呼吸内科大病历

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卫生院

次入院记录

医疗保险号：门诊号：住院号011

：张亚珍婚姻：已婚籍贯：吉林省大安市

年龄：68岁民族：汉族入院日期：2012-2-7

性别：女性职业：农民病史叙述者：患者本人及家属住址及联系电话：来福

病史

主诉：反复胸骨后疼痛一年。

现病史：该患从一年前活动中出现胸骨后疼痛，以胸骨后为主，呈压榨性，停止当前休息，上诉症状逐渐缓解，为求诊治，今日来院，在门诊经心电图检查后以冠心病收住院。

既往史

平素健康状况：良好一般√较差

传染病史：无

预防接种史：不详

过敏史无√有过敏原：临床表现：

外伤史及手术史：无

系统回顾（有画√无画φ阳性病史在下面空行内填写发病时间及扼要诊疗经过）φ呼吸系统慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛

φ循环系统心悸活动后气短下肢水肿心前区痛血压增高晕厥

φ消化系统食欲减退反酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血黑便便血黄疸

φ泌尿生殖系统腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多浮肿

φ造血系统乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛

φ内分泌与代谢系统食欲亢进食欲减退多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经φ肌肉骨骼系统游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩

φ神经系统头昏头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常

个人史出生地大安市从事何种工作农民地方病地区居住情况无冶游史无嗜烟（无√有）约年，平均支/日。戒烟（未已）约年

嗜酒（无√偶有经常）约年，平均两/日。其它：无

婚姻史结婚年龄23 岁配偶情况健康

月经及生育史

初潮15岁每次持续 5 天末次月经日期绝经年龄岁周期28 天

经量（少一般√多）痛经（无√有）经期（规则√不规则）

妊娠 1 次顺产 1 胎流产0 胎早产0 胎死产0 胎

难产及病情：无

家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）

父：健在√患病已故死因

母：健在√患病已故死因

兄弟姐妹：健康子女及其他：健康

体格检查

体温36.6℃脉搏80次/min 呼吸20次/min 血压120/80 mmHg

一般状况发育：正常√不良超常营养：良好中等√不良恶病质

面容：无病容急性√慢性病容其它（）表情（自如√痛苦忧虑恐惧淡漠）

体位：自主√半卧位其它（）步态：正常√不正常

神志：清楚√嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作√不合作

皮肤粘膜色泽：正常潮红苍白紫绀黄染√色素沉着

皮疹：无√有（类型及分布：）

皮下出血：无√有（类型及分布：）

毛发分布：正常√多毛稀疏脱落（部位：）

温度与湿度：正常√冷干湿弹性：正常√减退

水肿：（无√有部位及程度：）

肝掌：无√有蜘蛛痣：无√有（部位数目）其它：无淋巴结全身浅表淋巴结无肿大√肿大（部位及特点）头部头颅大小（正常√大小）畸形（无√有尖颅方颅变形颅）

其他异常压痛包块凹陷其它（部位：）眼眼睑：（正常√水肿下垂倒睫）结膜（正常√充血水肿出血）巩膜：黄染（无√有）

眼球：正常√凸出凹隐震颤运动障碍（左右）

角膜：正常√异常（左右）

瞳孔：等圆√等大√不等左3 mm 右 3 mm

对光反射：正常√迟钝（左右）消失（左右）其它：无耳耳廊正常√畸形耳前瘘管其它：（左右）

外耳道分泌物（无√有左右性质）乳突压痛（无√有左右）

听力粗试障碍无√有（左右）

鼻外形（正常√异常）其他异常（无√有）鼻翼扇动鼻塞分泌物鼻窦压痛无√有（部位：）其它无异常

口唇：红润√发绀苍白疤疹皲裂粘膜：正常√异常（苍白出血点）

腮腺导管开口：正常√异常（肿胀脓性分泌物）

舌：正常√异常（舌苔仲舌震颤向左右偏斜）

齿龈：正常√肿胀溢脓出血色素沉着铅线

齿列：齐√缺牙-│-龋齿-│-义牙-│-

扁桃体：无肿大咽：无充血声音：正常√嘶哑

颈部抵抗感无√有颈动脉：搏动正常√搏动增强一侧减弱（左右）血管杂音颈静脉：正常√充盈怒张气管：居中√偏移（向左向右）

肝颈静脉回流征：阴性√阳性

甲状腺：正常√肿大度对称侧为主：弥漫性结节性：质软质硬

其他异常：无√有（压痛震颤血管杂音）

胸廓：正常√ 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸膨隆或凹陷（左 右 ）心前区膨隆 胸

骨叩痛

乳房：正常对称√ 异常：左 右（男乳女化 包块 压痛 乳头分泌物）

肺 视诊：呼吸运动 正常√ 异常： 左 右（增强 减弱 ）

肋间隙 正常√ 增宽 变窄 （部位： ）

触诊：语颤 正常√ 异常：左 右（增强 减弱）胸膜摩擦感 无√ 有（部位： ） 皮下捻发感 无√ 有（部位： ）

叩诊：正常清音√ 异常叩诊音 浊音 实音 （部

位见图） 过清音 鼓音 肺下界 肩胛线：

右 7 肋间，左 7 肋间

移动度：右 6 cm ，左 6 cm

听诊：呼吸 规整√ 不规整

呼吸音 正常√ 异常（性质、部位描写： ）

啰音 无√ 有 干性：鼾音 哨笛音

湿性：大 中 小水泡音 捻发音（部位见图）

语音传导 正常√ 异常：减弱 增强（部位： ）

胸膜摩擦音 无√ 有（部位： ）

心 视诊：心前区隆起 无√ 有 心尖搏动

正常√ 未见 增强 弥散

心尖搏动位置 正常√ 移位 （距左锁骨中线内√ 外 0.5cm ）

其他部位搏动 无√ 有（部位： ）

触诊：心尖搏动 正常√ 增强 抬举感 触不清

震颤 无√ 有（部位 时期）

心包摩擦感 无√ 有 叩诊：相对浊音界：正常√ 缩小 扩大（右 左） 听诊：心率 82次/分 心律（齐√ 不齐 绝对不齐） 心音 S 1正常√ 增强 减弱 分裂 S 2正常√ 增强 减弱 分裂

S 3无√ 有 S 4无√ 有 A 2＝P 2 左锁骨中线距前正中线8cm 额外心音 无√ 奔马律（舒张早期 收缩期前 重叠） 开瓣音 其他杂音 无√ 有（描述强度、传导）

周围血管 无异常血管征√ 枪击音 Duroziez 二重杂音 水冲脉

毛细血管搏动 脉搏短绌 奇脉 交替脉 其他 无

腹部 视诊：外形 正常√ 膨隆 蛙腹（腹围 cm ）舟状 尖腹

胃型 肠型 蠕动波 腹式呼吸 存在√ 消失 脐 正常√

凸出 分泌物（性质 ）

其他异常：无√ 有（腹壁静脉曲张 腹纹 手术瘢痕 疝）

触诊：柔软√ 腹肌紧张 部位 压痛 无 有√

反跳痛 无 有 √ （见图）液波震颤 无√ 振水声 无√ 有

腹部包块 无√ 有 （部位 大小见图示）

右(cm) 左(cm) 肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 2.0 2.0 3.5 2.5 3.5 5.5 7.5