呼吸内科完整病历doc资料
呼吸内科完整病历模板
呼吸内科完整病历模板1姓名医范文工作单位职别上海退休性别男住址上海市新丰路年龄68岁入院日期2009-12-7婚否已病史采集日期2009-12-714:30籍贯浙江省嵊县病史记录日期2009-12-7民族汉病史陈述者本人主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
今年11月23日受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。
今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。
过去史平素身体较差。
幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。
呼吸内科完整病历
呼吸内科完整病历姓名:李xx 性别:男年龄:61岁婚姻:已婚民族:汉族职业: 退休人员出生地:湖南省xx市住址:xxxxxxxxxxxxx 入院日期:2015年07月10日记录日期:2015年07月10日病史叙述者:患者自述可靠程度:可靠主诉反复咳嗽、咳痰、气促4年余,再发加重7天。
现病史患者自诉于4年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气促不适,咳嗽为阵发性连声咳,不剧烈,咳少量白色粘液痰,伴气促,活动后加剧,休息可稍缓解,无发热、寒战、痰中带血,无胸闷、胸痛不适。
曾在外院诊断为“支气管炎”,给予抗感染、止咳化痰等对症治疗后症状好转。
此后每遇受凉及秋冬季节交替,咳嗽、咳痰、气促症状反复发作并逐渐加重,每年持续3个月以上,早晚尤剧,每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治疗后症状均可缓解。
7天前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促不适,症状性质同前,程度较前加重,稍活动后即感气促,无发热、头痛,无痰中带血,无胸闷、胸痛,无双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难,夜间可平卧休息。
为求治疗遂来我院,门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住我科。
患者自起病以来,精神睡眠一般,食欲一般,小便正常,大便正常,体重无明显下降。
既往史既往体质较差,否认“支气管哮喘”、“高血压”、“心脏病”、“糖尿病”病史,否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“痢疾”等传染病史,无外伤手术史,无输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不详。
系统回顾1、呼吸系统:除现病史外,无胸闷、胸痛,无咯血。
2.循环系统:无活动后心悸、心前区疼痛、头痛、头晕、晕厥史,无双下肢水肿。
3.消化系统:无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀,无吞咽困难、呕血、便血、便秘、黄疸。
4.泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常,无腰痛、颜面部水肿。
5.血液系统:无乏力、头晕、眼花、耳鸣,无鼻出血、牙龈出血、皮下出血史,无黄疸、发热,淋巴结及肝、脾无肿大,无骨骼疼痛史。
6.代谢及内分泌系统:无食欲异常、畏寒、多汗、多饮、多食、多尿,无肌肉震颤、显著肥胖、明显消瘦,无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。
呼吸内科完整病历
呼吸内科完整病历（一）姓名：李xx 性别：男年龄：61岁婚姻：已婚民族：汉族职业: 退休人员出生地：xx市住址：xxxxxxxxxxxxx入院日期：07月10日记录日期：07月10日病史叙述者：患者自述可靠程度：可靠主诉反复咳嗽、咳痰、气促4年余，再发加重7天。
现病史患者自诉于4年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气促不适，咳嗽为阵发性连声咳，不剧烈，咳少量白色粘液痰，伴气促，活动后加剧，休息可稍缓解，无发热、寒战、痰中带血，无胸闷、胸痛不适。
曾在外院诊断为“支气管炎”，给予抗感染、止咳化痰等对症治疗后症状好转。
此后每遇受凉及秋冬季节交替，咳嗽、咳痰、气促症状反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治疗后症状均可缓解。
7天前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促不适，症状性质同前，程度较前加重，稍活动后即感气促，无发热、头痛，无痰中带血，无胸闷、胸痛，无双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难，夜间可平卧休息。
为求治疗遂来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住我科。
患者自起病以来，精神睡眠一般，食欲一般，小便正常，大便正常，体重无明显下降。
既往史既往体质较差，否认“支气管哮喘”、“高血压”、“心脏病”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“痢疾”等传染病史，无外伤手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾1. 呼吸系统：除现病史外，无胸闷、胸痛，无咯血。
2．循环系统：无活动后心悸、心前区疼痛、头痛、头晕、晕厥史，无双下肢水肿。
3．消化系统：无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难、呕血、便血、便秘、黄疸。
4．泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常，无腰痛、颜面部水肿。
5．血液系统：无乏力、头晕、眼花、耳鸣，无鼻出血、牙龈出血、皮下出血史，无黄疸、发热，淋巴结及肝、脾无肿大，无骨骼疼痛史。
6．代谢及内分泌系统：无食欲异常、畏寒、多汗、多饮、多食、多尿，无肌肉震颤、显著肥胖、明显消瘦，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。
呼吸内科完整病历模板1
呼吸内科完整病历模板姓名医范文工作单位职别上海退休性别男住址上海市新丰路年龄岁入院日期婚否已病史采集日期籍贯浙江省嵊县病史记录日期民族汉病史陈述者本人主诉反复咳嗽、咯痰年，心悸、气急、浮肿年，加重半月.现病史患者自年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠.无气急、气喘、咯血及盗汗.每次持续约～天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转.每年发作～次，多在秋末冬初时.工作、生活不受影响.年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急.每日痰量约～，为白色泡沫样.红青霉素等药物治疗可缓解.每次持续约个月以上，天气转暖时上述症状缓解.上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理.曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿.常服用止咳、化痰、平喘药.年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性.时有发热（多在℃左右）.痰量每日～，仍为白色泡沫样.发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿.动则气急、心悸加重.去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病.经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退.出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急.b5E2R。
今年月日受凉后，上述症状又发作.痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐.经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转.今日下午来我院就诊，血像：白细胞×(μ)，中性，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院.p1Ean。
过去史平素身体较差.幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，岁患“流脑”，年患“流感”.近年未作预防接种.DXDiT。
五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史.牙因龋病拔除.呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史.循环系：过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史.消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史.年经线钡餐摄片检查，诊断“胃下垂”.目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感.RTCrp。
呼吸内科完整病历模板
呼吸内科完整病历模板1姓名医范文工作单位职别上海退休性别男住址上海市新丰路年龄 68岁入院日期 2009-12-7婚否已病史采集日期 2009-12-7 14:30籍贯浙江省嵊县病史记录日期 2009-12-7民族汉病史陈述者本人主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
今年11月23日受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。
今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。
过去史平素身体较差。
幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。
呼吸内科完整病历模板1
呼吸内科完整病历模板1姓名医范文工作单位职别上海退休性别男住址上海市新丰路年龄68岁入院日期2009—12—7婚否已病史采集日期2009—12—714：30籍贯浙江省嵊县病史记录日期2009—12—7民族汉病史陈述者本人主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年,加重半月.现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧,有时伴气急.每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解.每次持续约3个月以上,天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理.曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿.常服用止咳、化痰、平喘药。
1989年冬始,咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）.痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样.发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急.今年11月23日受凉后,上述症状又发作.痰为黄色脓性,不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心，无呕吐。
经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。
今日下午来我院就诊,血像：白细胞11×109/L(11000/μl）,中性80％，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿,今日下午收容入院。
过去史平素身体较差。
幼年曾患“麻疹”、“水痘"、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。
呼吸内科完整病历范文(合集5篇)
呼吸内科完整病历范文(合集5篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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呼吸内科病历范文
呼吸内科病历范文# 呼吸内科病历。
一、基本信息。
姓名：张三。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：快递员。
住址：XX市XX区XX路XX号。
二、主诉。
“大夫啊，我这喘气儿就跟拉风箱似的，有好几天了，还老咳嗽，感觉肺都要被我咳出来了。
”三、现病史。
患者大概在5天前开始出现咳嗽症状，一开始就是偶尔咳两声，他也没太在意，想着可能是送快递的时候吹了点风，着凉了。
结果这咳嗽就像那上了发条的小玩具，停不下来了。
这两天更是严重，白天咳得他送快递的时候都得停下来缓一缓，不然感觉能把包裹都给震飞喽。
晚上更别提了，一躺下来就咳得厉害，就像有个小毛球在嗓子眼儿里挠啊挠的，咳得他老婆都想把他赶到客厅去睡了。
而且啊，他这喘气也变得特别费劲，就像有人在他胸口压了块大石头似的。
每次呼吸都得使好大的劲儿，那声音就跟老风箱似的，“呼哧呼哧”的。
稍微走两步路，或者爬个小楼梯，就喘得像刚跑完马拉松似的，感觉气都不够用。
他自己也害怕了，就赶紧来咱们医院看看。
这期间呢，没有发热，也没有咳痰带血，就是单纯的咳嗽和喘气困难。
四、既往史。
患者以前身体还挺不错的，像个小超人似的，每天风里来雨里去送快递，很少生病。
不过他说自己小时候得过肺炎，那时候在医院住了一段时间，打针吃药的，可把他爸妈急坏了。
后来好了之后就没怎么犯过病。
没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么手术。
对了，他说他有个小毛病，就是一到春天花粉多的时候就容易打喷嚏、流鼻涕，可能有点小过敏。
五、个人史。
他抽烟可不少呢，一天能抽一包多，他自己也知道抽烟不好，可是干快递这行，有时候压力大，就靠抽烟解解乏。
喝酒倒是不怎么喝，偶尔和朋友聚会的时候才喝一点啤酒。
平时吃饭也不怎么规律，送快递忙起来的时候就随便对付两口，有时候一天就吃一顿饭，他说这胃都快被他折腾坏了。
六、家族史。
家里人身体都还算健康，他爸爸有高血压，妈妈有点血脂高，但是都控制得还可以。
家族里没有遗传性的呼吸系统疾病。
七、体格检查。
1. 一般情况。
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呼吸内科完整病历
姓名：李xx 性别：男
年龄：61岁婚姻：已婚
民族：汉族职业: 退休人员
出生地：湖南省xx市住址：xxxxxxxxxxxxx 入院日期：2015年07月10日记录日期：2015年07月10日
病史叙述者：患者自述可靠程度：可靠
主诉反复咳嗽、咳痰、气促4年余，再发加重7天。
现病史患者自诉于4年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气促不适，咳嗽为阵发性连声咳，不剧
烈，咳少量白色粘液痰，伴气促，活动后加剧，休息可稍缓解，无发热、寒战、痰中带血，无胸
闷、胸痛不适。
曾在外院诊断为“支气管炎”，给予抗感染、止咳化痰等对症治疗后症状好转。
此后每遇受凉及秋冬季节交替，咳嗽、咳痰、气促症状反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治疗后症状均可缓解。
7天前患者受凉后再
次出现咳嗽、咳痰、气促不适，症状性质同前，程度较前加重，稍活动后即感气促，无发热、头
痛，无痰中带血，无胸闷、胸痛，无双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难，夜间可平卧休息。
为求
治疗遂来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住我科。
患者自起病以来，精神睡眠
一般，食欲一般，小便正常，大便正常，体重无明显下降。
既往史既往体质较差，否认“支气管哮喘”、“高血压”、“心脏病”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“痢疾”等传染病史，无外伤手术史，无输血史，否认药物、食物过
敏史，预防接种史不详。
系统回顾
1. 呼吸系统：除现病史外，无胸闷、胸痛，无咯血。
2．循环系统：无活动后心悸、心前区疼痛、头痛、头晕、晕厥史，无双下肢水肿。
3．消化系统：无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难、呕血、便血、
便秘、黄疸。
4．泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常，无腰痛、颜面部水肿。
5．血液系统：无乏力、头晕、眼花、耳鸣，无鼻出血、牙龈出血、皮下出血史，无黄疸、
发热，淋巴结及肝、脾无肿大，无骨骼疼痛史。
6．代谢及内分泌系统：无食欲异常、畏寒、多汗、多饮、多食、多尿，无肌肉震颤、显著
肥胖、明显消瘦，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。
7．神经系统：无头痛、头昏、眩晕、晕厥、失眠、意识障碍、记忆力减退，无视力障碍、
抽搐、瘫痪、感觉异常、精神异常等。
8．关节及运动系统:无关节疼痛、红肿、畸形，无局部肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折、脱臼。
个人史生于本地，无长期外地居住史，否认血吸虫疫水接触史，无毒物接触史，无烟酒嗜好，生活饮食起居规律，无重大精神创伤史。
婚姻史 23岁结婚，配偶体健。
生育史有2子1女，子女均体健。
家族史家族中无类似病史可询，无遗传性疾病及精神病史。
体格检查
?：95% 体温：36.0 ℃脉搏：120次/分呼吸：22次/分血压：110/70mmHg
身高：167cm 体重：70KG SaO
一般情况：发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，自主体位，步态正常，查体合作。
皮肤：全身皮肤无黄染、出血点，无溃疡、疱疹，无皮疹、肝掌、蜘蛛痣，毛发分布正常，
温度与湿度正常，弹性正常。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部
头颅：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发黑，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结膜无充血、出血、苍白及水肿，无翼状胬肉。
巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射、调节反射存在。
眼球无突出，运动自如。
耳：听力正常，耳廓无畸形，无结节，无耳前瘘管，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻：无畸形，鼻中隔无偏曲及穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口腔：无特殊气味，唇色红润，无发绀、疱疹、皲裂。
牙齿排列整齐，无龋齿、义齿，牙
龈无红肿、溢脓、出血、色素沉着。
舌苔薄白，伸舌居中，无震颤。
咽稍充血，双侧扁桃体无肿
大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。
颈部：颈软，两侧对称，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，
质软，活动可，无震颤，未扪及结节，未闻及血管杂音。
胸部
胸廓：胸廓对称，桶状胸，肋间隙增宽，呼吸急促，胸廓静脉无曲张，无皮下气肿，胸壁
无压痛。
肺
视诊：呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规则。
触诊：呼吸运动减弱，两侧相等，语音震颤减弱两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊：双肺叩诊呈过清音，双肺下界在锁骨中线，腋中线及肩胛下角线分别为第6、第8、第10肋间，两肺下界移动度约5CM。
听诊：双肺肺泡呼吸音稍低，可闻及明显干啰音及少许湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。
心脏
视诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内0.5CM处最明显。
未见异常搏动。
触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。
叩诊：心界正常。
心相对浊音界如下所示：
右（cm）肋间左（cm）
3.0 Ⅱ 2.5
3.0 Ⅲ
4.5
4.0 Ⅳ 6.0
Ⅴ8.5
左锁骨中线距前正中线9.0cm
听诊：心率120次/分，律齐，S1、S2无亢进，未闻及分裂，心音正常，未闻及额外心音，
未闻及心包摩擦音，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
周围血管征：桡动脉搏动频率120次/分，节律规则，两侧强度相等，无水冲脉、奇脉、交
替脉、毛细血管搏动征，无枪击音及杜氏双重杂音，无动脉异常搏动。
腹部
视诊：腹部平坦，腹式呼吸明显，无皮疹及出血点，无色素沉着及手术瘢痕，无腹壁静脉
曲张，未见胃肠型及蠕动波，脐无凸出、分泌物及疝。
触诊：腹软，全腹无包块，无腹肌紧张，无压痛及反跳痛，无液波震颤。
肝、胆囊未触及，墨菲氏征阴性，脾肋下未触及。
双肾未触及，肋脊点、肋腰点无压痛，双肾上、中输尿管点无压
痛。
叩诊：叩诊呈鼓音，肝浊音界正常，移动性浊音阴性。
双肾区、肝区无叩痛，膀胱无充盈。
听诊：肠鸣音4－5次/分，无振水音及血管杂音。
肛门及外生殖器：未查
脊柱四肢：脊柱无畸形，棘突无压痛、叩痛，活动正常。
四肢无畸形，无杵状指（趾），关节无红肿畸形、无强直，无骨折，活动自如。
肌肉无萎缩、压痛，下肢无静脉曲张。
神经系统：肌张力正常，肌力正常。
角膜反射、腹壁反射及提睾反射均正常，肱二头肌反
射、肱三头肌反射、肌腱反射、跟腱反射均正常。
克氏征、布氏征阴性。
Babinski征、Chaddock 征、Oppenheim征、Gordon征、Hoffmann征未引出。
实验室及特殊检查
本院血常规（2015年07月10日）：白细胞11.4x10^9/L、中性粒细胞百分率87%，淋巴细胞百分率11%，嗜酸性粒细胞百分率1%，单核细胞百分率1%；红细胞 5.3x10^12/L；血红蛋白140g/L；血小板380x10^9/L。
摘要
患者李长生，男，61岁。
因反复咳嗽、咳痰、气促4年余，再发加重7天入院。
4年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气促不适，咳嗽为阵发性连声咳，不剧烈，咳少量白色粘液痰，伴气促，活
动后加剧，休息可稍缓解，无发热、寒战、痰中带血，无胸闷、胸痛不适。
曾在外院诊断为支气
管炎，给予抗感染、止咳化痰等对症治疗后症状好转。
此后每遇受凉及秋冬交替，咳嗽、咳痰、
气促症状反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每次在外院予以抗感染、止咳
化痰等治疗后症状均可缓解。
7天前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促不适，症状性质同前，程度较前加重，稍活动后即感气促，无发热、头痛，无痰中带血，无胸闷、胸痛，无双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难，夜间可平卧休息。
体格检查：体温：36.0 ℃，脉搏：120次/分，呼吸：22次/分，血压：110/70mmHg。
一般情况尚可，慢性病容，全身皮肤无黄染、出血点，浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形，颈软无
抵抗，甲状腺不大，气管居中，桶状胸，呼吸急促，双肺叩诊呈过清音，双肺肺泡呼吸音稍低，
可闻及明显干啰音及少许湿啰音，心界正常，心率120次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，
肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。
实验室及特殊检查
本院血常规（2015年07月10日）：白细胞11.4x10^9/L、中性粒细胞百分率87%，淋巴细胞百分率11%，嗜酸性粒细胞百分率1%，单核细胞百分率1%；红细胞 5.3x10^12/L；血红蛋白140g/L；血小板380x10^9/L。
初步诊断：
1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重
2. 肺部感染
3. 慢性肺源性心脏病？
医师签名：xxx。