呼吸内科病历示例
呼吸科病历范文
呼吸科病历范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]二、主诉。
“咳咳咳，大夫啊，我这喘气就跟拉风箱似的，有好几天了，可难受了。
”患者皱着眉头，一边咳嗽一边说道。
这喘气不顺、咳嗽的情况已经持续了大概[X]天。
三、现病史。
患者开始是觉得有点着凉了，喉咙有点痒痒的，就没太在意。
谁知道过了一天，那咳嗽就开始了，一阵一阵的，有时候咳得眼泪都出来了。
而且喘气也变得困难起来，就像有个小怪兽在胸口堵着似的。
活动的时候就更严重了，以前上楼梯不费劲，现在走几步就得停下来喘半天。
晚上睡觉也不安生，平躺着就觉得气不够用，只能垫个高枕头或者半躺着才能勉强睡着。
也没什么痰，偶尔有点也是白色的，量很少。
自己在家吃了点止咳药，可根本不管用啊，这才着急忙慌地来医院了。
四、既往史。
患者身体以前还算可以，就是小时候得过肺炎，不过早就治好了。
平时也没什么慢性病，血压、血糖啥的都正常。
不过呢，患者是个老烟民了，一天得抽个[X]根烟，这烟龄都有[X]年了。
患者有点不好意思地说：“大夫，我知道抽烟不好，可这烟啊，一时半会儿还真戒不了。
”五、家族史。
家里人身体都还算健康，没听说有什么遗传性的呼吸系统疾病。
就是患者的爷爷以前有慢性支气管炎，不过患者觉得自己应该和爷爷的病没什么关系，毕竟爷爷年纪大了才得的那病。
六、体格检查。
1. 一般状况。
患者走进诊室的时候，就有点气喘吁吁的。
神志清楚，但是精神看起来不太好，有点萎靡不振的样子。
体温是[X]℃，血压[X]mmHg，心率[X]次/分，呼吸频率[X]次/分。
2. 头颈部。
头面部无明显异常，巩膜无黄染，口唇有点发绀，就像抹了一层淡淡的紫色唇膏似的。
咽后壁有点充血，看起来红红的。
颈部淋巴结没有肿大。
3. 胸部。
胸廓对称，无畸形。
呼吸运动减弱，就像机器少了点动力似的。
双侧触觉语颤减弱，叩诊呈清音，但是肺下界有点下移。
听诊的时候，双肺呼吸音粗，能听到散在的干啰音，就像风吹过树叶发出的沙沙声，偶尔还能听到一点哮鸣音，就像小哨子在里面吹一样。
呼吸科病历书写范文书
呼吸科病历书写范文书# 呼吸科病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]入院日期：[具体日期]记录日期：[与入院日期可能相同或稍后]民族：[具体民族]主诉：咳嗽、咳痰[X]天，伴气喘[X]天。
二、现病史。
这患者啊，最开始就是咳嗽，那咳嗽起来可真有点没完没了的。
就像有个小痒痒虫在嗓子眼儿那儿挠啊挠的，一开始呢，也就是偶尔咳两下，也没太当回事儿。
可是过了没几天啊，这咳嗽就变本加厉了，还开始咳痰了呢。
那痰啊，有时候是白色的，黏糊糊的，就像鼻涕似的（当然这么说不太文雅哈），有时候又有点发黄，感觉像是有炎症在里面捣鬼。
就这么咳着咳着，又过了几天，这麻烦事儿更大了，开始气喘了。
就感觉啊，这呼吸都不是自己能控制的了，稍微动一动，就像刚跑完一场马拉松似的，呼哧呼哧直喘气。
这喘气的时候啊，胸口还闷闷的，就像有块大石头压在上面，可难受了。
患者自己也试着吃了点止咳化痰的药，可就像往大海里扔了个小石子儿，一点用都没有，这才赶紧来咱们医院看病了。
发病以来呢，患者的精神状态也不咋好，吃嘛嘛不香，感觉啥都没胃口，睡觉也睡不踏实，老是被咳嗽和气喘给折腾醒。
大小便倒是还比较正常，就是这身体啊，像是被抽走了精气神儿似的，浑身没劲儿。
三、既往史。
这患者以前身体还算可以，不过呢，小毛病也有一些。
小时候得过肺炎，那时候可把家里人急坏了，在医院里住了好几天才好。
后来啊，还有点过敏性鼻炎，特别是到了春天花开的时候，那鼻子就像个小喷泉似的，鼻涕止不住地流，还老是打喷嚏。
也没有什么高血压、糖尿病之类的那些慢性病，没做过什么大手术，就是之前拔过一次智齿，那也是疼了好几天才缓过劲儿来。
预防接种史呢，都是按照国家规定的程序打的疫苗，没有什么特殊的情况。
四、个人史。
患者不抽烟，这可是个好习惯，毕竟抽烟对肺可不好。
不过呢，偶尔会喝点小酒，也就是朋友聚会的时候喝上一两杯，也算不上酗酒。
呼吸内科完整病历
呼吸内科完整病历（一）姓名：李xx 性别：男年龄：61岁婚姻：已婚民族：汉族职业: 退休人员出生地：xx市住址：xxxxxxxxxxxxx入院日期：07月10日记录日期：07月10日病史叙述者：患者自述可靠程度：可靠主诉反复咳嗽、咳痰、气促4年余，再发加重7天。
现病史患者自诉于4年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气促不适，咳嗽为阵发性连声咳，不剧烈，咳少量白色粘液痰，伴气促，活动后加剧，休息可稍缓解，无发热、寒战、痰中带血，无胸闷、胸痛不适。
曾在外院诊断为“支气管炎”，给予抗感染、止咳化痰等对症治疗后症状好转。
此后每遇受凉及秋冬季节交替，咳嗽、咳痰、气促症状反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治疗后症状均可缓解。
7天前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促不适，症状性质同前，程度较前加重，稍活动后即感气促，无发热、头痛，无痰中带血，无胸闷、胸痛，无双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难，夜间可平卧休息。
为求治疗遂来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住我科。
患者自起病以来，精神睡眠一般，食欲一般，小便正常，大便正常，体重无明显下降。
既往史既往体质较差，否认“支气管哮喘”、“高血压”、“心脏病”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“痢疾”等传染病史，无外伤手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾1. 呼吸系统：除现病史外，无胸闷、胸痛，无咯血。
2．循环系统：无活动后心悸、心前区疼痛、头痛、头晕、晕厥史，无双下肢水肿。
3．消化系统：无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难、呕血、便血、便秘、黄疸。
4．泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常，无腰痛、颜面部水肿。
5．血液系统：无乏力、头晕、眼花、耳鸣，无鼻出血、牙龈出血、皮下出血史，无黄疸、发热，淋巴结及肝、脾无肿大，无骨骼疼痛史。
6．代谢及内分泌系统：无食欲异常、畏寒、多汗、多饮、多食、多尿，无肌肉震颤、显著肥胖、明显消瘦，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。
呼吸内科完整病历模板
呼吸内科完整病历模板1姓名医范文工作单位职别上海退休性别男住址上海市新丰路年龄68岁入院日期2009-12-7婚否已病史采集日期2009-12-714:30籍贯浙江省嵊县病史记录日期2009-12-7民族汉病史陈述者本人主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
今年11月23日受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。
今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。
过去史平素身体较差。
幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。
呼吸内科住院病历书写范文
呼吸内科住院病历书写范文# 呼吸内科住院病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
民族：[患者民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[具体职业，如教师、工人等]籍贯：[患者籍贯]现住址：[详细居住地址]入院日期：[具体日期]记录日期：[与入院日期相近的日期]病史陈述者：[患者本人/家属等]二、主诉。
“咳咳咳，感觉就像有只小猫在嗓子眼儿里挠啊，喘个气都费劲，这情况都断断续续[X]天了。
”（这里用比较口语化的表述来体现咳嗽、喘息的症状及持续时间）三、现病史。
患者大概[X]天前吧，也没什么特别明显的原因，就开始咳嗽。
那咳嗽的频率啊，就像个小闹钟似的，一阵儿一阵儿的。
一开始呢，还只是偶尔咳两下，就没太当回事儿。
可谁知道啊，这咳嗽就像被吹起来的气球，越来越厉害。
咳嗽的时候感觉嗓子眼儿里痒痒的，就像有小羽毛在轻轻扫一样，特别难受。
而且啊，每次咳嗽都感觉有痰，那痰就像是粘在嗓子眼儿的胶水，又黏又稠，有时候能咳出一点点白色的黏痰，可费劲了。
这还不算完呢，慢慢地啊，喘气也开始不顺畅了。
就感觉自己像个被堵住了出气孔的风箱，每呼吸一下都得费好大的劲儿。
特别是稍微活动一下，比如说从床边走到门口，那简直就像刚跑完一场马拉松似的，喘得不行，得停下来休息好一会儿才能缓过来。
这期间啊，自己在家吃了点止咳化痰的药，什么[具体药物名称]啊，就想着能压一压这症状，可是呢，就像给饿了的人塞了颗小花生米一样，根本不管用。
病情还是一天天地加重，没办法，就只好来咱们医院看看了。
从发病到现在呢，患者没有发热、寒战，没有胸痛、咯血，没有恶心、呕吐，没有腹痛、腹泻。
大小便还算正常，睡眠可就被这咳嗽和喘息折腾得够呛了，晚上老是被咳醒，就像有个调皮的小鬼在捣乱一样。
食欲也跟着下降了，以前能吃一大碗饭，现在看着饭菜就觉得没胃口，就像那些饭菜突然都变得不可爱了。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，就像一辆平时保养得还不错的小车子。
呼吸内科病历书写范文
呼吸内科病历书写范文
体格检查：
全身皮肤、黏膜无黄染，无后项或颈部淋巴结肿大，无桶状胸，呼吸表浅速，见两侧颈静脉未呈怒张。
双侧肺门未扩大，有细緻的皮肤皲裂，胸廓活动度未受限制，双侧胸部扩大，胸壁有明显凹陷情况，触电复触电胸壁膨起痉挛脉搏正，双乳对称正常，胸骨同中线，无心尖搏动。
双肺呼吸音稍实，双肺呼吸音粉碎，呼气音略响，双肺纤细增强了了度传出，双肺颤音。
左侧乳腺区无明显肿块，胃、脾符合正常。
辅助检查：
1. 血常规：WBC 8.9x10^9/L，Hb 131g/L，PLT 270x10^9/L。
2. 肝肾功能：谷草转氨酶(GOT) 18U/L，谷丙转氨酶(GPT)
20U/L，总胆红素(TBIL) 9.2μmol/L，直接胆红素(DBIL)
2.4μmol/L，间接胆红素(IBIL) 6.8μmol/L，尿素氮(BUN)
4.8mmol/L，肌酐(Cr) 72μmol/L。
3. 心电图：窦性心律，心电图正常。
4. 胸部X线片：右肺阴影增多，两肺纹理增多，右侧胸膜下
小腺病灶。
诊断与治疗：
1. 临床诊断：慢性气管炎伴肺气肿。
2. 治疗原则：卧床休息，肺部通气，支持性治疗，防止感染。
处方：
1. 双氧水夜疗
2. 小剂量哮喘灵吸入，3次/日
3. 复方银黄颗粒，3袋/日
4. 布地奈德龙气雾剂，1次/日
5. 阿托品片，3次/日
随访计划：
1. 天安排复诊，观察症状是否好转。
2. 肺功能检查，评估治疗效果。
3. 动态观察病情变化，调整用药方案。
呼吸内科完整病历范文(合集5篇)
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呼吸内科病历范文
呼吸内科病历范文# 呼吸内科病历。
一、基本信息。
姓名：张三。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：快递员。
住址：XX市XX区XX路XX号。
二、主诉。
“大夫啊，我这喘气儿就跟拉风箱似的，有好几天了，还老咳嗽，感觉肺都要被我咳出来了。
”三、现病史。
患者大概在5天前开始出现咳嗽症状，一开始就是偶尔咳两声，他也没太在意，想着可能是送快递的时候吹了点风，着凉了。
结果这咳嗽就像那上了发条的小玩具，停不下来了。
这两天更是严重，白天咳得他送快递的时候都得停下来缓一缓，不然感觉能把包裹都给震飞喽。
晚上更别提了，一躺下来就咳得厉害，就像有个小毛球在嗓子眼儿里挠啊挠的，咳得他老婆都想把他赶到客厅去睡了。
而且啊，他这喘气也变得特别费劲，就像有人在他胸口压了块大石头似的。
每次呼吸都得使好大的劲儿，那声音就跟老风箱似的，“呼哧呼哧”的。
稍微走两步路，或者爬个小楼梯，就喘得像刚跑完马拉松似的，感觉气都不够用。
他自己也害怕了，就赶紧来咱们医院看看。
这期间呢，没有发热，也没有咳痰带血，就是单纯的咳嗽和喘气困难。
四、既往史。
患者以前身体还挺不错的，像个小超人似的，每天风里来雨里去送快递，很少生病。
不过他说自己小时候得过肺炎，那时候在医院住了一段时间，打针吃药的，可把他爸妈急坏了。
后来好了之后就没怎么犯过病。
没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么手术。
对了，他说他有个小毛病，就是一到春天花粉多的时候就容易打喷嚏、流鼻涕，可能有点小过敏。
五、个人史。
他抽烟可不少呢，一天能抽一包多，他自己也知道抽烟不好，可是干快递这行，有时候压力大，就靠抽烟解解乏。
喝酒倒是不怎么喝，偶尔和朋友聚会的时候才喝一点啤酒。
平时吃饭也不怎么规律，送快递忙起来的时候就随便对付两口，有时候一天就吃一顿饭，他说这胃都快被他折腾坏了。
六、家族史。
家里人身体都还算健康，他爸爸有高血压，妈妈有点血脂高，但是都控制得还可以。
家族里没有遗传性的呼吸系统疾病。
七、体格检查。
1. 一般情况。
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----------呼吸内科病历示例入院记录林长生，男，68岁，已婚，浙江嵊县藉，汉族，上海越剧院退体琴师。
因反复咳嗽，咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，于1991年12月7日下午门诊入院。
患者自1969年起，每遇发作持续7～10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气短。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样，需青霉素等药物治疗方可缓解。
每次持续3个月以上，天气转暖，则上述症状缓解。
上楼、干重活时，有心慌、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”。
经常服用止咳、祛痰、平喘药。
1989年冬起，咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停，且无明显季节性。
时有发热，多在38℃左右。
痰量每日50～60ml，发热时痰量可增至100ml左右，且呈黄色脓性痰，伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
曾在本市××医院住院三次，诊断均为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。
经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后，日常生活不能完全自理，有时静卧亦觉气急。
此次于11月23日受凉后，上述症状又发作。
咯黄色脓性痰，不易咯出。
心悸、气急加重，双下肢浮肿，尿量减少，口唇发绀。
进食少许即觉上腹部饱胀不适，并有轻度恶心。
经青霉素、链霉素、消咳喘、氢氯噻嗪等药治疗未见好转。
于今日送我院求诊。
检验白细胞计数11×109/L，中性80%，X线胸片示“两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多，右肺下动脉干横径18mm”。
今日下午入院。
平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，1965年曾患“流感”。
1985年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。
1980年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。
目前尚有排尿困难，夜间尿频。
出生原籍，23岁上海，25岁始从事琴师工作，共40余年，有长期松香接触史。
吸烟40年，每天10支左右；1981年已戒烟。
无饮酒嗜好。
1945年结婚，妻健在。
一子三女身体健康。
父于1955年病故，死因不明。
母1957年因“肺气肿”病故。
否认家族中有传染病及遗传病及遗传病史。
体格检查体温36℃，脉搏10/min，呼吸32/min。
血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)发育正常，营养中等，慢性重病容。
神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。
烦躁，体检欠合作。
巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。
头颅无异常。
眼睑无浮肿。
两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。
鼻通气良好。
口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。
桶状胸，肋间隙增宽。
吸气时呈三凹征。
两侧呼吸运动对称，节律规则。
未触及胸膜摩擦感及握雪感。
叩诊两肺反响增强，呈过清音。
两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。
心前区无隆起。
剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。
未触及细震颤。
心界叩不出，心率104/min，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。
全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。
肠鸣音正常。
肛门、外生殖器无异常。
直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。
脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。
检验血红蛋白156.0g/L，红细胞4.8×1012/L(480万)，白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜碱1%，单核2%。
X线胸片示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。
右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。
最后诊断（1991-12-8）初步诊断1．慢性支气管炎急性发作1．慢性支气管炎急性发作慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭肺功能Ⅳ级慢性肺源性心脏病，心力衰竭慢性肺源性心脏病，心力衰竭肺功能Ⅳ级，心功能Ⅳ级心功能Ⅳ级2．胃下垂2．胃下垂3．前列腺肥大4．缺齿，入院病历姓名林长生工作单位职别上海越剧院退休琴师性别男住址上海市新丰路351弄4号年龄68岁入院日期1990-12-7婚否已病史采集日期1990-12-714:30籍贯浙江省嵊县病史记录日期1990-12-7民族汉病史陈述者本人主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
今年11月23日受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。
今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。
过去史平素身体较差。
幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。
近10年未作预防接种。
系统回顾五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。
牙因龋病拔除。
呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。
循环系：过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。
消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。
1978年经X线钡餐摄片检查，诊断“胃下垂”。
目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。
血液系：无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。
泌尿系：无尿频、尿急、尿痛史，1980年因排尿困难，曾诊断“前列腺肥大”。
目前尚有排尿困难，夜间尿频。
神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。
运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。
内分泌系：无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。
外伤、手术史：无中毒及药物等过敏史：无个人史出生原籍，23岁来沪，至今未去外地。
无血吸虫疫水接触史。
吸烟40年，每日10支左右，1981年已戒烟无饮酒史。
担任琴师40年，有长期松香接触史。
1976年退休。
妻健在。
家族史父1955年病故，死因不明。
母1957年死于肺气肿。
否认家族中遗传病史及慢性传染病史。
一子三女身体均健康。
体格检查一般情况体温36.1℃，脉搏104/min,呼吸32/min,血压12.0/8.0kPa发育正常，营养中等。
神志清楚，慢性重病容，斜坡卧位。
呼吸及言语困难，烦躁，体检欠合作。
皮肤色泽尚正常，弹性较差，无水肿、皮疹或皮下出血，未见血管蛛及皮下结节。
淋巴结两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结1～2个，质软，无压痛或粘连。
其余浅表淋巴结未触及。
头部头颅：无畸形，发花白、较稀疏，顶稍秃。
眼部：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。
眼球无突出、凹陷及震颤，运动自如。
睑结膜稍充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。
巩膜无黄染。
角膜透明，无溃疡、斑翳。
瞳孔两侧等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。
耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常。
鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。
口腔：无特殊气味。
唇发绀，无疱疹及口角糜烂。
口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着，缺齿。
齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。
伸舌居中。
扁桃体不肿大，悬雍垂居中，咽部急性充血，声音略嘶哑。
颈部对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动，可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。
气管居中。
甲状腺不大，未触及细震颤，无血管杂音。
胸部胸廓桶状，肋间隙增宽，辅助呼吸肌参与呼吸运动。
胸壁无静脉怒张及压痛。
双乳部无压痛，未触及肿块。
肺脏视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。
触诊：两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。
叩诊：两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度不明显。
听诊：两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两侧肩胛下区可闻及细湿罗音，两肺上部可闻及干罗音。
未闻及胸膜摩擦音。
心脏视诊：心前区无隆起。
剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。
触诊：剑突下可触及心尖搏动，未触及细震颤。
叩诊：心浊音界叩不清。
听诊：心音弱，心率104/min，律齐，各瓣音区未闻病理性杂音。
腹部视诊：腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。
触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛；肝下缘在锁骨中线肋缘下3，质中等，边缘钝，触痛轻；脾未触及。
全腹未触及包块。
叩诊：肝上界右锁骨中线第6肋间，无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门发育正常，无包皮过长，尿道口无压痛，无分泌物，阴囊皮肤无脱屑、皲裂、肿胀、睾丸正常，无触痛。
肛门无痔、瘘。
直肠指诊，前列腺Ⅱo肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。
脊柱及四肢脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张；双下肢小腿以下有凹陷性浮肿，肌张力及肌力正常，未见肌萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度无特殊。
神经系四肢运动及感觉良好。
膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射，肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射均可引出，两侧对称。
巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
检验及其他检查血像：红细胞计数4.8×1012/L(480万/μl),血红蛋白156g/l ,白细胞计数11×109/L(11000)，中性80%,淋巴15%,单核2%，嗜酸2%，嗜碱1%。