急诊气道管理策略 ]

紧急气道管理方法选择的原则


先简单后复杂——简便、有效、最小创伤
先普通后特殊——快速评估，降阶梯预案
先给氧通气后再插管——优先维持通气与氧合
必要的药物干预——镇痛、镇静、肌松

辅助方法的使用——探条、管芯、联合导管
最熟悉，最好用，非一定最佳
非确定性人工气道
确定性人工气道
维持短期气道通气 手法开放气道 口咽通气道 鼻咽通气道 面罩-呼吸器 喉罩通气道 食管气管联合气管 喉导管
3.快速诱导插管（RSI）
烦躁、牙关紧闭：适当应用镇静、镇痛、肌松药物
4.插管失败按困难气道处理
困难面罩通气
困难喉镜暴露
3-3-2标准
A 张口小于三指
B 颏至舌骨处小于三指 C 甲状软骨至舌骨小于二指
Mallampati
Ⅲ级
Ⅳ级
颈部活动 后仰小于80°
选择方案
三、困难气道
1.可视化技术
可视喉镜、纤支镜、可视管芯 2015指南要求：熟练应用可视喉镜，需要时立即获得
通气可靠，维持较长 气管内插管
经口/鼻，清醒/药物诱导 明视/盲插，辅助性/特殊 插管

气管切开置管
外科性 环甲膜穿刺/切开 经皮穿刺
选择方案
一、低氧血症
1.自主呼吸节律稳定——
氧疗：鼻导管、面罩
2.自主呼吸不稳定或通气氧合异常——
开放气道（手法、口/鼻咽通气道） 球囊面罩通气
3.饱胃、反流误吸风险——
《气道管理培训》
急诊气道管理策略
陆军军医大学新桥医院急诊部
史 忠
急诊气道常见的临床问题
急诊患者快速死亡最常见的原因？
急性呼吸道梗阻、急性呼吸抑制 约占院前、院内所有死亡人数的50%
死亡最主要的因素？
低氧血症
快速纠正低氧血症的措施？
气道管理
2
气道管理

急诊医师的基本技能 维持急危重症患者生命的重要手段 核心内容：在病理情况下，以最短的时间 1.保持和恢复生理气道的通畅性
经过系统培训，面罩通气或气管 插管时遇到困难，或两者兼有 相同。分通气顺畅、轻微受阻、 显著受阻、通气失败四级。
困难面罩通气 单手或双手无法获得良好通
困难喉镜暴露 直接喉镜经过3次以上努力仍 直接喉镜经过2次努力仍不能看
到声带的任何部分
困难气管插管 无论存在或不存在气管病理 紧急气道
无论存在或不存在气道病理改变， 改变，需要3次以上（10min) 需要２次以上 只要存在困难面罩通气（多 只要存在困难面罩通气，无论是 次或超过1分钟），无论是否 否合并困难气管插管,极易陷入 合并困难气管插管 缺氧状态
2.声门上气道工具（SAD）
气管插管失败
推荐第二代喉罩:封闭性好，能通过纤支镜并引导插管
尝试次数应≤3 次(无论是否更换型号)
3.气管食管联合导管技术
可视喉镜
UE可视硬性喉镜
UE可视软性喉镜
UE可视喉镜（TD-C系列、VL300系列）
UE可视软性喉镜（TIC系列） UE可视硬性喉镜（TRS系列）
2.建立人工气道
何时需要气道管理？
1.急性气道梗阻
突发或潜在的进行性通气道消失 完全、部分
2.无自主呼吸或自主通气不足
呼吸中枢抑制、衰竭，外周呼吸肌麻痹
3.气道保护性反射消失
昏迷、全身麻醉状态
Байду номын сангаас
声门上、会厌下是最容易发生梗阻的危险区
俗称“咽喉要道”
气道管理对急诊医生的挑战

缺乏足够时间评估
气道生理、病理状况
N 颈部活动度 (Neck Mobility)
“CHANNEL”原则
Crash airway 崩溃气道：深昏迷、循环衰竭 Hypoxia 低氧血症 Artificial airway 人工气道 Neck mobility 颈部活动度 Narrow 狭窄 Evaluate 评估 3-3-2 rule，马兰帕蒂分级 Mallampati score L Look externally 外观 C H A N N E

如何进行急诊气道管理 选择：工具和方法
急诊气道的评估


预测性气道评估 “柠檬”法则（ Lemon ) “CHANNEL”原则 紧急气道评估（非预计性）
有无误吸危险 面罩通气是否顺畅 能否进行声门上通气 声门显露难易程度 能否耐受无通气过程
“柠檬”法则
Lemon Law
L 从患者外部特征推测（Look externally） E 3-3-2标准（Evaluate the 3-3-2 rule） M 马兰帕蒂分级（Mallampati score） O 是否存在梗阻 (Obstruction?)
最后的一点体会

对潜在气道高风险患者应反复评估，开放积极
插管是为了更好的通气！
“过分谨慎就是失误！”

插管失败不一定威胁生命， 不要被动等待气管插管，通气比插管更重要
第一发现者先行给氧，选择恰当的紧急气道管 但常为没给患者插管而感到抱歉！ 不要把时间浪费 理方式，实施抢救
对气道控制存在质疑时，一位国外专家说过：
1.困难气道管理指南，2013 2.急诊气道管理共识，2016
面罩通气分级
喉镜显露分级及插管难易程度
Ⅰ级：可显露会厌和声门——容易
Ⅱ级：可显露会厌和部分声门——较容易 Ⅲ级：仅能看见会厌——困难 Ⅳ级：看不到会厌——极困难
困难气道
急诊气道管理策略

是否需要进行气道管理
评估：气道、通气、氧合状况

紧急，非计划性
时限要求高
工具单一，陈旧，手段局限
气道管理经验参差不齐
非预计困难气道 (急诊 20%）
困难气道相关定义
麻醉学分会1
困难气道
临床麻醉五年以上，面罩通 气或气管插管时遇到困难 气，需双手加压辅助才能维 持SPO2 ≥90%或不能维持 不能看到声带的任何部分
急诊医学分会2
Sellick 法环状软骨压迫、降低胃内容量、pH
氧疗
球囊-面罩通气
Sellick法
选择方案
二、困难面罩通气
1.判断是否需要建立人工气道
无创、有创
2.首选镜下直接气管插管
普通喉镜或可视化技术（2015DAS指南推荐） 切忌使用同一类型喉镜和暴露技术反复多次尝试 2次（2016急诊共识） ≤3 次（2015DAS指南）
纤支镜引导插管
可视管芯引导插管
光导芯
喉罩
No .2 15 ml
No . 15 2 ml
. No 2
No. 1
No. 1 100 ml
No. 2
No. 1
No. 1 100 ml
食管气管联合导气管
喉导管
选择方案
四、无法进行插管和氧合
1.存在气道狭窄
气管外组织压迫、气管内异物、气管瘢痕挛缩
2.环甲膜穿刺／切开
但通气失败则可能致命！ “我从来没有为给患者进行了插管感到遗憾，

在“最佳”或“最安全”的气道上

气道建立后的管理同样重要
感谢您的参与！
快速建立确定性气道的临时方法
3.经皮或外科气管切开术
建立长久稳定性确定性气道
有条件首选经皮快速气管切开
环甲膜穿刺切开或气管切开术
经皮穿刺气管切开
Ciaglia经皮气管切开
紧急气道管理车、箱
“集中摆放，适应所有”
1.不同型号的硬式喉镜及叶片；2.可视喉镜 ；3.多个型号的气管内导管 ； 4.气管内导管引导物；硬质管芯、可视管芯、光棒等；5.声门上气道：喉 罩或插管型喉罩； 7.光学纤维支气管镜；7.环甲膜穿刺套件或气管切开套 件；8.呼出气体ＣＯ２监测装置 。