特种设备作业人员体检表
特种设备体检表
特种设备作业人员体检表
姓名
性别
文化程度
照片粘贴并盖体检单位公章
7
特种设备管理
锅炉、压力容器、压力管道管理
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
电梯管理
起重机管理
场（厂）内专用机动车管理
注：1、以上标准根据《特种设备作业人员考核大纲》制定，是对特种设备作业人员的最低健康要求。
2、以上标准与上级规定不符的，按上级规定执行。
出生年月
联系电话
邮政编码
家庭地址
身份证号
作业种类
作业项目
以往病史
高血压□心脏病□癫痫□贫血□
脑外伤后遗症□精神病□严重神经官能症□
慢性骨髓炎□突发性晕厥□传染性疾病及其它□
近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病□
本人签名：
年月日
以上内容由本人填写，请在既往病史项目后的“□”内划“√”
身高
心律
血压
视力
左眼
裸视
听力
左耳
轿正
右耳
右眼
裸视
色变
单色识别
轿正
彩色图案及编码
四肢及
躯干染病接触史：
心：肺：肾脏：
肝脏：脾脏：
神精系统：
血常规
心肺透视
心电图检查
备注
体检结论
负责医师签字：年月日体检单位（盖章）
2023年特种设备体检表
特种设备操作人员体检表
体检编号：_________________
姓名：_____________________
性别：_____________________
年龄：_____________________
工作单位：_________________
特种设备类型：_____________
一、基本健康指标
1. 身高：____cm
2. 体重：____kg
3. 血压：____/____mmHg
4. 心率：____次/分钟
二、视力检查
1. 左眼：____
2. 右眼：____
3. 纠正视力（如适用）：
-左眼：____
-右眼：____
三、听力检查
1. 左耳：正常/异常
2. 右耳：正常/异常
四、心电图检查
心电图结果：正常/异常（具体描述）
五、肺功能检查
1. 肺活量：____ml
2. 一秒钟用力呼气量：____ml
六、血液检查
1. 血常规：正常/异常（具体描述）
2. 肝功能：正常/异常（具体描述）
3. 肾功能：正常/异常（具体描述）
七、其他检查
1. X光胸透：正常/异常（具体描述）
2. 脊柱检查：正常/异常（具体描述）
3. 四肢关节活动情况：正常/异常（具体描述）
八、医生建议和结论
1. 医生建议：
__________________________
__________________________
2. 结论：适合/不适合操作特种设备
体检医生签字：______________
体检日期：____年____月____日。
特种作业人员体检表
姓名
性别
年龄
文化程度 操作项目
出生日期
年月日 从事专业工龄
照片 (1寸)
工作单位地址
电话
邮编
心脏病 高血压
既
往 病
严重神经官能症
史
近一年内有晕厥发作
癫痫
精神病
脑外伤后遗症
贫血
慢பைடு நூலகம்骨髓炎
按技或医务负责人签字
以上基本情况由所在工作单位安技部门或医务室填写（有者划√）
裸视
左
矫正 视 力
裸视
右
矫正
左
右
听力
辨色
彩色图案及编码 单色识别
身高
公分
血 压
内脏
神经精神系统
血常规化验
心肺透视
心电图检查
体
检
结
论
负责医师签字
体 检 单
体 检 单 位 意 见
备
注
化 验 单 及 检 查 报 告 粘 贴 处
检查日期：
体检单位（盖章） 体检单位（盖章）
体检单位（盖章） 年月日
特种设备作业人员资格考核体检表
诊断：
签字：
呼
吸
系
统
消
化
系
统
外
科
四
肢
与
关
节
握力：左 右
诊断：
签字：
注：1、体检单位必须是县级以上医疗卫生机构。
2、照片处必须加盖体检单位骑缝公章方为有效。
眼
科
字：
右：
右：
辨色力：
眼疾：
耳
听力
左：
右：
耳疾：
胸
透
签字：
心
电
图
签字：
其
它
签字：
体
检
总
评
总评医师：年月日（公章）
特种设备作业人员资格考核体检表
原证书编号：批准日期：年月日
姓 名
性别
文化程度
照
片
身份证号
单 位
名 称
电
话
考试种类
考试项目
疾 病 史
□高血压病 □心脏病 □哮喘病 □慢性支气管炎
□精神病 □癫痫病 □ □ □
检 查 报 告
理学
检查
身高： cm 体重： kg
内
科
心
血
管
血压： mmHg 心率 次/min
心律：
特种设备作业人员体格检查表
次/分
医师意见（签字）
神经及精神：
肝
脾
胸部放射线检查
医师签字：
体检结论
负责医师签字：体检医院: (盖章）
说明
1、有癫痫病、精神病、高血压、心脏病、突发性昏厥、眩晕症和色盲者，不得从事特种作业；
2、焊接（切割）作业人员双目裸眼市里均应在0.4以上，且矫正视力应在1.0以上；
3、起重机司机、起重司索，指挥作业人员双目裸眼市里均应不低于0.7，无听觉障碍；
4、企业内机动车辆驾驶人员身高应在1.5米以上（驾驶大型车辆的应在1.6米以上）双目视力均应在0.7以上（包括矫正视力），无色弱、无听觉障碍
特种设备作业人员体格检查表
体检时间：年月日
姓名
性别
参加作时间
照片
单位或地址
本工种工龄
身份证号码
所从事工种
既往病史
五官科
眼
左
矫正视力
左
矫正度数：
医师意见（签字）
右
右
矫正度数：
其他眼病
辨色力
耳
听力
左：公尺
耳疾
右：公尺
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
外科
身长
公分
体重
公斤
皮肤
医师意见（签字）
四肢
关节
平趾足
内科
血压
（毫米汞柱）
特种作业人员体检表
.
特种作业电工体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表存入特种作业人员个人培训档案。
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；
2、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上（驾驶大型车辆1.6米以上）；双目裸视力均不低
于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常。
3、从事登高架设作人员无高血压；
4、从事电工作业人员必须做心电图；
5、
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特种作业人员健康体检表
疗
机
构
填
写
事
项
血压
/ mmHg
心率
次/分
身高
cm
躯干和
颈部
上肢
左上肢
下肢
左下肢
右上肢
右下肢
视力
左眼
是否矫正
□是□否
右眼
□是□否
辨色力
听力
左耳
右耳
心肺
透视
结
论
负责医师签字：（医疗机构章）
年月日
注意：1、填写时使用黑色、蓝色墨水笔，字体工整
2、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”打“√”
特种作业人员健康体检表
检查日期： 年 月 日
申
请
人
填
报
事
项
申请人信息
姓名
性别
参加工作时间
照
片
单位
作业
类别
准操
项目
本人如实申告□具有□不具有下列疾病或情况
□心脏病□精神病□癫痫病□眩晕症□突发性昏厥症
□痴呆□美尼尔氏症□癔病□脑外伤后遗症□震颤麻痹
□影响肢体活动的神经系统等特种设备作业人员操作疾病□吸食、注射毒品ຫໍສະໝຸດ 长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
特种设备作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年月日
照
片
（盖章）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外
科
身长
厘米
体重
Kg
皮肤淋巴
医师意见
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内
科
血压
KPa(mmHg)
心率
次/分
医师意见
签字
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
其它
五
官
科
眼
视力
左：
右：
矫正视力
左：
右：
医师意见
签字
色觉
彩色图案及编码Biblioteka 单色识别：红绿紫三黄其它眼病
耳
鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
嗅觉
耳及鼻窦
口腔
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种设备作业人员自带身份证原件，到乡镇级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种设备作业人员培训。此表经特种设备作业培训单位审查后存入特种设备作业人员个人技术档案。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
（照片）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见：
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见：
签字：
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
其它
五官科
腹部器官
其它
五官科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见：
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
体检结论
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
附件2
特种设备作业人员体检表（审证）
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
（照片）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见：
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内科
血压
K见：
签字：
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见：
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
胸部X光
检查
化验
检查
血、肝功、尿（检验单附后）
体检结论
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。