感染性休克血管活性药物使用规范
血管活性药物使用规范
hing at a time and All things in their being are good for somethin
六：观察记录 1．药物使用 1-2 小时内每 10-15 测量血压脉搏一次，达到目标血压脉搏稳定后
2、血管收缩剂：去甲肾上腺素、肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、
多巴酚丁胺、阿拉明等。
三、作用机制、用途、不良反应
1、硝酸甘油
（1）作用机制：a：松弛平滑肌，特别是对血管平滑肌作用最明显，降低回心
血量和心脏前后负荷，减少心肌耗氧量。
b：扩张冠状动脉，增加缺血区血流灌注，保护缺血心肌细胞，
减轻缺血损伤。
用。
b：可出现快速耐受性，用药前要注意观察血压，根据血压调 速和用量。
c：糖尿病、甲状腺功能亢进、器质性心脏病、高血压患者禁
d：不能与洋地黄及碱性溶液并用。
使用规范：
一：核对 1．严格执行“三查八对”，落实交接班制度。 2．核对医嘱、给药途径、药物剂量，注明血压、心率等控制范围。 二：评估 1．患者病情、意识状态、生命体征、用药史及不良反应史等，重点测量目前血
压与肺动脉压下降，心博出量增加。
（2）用
途：a：用于诊断嗜铬细胞瘤及治疗其所致的高血压发作，包括手
术切除时出现的高血压，也可根据血压对本品的反应用于
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协助诊断嗜铬细胞瘤。 b：治疗左心室衰竭。 c：治疗去甲肾上腺素静脉给药外溢，用于防止皮肤坏死。 （3）不良反应：a：较常见的有直立性低血压，心动过速或心律失常、鼻塞、
感染性休克患者的血管活性药物应用ppt
输液过程中 0、33
输液后 0、21 94 15 3655 885 1050 248 4、0 0、9
0、98 23、9 9、0 2、8 4、0 2、9
Sakka SG, Meier-Hellmann A, Reinhart K、 Do fluid administration and reduction in norepinephrine dose improve global and splanchnic haemodynamics? Br J Anaesth 2000 Jun; 84(6): 758-62、
多巴胺 肾上腺素 多巴胺 + 肾上腺素
血管活性药物—肾脏保护
健康对照
腹腔感染
75
50
50 25
25
0
0
0
60
120
180
0
60
120
180
多巴胺与肾上腺素对肾脏血流 得影响
多巴胺 肾上腺素 多巴胺 + 肾上腺素
血管活性药物—肾脏保护
Ccr (ml/min)
60 50 40 30 20 10
baseline
竭(ARF)得危重病患者,小剂量多巴胺能否 降低
ARF得发生率或严重程度 病死率 血液透析得需要
Kellum JA, Decker JM、 Use of dopamine in acute renal failure: a meta-analysis、 Crit Care Med 2001 Aug; 29: 1526-31
4、7
15
16
1110
1405
498
569
145
感染性休克的急诊处理规范-精选文档
4.感染源的控制
常见的感染部位： 1963～1998年16项研究包括8667例社区或医院的 严重感染和感染性休克患者中，常见感染部位为肺(35%)、腹腔(21%)、 尿道、(13%)、皮肤软组织(7%)、其他部位(8%)和感染部位不明确(16%)。 65岁以上病人尿道是最常见的感染部位。
应尽快确定感染的解剖部位(1C) ，一般要求在6小时内(1D)作出明确诊断， 例如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等。
第3阶段：将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估。在评估指南中临床 疗效的同时, 将根据临床研究的进展和新的依据，每年对指南进行修订。
Surviving Sepsis Campaign:
International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008
严重感染/感染性休克的早期目标导向性治疗 (early goal-directed therapy, EGDT)
复苏目标的优先顺序: CVP - MAP - ScvO2
复苏措施的优先顺序:
(1)调节血容量 (2)调节血管活性药物 (3)输注红细胞 (4)正性肌力药物使用 (5)降温、镇静、镇痛处理
前负荷 后负荷 氧载体 氧输送 氧消耗
• 虽然复苏目标有先后，但复苏措施可根据实际情况调整，如致 命的低血压和贫血。
• 要求安置中心静脉导管和动脉导管
EGDT操作方案
• 每30min给予300-500ml胶体液或1000ml晶体液以达到8～12 mmHg的
CVP。注意监测CVP变化趋势，防止肺水肿。经充分液体复苏，心脏指 数可改善25%～40%，能使半数患者的低血压状态得以纠正。
血管活性药使用规范
血管活性药使用规范一、概述：定义：血管活性药物通过改变血管平滑肌张力，调控血压，影响心脏前负荷、后负荷，主要应用于高血压急症、休克、心力衰竭等。
血管活性药是临床、特别是危重病人常用的药物之一，用药剂量必须要精准正确，一般需要微量推注泵进行给药，所用注射器一般是50ml。
药物总量（mg）=kg体重X3,将kgX3的药物总量（mg）稀释为50ml,则ug∕kg. min=ml∕h.二、分类：1、血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明等。
2、血管收缩剂：去甲肾上腺素、肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明等。
三、作用机制、用途、不良反应、用法1.肾上腺素（儿茶酚胺类药）：是心搏骤停的首选药物。
除过敏性休克外，一般肾上腺素不作为休克或治疗低心排综合症的首选药物，仅在应用了多巴胺和多巴酚丁胺而升血压效果仍不好的顽固性严重低血压下才考虑使用。
低剂量可用于支气管痉挛。
用法配制：根据病人的需要量，体重（kg）×0.3,则每小时输Iml时肾上腺素的用量为O. lug∕kg. min一般先从O. 01ug∕kg. min开始输注，可逐渐增加至0. 2-0. 5ug∕kg. min□体重（kg）oXO. 03等于肾上腺素总量（mg）,则每小时输注ImI肾上腺素用量：0. 01ug∕kg. minɑ2.去甲肾上腺素（儿茶酚胺类药）：增加心室做功，收缩肾脏，肠系膜等内脏及外周血管系统。
用法配制同肾上腺素，用法：0.01-0. 2ug∕kg. min,用于改善感染性休克病人的血流动力学指标。
3.多巴胺（儿茶酚胺类）临床上常用多巴胺增加心肌收缩力和增加循环阻力的作用而用于升高血压，也用于心力衰竭低心排量综合症。
较大剂量（大于10ug∕kg. min）可致心动过速，甚至出现心律失常和心肌缺血，但较肾上腺素少见。
小剂量（小于5ug∕kg.min）对内脏血管的扩张作用多年来一直受到临床医师的重视。
这种作用在休克治疗中非常重要，尤其是分布性休克的治疗中，在应用血管收缩性药物（如去甲肾上腺素）的同时，应用小剂量多巴胺可拮抗肾脏血管的收缩作用。
血管活性药物使用规范
血管活性药物使用规范概述：一、定义：血管活性药物通过改变血管平滑肌张力,调控血压,影响心脏前负荷、后负荷,主要应用于高血压急症、休克、心力衰竭等;二、分类：1、血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明等;2、血管收缩剂：去甲肾上腺素、肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明等;三、作用机制、用途、不良反应1、硝酸甘油1作用机制：a：松弛平滑肌,特别是对血管平滑肌作用最明显,降低回心血量和心脏前后负荷,减少心肌耗氧量;b：扩张冠状动脉,增加缺血区血流灌注,保护缺血心肌细胞,减轻缺血损伤;2用途：a：防治心绞痛、心力衰竭;b：静脉用药可用于急性心肌梗死合并心衰;C：用于高血压危象及难治性高血压病;3不良反应：a：搏动性头痛、头晕、体位性低血压、面部皮肤发红;b：长期应用可产生耐药性;宜间歇给药;C：使用时注意观察患者血压情况;2、硝普钠1作用机制：选择性的直接作用于血管平滑肌,能强烈扩张动静脉,并降低心室前后负荷; 2用途：a：抗高血压危象首选药;b：顽固性心力衰竭及急性左心衰及急性心肌梗死的治疗;c：急性肺水肿;3不良反应：a：使用应密切观察血压、心律等情况,硝普钠在体内半衰期仅数分钟,一停用药物,药物代谢很快,作用迅速消失;b：长期使用需监测血亚硝基铁氰化物;c：停药时需逐渐减量;d：配好的溶液需要避光,若溶液变则不能使用;e：肾功能不全或甲状腺功能低下者慎用,代偿性高血压、动脉狭窄和孕妇禁用;3、酚妥拉明1作用机制：a：本品为α肾上腺素受体阻滞药,能拮抗血液循环中肾上腺素和去甲肾上腺素的作用,使血管扩张而降低周围血管阻力;b：拮抗儿茶酚胺效应,用于诊治嗜铬细胞瘤,但对正常人或原发性高血压患者的血压影响甚小;c：能降低外周血管阻力,使心脏后负荷降低,左室舒张末期压与肺动脉压下降,心博出量增加;2用途：a：用于诊断嗜铬细胞瘤及治疗其所致的高血压发作,包括手术切除时出现的高血压,也可根据血压对本品的反应用于协助诊断嗜铬细胞瘤;b：治疗左心室衰竭;c：治疗去甲肾上腺素静脉给药外溢,用于防止皮肤坏死;3不良反应：a：较常见的有直立性低血压,心动过速或心律失常、鼻塞、恶心、呕吐等,晕厥和乏力较少见,突然胸痛心肌梗死、神志模糊、头痛、共济失调、言语含糊等极少见;b：严重动脉硬化及肾功能不全者,低血压、冠心病、心肌梗死、胃炎及胃溃疡、对本品过敏者禁用;4、去甲肾上腺素1作用机制：a：强烈的α-受体兴奋作用,除冠脉外,几乎所有的小动脉和小静脉都表现出强烈的收缩作用;b：兴奋β1-受体：加快心率,加强心肌收缩力,增加心输出量;2用途：a：抗休克：感染性休克;b：上消化道出血：适当稀释后口服,局部止血;3不良反应：a：药物外渗可局部组织缺血坏死,一旦外渗应立即用酚妥拉明5-10mg 加%NS10-15ml局部封闭;b：急性肾功能衰竭使用时保持尿量＞30ml/h;c：高血压、器质性心脏病、动脉硬化患者禁用;d：因该药可导致心肌坏死出血,收缩肾血管损伤肾功能,一般不用于心肺复苏;5、肾上腺素1作用机制：a：兴奋β1-受体：加快心率,增加心肌收缩力,增加心输出量;b：兴奋β2-受体：可松弛支气管平滑肌,扩张支气管,解除支气管痉挛; c：兴奋α-受体,可使皮肤、粘膜血管及内脏小血管收缩,肾脏血流减少; 2用途：a：心脏停博b：过敏反应-过敏性休克;c：解除支气管哮喘;d：与局麻药配伍和局部止血;3不良反应：a：心悸、烦躁、头痛、血压升高;b：心律失常如：心室纤颤;c：禁用于高血压,器质性心脏病,糖尿病和甲状腺功能亢进症等;d：对于有自主心律和可触及脉搏的病人禁忌静脉给药;6、异丙肾上腺素1作用机制：a：选择性兴奋β1-受体：加快心率及传导速度；对窦房结有显着兴奋作用;b:β2-受体兴奋剂：舒张支气管平滑肌,解除支气管痉挛;2用途：a：房室传导阻滞;b：心脏停博：多用于自身节律缓慢,高度房室传导阻滞或窦房结功能衰弱而致的心脏停博;c：支气管哮喘：舌下或喷雾给药;3不良反应：a：头晕、心悸;b：用药过程中应注意控制心率;c：心律失常;d：禁用于冠心病、心肌炎和甲状腺功能亢进症等;7、多巴胺1作用机制：a：兴奋β1-受体：加强心肌收缩力,增加心输出量,大剂/量使心率增快;b: 兴奋α-受体：多巴胺受体对收缩力和脉压差影响大,对舒张压无明显影响;c：兴奋多巴胺受体：舒张肾血管使肾血流量增加,使肾小球滤过率降低,大剂量时可使肾血管明显收缩;2用途：a：抗休克,对于伴有心收缩性减弱及尿量减少而血容量不足的休克患者疗效较好;b：与利尿剂合用治疗急性肾功能衰竭;c：用于急性心功能不全;3不良反应：a：恶心、呕吐;b：大剂量或静滴过快可出现心律失常,心动过速;c：与碳酸氢钠配伍禁忌;需避光保存d：外渗可致局部组织坏死;e：快速型心率失常嗜铬细胞瘤禁用;f：使用前首先使用补足血容量和纠酸;8、多巴酚丁胺1作用机制：a：对β1-受体有相对的选择性：明显的增强心肌收缩力,使心输出量增加,降低左室充盈压;b: 扩张冠张动脉;c：对α、β2及多巴胺受体作用微弱;2用途：a：能安全有效的应用于急性心力衰竭;b：尤其适用于心肌梗塞后的心力衰竭,以及心脏手术后心排血量低的休克病人;3不良反应：a：肥厚性心肌病、高血压、妊娠时禁用;b：使用该药出现血压升高或心动过速时,应减慢滴速或停药;c：禁与碱性溶液配伍;9、阿拉明间羟胺1作用机制： a：直接兴奋α受体：强烈收缩外周血管,升压作用强而持久;b: 兴奋β1-受体：作用较弱,可增加心肌收缩力,使休克病人心排出量增加;2用途：抗休克,与多巴胺合用,特别适用于神经源性、心源性或感染性休克早期;3不良反应：a：恶心、呕吐、头痛、眩晕、震颤,少数患者会出现心悸或心动过速,偶尔可引起失眠;b：可出现快速耐受性,用药前要注意观察血压,根据血压调速和用量;c：糖尿病、甲状腺功能亢进、器质性心脏病、高血压患者禁用;d：不能与洋地黄及碱性溶液并用;使用规范：一：核对1．严格执行“三查八对”,落实交接班制度;2．核对医嘱、给药途径、药物剂量,注明血压、心率等控制范围;二：评估1．患者病情、意识状态、生命体征、用药史及不良反应史等,重点测量目前血压、脉搏情况;2．患者心理状态和合作能力,局部皮肤及血管情况;3．用药目的及药物的性质;4．检查微量泵、注射泵其性能;三：解释1．用药目的、药物性质、作用及副作用,给药途径可能出现的不良反应及表现;2．使用药物的特殊性,嘱患者家属切勿擅自调节滴速3．使用微量泵、输液泵注射,告知目的、作用、注意事项,有报警信号及时通知医务人员;四：准备1．操作者：洗手、戴口罩2．药物：再次核对药物名称、剂量、质量,配药后两人核对无误,瓶签上均签名;3．尽量使用中心静脉给药,否则必须使用留置针给药;备齐所有输液用物选择合适的针头;五：实施1．协助患者取舒适体位,选择患者适当的部位进行穿刺,确保针头在血管内,并确定输液通道是否通畅;2．使用微泵、输液泵,应先根据医嘱设置注射速度,两人核对无误连接药液,按压启动键开始注射;3．根据医嘱、病情严格调节合适速度,4．交待相关注意事项;严禁随意调速,停输液泵,避免下床活动,对不合作者可签字;并在床尾悬挂“重点药物”及“输液帮浦”等标识;5．记录执行时间、速度,并签名;6．停用血管活性药物应该逐渐减量,不可骤然停用,缩血管药物及扩血管药应用不同静脉通路;7．需避光使用的药物应严格按要求避光使用,如硝普钠等,并注意药物的现配现用及有效期;8．在输液穿刺处前端可局部使用康惠而透明贴,以防止静脉炎的发生;六：观察记录1．药物使用1-2小时内每10-15测量血压脉搏一次,达到目标血压脉搏稳定后改为1-2小时测量;每次调整输液速度后15分钟必须测量血压脉搏;每次测量数据、调节速度必须在护理记录单;观察药物的使用效果与病情是否相符;有异常及时报告医师处理;2．严密观察穿刺部位、局部皮肤及血管情况,每次测量血压脉搏时必须检查注射部位皮肤情况,有外渗、堵塞、静脉炎等及时处理,并启动相关应急预案;3．观察药物疗效及不良反应,机器运转是否正常等;4．准确记录药物剂量、给药途径、输注速度及执行时间,病人病情,生命体征及用药效果,严格交班;。
感染性休克血管活性药物使用规范
感染性休克血管活性药物的使用ICU xx休克分类：（1）血流动力学休克：其基本机制为循环血容量的丢失，如失血性休克。
（2）心源性休克：其基本机制为心脏泵功能衰竭，如急性大面积心肌梗死所致休克。
（3）分布异常性休克：其基本机制为血管收缩、舒张调节功能异常，血容量重新分布导致相对性循环血容量不足，体循环阻力可降低、正常或增高。
感染中毒性休克、神经性休克、过敏性休克均属于此类。
（4）梗阻性休克：其基本机制为血流受到机械性阻，如肺血栓栓塞症所致休克。
感染性休克是目前ICU 的难题，病死率随病情严重程度而增高。
应用血管活性药物是感染性休克重要的循环支持手段。
理想的血管活性药物应能迅速提高血压，改善心脑的血液灌注，或增加肾脏和肠道等内脏器官的血流灌注，纠正组织缺氧，防止MODS的发生。
一、血管活性药物的应用目的:① 提高血压: 是感染性休克应用血管活性药物的首要目标。
② 改善内脏器官灌注:内脏器官灌注减少是休克的主要病理生理特点,也是最终导致多器官功能障碍综合征(MODS的主要原因。
改善内脏器官灌注，纠正组织缺血,是休克复苏和血管活性药物应用的根本目标。
理想的血管活性药物应符合:①迅速提高血压,改善心脏和脑血流灌注。
②改善肾脏和肠道等内脏器官血流灌注。
二、血管活性药物与肾脏功能1. 多巴胺:小剂量(0.5-2ug/kg/min) ，中剂量( 3-10 ug/kg/min )，大剂量( >10ug/kg/min ).小剂量多巴胺具有选择性扩张肾血管和增加尿量的作用,被称为肾脏剂量多巴胺。
多巴胺的肾脏保护作用是否确切,却很少被人注意。
目前认为,多巴胺对肾脏并无直接保护作用。
严重感染患者应用小剂量多巴胺,具有利尿作用,仅一过性增加肌酐清除率,但对急性肾衰竭无预防作用。
通过对急性肾衰竭的研究显示,小剂量多巴胺既不能降低急性肾衰竭患者的病死率,也不能降低需要血液透析治疗的比例。
应重新评价肾脏剂量多巴胺的效应。
① 肾血管效应具有剂量依赖性:小剂量多巴胺通过多巴胺受体扩张肾弓状动脉、叶间动脉、入出球小动脉。
ICU血管活性药物的使用
• 如何调整去甲肾上腺素的用量？
– 去甲肾上腺素的起始泵注剂量为0.05 g/kg/min，每510min以 0.05 g/kg/min的剂量递增，达到治疗血压的靶目标。 – 若剂量已增加到0.25 g/kg/min，也就是20 g/min（肾上腺素为 10 g/min ） ，仍未达到靶目标的血压范围、或HR 125 bpm， 则需加用精氨酸加压素，以及去氧肾上腺素。
• 简化的配制公式：
– 注射器的规格50 ml/支，满足泵注的速度1 ml/hr =泵注的剂 量1 g/kg/min。 • 以多巴胺、多巴酚丁胺（20 mg/支）为例：
50 ml的药液：M （mg）= 3.0 × W（Kg） 40 ml的药液：M （mg）= 2.4 × W（Kg） 30 ml的药液：M （mg）= 1.8 × W（Kg） 20 ml的药液：M （mg）= 1.2 × W（Kg）
50 ml的药液： M （mg）= 0.03 × W（Kg）
• 肾上腺素的配制方法1：
– 肾上腺素的规格为1mg/支（0.050.25 g/Kg/min ， 2.510 g/min ），满足泵注的速度1 ml/hr =泵注的剂量 0.01 g/kg/min。
50 ml的药液： M （mg）= 0.03 × W（Kg）
• 肾上腺素的配制方法2：
–适用于普通病房的急救：
• 肾上腺素的药液配制：250 ml的生理盐水 + 肾上腺素1支，药液的 浓度为4 g/ml。 • 静脉输液的滴数与容积的关系：15滴/ml。 • 肾上腺素的输注剂量为410 g/min，输液速度为1540滴/min。
• 精氨酸加压素的配制方法：
ICU血管活性药物的使用
遵义市第一人民医院 ICU 陈铮月
感染性休克诊疗规范(标准版)
感染性休克诊疗规范感染性休克是由各种致病微生物或其毒素及产物引起的急性全身微循环衰竭，伴有显著低血压以及重要器官功能障碍综合征。
感染性休克是微生物因子和机体防御机制相互作用的结果，微生物的毒理和数量以及机体内环境与应答是决定感染性休克发生的重要因素。
引起感染性休克的主要病因是革兰阴性杆菌如肠杆菌科细菌（大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌属）；不发酵杆菌（假单胞菌属、不动杆菌属）；脑膜炎球菌等。
其次是革兰阳性球菌如葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌等，其他病原体引起的感染性休克临床较为罕见。
易诱发休克的感染有革兰阴性细菌败血症、暴发性流脑、化脓性胆管炎、腹腔感染等。
原发感染的严重程度是休克是否发生的先决条件，也是休克能否逆转的重要因素。
其次，及时的抗休克治疗也是影响感染性休克预后的另一重要因素。
第三、伴有严重的基础疾病预后较差。
［诊断］原发疾病的表现、不同的部位感染的症状体征、感染性休克共有的表现。
休克早期的临床表现多数病人为交感神经兴奋症状，主要表现为：神志清楚，但烦躁，焦虑，精神紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度发绀，肢端湿冷。
可有恶心，呕吐、尿量减少，心率增快，呼吸深而快；血压上正常或偏低，脉压小。
眼底和甲皱微循环检查可见动脉痉挛。
休克进一步发展，病人意识障碍加重，呼吸浅促、心音低钝、脉搏细速。
表浅静脉萎陷，血压下降明显。
收缩压１０．７kpa（８０mmHg）以下。
原有高血压者较基础水平降低２０％－３０％，脉压小。
尿量更少，甚或无尿。
皮肤湿冷发绀。
休克晚期主要为顽固性低血压，DIC（广泛出血、皮肤粘膜及内障出血），重要脏器功能衰竭（急性肾功能衰竭，急性心功能不全），急性呼吸窘迫综合征（肺休克）及脑水肿，肝功能衰竭出现肝昏迷和黄疸），胃肠功能紊乱（肠鼓消化道出血）。
实验室及其他检查外周血白细胞计数多数增高，（１５－３０）＊１０９／L。
中性粒细胞增多板核左移，并可见中毒性颗粒。
严重感染者可呈现类白血病反应或粒细胞减少症样表现，发生DIC使血小板进行性降低。
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感染性休克血管活性药物的使用ICU 曾慧休克分类：（1）血流动力学休克：其基本机制为循环血容量的丢失，如失血性休克。
（2）心源性休克：其基本机制为心脏泵功能衰竭，如急性大面积心肌梗死所致休克。
（3）分布异常性休克：其基本机制为血管收缩、舒张调节功能异常，血容量重新分布导致相对性循环血容量不足，体循环阻力可降低、正常或增高。
感染中毒性休克、神经性休克、过敏性休克均属于此类。
（4）梗阻性休克：其基本机制为血流受到机械性阻，如肺血栓栓塞症所致休克。
感染性休克是目前ICU的难题，病死率随病情严重程度而增高。
应用血管活性药物是感染性休克重要的循环支持手段。
理想的血管活性药物应能迅速提高血压，改善心脑的血液灌注，或增加肾脏和肠道等内脏器官的血流灌注，纠正组织缺氧，防止MODS的发生。
一、血管活性药物的应用目的:①提高血压:是感染性休克应用血管活性药物的首要目标。
②改善内脏器官灌注:内脏器官灌注减少是休克的主要病理生理特点,也是最终导致多器官功能障碍综合征(MODS) 的主要原因。
改善内脏器官灌注,纠正组织缺血,是休克复苏和血管活性药物应用的根本目标。
理想的血管活性药物应符合:①迅速提高血压,改善心脏和脑血流灌注。
②改善肾脏和肠道等内脏器官血流灌注。
二、血管活性药物与肾脏功能1. 多巴胺: 小剂量(0.5-2ug/kg/min)，中剂量（3-10 ug/kg/min），大剂量（>10 ug/kg/min）. 小剂量多巴胺具有选择性扩张肾血管和增加尿量的作用,被称为肾脏剂量多巴胺。
多巴胺的肾脏保护作用是否确切,却很少被人注意。
目前认为,多巴胺对肾脏并无直接保护作用。
严重感染患者应用小剂量多巴胺,具有利尿作用,仅一过性增加肌酐清除率,但对急性肾衰竭无预防作用。
通过对急性肾衰竭的研究显示,小剂量多巴胺既不能降低急性肾衰竭患者的病死率,也不能降低需要血液透析治疗的比例。
应重新评价肾脏剂量多巴胺的效应。
①肾血管效应具有剂量依赖性:小剂量多巴胺通过多巴胺受体扩张肾弓状动脉、叶间动脉、入出球小动脉。
较大剂量直接通过α受体介导肾血管收缩,该作用可被α受体阻滞剂逆转。
②一过性增加肌酐清除率:小剂量多巴胺持续静脉滴注8 h 时,肌酐清除率一过性增加,之后效应很快消失。
③利钠利尿作用:肾脏剂量多巴胺通过抑制肾小管上皮细胞K+ 2Na + 2ATP 酶,导致肾小管对钠重吸收明显降低,抑制管2球平衡,使小管液中钠离子浓度明显增加,水重吸收减少,导致利尿和排钠效应。
④神经内分泌效应:颈动脉窦化学感受器含多巴胺受体,外源性多巴胺抑制颈动脉窦化学感受器对低氧刺激的反应性,可能使危重病患者低氧血症恶化。
可见,小剂量多巴胺常规应用于危重病患者,难以发挥肾脏保护作用,不应常规应用。
2. 多巴酚丁胺: 5-20 ug/kg/min.多巴酚丁胺是β受体激动剂,具有增加心肌收缩力、提高心排出量的作用,常应用于心功能降低患者,在感染性休克中很少单独应用。
多巴酚丁胺对肾脏的保护作用常被忽视。
研究证实多巴酚丁胺对感染性休克患者的肾脏功能具有保护作用。
应用多巴酚丁胺后,感染性休克患者血压和心排出量明显增加,尿量和尿钠排泄分数无明显增加,但肾脏灌注改善,肾小球滤过率提高,肌酐清除率明显增加。
可见,多巴酚丁胺明显优于多巴胺。
至于其改善肾功能的机制尚待进一步研究。
3. 肾上腺素:1-10 ug/kg/min.肾上腺素是强大的α受体和β受体激动剂。
研究证明肾上腺素可增加严重感染动物和患者的全身氧输送,也增加肾血流量,但同时降低肾小球滤过率,加重肾脏损害。
与多巴胺联合应用,肌酐清除率降低更为显著。
可见,尽管肾上腺素能够增加肾脏血流灌注,但肾小球滤过率明显降低,加重肾脏损害,应充分认识肾上腺素的肾损害作用。
4. 去甲肾上腺素: 1-100 ug/kg/min.以往认为,去甲肾上腺素可引起严重的肾血管痉挛,导致急性肾衰竭。
该结论主要源于Girbes 的报道,即大剂量去甲肾上腺素动脉内注射可诱导动物发生急性肾衰竭。
实际上,目前尚无去甲肾上腺素导致急性肾衰竭的临床研究报道。
近年来证实,去甲肾上腺素可迅速改善感染性休克患者血流动力学状态,显著增加尿量和肌酐清除率,改善肾脏功能。
联合应用小剂量多巴胺并不能进一步增加肾血流量,也不能改善肾功能,仅表现为多巴胺的利尿作用。
当然,血容量不足时,应用去甲肾上腺素是危险的,可引起或加重肾损害。
三、血管活性药物与肠道等内脏器官功能肠道缺血缺氧参与MODS 的发生和发展,使肠道成为MODS 的启动器官,因此,改善肠道血流灌注是感染性休克治疗的重要方向。
1. 多巴胺: 过去认为,肠系膜血管具有多巴胺受体,多巴胺具有扩张肠道血管,增加肠道血流灌注的作用。
动物实验及健康志愿者的研究均显示,小剂量多巴胺能够扩张肠系膜动脉,增加肠系膜动脉血流量和氧输送,但进一步研究证实,多巴胺同时增加了肠壁内血液分流和肠粘膜氧需量,最终导致肠道缺氧加重。
因此,不应常规应用多巴胺。
胃肠粘膜pH值(pHi) 是反映胃肠道缺血缺氧的敏感指标。
感染性休克患者应用多巴胺后,虽然平均动脉压、心排出量和氧输送均明显增加,但胃肠道pHi 明显降低。
说明应用多巴胺后,血压升高的同时,肠道缺血缺氧明显加重。
可见,尽管多巴胺具有明显的升压和正性肌力效应,显著增加胃肠道血流量,但由于血液在肠壁内分流及肠道氧需增加,加重了肠道缺氧。
2. 肾上腺素: 肾上腺素明显增加感染性休克患者的心排出量和氧输送及肠系膜血流量,但动脉乳酸升高,肠道组织氧耗增加超过了氧输送增加,肠道缺氧加重。
感染性休克的治疗中不应考虑肾上腺素。
主要依据包括: ①增加全身和胃肠道血流量及氧输送:肾上腺素强大的正性肌力作用,明显增加感染性休克患者心排出量和氧输送,也明显增加肠道血流量和氧输送。
②加重全身缺氧:健康志愿者应用肾上腺素后,全身氧耗明显增加,血乳酸水平明显上升。
感染性休克患者应用肾上腺素,亦加重组织缺氧。
应用肾上腺素1 h动脉血乳酸即明显升高,并至少持续12 h。
提示全身缺氧恶化。
肾上腺素是所有儿茶酚胺药物中产热效应最严重的药物,其应用明显增加机体氧耗,这是肾上腺素引起或加重全身缺氧及乳酸酸中毒的重要原因。
③加重肠道缺氧:感染性休克患者应用肾上腺素后,肠系膜血流量明显增加,但肠道缺血反而加重。
其机制与肾上腺素增加肠道氧需远超过肠道氧输送的增加有关,净效应是肠道氧供需失衡,缺血缺氧加重。
④损害肠道屏障:肾上腺素严重损害感染性休克动物肠道屏障功能,损害肠粘膜完整性。
Sauter 等观察了肾上腺素对内毒素休克猪肠粘膜pHi 和粘膜组织结构的影响,结果肾上腺素不仅导致肠道pHi 明显降低,而且也引起回肠和结肠粘膜损害。
3. 去甲肾上腺素与多巴酚丁胺: 一般认为,去甲肾上腺素是强烈的α受体兴奋剂,具有强烈缩血管作用,增加心脏后负荷,降低心排出量,同时也导致内脏血管收缩,加重内脏缺血,因此,以往去甲肾上腺素很少用于感染性休克治疗。
最近研究结果与传统观念形成鲜明对比,感染性休克患者应用去甲肾上腺素,可明显改善全身血流动力学,改善内脏缺血缺氧,明显优于多巴胺、肾上腺素。
单独应用去甲肾上腺素不仅迅速改善感染性休克患者的血流动力学状态,而且能够改善胃肠道等内脏器官缺血。
主要表现为: ①心排出量并不降低:增加外周血管阻力和降低心排出量是应用去甲肾上腺素的顾虑之一。
感染性休克具有外周血管阻力明显降低的特征,应用去甲肾上腺素后,心排出量保持不变甚至增加。
心排出量增加可能与去甲肾上腺素兴奋β受体,使心肌收缩力增加,冠状动脉灌注增加有关,也可能与血压升高,间接改善心脏灌注有关。
②改善心肌抑制:心功能抑制是感染性休克的重要特征之一,与心脏β受体下调等因素有关。
去甲肾上腺素可部分逆转心功能抑制。
③增加肠道血流量:研究显示去甲肾上腺素能够改善内毒素引起的外周血管扩张,增加全身和内脏器官氧输送。
也有研究显示不增加全身氧输送,但明显改善肠道灌注,显著升高胃肠道pHi 。
当然,研究发现去甲肾上腺素与小剂量多巴胺联合应用并不能改善肠道缺血。
值得注意的是,去甲肾上腺素与多巴酚丁胺联合应用是治疗感染性休克最理想的血管活性药物。
尽管去甲肾上腺素能够迅速改善感染性休克患者的血流动力学状态,改善胃肠道等内脏器官缺血,但去甲肾上腺素强烈的缩血管作用,仍然有可能影响内脏的血流灌注。
联合应用多巴酚丁胺可进一步改善内脏器官灌注。
主要机制包括:①多巴酚丁胺能增加全身氧输送,改善肠系膜血流灌注。
通过兴奋β1 受体增加心排出量和氧输送,改善肠道灌注,而β2受体激动则导致血流从肠壁向肠粘膜重新分布,进一步改善肠道缺氧。
感染性休克患者的全身氧输送和胃肠道粘膜pHi 均随多巴酚丁胺剂量增加而升高,呈剂量依赖性关系。
②去甲肾上腺素与多巴酚丁胺联合应用可进一步改善肠道缺氧。
感染性休克患者联合应用去甲肾上腺素和小剂量多巴酚丁胺(5μg·kg- 1 ·min - 1 ) 后,胃肠道血流量明显增加,增加幅度不仅高于单用去甲肾上腺素,而且也高于肾上腺素。
同时因产热效应明显低于肾上腺素,去甲肾上腺素和多巴酚丁胺联合应用也明显降低动脉血乳酸水平, 提高胃肠道pHi 。
四、感染性休克血管活性药物应用原则1. 指征: 鉴于前负荷不足是感染性休克常见问题,血容量恢复正常或前负荷基本恢复是应用血管活性药物的前提。
应用指征: ①充分液体复苏,中心静脉压达到8～12 mm Hg (1 mm Hg = 0. 133 kPa) 或肺动脉嵌顿压达到15 mm Hg ,但平均动脉压仍< 65 mm Hg。
②尽管积极液体复苏,血容量难以迅速恢复,平均动脉压< 65mm Hg。
③虽然血压正常,但仍存在内脏器官缺氧。
2. 药物选择和剂量: 首选去甲肾上腺素(1 ～100ug/min) ;内脏灌注明显不足或心排出量降低者,联合应用去甲肾上腺素与多巴酚丁胺(5～20ug/min ) ;血压正常,但内脏灌注不足的患者,可用多巴酚丁胺。
慎重选用多巴胺和肾上腺素。
3. 治疗目标: 循环稳定是应用血管活性药物的初级目标,使动脉收缩压> 120 mm Hg ,心率< 90 次Pmin ,尿量>60 ml/h ;纠正全身氧代谢紊乱是中级目标,使动脉血pH >7.35 ,乳酸正常;高级目标是改善内脏缺氧,使胃粘膜pH >7.35。
当然,应用血管活性药物最终目标是防止MODS ,降低感染性休克病死率。
结论：感染性休克是由病原微生物及其毒素在人体引起微循环障碍的临床综合征，若早期不能逆转休克，可致组织缺氧、代谢紊乱、细胞损害甚至多器官功能障碍综合征(mods)。
其早期的病理生理基础是整个循环系统血管扩张、外周血管阻力指数降低、心排血量增加、氧供不能满足氧耗的需求、氧摄取率下降等。