留守儿童成长记录卡
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留守儿童成长记录评价表
2015.11.8
半期测试
你是个聪明、有自己独特想法的孩子，希 望你在不断的努力中实现自己的目标。
Hale Waihona Puke 表三册亨县“留守儿童”成长评价记录表
学 校 丫他小学 姓名 韦春 年级 四 班级 2班 结对教师 胡兴兰
评价时间
参加活动记录
操行评语
2015.10.9
第一次月测评
你是个聪明的孩子。对待学习，有充分的 自信心，思维较敏捷，做事不服输。你又是一 个好动的孩子，课上总是注意力分散。如果只 贪玩不学习，是不会获得知识的。老师赠你一 句话：要学就学个踏实，要玩就玩个痛快。
周家山镇中心小学留守儿童成长记录表
周家山镇中心小学留守儿童成长记录表
留守
学生
性别
所在
年级
住址
全年
成绩
第一学期期中成绩
第一学期期末成绩
第二学
期期中成绩
第二学
期期末
成绩
出勤
情况
缺勤
情况
个人
爱好
学习
习惯
奖惩
情况
奖励
惩罚
综合
评价
第一
学期
第二
学期
周家山镇中心小学留守儿童成长记录表
留守
学生
性别
所在
年级
住址
全年
成绩
第一学期期中成绩
第一学期期末成绩
第二学
期期中成绩
第二学
期期末
成绩
出勤
情况
缺勤
情况个人爱好学习习惯奖惩情况
奖励
惩罚
综合
评价
第一
学期
第二
学期
留守
学生
性别
所在
年级
住址
全年
成绩
第一学期期中成绩
第一学期期末成绩
第二学
期期中成绩
第二学
期期末
成绩
出勤
情况
缺勤
情况
个人
爱好
学习
习惯
奖惩
情况
奖励
惩罚
综合
评价
第一
学期
第二
学期
周家山镇中心小学留守儿童成长记录表
留守
学生
性别
所在
年级
住址
全年
成绩
第一学期期中成绩
第一学期期末成绩
第二学
期期中成绩
第二学
期期末
成绩
出勤
情况
缺勤
情况个人爱好学习习惯奖惩情况
奖励
惩罚
综合
评价
第一
学期
第二
学期
留守儿童成长记录
2、生活是否有困难：A、有B、没有
3、学习是否有进步：A、有B、没有
4、行为表现：A、良好B、一般C、有待提高
5、个性心理倾向：A、活泼乐观B、内向自卑
C、自尊心增强D、自信心增强
备注：
十一月：
1、身体健康情况：A、良好B、一般C、较差
2、生活是否有困难：A、有B、没有
3、学习是否有进步：A、有B、没有
4、行为表现：A、良好B、一般C、有待提高
5、个性心理倾向：A、活泼乐观B、内向自卑
C、自尊心增强D、自信心增强
备注：
十二月：
1、身体健康情况：A、良好B、一般C、较差
2、生活是否有困难：A、有B、没有
3、学习是否有进步：A、有B、没有
4、行为表现：A、良好B、一般C、有待提高
5、个性心理倾向：A、活泼乐观B、内向自卑
彭塔乡初级中学留守儿童成长记录
九月：
1没有
3、学习是否有进步：A、有B、没有
4、行为表现：A、良好B、一般C、有待提高
5、个性心理倾向：A、活泼乐观B、内向自卑
C、自尊心增强D、自信心增强
备注：
十月：
1、身体健康情况：A、良好B、一般C、较差
C、自尊心增强D、自信心增强
备注：
姓名：班级：班主任：
3、学习是否有进步：A、有B、没有
4、行为表现：A、良好B、一般C、有待提高
5、个性心理倾向：A、活泼乐观B、内向自卑
C、自尊心增强D、自信心增强
备注：
十一月：
1、身体健康情况：A、良好B、一般C、较差
2、生活是否有困难：A、有B、没有
3、学习是否有进步：A、有B、没有
4、行为表现：A、良好B、一般C、有待提高
5、个性心理倾向：A、活泼乐观B、内向自卑
C、自尊心增强D、自信心增强
备注：
十二月：
1、身体健康情况：A、良好B、一般C、较差
2、生活是否有困难：A、有B、没有
3、学习是否有进步：A、有B、没有
4、行为表现：A、良好B、一般C、有待提高
5、个性心理倾向：A、活泼乐观B、内向自卑
彭塔乡初级中学留守儿童成长记录
九月：
1没有
3、学习是否有进步：A、有B、没有
4、行为表现：A、良好B、一般C、有待提高
5、个性心理倾向：A、活泼乐观B、内向自卑
C、自尊心增强D、自信心增强
备注：
十月：
1、身体健康情况：A、良好B、一般C、较差
C、自尊心增强D、自信心增强
备注：
姓名：班级：班主任：
留守儿童成长档案表格
家庭情况（如经济、周边环境等）
在校学习、行为、交友等情况．
留守儿童帮扶记录表
日期
内容
留守儿童心理辅导记录表
日期
内容
留守儿童学期评定表
绩成学习
期中
语文
数学
英语
政治
历史
生物
Hale Waihona Puke 地理物理化学体育
期末
语文
数学
英语
政治
历史
生物
地理
物理
化学
体育
竞赛获奖等情况
帮扶整体成效、主要存在问题、今后帮扶努力方向．
表6
岳阳县新开镇五垸学校
关爱留守儿童健康成长
档案
时间：20——20学年度
留守儿童姓名：
班级：
班主任：
帮扶老师：
留守儿童联系卡
姓名
性别
班级
出生年月
住址．
家庭成员
关系姓名
工作性质
现工作（务工）地址
联系电话
外出务工
外出务工
现监护人姓名
关系
居住地现
联系电话
爷爷
帮扶教师姓名
职务
所教学科
年段
联系电话
留守儿童基本情况简要分析
在校学习、行为、交友等情况．
留守儿童帮扶记录表
日期
内容
留守儿童心理辅导记录表
日期
内容
留守儿童学期评定表
绩成学习
期中
语文
数学
英语
政治
历史
生物
Hale Waihona Puke 地理物理化学体育
期末
语文
数学
英语
政治
历史
生物
地理
物理
化学
体育
竞赛获奖等情况
帮扶整体成效、主要存在问题、今后帮扶努力方向．
表6
岳阳县新开镇五垸学校
关爱留守儿童健康成长
档案
时间：20——20学年度
留守儿童姓名：
班级：
班主任：
帮扶老师：
留守儿童联系卡
姓名
性别
班级
出生年月
住址．
家庭成员
关系姓名
工作性质
现工作（务工）地址
联系电话
外出务工
外出务工
现监护人姓名
关系
居住地现
联系电话
爷爷
帮扶教师姓名
职务
所教学科
年段
联系电话
留守儿童基本情况简要分析
l留守儿童档案卡
每年回家省亲次数 □外出打工 □其他原因
淮安市车桥镇范六小学留守儿童成长档案卡
姓名 家长姓名 父母外出情况 父母外出地点 父母外出原因 家庭详细地址 现临时监护人姓名 现临时监护人住址 是否在校住宿 在校表现 家庭生活情况简介 学校监护人 与临时监护人关系 联系电话 □工作调动 性别 联系电话 □父亲外出 □母亲外出 □父母均外出 出生年月
淮安市车桥镇范六小学留守儿童成长档案卡
姓名 家长姓名 父母外出情况 父母外出地点 父母外出原因 家庭详细地址 现临时监护人姓名 现临时监护人住址 是否在校住宿 在校表现 家庭生活情况简介 学校监护人 与临时监护人关系 联系电话 □工作调动 性别 联系电话 □父亲外出 □母亲外出 □父母均外出其他原因
留守儿童成长记录表
出生年月
结对人员
帮扶情况
备注
附件5：
_____小学留守儿童成长记录表
身份证号：学号:
姓名
出生性别年月
日出生地年月
省市(县、区)
民族
是否少先队员
现居户籍住地地址
健康状况
家长信息
称谓
名姓
务工单位及职务
联系电话
托管人信息
称谓
姓名
职业
与学生关系
联系电话
学籍变动记载
项目
时间
已修满学期
原因
发给证件名称、号码
奖惩情况
2
3
4
5
6
7
8
9
10
第一
教师学期
评语第二学期
第一
学生学期
心语第二学期
日月年经办人：长：校．
_______小学留守儿童花名册
填表人_________ 2012年___月___日
序号
学号
姓名
班级
性别
民族
出生年月
户口所在地
家庭住址（现住住址）
是否寄宿
家长情况
现监护人情况
其他
姓名
务工地点
联系电话
姓名
与学生关系
职业
年龄
联系电话
1
附件_______小学留守儿童情况统计表3：填表人____________ 2012年___月___日
年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
计合
在校生总数
留守儿童数
留守
单亲外出
住校生
附件4：
_______小学留守儿童结对帮扶情况表
结对人员
帮扶情况
备注
附件5：
_____小学留守儿童成长记录表
身份证号：学号:
姓名
出生性别年月
日出生地年月
省市(县、区)
民族
是否少先队员
现居户籍住地地址
健康状况
家长信息
称谓
名姓
务工单位及职务
联系电话
托管人信息
称谓
姓名
职业
与学生关系
联系电话
学籍变动记载
项目
时间
已修满学期
原因
发给证件名称、号码
奖惩情况
2
3
4
5
6
7
8
9
10
第一
教师学期
评语第二学期
第一
学生学期
心语第二学期
日月年经办人：长：校．
_______小学留守儿童花名册
填表人_________ 2012年___月___日
序号
学号
姓名
班级
性别
民族
出生年月
户口所在地
家庭住址（现住住址）
是否寄宿
家长情况
现监护人情况
其他
姓名
务工地点
联系电话
姓名
与学生关系
职业
年龄
联系电话
1
附件_______小学留守儿童情况统计表3：填表人____________ 2012年___月___日
年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
计合
在校生总数
留守儿童数
留守
单亲外出
住校生
附件4：
_______小学留守儿童结对帮扶情况表
王截流乡 小学留守儿童成长记录卡
英语
科学
品德
音乐
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ综合
体育
信息
美术
艺术
期终成绩
语文
数学
社会
英语
科学
品德
音乐
综合
体育
信息
美术
艺术
教师寄语
王截流乡小学留守儿童成长记录卡
2018-2019年度第二学期年级班
姓名
性别
年龄
身高
体重
视力
听力
嗅觉
肺活量
兴趣爱好
性格
监护人
关系
身体何时出现不良症状以及采取的治疗措施
生活与学习上何时出现异常以及采取的措施
何时获得何种荣誉
何时出现违反纪律行为
生活上何时遇到何种困难
学习上何时遇到何种困难
期中成绩
语文
数学
社会
科学
品德
音乐
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ综合
体育
信息
美术
艺术
期终成绩
语文
数学
社会
英语
科学
品德
音乐
综合
体育
信息
美术
艺术
教师寄语
王截流乡小学留守儿童成长记录卡
2018-2019年度第二学期年级班
姓名
性别
年龄
身高
体重
视力
听力
嗅觉
肺活量
兴趣爱好
性格
监护人
关系
身体何时出现不良症状以及采取的治疗措施
生活与学习上何时出现异常以及采取的措施
何时获得何种荣誉
何时出现违反纪律行为
生活上何时遇到何种困难
学习上何时遇到何种困难
期中成绩
语文
数学
社会
留守儿童成长档案表格
表6
岳阳县新开镇五垸学校
关爱留守少儿健康成长
档案
时间： 20——20学年度
留守少儿姓名：
班级：
班主任：
帮扶老师：
留守少儿联系卡
姓出生
性别班级
名年月
住
址
家关系姓名工作性质现工作（务工）地址联系电话
庭出门务工
成
出门务工
员
现监护人姓名关系现居住地联系电话
爷爷
帮扶教师姓名职务所授课科年段联系电话
留守少儿基本情况简要解析
家庭情况
（如经济、
周边环境
等）
在校学习、
行为、交友
等情况
留守少儿帮扶记录表
日期内容
留守少儿心理指导记录表
日期内容
留守少儿学期评定表
学习成绩
期语文数学英语政治历史生物地理物理化学体育中
期语文数学英语政治历史生物地理物理化学体育末
竞赛获奖等情况
帮扶整体见效、主要存在问题、今后帮扶努力方向。
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4、行为表现：A良好B一般C较差
5、个性心理倾向：A活泼乐观B内向自卑C自尊心增强
D自信心增强
6、值得记载的情况：
一月：
1、身体健康状况：A良好B一般C较差
2、生活是否有困难：A有B没有
3、学习是否有进步：A有B没有
4、行为表现：A良好B一般C较差
5、个性心理倾向：A活泼乐观B内向自卑C自尊心增强
D自信心增强
6、值得记载的情况：
姓名班级学年度班主任
第一学期综合性评价：
三月：
1、身体健康状况：A良好B一般C较差
2、生活是否有困难：A有B没有
3、学习是否有进步：A有B没有
4、行为表现：A良好B一般C较差
5、个性心理倾向：A活泼乐观B内向自卑C自尊心增强
D自信心增强
6、值得记载的情况：
四月：
1、身体健康状况：A良好B一般C较差
1、身体健康状况：A良好B一般C较差
2、生活是否有困难：A有B没有
3、学习是否有进步：A有B没有
4、行为表现：A良好B一般C较差
5、个性心理倾向：A活泼乐观B内向自卑C自尊心增强
D自信心增强
6、值得记载的情况：
第二学期综合性评价：
1、身体健康状况：A良好B一般C较差
2、生活是否有困难：A有B没有
3、学习是否有进步：A有B没有
4、行为表现：A良好B一般C较差
5、个性心理倾向：A活泼乐观B内向自卑C自尊心增强
D自信心增强
6、值得记载的情况：
十二月：
1、身体健康状况：A良好B一般C较差
2、生活是否有困难：A有B没有
3、学习是否有进步：A有B没有
濉溪县五铺中心学校留守儿童成长记录册
填写说明：按月份填写，1-4项为单项钩选，第5项为不定项钩选；“值得记载的情况”指留守儿童取得进步、获奖、不良行为纠正、个性心理变化或特殊变故等具体情况。
九月：
1、身体健康状况：A良好B一般C较差
2、生活是否有困难：A有B没有
3、学习是否有进步：A有B没有
4、行为表现：A良好B一般C较差
2、生活是否有困难：A有B没有
3、学习是否有进步：A个性心理倾向：A活泼乐观B内向自卑C自尊心增强
D自信心增强
6、值得记载的情况：
五月：
1、身体健康状况：A良好B一般C较差
2、生活是否有困难：A有B没有
3、学习是否有进步：A有B没有
4、行为表现：A良好B一般C较差
5、个性心理倾向：A活泼乐观B内向自卑C自尊心增强
D自信心增强
6、值得记载的情况：
六月：
1、身体健康状况：A良好B一般C较差
2、生活是否有困难：A有B没有
3、学习是否有进步：A有B没有
4、行为表现：A良好B一般C较差
5、个性心理倾向：A活泼乐观B内向自卑C自尊心增强
D自信心增强
6、值得记载的情况：
七月：
5、个性心理倾向：A活泼乐观B内向自卑C自尊心增强
D自信心增强
6、值得记载的情况：
十月：
1、身体健康状况：A良好B一般C较差
2、生活是否有困难：A有B没有
3、学习是否有进步：A有B没有
4、行为表现：A良好B一般C较差
5、个性心理倾向：A活泼乐观B内向自卑C自尊心增强
D自信心增强
6、值得记载的情况：
十一月：
5、个性心理倾向：A活泼乐观B内向自卑C自尊心增强
D自信心增强
6、值得记载的情况：
一月：
1、身体健康状况：A良好B一般C较差
2、生活是否有困难：A有B没有
3、学习是否有进步：A有B没有
4、行为表现：A良好B一般C较差
5、个性心理倾向：A活泼乐观B内向自卑C自尊心增强
D自信心增强
6、值得记载的情况：
姓名班级学年度班主任
第一学期综合性评价：
三月：
1、身体健康状况：A良好B一般C较差
2、生活是否有困难：A有B没有
3、学习是否有进步：A有B没有
4、行为表现：A良好B一般C较差
5、个性心理倾向：A活泼乐观B内向自卑C自尊心增强
D自信心增强
6、值得记载的情况：
四月：
1、身体健康状况：A良好B一般C较差
1、身体健康状况：A良好B一般C较差
2、生活是否有困难：A有B没有
3、学习是否有进步：A有B没有
4、行为表现：A良好B一般C较差
5、个性心理倾向：A活泼乐观B内向自卑C自尊心增强
D自信心增强
6、值得记载的情况：
第二学期综合性评价：
1、身体健康状况：A良好B一般C较差
2、生活是否有困难：A有B没有
3、学习是否有进步：A有B没有
4、行为表现：A良好B一般C较差
5、个性心理倾向：A活泼乐观B内向自卑C自尊心增强
D自信心增强
6、值得记载的情况：
十二月：
1、身体健康状况：A良好B一般C较差
2、生活是否有困难：A有B没有
3、学习是否有进步：A有B没有
濉溪县五铺中心学校留守儿童成长记录册
填写说明：按月份填写，1-4项为单项钩选，第5项为不定项钩选；“值得记载的情况”指留守儿童取得进步、获奖、不良行为纠正、个性心理变化或特殊变故等具体情况。
九月：
1、身体健康状况：A良好B一般C较差
2、生活是否有困难：A有B没有
3、学习是否有进步：A有B没有
4、行为表现：A良好B一般C较差
2、生活是否有困难：A有B没有
3、学习是否有进步：A个性心理倾向：A活泼乐观B内向自卑C自尊心增强
D自信心增强
6、值得记载的情况：
五月：
1、身体健康状况：A良好B一般C较差
2、生活是否有困难：A有B没有
3、学习是否有进步：A有B没有
4、行为表现：A良好B一般C较差
5、个性心理倾向：A活泼乐观B内向自卑C自尊心增强
D自信心增强
6、值得记载的情况：
六月：
1、身体健康状况：A良好B一般C较差
2、生活是否有困难：A有B没有
3、学习是否有进步：A有B没有
4、行为表现：A良好B一般C较差
5、个性心理倾向：A活泼乐观B内向自卑C自尊心增强
D自信心增强
6、值得记载的情况：
七月：
5、个性心理倾向：A活泼乐观B内向自卑C自尊心增强
D自信心增强
6、值得记载的情况：
十月：
1、身体健康状况：A良好B一般C较差
2、生活是否有困难：A有B没有
3、学习是否有进步：A有B没有
4、行为表现：A良好B一般C较差
5、个性心理倾向：A活泼乐观B内向自卑C自尊心增强
D自信心增强
6、值得记载的情况：
十一月：