住院患者防跌倒坠床知情同意书
医院预防跌倒、坠床告知书
家属签名：；与患者关系：；时间：年月日
家属联系方式：；
责任护士签名：；时间：年月日
科室：床号：姓名：பைடு நூலகம்别：年龄：
XX县中医院预防跌倒、坠床告知书
尊敬的病友：
您好！为了您的安全，以防住院期间发生意外跌倒或坠床事件，请您配合做好以下防范工作。
1.请向护士详细叙述您曾经跌倒的经历，并告知原因。
2.在您卧床休息时请拉起床栏，下床时请先放下床栏，误跨越床栏。
3.当您感觉不适需要帮助时，请按床头呼叫铃等待护士的到来，在我们的帮助下方可下床活动。
7.住院期间请穿合身衣物，穿防滑鞋，勿打赤脚。下床前确认已穿好防滑鞋，并于床边悬摆双脚至少两分钟。
8.穿脱袜子、鞋、裤时应坐着进行，勿单腿站立完成以上动作。
9.当您独自在病区过道里行走时，需要时请扶住墙边的扶手，上下楼梯时请扶住楼梯扶手。
10.当您离开病房外出到楼下散步时请告知护士，并按护士交代的注意事项行事。
11.如若行动不便可向护士申请轮椅代步。
12.病房夜间打开走廊灯，上洗手间时需陪护陪同或按床头呼叫铃求助。
13.若发现地面上有水迹，请及时告知工作人员，待清除水迹后，征得工作人员同意方可行走。
14.当您外出使用平车、轮椅时请系好安全带。
15.其它：
患者或家属意见
我（我们）已了解跌倒的相关原因及预防措施，将积极配合医院完成以上防范措施。
4.起床时请先在床上静卧半分钟，坐床半分钟，站起来半分钟无不适应再行走，首次下床活动最好由陪护搀扶。
5.如若您留有陪护一人，一切活动应先与陪护沟通，外出时须由陪护人员陪同，夜间上厕所或起床活动须陪护人员陪同。
6.住院期间请您将您需要的物品（水杯、尿壶等）放置妥当，病房内禁止放置杂物，物品用后及时归位。
住院病人知情同意书
住院病人跌倒、坠床教育知情书
姓名性别年龄床位号住院号
尊敬的病人（家属）：
您好！感谢您对我们的信任，选择了我院。
为了保障您在住院期间的安全，我们针对跌倒、坠床的风险对您进行相关护理安全告知，希望得到您的配合！
1.有跌倒、坠床风险的病人，应留家属24小时陪伴。
2. 请尽快熟悉病房环境，物品放于柜内，常用物品放于易取位置。
3.病房、卫生间均有呼叫器，请正确使用，下床、如厕、洗漱或拿物品等需要时，可按呼叫器请求家属、医护管家或护士帮助。
4. 请正确使用助行器，穿大小合适的防滑鞋。
5. 请在上下轮椅、平车或上下床等时先确定锁好车轮，防止滑动。
6. 需要更换体位如起床、站立或坐起时，需遵循起床三步曲（床上靠30秒，床边坐30秒，床旁站30秒），如感头昏、眩晕等症状时及时通知护士或不要下床。
7. 沐浴时请注意防滑，沐浴后坐位穿衣服，避免弯腰捡东西。
8. 发生腹泻、尿频或有灌肠、拔除尿管后需要使用便器时，可按呼叫器请护士或护理员帮助。
9. 请正确使用床栏，不要独自下床，下床时请勿跨越床栏。
10.请勿在湿滑的地面行走，如地面潮湿，立即通知护士处理。
不要在光线不足的情况下摸索行走，夜间可开地灯或床头灯，保持室内光线充足。
………………………………………………………………………………………
请您务必按照以上告知配合护士工作，若因不配合而发生跌倒、坠床等意外将由您及家属承担责任。
若您对以上告知表示理解，请签名表示知情同意！
病人或家属（委托人）签名：
年月日时分
注：此表一式两份，一份交与家属，一份附于病历中。
防跌倒坠床或压力性损伤安全告知协议书
防跌倒坠床或压力性损伤安全告知协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________________________地址：______________________________________ 。
联系电话：________________________________ 。
乙方（患者或监护人）：姓名：______________________________________ 。
性别：______________________________________ 。
年龄：______________________________________ 。
联系方式：________________________________ 。
紧急联系人：________________________________ 。
与患者关系：________________________________ 。
住院号（或病历号）：______________________。
为了确保患者在住院期间的安全，防止跌倒、坠床以及因长期卧床引起的压力性损伤等问题发生，特此制定以下防跌倒、坠床及压力性损伤安全告知协议书，望各方共同遵守。
一、前言大家都知道，住院的时候，无论病情轻重，都有一定的活动限制，尤其是老年人、行动不便的患者，甚至刚刚做完手术的朋友，稍不注意就可能摔一跤。
嘿嘿，大家别看医院的环境看起来都挺规整的，但这不代表就没有危险哦。
所以呢，我们非常希望通过这份协议书，能够让患者和家属更清楚明白如何防止这些意外的发生，确保大家的安全，确保大家的治疗顺利进行。
我们医院一直致力于患者安全，毕竟大家能健康平安地离开，才是我们的最大心愿！二、协议内容1. 防跌倒坠床安全医院的床铺、病房都是经过专业设计的，但是，有时候患者如果没有得到及时的帮助，还是可能发生跌倒和坠床的风险。
所以，关于如何避免这种事情发生，我们给出了几点小建议和措施：患者安全带使用：如果患者需要在床上活动，建议使用安全带，防止跌落。
住院患者跌倒告知书
住院患者跌倒告知书
住院患者预防跌倒/坠床告知书
科室。
住院号：
尊敬的患者：
我们正在对您进行跌倒/坠床评估，并发现您属于高风险群体。
在住院期间，请注意以下几个问题：
1.由于您行动不便，家属需陪伴在您身边。
2.如需协助，请按呼叫器呼叫护士帮助。
3.在服用镇静剂或降压药时，下床活动应特别注意安全，并必要时寻求协助。
4.床脚刹车必须固定床位，必要时拉起床档。
下床时，请
先放下床档，切勿翻越。
使用完床摇把后，请立即还原至原位，避免绊倒。
5.在上下轮椅时，请固定轮椅刹车并收起脚踏板。
6.下床活动时，请穿防滑鞋，并在地面干燥后行走，避免
滑倒。
7.请随时收纳物品，保持病房走道整洁、畅通，无杂物。
8.改变体位时，请遵守"三步曲"，即平躺30秒、坐起30秒、站30秒后再行走，以避免体位改变性低血压，尤其是夜间。
9.在行走时，若出现头晕、下肢无力、步态不稳或不能移动，请立即原地坐下，并寻求他人帮助。
10.在术后情况许可时，由护士或陪护人员搀扶去厕所大
小便。
如果病情危重，则在床上正确使用便器。
11.请勿扶持家具辅助步行。
12.若您的衣裤过长，请更换合适衣裤，避免绊倒。
13.下床活动时，请确保有充足的照明，避免照明不足导致跌倒。
患者或家属陈述：本人已详细阅读以上告知内容，理解住院期间可能发生跌倒/坠床的危险，理解以上预防跌倒/坠床的措施并遵照执行。
本告知书一式两份，医院、患者家属各保留1份。
患者签名：
家属签名：
家属与患者关系：。
医院预防患者跌倒坠床安全知情同意书
医院预防患者跌倒坠床安全知情同意书
* * *医院
预防跌倒/坠床安全知情同意书
尊敬的患者、家属：你们好!
在住院期间，护士对患者的病情进行全面的评估，发现患者存在有跌倒/坠床的危险。
护士除口头向您和家属说明外，同时需要与您/家属签知情同意书，请认真阅读下文，共同预防患者发生跌倒/坠床：
1.请关注患者床头的“防跌倒/坠床”警示标识。
2.患者改变体位时应遵循动作宜慢，先坐几分钟，无不适再站立，适应几分钟，才能走路和活动的原则。
3.呼叫铃、水杯、尿壶、拐杖等生活必需品放在患者随手可及的地方。
4.注意保持病房整齐，不倒水在地面，如发现地面有水迹应立即通知保洁员拖干；待地面干燥后患者才能起身活动，注意防止滑倒。
5.患者应穿防滑鞋（鞋底有纹，大小适合）、合身衣服，穿袜子、鞋、裤子应坐着进行。
6.进入卫生间洗澡、大小便时动作缓慢，尤其是改变体位时，尽量使用扶手，小心，防止滑倒。
7.生活半自理或不能自理患者请留家属或陪护协助生活护理，在卧床时上好两侧床栏，夜间将陪护床紧邻患者病床，以防患者坠床。
8.使用轮椅患者注意上、下轮椅时，应锁好刹车，系上安全带，离开病房时还应填写外出告知书。
9.步态不稳的患者应使用合适的助行器。
10.高龄患者必须在陪护人员的扶持下才可以离床活动.陪护不能离开患者。
患方意见：
我已认真听取了护士对预防跌倒/坠床措施的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解护士的解释及知情同意书的内容。
经考虑，我接受护士的宣教，并愿意配合做好预防患者跌倒/坠床的工作。
护士签名：年月日时分
患方签名：与患者关系：年月日时分。
住院患者及知情同意书
住院患者及知情同意书第一篇：住院患者及知情同意书沙洋仁爱医院高龄危重住院患者及亲属知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！沙洋仁爱医院只接收自愿住院治疗患者，实施开放式管理。
尽可能为患者提供现有条件下较为宽松的生活和治疗环境，为了维护医患双方的合法权益，患者及其监护人签署自愿住院治疗知情同意书，内容如下：您的亲属现在我院科住院治疗。
目前患者年龄偏大病情可能随时危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1、任何治疗都存在风险。
任何所用口服药物和输液药物都可能产生不良反应，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
1）突发心梗，心跳骤停；2）；突发脑梗，呼吸停止危及生命。
3）突发脑出血，呼吸停止危及生命。
4）呼吸功能衰竭5）其他不可预见的意外2、患者年龄偏大住院期间随时可能意外与风险如下：1）吃饭误入食道造成气管阻塞严重的甚至危及生命。
2）走路摔倒造成外伤骨折严重的出现休克，甚至危及生命。
3）睡觉时堕落床下造成外伤严重的出现休克，甚至危及生命。
4）睡眠中出现心梗或脑梗，呼吸停止危及生命。
5）其它不可预见的意外。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，但限于目前我院技术条件，建议转上级人民医院进一步治疗，同时考虑到病人在转院前因病情突然恶化出现意外，无抢救和转院的时间和机会若出现死亡，我院不承担任何责任，请患者亲属及监护人予以理解。
医护人员陈述：我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员签名签名日期：年月日时分患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人意见：目前患者年龄偏大病情可能随时危重，可能出现的风险和后果，医护人员已经向我详细告知。
我巳了解患者病情危重，若病人住院期间出现意外和死亡，不追究医院的责任。
住院患者知情同意书范例.
住院患者知情同意书范例尊敬的 XX 患者欢迎您来我院住院治疗, 为了医患更好的合作, 按照有关的法律,法规和医疗规范, 特将住院有关事项告诉您,请认真阅读和理解。
一患者权利您想有患病后得到及时诊断和治疗的权利。
您的姓名权和肖像权会得到尊重, 您有对医生服务和不同治疗方案有选择权, 有权利从医生处获知有关自己的病情, 医生的诊断, 病情的发展, 为您制定的治疗计划以及预后情形, 包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。
您的隐私将得到保护, 您对我们的工作有监督权和出院后需要是复印您的客观病例的权利。
二患者义务遵守国家法律法规, 医院制度和规定; 尊重医务人员的劳动:缴纳医疗费用; 配合医务人员进行必要的检查和治疗;影响医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情,病史等情况, 患者未尽到该项义务,造成误诊误治或病情恶化等损害时,将由患者承担责任。
三医疗服务我们将遵守医疗卫生法律法规, 履行医师职责, 向您及家属如实报告病情, 按照医疗操作规范和常规, 精心积极治疗和抢救; 不出具虚假医疗证明; 发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡, 依法向有关部门报告; 因病情需要施行手术, 特殊检查或特殊治疗以及施行实验性临床检查和治疗时,会征得患者本人同意,必要时需要家属签字。
四风险共担疾病风险:疾病是千变万化的,病情恶化,治疗不效,合并症加重,并发症出现,医疗意外等风险可随时发生, 有的是可以预见的, 有的是不能预见, 有的是难以预见也难以预防, 这是患有疾病本身可产生的风险。
医疗风险 :由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作,发生过错导致疾病的不良后果或者损害,医院要承担风险。
五短暂离院住院期间请您不要离开医院, 以免发生意外和不安全事件。
您需要外出离院,应征得医务人员同意,并签署《短暂离院声明书》。
如擅自外出,我们将第一时间联系您,并立即通知您的家属, 如果联系不上我们将立即报警, 后果按自动出院办理。
护理安全知情同意书
广州****精神病医院护理安全知情同意书姓名：病区：床号：住院号：尊敬的病人（家属）：您好！我们热情欢迎您（家属）来我院治疗，在住院期间您可能要接受以下护理治疗，这些护理治疗是有效的诊疗方法，一般情况下是安全的，但也具有一定的风险性。
护士除口头向您说明外，同时要与您签定知情同意书，请认真阅读下文，配合做好以下护理工作：1、约束安全：在病人存在烦躁、意识障碍等情况时，医护人员需要对其进行相应约束，以免发生坠床、抓伤及撞伤等情况。
在约束过程中，请勿擅自改变约束方式及力度，以免发生坠床、抓伤及撞伤等意外情况。
2、压疮护理安全：患者因病情需要或长时间卧床，护士将加以防压疮护理，请配合定时翻身，以免发生皮肤破损或原有破损程度加重等意外情况发生。
3、输液及输血安全：医生会根据病情需要，对患者进行输液或输血治疗，并根据病情决定输注种类及滴注速度。
请勿擅自携带输液用物离开制定地点，以免发生意外情况时护士无法观察和及时处理；请勿擅自调节输注速度，避免因输注速度改变而导致肺水肿、急性心衰等意外；输注PG类药物液时，输注完毕后须在指定地点停留20分钟观察无异常后方可离开。
4、热水袋使用安全：因保暖需要使用热水袋时，请勿擅自使用热水袋或改变护士提供的热水袋温度，以免病人因意识障碍、肢体感觉等原因发生烫伤意外。
在进行上述治疗时，我们会严格遵守有关技术操作规范，并做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。
如果发生以上情况，我院会积极采取相应的措施进行救治。
主管护士：病人签名：家属签名：与患者关系：我已认真听取了护士对护理治疗的介绍，并详细阅读了以上列明的内容，完全理解护士的解释及知情同意书的各项内容。
经慎重考虑，我同意（）、不同意（）接受该治疗和操作，并愿意承担相应风险和费用。
患方签字人：与患者关系：手印住址：电话：日期：护士：日期：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
西安市第五医院陕西省中西医结合医院
意外责任自负。
12 .当您所照顾的患者有躁动、不安、意识不清时，请配合护士正
确使用床栏和约
束带。
13.使用床栏者要下床时，请先通知护士将床栏放下，切勿翻越。
14.病房夜间打开床头灯，便于辨清方向。
患者签名签名日期年月________ 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名___________ 与患者关系 ________ 签名日期年—月日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。