河南省人民医院住院病历-创伤
急诊外伤病历
急诊外伤病历
病历编号：xxxx
患者信息：
姓名：xx
性别：男
年龄：35岁
就诊时间：xxxx年x月x日
主诉：
患者因在工地上摔倒导致左手腕扭伤和右膝划伤，出血较多，需要进行急诊处理。
既往史：
无特殊过敏史，无手术史。
查体：
左手腕可见明显肿胀，活动受限，压痛明显，皮肤无明显破损。
右膝有划伤和血迹，活动受限，无明显肿胀。
辅助检查：
左手腕X光检查显示，有骨折迹象。
诊断：
1. 左手腕骨折
2. 右膝划伤
处理方案：
1. 左手腕骨折：拍照记录，进行固定，建议佩戴石膏固定4周，定期复查；
2. 右膝划伤：进行创面处理，冲洗清洁，外敷消毒药物，建议休息，避免剧烈运动，定期更换敷料。
处方：
1. 对乙酰氨基酚片，每次口服1片，每天3次；
2. 盐酸伤心草碱颗粒，每次口服1颗，每天2次；
3. 膏体敷料，每天更换1次。
复诊安排：
复诊时间：xxxx年x月x日
复诊项目：复查左手腕骨折情况，评估病情进展。
注意事项：
1. 左手腕骨折后避免用力活动，防止进一步损伤；
2. 注意休息，保持创面清洁，定期更换敷料；
3. 如出现持续性疼痛、红肿、感染等异常情况，请及时就诊。
医生签名：___________
日期：xxxx年x月x日。
王某、河南省人民医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书
王某、河南省人民医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷医疗损害责任纠纷【审理法院】河南省郑州市中级人民法院【审理法院】河南省郑州市中级人民法院【审结日期】2020.06.10【案件字号】(2020)豫01民终6425号【审理程序】二审【审理法官】耿胜利徐卫岭赵自伟【审理法官】耿胜利徐卫岭赵自伟【文书类型】判决书【当事人】王某;河南省人民医院【当事人】王某河南省人民医院【当事人-个人】王某【当事人-公司】河南省人民医院【代理律师/律所】李聪聪大沧海律师事务所郑州分所【代理律师/律所】李聪聪大沧海律师事务所郑州分所【代理律师】李聪聪【代理律所】大沧海律师事务所郑州分所【法院级别】中级人民法院【字号名称】民终字【原告】河南省人民医院【本院观点】鉴定本质上是一种协助司法机关解决诉讼中某些专门性问题的科学认识活动，对于本案中河南省人民医院是否存在过错属于医学专业问题，人民法院无法根据通过当事人提供的证据予以认定，故需要通过鉴定予以查明。
【权责关键词】撤销过错鉴定意见证明力重新鉴定质证诉讼请求维持原判发回重审【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院查明】本院二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。
【本院认为】本院认为，鉴定本质上是一种协助司法机关解决诉讼中某些专门性问题的科学认识活动，对于本案中河南省人民医院是否存在过错属于医学专业问题，人民法院无法根据通过当事人提供的证据予以认定，故需要通过鉴定予以查明。
一审诉讼过程中，原审法院根据王某提出的鉴定申请，依法委托上海东南鉴定科学研究院司法鉴定所进行鉴定，上海东南鉴定科学研究院司法鉴定所作出了上海东南[2018]医纠鉴字第039号鉴定意见书，鉴定意见为：河南省人民医院在对患者的诊疗过程中存在过错，其过错与王某的损害后果存在一定的因果关系，拟过错原因力为轻微至次要因素。
该鉴定书程序合法，具有较强的证明力。
王某对该份鉴定提出异议，认为鉴定结论依据不足要求补充鉴定。
车祸致全身多处外伤伴疼痛大病历精编版
车祸致全身多处外伤伴疼痛大病历精编版【一般资料】男性，27岁，无【主诉】男性,27岁,全身多处外伤后三小时余【现病史】患者于入院三小时余前被因车祸导致外伤，当时摔倒在地，伤及全身多处，以左下肢外伤明显,遂即感全身多处疼痛不适，受伤期间无明显昏迷，无恶心呕吐、逆行性健忘、胸闷心慌等症，被扶起后尚可自行活动,为求进一步检查治疗，故来我院要求住院治疗，我科以“左下肢外伤”收入院。
病程中患者神志清楚，精神一般，睡眠及饮食一般、二便情况可，体力下降。
【既往史】既往体健，既往无心脏病、肾病、类风湿性关节炎、红斑狼疮等，既往无肝炎、结核等病史。
【查体】。
T36.7℃P80次/分R20次/分BP134/80mmHg，神志清楚，发育正常，营养中等，扶入病室，自动**，查体合作。
全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正，双眼睑无浮肿，眼球无突出，结膜无充血，虹膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射灵敏。
外耳道无异常分泌物，**区无压痛，口唇无紫绀，伸舌居中,咽部无充血，扁桃体无肿大，鼻部无畸形，鼻翼无煽动，颈软，无强直，双侧颈静脉无怒张,气管居中，双侧甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，呼吸动度正常，肋间隙正常，触诊语颤无异常,双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心浊音界无扩大，心律116次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及,墨菲氏征（-）未触及肿块，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
**及外生殖器未见异常。
脊柱生理曲度存在，四肢诸关节活动正常，肌力、肌张力正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。
专科检查：神志清楚，精神可，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射可。
心肺可,腹软，肝脾肋下未见，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，左侧下肢及右侧股内侧见多处软组织挫伤,伴有局部红肿及表面少量渗血,左侧膝关节肿胀，四肢各关节活动情况未见明显异常，末梢血运及感觉尚可。
摔伤门诊病史书写范文
摔伤门诊病史书写范文摔伤门诊病历。
一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 联系电话：[电话号码]6. 就诊日期：[年/月/日时:分]二、主诉。
摔伤致[具体受伤部位]疼痛、活动受限[X]小时。
三、现病史。
患者于[受伤时间]前，因[详细受伤原因，如不慎滑倒、被物体绊倒等]摔倒，右侧/左侧[具体受伤部位，如上肢、下肢、腰部等]着地。
伤后当即感[受伤部位]疼痛，呈[描述疼痛性质，如刺痛、钝痛、胀痛等]，疼痛程度[轻度、中度、重度，可根据患者表述判断]，伴有[受伤部位]活动受限，无法正常[如屈伸、旋转等相关动作]。
受伤部位无明显出血，局部皮肤[描述皮肤情况，如轻度擦伤、淤青等]。
受伤后患者未自行进行特殊处理，由家属陪同前来我院门诊就诊。
四、既往史。
1. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
2. 否认药物过敏史。
3. 否认手术、输血史。
五、体格检查。
1. 生命体征。
- 体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X] mmHg。
2. 局部检查。
- [受伤部位]：视诊可见局部皮肤[详细皮肤表现，如肿胀，大小约[X]×[X]cm，皮肤颜色青紫，有一约[X]cm长的擦伤，创面少量渗血等]。
触诊时[受伤部位]压痛明显，可触及[描述是否有肿块、骨擦感等，如皮下有一约[X]cm×[X]cm大小的肿块，质地中等，边界不清，未触及明显骨擦感等]。
关节活动检查：[受伤关节]主动活动[具体活动范围及受限情况，如膝关节屈伸范围为0 - 30°，与正常膝关节屈伸范围（0 - 135°）相比明显受限等]，被动活动时疼痛加剧。
3. 全身其他检查。
- 神志清楚，精神可，头颅五官无畸形，心肺腹未见明显异常。
脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。
四肢除受伤肢体外，其余肢体活动自如，肌力、肌张力正常。
六、辅助检查。
车祸住院病历书写范文
车祸住院病历书写范文患者信息：姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日科室：骨科住院号：XXXXXX主诉：车祸伤及左下肢，疼痛、肿胀、活动受限。
现病史：患者于XXXX年XX月XX日遭遇车祸，导致左下肢受伤。
伤后左下肢出现疼痛、肿胀、活动受限等症状。
患者曾于当地医院就诊，给予止痛、消肿等治疗，但症状未见明显缓解。
患者为进一步治疗，遂来我院就诊。
体格检查：左下肢疼痛、肿胀、活动受限。
左下肢触痛明显，皮肤颜色正常，皮温稍高。
左膝关节活动度受限，不能完全伸直。
左踝关节活动度尚可，但不能负重。
足背动脉搏动减弱。
影像学检查：X线片示：左胫骨平台骨折，骨折端无明显移位。
左膝关节积液。
MRI示：左膝关节韧带损伤。
实验室检查：血常规：红细胞计数（RBC）：XX×10^12/L；白细胞计数（WBC）：XX×10^9/L；血小板计数（PLT）：XX×10^9/L。
尿常规：正常。
生化检查：血糖：XX mmol/L；总胆固醇：XX mmol/L；甘油三酯：XX mmol/L。
心电图检查：正常。
诊断：1.左胫骨平台骨折；2.左膝关节积液；3.左膝关节韧带损伤。
治疗计划：1.石膏固定左下肢，避免负重；2.止痛、消肿治疗；3.左膝关节积液抽取；4.物理治疗缓解左膝关节疼痛；5.定期复查血常规、生化检查等指标；6.根据患者恢复情况，进行左胫骨平台骨折手术治疗。
医生签名：XXX日期：XXXX年XX月XX日注意事项：1.患者需要卧床休息，避免左下肢负重；2.按时服用止痛药、消肿药等药物治疗；3.如有不适，及时告知医生。
外伤入院记录
外伤入院记录外伤入院记录患者信息：患者姓名：XXX性别：男年龄：35岁住院号：123456789一、入院情况：患者因右下肢外伤于XXXX年XX月XX日入院。
入院时患者右下肢肿胀、疼痛难忍，局部伤口流血、流液。
患者神志清，精神尚可，饮食、睡眠正常。
二、病史摘要：患者自诉右下肢外伤后疼痛肿胀，活动受限。
询问病史得知，患者于XXXX年XX月XX日下午在交通事故中右下肢遭受撞击，当时即出现疼痛及肿胀。
次日晨起发现伤口出血、流液，伤口约0.5cm长，伴活动受限。
患者无其他慢性病史及药物过敏史。
三、体格检查：入院时体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：20次/分；血压：120/80mmHg。
患者神志清，精神可。
心肺腹未见异常。
右下肢肿胀，局部伤口流血、流液，局部瘀斑。
右下肢活动受限，末梢血运良好。
四、实验室检查及其他诊断性检查：1.血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比70%，淋巴细胞百分比30%。
2.凝血功能：未见异常。
3.X线检查：右下肢正侧位片示骨折可能性大。
4.CT检查：右侧股骨、胫腓骨连续性中断，断端分离移位。
周围软组织肿胀。
结合患者病史、体查及影像学检查，诊断考虑为右下肢骨折，伤口出血、流液。
入院后积极完善相关检查，准备手术治疗。
五、入院诊断：1.右下肢骨折2.右下肢外伤后伤口出血、流液六、诊疗计划：1.完善相关检查，如心电图、肝功能等；2.做好术前准备，包括备皮、合血等；3.给予抗生素预防感染；4.手术治疗；5.术后康复治疗；6.出院后定期复查。
七、手术记录：手术名称：右下肢骨折切开复位内固定术手术日期：XXXX年XX月XX日手术者：XXX医师助手：XXX医师手术过程简述：患者取平卧位，右下肢外侧手术入路。
局部麻醉成功后，切开皮下组织及筋膜，暴露骨折断端，清除瘀血及嵌入断端的软组织。
骨折复位后，选择合适的钢板及螺钉固定骨折端。
术中出血约200ml，输同型红细胞悬液400ml。
医院创伤外科住院记录单
姓名：姓名性别：性别年龄：年龄民族：民族出生地：出生地身份证号：身份证号工作单位：工作单位职业：职业家庭住址及电话：婚姻状况：婚姻状况联系人地址及电话：联系人（与患者的关系）入院时间年月日时分病史陈述者（姓名）与患者关系受伤发生时间：年月日时分到急诊室时间：年月日时分进入病房时间：年月日时分到手术室时间：（无）年月日时分损伤方式：坠落、摔跌、挤压、撞击、殴击、刺杀、枪弹、爆炸、切割、烧灼、其他；交通事故（车与人、车与车、车与身）：机动车、火车、拖拉机、自行车、摩托车、人、其他，损伤性质：钝性伤、穿透伤（贯通伤、盲管伤）、冲击伤（爆震伤）、烧伤。
损伤类型：部位伤（体表、头、胸、腹、骨）、多发伤、复合伤。
主诉:。
现病史:。
（详述受伤机制、部位、着力点、伤后表现、病情演变及诊前处理经过）既往史：平时健康状况：一般、良好、较差过敏史系统回顾：心脏病（无、有）高血压（无、有）精神病（无、有）癫痫（无、有）其他（无、有）传染病及其他（无、有）个人史：出生于曾到过接触史嗜好月经生育史：家族史：精神病（无、有）癫痫（无、有）其他（无、有）上述病史记录已经征得陈述者认同。
陈述者签名：（以上第页至第页共页）时间：年月日时分体格检查一般情况：体温 °C 体位（自动、被动、强迫、角弓反张）体态（高、中、矮、胖、中、瘦）呼吸次/分，平稳、急促、困难、衰竭、通畅、不通畅（分泌物、舌后坠）、鼾声、酒味脉搏次/分，规则、不规则、洪大、细弱、未及、面容（正常、贫血、淡漠、痛苦）血压 mmHg 皮肤（粘膜）红润、苍白、温暖、厥冷、失水、浮肿、瘀斑、发绀GCS 分神志：清楚、嗜睡、恍惚、躁动、昏迷、配合检查（合作、不合作）体表：头颈：部位面积伤情（一般、严重污染、溢血、异物）ⅠⅡⅢ类型（擦、挫、裂、撕脱、烧、穿透）、深度（皮、肌、骨、颅腔、烧伤°°° ）腹部：部位面积伤情（一般、严重污染、溢血、异物）ⅠⅡⅢ类型（擦、挫、裂、撕脱、烧、穿透）、深度（破、肌、骨、颅腔、烧伤°°° ）四肢：部位面积伤情（一般、严重污染、溢血、异物）ⅠⅡⅢ类型（擦、挫、裂、撕脱、烧、穿透）、深度（破、肌、骨、颅腔、烧伤°°° ）生殖器：（未查、正常、异常）头颅：颅骨：前囟（已闭、平坦、隆起、凹陷）骨折（无、闭合、开放、线形、凹陷、粉碎）部位（左、右、顶、颞、额、枕、颅前窝、颅中窝、颅后窝、多发）五官：眼眶（正常、左、右、淤血、肿胀）结合膜（正常、（左、右）出血、肿胀）眼：（左、右）视力：左右复视（无、左、右）鼻：（左、右）、鼻漏（无、左、右、血脑脊液、脑组织）、骨折（无、左、右）耳：（左、右）、耳漏（无、左、右、血脑脊液、脑组织）、淤血（无、左、右）口腔：颈项：活动度（软、查、受限）、气管（居中、偏右、偏左）、皮下气肿（无、有）颈动脉（正常、搏动消失、减弱、增加）、颈静脉（正常、塌陷、充盈、怒张）胸部：胸廓：对称、畸形、塌陷（左、右、心前区）、压痛点（无、左、右）肋间（正常、增宽、变窄、左、右）、骨擦音（无、左、右）挤压征（）、三凹征（）、捻发音（无、左、右）肺脏：呼吸运动（正常、反常、浅快、深慢、呈氏/式呼吸）叩诊音（清音、浊音、实音、鼓音、左、右）、语颤（正常、增强、减弱、消失、左、右）呼吸音（正常、增粗、减弱、消失、左、右）、罗音（无、敢、湿、左、右）心脏：心尖搏动（正常、增强、减弱、消失、震颤。
外伤病程记录-病例纸
精心整理2010年8月15日，1：30首次病程记录患者牛高，男，22岁，以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于灶，R18次/分，约拟诊2、外伤性蛛网膜下腔出血；3、右颞部硬膜外血肿；4、右侧颞骨骨折，右中颅底骨折；5、右颞顶部头皮血肿；二、合并损伤：1、胸部闭合性损伤；（1）左肺挫裂伤并左侧胸腔积液；（2）左胸壁软组织软组织损伤；2、髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮肤擦伤；3、吸入性肺炎。
诊断依据：1、病史：头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天；2、临床症状体征：BP100/65mmHg，中度昏迷，烦躁，GCS评分（E1M1V3）5分；头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应消失；右侧外耳道有淡红色血性液流出；精心整理颈抵抗，脑膜刺激征；左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着；髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损，深达皮下，有渗出；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱；生理反射减弱，双侧BabinskiCT，2010，对双侧Babinski阳性。
张建党主任医师指出：该患外伤史明确，症状典型，体征直观，有血肿量增大或其他部位新发血肿的可能。
今日复查头胸部CT示左颞叶血肿量增加；张建党主任指示：密切观察病情变化，今日复查头颅CT，必要时手术治疗。
科主任指示已执行，支持对症处理，治疗见医嘱。
主治医师：2010年8月15日，10：00术前小结精心整理患者牛高，男，22岁，以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于2010年8月15日，0：30由唐河县人民医院转入。
查体：BP100/65mmHg，中度昏迷，烦躁，GCS评分（E1M1V3）5分；头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双眼睑青湿性32010年8月15日，16：30术后首次病程记录今在插管全麻下行“左侧改良翼点入路左额颞叶血肿清除去骨瓣减压术”。
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河南省人民医院住院病历
骨科疾病：创伤住院号：
姓名：性别：工作单位：
出生日期：年月日年龄：岁单位邮编：
民族：职业：单位电话：
籍贯：婚否：永久住址：
身份证号：住址邮编：
入院时间：年月日住址电话：
病史采集时间：年月日联系人姓名：
病史陈述者：联系人地址：
可靠程度：联系人电话：
E-mail：
主诉：
现病史：
受伤部位：
□颈椎节段：
□胸椎节段：
□腰椎节段：
□上肢左
右
□下肢左
右
受伤原因：
□车祸；□摔倒□高处坠地伤；□旋转暴力□重物砸伤；□直接打击伤□其它；具体描述
受伤时间：
损伤开放；闭合
疼痛
性质：□持续性□间断性□胀痛□其它
1
程度：评分（分），无疼痛为0分，极度疼痛为10分肢体肿胀□有，□无
畸形□有□无
肢体功能□正常□障碍
大小便功能□正常□障碍
入院前诊疗X片
MRI
CT
肌电图
其它
所采取的措施：
□牵引
□石膏
□卧床
□脱水
□止痛
□其他
既往史：
外院诊断：
外院手术史：
手术日期：年月日
名称：
手术效果：骨折愈合□有，□无
神经恢复□有，□无
内固定松动折断□有，□无
其他
手术日期：年月日
名称：
手术效果：骨折愈合□有，□无
神经恢复□有，□无
内固定松动折断□有，□无
其他
本院手术史：
手术日期：年月日
名称：
2
河南省人民医院住院病历
姓名住院号：
手术效果：骨折愈合□有，□无
神经恢复□有，□无
内固定松动折断□有，□无
其他
手术日期：年月日
名称：
手术效果：骨折愈合□有，□无
神经恢复□有，□无
内固定松动折断□有，□无
其他
肾功能不全病史：□有，□无，程度
目前治疗措施
糖尿病史：□有，□无，程度
目前治疗措施
骨质疏松病史：□有，□无，程度
目前治疗措施
高血压病史：□有，□无，发病时间年月日
目前治疗措施
冠心病史：□有，□无，发病时间年月日
目前治疗措施
药物过敏史：□有，□无
婚育史
其他
体格检查
T： C P：次/分R：次/分BP：/ mmHg
一般情况：
发育：□正常，□肥胖，□消瘦神志：□清楚，□嗜睡，□昏迷体位：□自动，□被动
步态：□正常，□异常：查体合作：□是，□否皮肤粘膜黄染：□是，□否
皮疹：□无，□有浅表淋巴结：□未触及，□肿大：部位：，数量：个，大小：
质地：，活动：粘连：□有，□无
头部：
外形：□正常，□异常，结膜：□正常，□苍白，□充血。
巩膜：□正常，□黄染。
瞳孔：□双侧等大正圆，□异常：；对光反射：□正常，□异常。
3
耳外形：□正常，□异常，外耳道：□通畅，□异常。
鼻外形：□正常，□异常
口唇：□正常，□苍白，□紫绀，□其它异常：舌：□居中，□偏斜：向侧
咽充血：□无，□有
颈部
颈抵抗:□无，□有。
气管：□居中，□右偏，□左偏。
甲状腺肿大：□无，□有
甲状腺结节：□无，□有颈静脉怒张:□无，□有
胸
外形：□正常，□扁平，□桶状，□佝偻病胸，□其它异常：
双侧呼吸动度：□一致，□侧减弱叩诊音：□清音，□异常叩诊音：音，部位：听诊：呼吸音□正常，□增强，□减弱
湿罗音：□无，□有：部位：干罗音：□无，□有：部位：
心脏
心界：□正常，□扩大：向侧，□叩不出。
心律：□齐，□不齐
病理性杂音：□无，□有：部位：
腹部：
外形：□平坦，□膨隆，□凹陷触诊：平软，□抵抗压痛：□无，□有：部位：
反跳痛：□无，□有：肌紧张：无，□有腹部包块：□无，□有：部位：
肝脏：□肋下未及，□肿大脾脏：□助下未及，□肿大
其它
肛门外生殖器官：□未查，□无异常，□异常：
下肢水肿：□无，□有：侧下肢静脉曲张：□无，□有：侧
专科检查
1、一般情况：
体位：□自主休位□被动体位□强迫体位
步态：□正常匀称步态□剪刀步态□蹒跚步态□跛行步态
脊椎曲度：□生理弯曲正常□胸椎后凸加重□腰椎前凸加重□有椎前凸消失
□胸椎侧凸（□左，□右）□腰椎侧凸（□左，□右）
四肢关节畸形：□无□有，描述
压痛：□无□有□棘突节段：□棘间节段：
□脊旁肌节段：□放射痛：无/有，部位：
2、脊髓操作神经分类标准（ASIA）
4
河南省人民医院住院病历姓名住院号：
5
其它：
4、病理征：（阴/
其它：
5、受伤肢体部位：（1）
（2）
（3）
开放损伤□是□否
部位
程度
压痛：□有，□无，
肿胀：□有，□无，
骨筋膜室综合征：□有，□无，
畸形：□有，□无，
功能障碍：□有，□无，
神经损伤：□有，□无，
6
河南省人民医院住院病历姓名住院号：
血管损伤：□有，□无，
软组织损伤：□有，□无，
其他合并损伤：□有，□无，
术前影像学检查
X片号：
描述：
CT
号：
描述：
MRI
号：
描述：
7
入院诊断
□脊柱创伤：
部位：□上颈椎（C1-C2）□下颈椎（C3-C7）□胸椎（T1-T10）□胸腰段（T11-L2）
□腰椎（L3-L5）
性质：□骨折□脱位
脊柱AO分型A B C
神经损伤分级ASIA □级
脊柱合并疾患□骨质疏松症□强直性脊柱炎□椎体肿瘤□椎体结核□其它
□四肢创伤：
性质：□骨折□脱位□骨折+脱位
分型：AO分型 A B C
其它分型
合并损伤：□神经□血管□软组织□肌腱□脏器□骨筋膜室综合症
开放程度：RB.Gustilo 分类□Ⅰ□Ⅱ□Ⅱ
骨折开放程度分类RB.Gustilo
□多发创伤□无□有
部位：1
2
3
创伤评分（ISS评分）见附表
□软组织损伤：□无□有
软组织损伤分类：□级
8
河南省人民医院住院病历
姓名住院号：
Behrens,F,闭合骨折软发类：
0级极小的软组织损伤，间接暴力，骨折线简单
1级表层组织由于内部压力导致磨损或挫伤，轻度或中度的挫折图案。
2级深层软组织挫伤同时合并皮肤或肌肉挫伤；有发生骨筋膜室综合征的可以有。
骨折类型严重3级严重的皮肤挫伤或挤压伤；皮下的肌几乎损伤严重；皮下组织撕裂；骨筋膜室综合征出现代化伴随主工血管的损伤，严惩的或粉碎的骨折图案。
□内科合并症：
初步诊断：
签字：
9。