
无痛病房-精品文档
拓展应用领域，扩大覆盖范围
扩大适应症
研究无痛病房在更多疾病领域的 应用，如肿瘤、慢性疼痛等，为 更多患者提供疼痛管理服务。
社区推广
通过社区卫生服务中心和家庭医 生等渠道，推广无痛病房理念， 提高公众对疼痛管理的认知和接 受程度。
提高医护人员素质，推动无痛病房发展
专业培训
加强对医护人员关于疼痛 管理知识和技能的专业培 训，提高疼痛评估和镇痛 方案制定的能力。
无痛分娩是利用各种方法减轻产妇疼痛的分娩方式，如使用硬膜外麻醉
技术，可以减轻分娩疼痛，让产妇更舒适地完成分娩过程。
03
实施效果
无痛分娩能够显著减轻产妇的疼痛感，提高分娩的安全性和舒适度。
案例二：无痛胃镜检查
总结词
安全、舒适、无痛
详细描述
无痛胃镜检查是利用麻醉药物和镇静剂进行静脉注射，使 病人在浅睡眠状态下完成胃镜检查。医生可以在病人无意 识的情况下进行更准确的诊断和治疗。
无痛病房的治疗范围
无痛病房的治疗范围包括各种 手术和操作，如妇科手术、骨 科手术、口腔科手术等。
无痛病房的治疗不仅关注病人 的疼痛控制，还关注病人的心 理疏导和生活质量。
无痛病房的治疗团队通常包括 医生、护士、麻醉师、心理医 生等多学科人员。
02
无痛病房的特色优势
优势一：减少患者痛苦
减轻疼痛带来的心理负担
提高患者对治疗的依从性
01
无痛病房通过疼痛管理，提高了患者对治疗的依从性，有利于
提高治疗效果。
减少并发症的发生
02
无痛病房通过有效的疼痛管理，减少了并发症的发生，提高了
患者的康复效果。
促进患者的康复进程
03
无痛病房通过持续的疼痛管理，加速了患者的康复进程，缩短
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膝关节疼痛 牙痛
定义
. 疼 痛 (pain) 是 一 种 复
杂的生理心理活动，是机 体对伤害性刺激的痛反应。
.在临床护理工作中，
疼痛已成为继体温、脉搏、 呼吸、血压4大生命体征之 后的第5生命体征，被日益 受到重视.
.解除术后疼痛已成为
护理工作的重要内容之一。
术后疼痛发病机制
Julius & Basbaum. Nature 2001:413(6852):203.
术后组织损伤
释放炎症介质 （包括前列腺素）
刺激伤害感受器
痛觉信息向大脑传递 （阿片受体参与）
手术后疼痛是急性伤害性疼痛
疼痛
急性疼痛
• 持续时间短于1 个月，常与手术 创伤、组织损伤 或某些疾病状态 有关
初始状态下未 充分控制
慢性疼痛
• 持续3个月以 上，可在原发疾 病或组织损伤愈 合后持续存在
临床最常见和最需紧 急处理的急性疼痛
多模式镇痛管理 及无痛病房
目录
1 骨科术后疼痛 2 多模式镇痛 3 无痛病房
第一篇
骨科术后疼痛
世界卫生组织的疼痛定义：疼痛是组 织损伤或潜在损伤所引起的不愉快感 觉和情绪体验
4
疼痛评估
疼痛强度评分法
视觉模拟评分法 数字等级评定量表 语言等级评定量表 Wong-Baker面部表情量表
第二篇
多模式镇痛
1 多模式镇痛概念
2 多模式镇痛理由
3 多模式镇痛原则 多模式镇痛配伍
4
多模式镇痛药物
5
多模式镇痛治疗
6
多模式镇痛的概念：
所谓多模式镇痛，就是联合应用不同作用机制的镇痛药物，或不同 的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以或得更好的镇痛效果， 使副作用减少到最少，代表临床镇痛技术的发展方向。
Jeffrey L. Apfelbaum,et al. Anesth Analg 2003;97:534-40
不同镇痛药物的特点
术后镇痛治疗常用止痛药物的分类
非甾体类抗炎药：使用广泛，疗效确切，用于常见疼痛。 中枢性止痛药：主要用于中等程度的各种急性疼痛及手术后疼
痛等。 麻醉性止痛药：止痛作用很强，但长期使用会成瘾，有严格的
感、挫折、沮丧。
术后疼痛对机体的不利影响
轻、中度术后疼痛不容忽视
82%的病人在手术后至出院后2周存在术后疼痛 这些病人中的60%为轻至中度疼痛
不同程度术后疼痛患者所占百分比(%)
100%
82%
80%
60%
60% 47%
40%
20%
13%
21%
18%
0%
轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 极重度疼痛 所有疼痛
阿片类药物1
• 吗啡PO/IV/IM/PCA • 芬太尼IV/PCA/透皮贴剂 • 哌替啶IV/IM • 曲马多(弱阿片类)
PO/IV/IM/PCA
非选择性 NSAIDs
• 布洛芬PO2 • 氟比洛芬酯IV3 • 氯诺昔康IV/IM4
选择性COX-2 抑制剂
• 塞来昔布PO2
• 特耐TMIV/IM5
手术后疼痛
术后慢性痛
手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)
性质为急性伤害性疼痛
常见骨科手术的术后疼痛程度
中华骨科杂志 2008;28(1):78-81
骨科常见急性疼痛类型
围手术期疼痛 急性创伤/组织损伤
骨科常见 急性疼痛类型
慢性疼痛急性发作
中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志 2008;28(1):78-81
术后疼痛对病人的早期影响
术后疼痛
内分泌反应 心功能影响
肺功能影响 术后高凝状态
胃肠道影响
外周或中枢敏化
水电解质 代谢异常
交感神经兴 奋性增强
肺不张 肺炎
促血栓形成
恶心、呕吐 麻痹性肠梗阻
水钠潴留
心肌氧耗 增加
深静脉栓塞 肺动脉栓塞
慢性疼痛
徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:264-266;276
药物管理制度，主要用于晚期癌症病人。 解痉止痛药：主要用于治疗胃肠和其它平滑肌的痉挛性疼痛，
比如胃肠、胆道、泌尿道绞痛。 抗焦虑类止痛药：可以使情绪稳定、肌肉放松, 用于头痛的治
疗。
第一类：非甾体抗炎药。阿司匹林、布洛芬、消 炎痛、扑热息痛、保泰松、罗非昔布、塞来昔布 等。止痛作用比较弱，没有成瘾性，使用广泛， 疗效确切，用于一般常见的疼痛。如伤风、发 烧、肌肉酸痛、感冒、疲劳性头疼、神经痛。 第二类：中枢性止痛药。曲马多为代表，是人工 合成的中枢性止痛药，属于二类精神药品。曲马 多的止痛作用比一般的解热止痛药要强，其止痛 效果是吗啡的1/10。主要用于中等程度的各种急 性疼痛及手术后疼痛等。 第三类：麻醉性止痛药。以吗啡、杜冷丁等阿片 类药为代表。这类药物止痛作用很强，但长期使 用会成瘾。这类药物有严格的管理制度，主要用 于晚期癌症病人。 第四类：解痉止痛药。主要用于治疗胃肠和其它 平滑肌的痉挛性疼痛，比如胃肠、胆道、泌尿道 的绞痛代表性药物有阿托品、普鲁本辛、癫茄 片、山莨菪碱等。 第五类：抗焦虑类止痛药：头痛病人常伴焦虑、 紧张、不安。紧张性头痛病人由于面部肌肉紧 张、收缩使头痛更加严重, 用抗焦虑药物可以使 情绪稳定、肌肉放松, 所以也用于头痛的治疗。 代表性药物有安定。
视觉模拟评分法
无痛
剧痛
• 一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一 端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度 标定相应的位置。
数字等级评定量表
0 1 2 34
无痛
轻度疼痛
5 6 7 8 9 10
中度痛
重度疼痛
. 用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等 级 •“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛 •4以下为轻度痛，4~7为中度痛，7以上为重度痛
语言等级评定量表
无痛
轻度痛
中度痛
重度痛 剧痛r面部表情量表
0
2
4
6
8
10
无痛
有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛
• 由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交 流困难，如儿童(3-6岁)、老年人或不能用言语表达的患者。
术后疼痛对病人带来的远期危害
因疼痛不敢活动可致肢体僵硬、萎缩； 导致无法或不敢有力地咳嗽，无法清除呼吸道泌物，导致肺
部并发症； 导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟； 使尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留； 使肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促使深静脉血
栓的形成； 可导致病人失眠、焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏