【人卫第九版普外科】腹腔镜食管裂孔疝修补及抗反流手术技术要领并发症防治
腹腔镜下老年食管裂孔疝修补术的临床分析
【 关键词】 腹腔镜 ； ｇ ｔ 管裂孔疝 ； 胃底折叠术； 补片 【 中图分类号】 Ｒ ６ ５ ６ ． ２ 【 文献标识码 】 Ｂ 【 文章编号】 １ ６ ７ ３ － ６ ５ ７ ５ （ ２ ０ １ ５ ） ０ ６ － ０ ８ ０ ６ － ０ ２
Ｄ Ｏ Ｉ ： １ ０ ． １ １ ８ ６ ４ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ３ ． ２ ０ １ ５ ． ０ ６ ． ２ ９
谢 光军 胡 志锋
（ 江苏省淮安市淮 阴医院普外科 ， 淮安市 ２ ２ ３ ３ ０ ０ ）
【 摘要】 目的 探讨腹腔镜补片修补技术治疗老年食管裂孔疝的临床效果 。方法 回顾分析
２ ０ １ ２ 年６ 月至２ ０ １ ４ 年１ ２月我院收治的２ １ 例老年食管裂孔疝腹腔镜治疗 的临床资料 。结果 ２ １ 例顺 利完成腹腔镜下无张力修补 ， 手术时间５ ６～ １ ０ ４ ｍ ｉ ｎ ， 平均７ ８ ｍ ｉ ｎ ， 住院时间７ ～ １ ２ ｄ ， 平均９ ． ２ ｄ ， 无并发 症 发生 。结论 腹 腔镜下无 张力 修补 具有 微 创 、 安全、 有 效 的优 点 ， 是 老 年食 管 裂 孔 疝治 疗 的理 想 方
查食管下端糜 烂减轻 或消 失。钡餐 检查 胸腔 胃全部 位 于膈下腹腔 内。患者 随访 ６月至 ３年无 胃烧灼感 、 反流 症状 ， 胃镜食管炎消失 ， 钡餐食管裂孔疝无复发 。
３ 讨
论
老年食管裂孔疝临床表 现常与伴 随的心、 肺等脏 器 疾病 （ 如心绞痛 、 胸膜炎或气胸等） 症状相似 ， 难 以鉴别 ， 容易被误诊 。由于进 入疝 囊位 于膈上 的 胃牵拉 膈肌 脚 的肌束可引起胸骨后深部锐痛 ， 并在 同一平 面 向肩 背部 或季肋部放射 ， 或疝囊 内进入胸 腔的腹腔 内器官 直接压 迫心脏 ， 引起 的症状 容易 误诊 为冠 心病 、 心绞 痛。对疑 似的病例 ， 在检 查 中我 们强 调常 规行 电子 胃镜检 查 ， 不
手术讲解模板：腹腔镜下食管裂孔疝修补术
手术资料：腹腔镜下食管裂孔疝修补术
手术禁忌： 1、伴有全身性疾病、不能耐受手术者。
手术资料：腹腔镜下食管裂孔疝修补术
手术禁忌： 2、局部有感染灶、不适宜手术者。
手术资料：腹腔镜下食管裂孔疝修补术
术前准备： 1.纠正脱水和电解质平衡失调。
术后处理： 4.术后早期仍有反酸、嗳气、胸骨后灼痛， 可继续服用制酸类药物，直至症状消失为 止。
手术资料：腹腔镜下食管裂孔疝修补术
术后处理： 5.给予抗生素。
手术资料：腹腔镜下食管裂孔疝修补术
并发症： 胃酸。
手术资料：腹腔镜下食管裂孔疝修补术
术后护理： 适宜饮食：
手术资料：腹腔镜下食管裂孔疝修补术
术后护理： 清淡食物。
谢谢！
手术资料：腹腔镜下食管裂孔疝修补术
适应证： 1.由于胃酸返流，刺激腐蚀食管下部，引 起食管炎，产生上腹、心窝部灼痛或不适 感、腹胀、返酸、嗳气等逐渐加重者。
手术资料：腹腔镜下食管裂孔疝修补术
适应证： 2.食管下段粘膜发生炎症、溃疡，产生呕 血、柏油便、贫血者。
手术资料：腹腔镜下食管裂孔疝修补术
手术步骤：
裂孔周围的肌筋膜 2-4 依次结扎褥缝线，将食管贲门交界固定于食管裂孔，并在其后部加 数针以缝缩裂孔的过宽部分（注意避免缝合过紧） 2-5 修补完成后情况
手术资料：腹腔镜下食管裂孔疝修补术
手术步骤： 图2 食管裂孔疝经胸膈上修补术。
手术资料：腹腔镜下食管裂孔疝修补术
注意事项： 1.切断膈食管韧带时，注意勿伤及疝入的 胃体，如有损伤应仔细修补。
1-1 滑动型食管裂孔疝 1-2 食管旁裂孔疝
手术资料：腹腔镜下食管裂孔疝修补术
外科学-第二十七章 食管疾病 腹腔镜胃底折叠术技术要领
外科学（第9版）
食管裂孔疝解剖学复发的二次腹腔镜手术
A：折叠瓣疝入纵膈，折叠瓣与周围组织紧密粘连 B：沿组织间隙游离疝入纵膈的食管右侧和后方折 叠瓣，可见食管裂孔明显增大 C：游离疝入纵膈的食管左侧和后方折叠瓣 D：游离足够长度的腹段食管，完全松解原折叠瓣 E：重新缝合增大的膈裂孔 F：重新完成胃底折叠（Nissen）
外科学（第9版）
如何预防早期疝
• 缝合缩小膈裂孔至适当大小（直径小于2.0cm），过于宽松易至疝形成 • 折叠瓣与膈肌缝合固定2-3针，形成向下张力，防止折叠瓣向上移位或疝入 • 应用补片加强修补裂孔 • 术后预防性应用止吐剂、化痰镇咳、避免用力大便，1个月内避免负重工作
外科学（第9版）
术后吞咽困难
外科学（第9版）
术中并发症
• 出血：①肝脏拉钩损伤 ②胃短血管出血 ③脾蒂出血 ④腹主动脉出血 ⑤脾包膜撕裂出血 • 食管或胃穿孔：解剖层次不清是引起食管损伤的主要原因，特别是后壁；分离胃底时太靠
近胃壁易至胃穿孔 • 迷走神经损伤：分离食管时注意暴露左右迷走神经 • 皮下气肿：多见于颈部，来源于纵隔 • 气胸：告知麻醉师，减少气腹压力至8~10mmHg，必要时正压通气，一般不需要胸腔闭
Belsey (Mark IV) fundoplication in the management of hiatal hernia and gastroesophageal reflux disease after sleeve gastrectomy: a case report. Surgery for Obesity and Related Diseases
外科学（第9版）
一例巨大裂孔疝伴胸骨后疝
外科学（第9版）
腹腔镜食管裂孔疝修补及抗反流手术技术要领并发症防治
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外科学（第9版）
手术治疗的几个要素
• 疝内容物回复、疝囊剥除 • 恢复或延长腹段食管 • 修补增大的食管裂孔 • 建立抗反酸的活瓣机制（即完全或部分胃底折叠）
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外科学（第9版）
食管裂孔疝解剖学复发的二次腹腔镜手术
A：折叠瓣疝入纵膈，折叠瓣与周围组织紧密粘连 B：沿组织间隙游离疝入纵膈的食管右侧和后方折 叠瓣，可见食管裂孔明显增大 C：游离疝入纵膈的食管左侧和后方折叠瓣 D：游离足够长度的腹段食管，完全松解原折叠瓣 E：重新缝合增大的膈裂孔 F：重新完成胃底折叠（Nissen）
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外科学（第9版）
体位
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外科学（第9版）
腹壁Troca放置位置
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外科学（第9版）
复发形式
• IA腹段食管连同折叠瓣胸腔内移位（IA） • 折叠瓣与食管固定不佳，腹段食管上滑，折
叠瓣包裹位置下滑（IB） • 贲门位置不变，部分折叠瓣向纵膈内疝入，
形成裂孔旁疝（II） • 折叠瓣向远侧完全滑脱（III）
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腹腔镜下食管裂孔疝修补术手术记录
腹腔镜下食管裂孔疝修补术手术记录
手术日期：XXXX年XX月XX日
手术名称：腹腔镜下食管裂孔疝修补术
手术医生：XXX
手术过程：
患者经全麻后采取背卧位，双上肢自然放置。
行常规消毒铺巾，用无
菌巾包裹部位，遮盖口鼻、眼睛。
在脐部切口处注入纳气，并置入
10mm的气腹针，以CO2为载体使腹腔内压力达到12mmHg左右。
于右侧肋弓下切口处插入12mm的观察镜套管和5mm的操作器套管，以及左侧肋弓下切口处插入3个5mm的操作器套管。
通过观察镜发
现患者存在食管裂孔疝，并进行了详细检查。
随后将肝左叶向上推离，将胃、食管、十二指肠等解剖结构暴露清晰。
发现患者存在食管裂孔疝，并且大小约为4cm×6cm。
于是采用无张
力缝合法进行修补。
首先将食管与胃分离开，并使之回到正常位置。
然后将裂孔边缘的肌肉和筋膜缝合，以避免再次发生疝气。
最后将胃下垂缩短，并将胃底与食管相连，以使之更加牢固。
手术结束后，将操作器套管拔出并在切口处敷上无菌敷料。
观察患者生命体征平稳，无明显并发症出现后，送往恢复室观察。
结论：
本次手术采用腹腔镜技术进行食管裂孔疝修补术。
手术操作规范、顺利，患者术中无异常情况发生。
经过一定的恢复期，预计能够达到良好的治疗效果。
腹腔镜食管裂孔疝修补和胃底折叠术术后并发症的护理
食管裂孔疝多见 于 ４ｏ岁 以上 的患者 。随着 食管裂 孔 的 逐渐扩大 ，食管 韧带也 随之松 弛 ，食管 下段括约肌 功能减弱 ， 胃液易反流入食管 。患者表现胸骨后或上腹 部饱胀 、灼热 、恶 心 、嗳气 、呛咳 ，甚至 出现呕血、便血 。严重干扰患者生 活。对 于 内科治疗无效 ，反复发作 吸人性肺炎 ，胃液反流 引致 的严 重 食管炎 、食管 疤痕 ，有呕血 、便血等症状 的患者 ，传统的外科 治 疗方式为开放式手术 Ｊ。但无论是经胸 或经腹 ，因其创伤大 、 暴露 困难 ，同时完成食 管裂孔 疝修补 和 胃底折叠 术有着相 当 困难 ，患者 很难 接受 。随着腹 腔镜 外科技 术 的发展 与 成熟 ， １９９１年 Ｄａｌｌｅｍａｇｎｅ等和 Ｇｅａｇｅａ首次 报道 了腹 腔镜 胃底折 叠 （Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｎｉｓｓｅｎ ｆｕｎｄｏｐｈｃ￣ｉｏｎ，ＬＮＦ）并得到迅速推广 ｊ。 腹腔镜食管裂孔疝修补和胃底折叠术在 国外 已被视为治疗食 管裂孔疝 的金 标 准 术 式【４ｊ。我 院从 ２００８年 ７月 一２０１１年 ｌ０月成功开展腹腔镜下食管裂孔 修补 ，胃底 折叠 术 １９例 ，现 将 有 关 护 理 体 会 及 措 施 报 告 如下 。
４ 参考文献 ［１］ 林成杰 ．脑卒 中痉挛状态的康复治疗 ［Ｊ］．中国康复 医
学杂志 ，２００９，２（２４）：１７９． ［２］ 崔立军 ．脑卒 中社 区三级康 复治疗 的卫生经济学 评价 ［Ｊ］．中国康复医学杂 志，２００９，１２（２４）：１０８７． ［３］ 丁 萍 ．脑卒 中偏瘫患者的分期 康复护理分析 ［Ｊ］．中 国康 复医学杂志 ，２０１０，２（２５）：１８０． ［４］ 史长青 ．脑卒 中偏瘫 的早期康复治疗 ［Ｊ］．中国康 复医 学 杂 志 ，１９９８，１３（２）：８０．
腹腔镜下食管裂孔疝修补术手术记录
腹腔镜下食管裂孔疝修补术手术记录一、引言食管裂孔疝（Hiatal hernia）是指胃部或其他腹腔器官通过食管裂孔突出进入胸腔的一种疾病。
腹腔镜下食管裂孔疝修补术是一种微创手术技术，通过腹腔镜技术修补食管裂孔，纠正食管裂孔疝引起的胃食管反流及其他相关症状。
二、手术准备2.1 患者准备•严格按照麻醉科和外科的要求，进行术前评估和准备。
•清空胃内容物，禁食6小时以上。
•观察患者是否具备手术条件，如是否有出血倾向、是否存在其他严重的并发症等。
2.2 手术器械准备•腹腔镜手术器械，包括腹腔镜器械、钳子、止血钳等。
•电刀、剪刀、缝线等常规手术器械。
•生理盐水、抗生素等手术需要的药物。
三、手术过程3.1 麻醉•治疗前，将患者置于全麻下。
•检查患者是否对麻药过敏。
•静脉内注射麻醉药剂，使患者进入麻醉状态。
3.2 术前准备•展示手术区域。
•清洁手术区域，用抗菌溶液消毒。
3.3 穿刺•通过腹壁穿刺，插入腹腔镜，供医生观察。
•通过其他穿刺孔，插入辅助器械。
3.4 观察和操作•利用腹腔镜器械进行观察和操作。
•找到食管裂孔，并确认疝囊是否存在。
3.5 疝囊处理•将疝囊返还到腹腔内。
•切除疝囊，以防止再次突出。
3.6 食管裂孔修补•缝合食管裂孔，以固定食管位置。
•可以采用缝合技术或加压技术，提高修补效果。
3.7 手术结束•减压腹腔，排除二氧化碳。
•拔除腹腔镜。
•行一般外科规范处理，完成手术结束。
四、术后护理4.1 观察患者病情•监测患者生命体征，如血压、呼吸等。
•观察患者是否出现手术并发症，如感染、出血等。
4.2 疼痛管理•根据术后疼痛程度，给予相应的镇痛药物。
4.3 饮食管理•术后一段时间内，禁食或限制饮食。
•在医生指导下，逐步恢复正常饮食。
4.4 活动管理•根据患者的术后恢复情况，指导患者适当活动，避免剧烈运动。
五、总结腹腔镜下食管裂孔疝修补术是一种有效的治疗手段，可以纠正食管裂孔疝引起的症状。
术前准备和麻醉工作非常重要，手术过程需要严格把握。
腹腔镜下食管裂孔疝修补术手术记录
腹腔镜下食管裂孔疝修补术手术记录腹腔镜下食管裂孔疝修补术手术记录序号：1概述：食管裂孔疝是一种常见的胃肠道疾病，其特征是食管与膈肌之间的食管裂孔区域扩大，导致胃食管返流和胃酸的逆流。
腹腔镜下食管裂孔疝修补术是一种微创手术，通过腹腔镜技术进行修复，可以有效缓解症状并降低并发症的风险。
开场白：尊敬的读者，今天我将为您详细介绍腹腔镜下食管裂孔疝修补术的手术记录。
在本文中，我将逐步介绍手术的操作步骤和术后恢复情况，并分享我的观点和理解。
序号：2手术操作步骤：1. 麻醉：对患者进行全身麻醉后，采用悬垂法将双上肢固定在手术台上，确保手术区域的暴露和固定。
2. 切口：在患者脐部进行0.5cm的切口，插入腹腔镜，逐渐扩大切口至1.2cm，以便于手术器械的插入和操作。
3. 粘连松解：通过腹腔镜操作，对粘连部位进行松解，以便于食管裂孔的暴露和修补。
4. 食管裂孔修补：使用可吸收的缝线，对食管裂孔进行缝合修复，将食管定位至正常的位置，并加固膈肌缺损部位。
5. 结肠镜辅助：在一些复杂病例中，结肠镜可能被用来辅助手术，以确保食管和胃肠道的正常通畅。
补充说明：以上只是手术的一般步骤，手术的具体操作会根据患者的情况和术者的经验而有所不同。
序号：3术后恢复情况：1. 直接术后：患者会转入恢复室，进行密切观察，确保术后出血和感染的风险最小化。
2. 饮食：术后患者需要遵循医生的建议，逐渐恢复正常饮食。
一般情况下，术后6小时可以开始饮水，24小时后可以进食半流质饮食。
3. 活动：术后患者需要逐渐增加日常活动量，但避免剧烈运动和重物提起，以免对手术部位产生不必要的压力。
4. 复诊：一般情况下，术后1周需要到医院进行复诊，医生会根据患者的恢复情况制定后续治疗和康复计划。
序号：4观点和理解：腹腔镜下食管裂孔疝修补术作为一种微创手术，相对于传统的开放手术具有许多优点。
它能够通过腹腔镜技术进行操作，减少了手术创伤和术后疼痛；手术操作更加精细，能够更好地保护周围组织和器官，减少了并发症的风险；术后恢复时间更快，患者可以更早地恢复日常活动。
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轻松地伸入折叠瓣内 • 食管裂孔缝合过紧是术后吞咽困难主要原因，瘦长病人食管往往也偏细，特别注意不能太
紧，膈裂孔分离要细心，避免术后形成粘连索带压迫食管 • 折叠部位要跟下食管括约肌在同一个平面 • 术中食管内放置特大号探条（56G）可减少吞咽困难发生
• 出血：①肝脏拉钩损伤 ②胃短血管出血 ③脾蒂出血 ④腹主动脉出血 ⑤脾包膜撕裂出血 • 食管或胃穿孔：解剖层次不清是引起食管损伤的主要原因，特别是后壁；分离胃底时太靠
近胃壁易至胃穿孔 • 迷走神经损伤：分离食管时注意暴露左右迷走神经 • 皮下气肿：多见于颈部，来源于纵隔 • 气胸：告知麻醉师，减少气腹压力至8~10mmHg，必要时正压通气，一般不需要胸腔闭式
胸腔移位的趋势 • 折叠瓣固定不佳，随着腹压增大和膈肌运动向上移位 • 折叠瓣臃肿冗长，易疝入纵隔，形成旁疝 • 长期存在腹压增高的因素（如肥胖、便秘、负重工作、慢性咳嗽）
术后复发胃镜下各种表现（一）
①
②
③
④
术后复发胃镜下各种表现（二）
折叠瓣移位往往是个渐进的过程
病人发作性喘息、憋气伴反酸、烧心20余年，术前诊断食管裂孔疝，反流性食管炎A级，行裂 孔疝修补加Nissen胃底折叠术，术后症状消失，2年后症状复发，胃镜可见反流性食管炎C级， 折叠瓣消失，膈裂孔增大，4年后复查仍有食管炎，折叠瓣继续移位，再次腹腔镜手术
文献报道的补片钉枪并发症
我科一例补片侵蚀食管报道
胃镜见齿状线上方3cm处一炎性肿块
从腹腔镜下取出的补片
一例外院胃底折叠术后吞咽困难病人，再次手术发现是补片环周包绕食管引起的狭窄， 去掉部分补片后症状缓解
成功手术的五个标准
• 解剖结构恢复正常 • 完全控制反流 • 没有并发症 • 保证正常的进食功能 • 允许正常的嗳气和呕吐
一例巨大裂孔疝伴胸骨后疝
在外院行裂孔疝修补后1年半复发
二次手术再次行裂孔疝修补及胃底折叠
火箭军总医院各种并发症统计 （2500例，8年随访）
死亡率
转开腹率
术中并发症 脾损伤出血（＞100ml） 食管穿孔 胃穿孔 气胸
术后并发症 轻度吞咽不畅（不用干预） 重度吞咽困难（需要干预） 胃胀 腹泻
二次手术率
• 外科医生要高度重视疝的复发问题
复发形式
• IA腹段食管连同折叠瓣胸腔内移位（IA） • 折叠瓣与食管固定不佳，腹段食管上滑，折
叠瓣包裹位置下滑（IB） • 贲门位置不变，部分折叠瓣向纵膈内疝入，
形成裂孔旁疝（II） • 折叠瓣向远侧完全滑脱（III）
远期复发原因
• 食管裂孔缝合张力过大，由于膈肌脚为肌性结构，因缝线切割作用致使裂孔松开 • 对于III型或IV型裂孔疝，由于腹段食管缩短，术中将食管强行拉至腹腔存在一定张力，有向
远期疝复发问题
• 食管裂孔疝手术治疗中短期疗效非常满意，但长期疗效一直倍受争议，国外报道10年复 发率3%~42%，平均10%~15%
• 我科自2008年开展腹腔镜胃底折叠术，至2016年12月31日累计开展2500人次，发现解 剖学复发77例( 复发率3.0% )，35例为折叠瓣往胸腔方向移位，42例为术后出现裂孔旁疝， 症状复发55例（2.2%），其中19例行再次腹腔镜手术
术后胃肠功能不全
• 症状包括：胃肠胀气、嗳气困难、放屁增多、腹泻 • 原因：折叠过紧、折叠瓣过大、迷走神经损伤等 • Nissen手术比Toupet更常见 • 治疗：促进胃肠蠕动 （吗丁啉、曲美布丁、依托比利等）、减少气体进入体内（少吃碳酸
饮料、细嚼慢咽避免气体咽入） • 一般在一年时间内这些症状慢慢会缓解 • 不主张重新手术
用下挤入裂孔内形成旁疝 • 不宜过多破坏膈食管膜，否则就会导致医源性裂孔疝 • 折叠瓣必须跟膈肌脚固定，避免折叠瓣移位
如何减少复发（二）
• 补片修补加强裂孔，在一定程度上减少疝的复发 • 巨大食管食管疝必须充分游离食管，腹腔内食管长度至少大于3cm • 术后三个月尽量避免剧烈呕吐、咳嗽、打喷嚏、用力大便等增加腹压的因素，否则容易
0 2（0.08%）前50例
18（0.72%），脾切除1例 1（0.04%），术后延迟发现，再次手术 5（0.20%），均于术中发现 15（0.60%），减少气腹压力
1150（46.0%） 28（1.12%），2例再次手术 150(6.0%)，2例严重腹胀 67(2.7%) 19（0.76%）
术中并发症
引流
• 疝复发 • 吞咽困难 • 胃肠功能问题
术后常见问题
早期疝的发生
术后三个月内复发的疝称早期疝复发 原因： 分离膈食管膜人为造成食管裂孔间隙 术后早期食管裂孔尚未粘连愈合 折叠瓣没有充分地跟膈肌脚缝合固定 术后呕吐、咳嗽、用力大便等腹压突然增大的情况下容易导致疝的发生
如何预防早期疝
• 缝合缩小膈裂孔至适当大小（直径小于2.0cm），过于宽松易至疝形成 • 折叠瓣与膈肌缝合固定2-3针，形成向下张力，防止折叠瓣向上移位或疝入 • 应用补片加强修补裂孔 • 术后预防性应用止吐剂、化痰镇咳、避免用力大便，1个月内避免负重工作
食管裂孔疝解剖学复发的二次腹腔镜手术
A：折叠瓣疝入纵膈，折叠瓣与周围组织紧密粘连 B：沿组织间隙游离疝入纵膈的Байду номын сангаас管右侧和后方折 叠瓣，可见食管裂孔明显增大 C：游离疝入纵膈的食管左侧和后方折叠瓣 D：游离足够长度的腹段食管，完全松解原折叠瓣 E：重新缝合增大的膈裂孔 F：重新完成胃底折叠（Nissen）
术后半个月
术后2年
术后4年
术后复发消化道造影表现
造影所见两种最常见的复发疝
1.Nissen术后裂孔旁疝，贲门 还在原位，折叠瓣疝入隔上
2.Nissen术后折叠瓣连同贲门 疝入隔上
如何减少复发（一）
• 食管裂孔缝合和胃底折叠所用缝线必须是不可吸收线 • 用于折叠的胃底不宜过多，刚好包绕食管即可，冗长臃肿的胃底组织很容易在腹腔压力作
腹腔镜食管裂孔疝修补及抗反 流手术技术要领及并发症防治
作者 :吴继敏
单位 :火箭军总医院胃食管反流病科
术前检查及评估问题
目的 1.明确诊断 2.手术适应症评估 3.手术预后预测 4.胃底折叠术式的选择 检查种类 影像学检查：CT、MRI、上消化道造影 内镜检查 食管高分辨率测压 食管反流的监测：食管24小时PH监测、24H食管pH—阻抗检测、无绳pH胶囊检测、DX咽喉气
对外科医生的要求：1.谨慎地选择适应症 2.充分的术前评估 3.规范而细致的手术 4.熟练的腹腔镜技术
欢迎各位专家同道到我科参观指导！
一例因胃底近贲门平滑肌瘤开腹行胃底部分切除病人术后反流，行腹腔镜食管裂孔 修补+ Nissen-Rossetti胃底折叠术
一病人袖状胃切除术后严重反流，药物治疗不佳，腹腔镜下食管裂孔修补加Belsey胃 袖状折叠术后症状明显缓解
Belsey (Mark IV) fundoplication in the management of hiatal hernia and gastroesophageal reflux disease after sleeve gastrectomy: a case report. Surgery for Obesity and Related Diseases
术后吞咽困难
• 大部分病人术后均有轻微的吞咽困难，多是折叠部位水肿、粘连机化等引起，最常见的 时间在一周左右，一般在半月至一个半月内消失
• 术后即刻出现的吞咽困难伴吞咽疼痛提示预后不好，多是因为裂孔缝合过紧或折叠瓣缝 合太紧，往往需要胃镜或探条进行扩张，极少数病人需要再次腹腔镜手术解除狭窄
如何减少术后吞咽困难
体位
腹壁Troca放置位置
特殊病人特殊体位
几种特殊类型的裂孔疝修补术
伴有短食管的巨大食管裂孔疝手术 开胸术后复发的食管裂孔疝再次手术 开腹或腹腔镜术后复发的食管裂孔疝再次手术 胃大部切除术后食管裂孔疝手术 袖状胃切除术后反流的抗反流手术
一巨大食管裂孔疝伴短食管，经充分分离后腹段食管长度达3cm，顺利完成Nissen胃底折叠
道pH检测
手术治疗的几个要素
• 疝内容物回复、疝囊剥除 • 恢复或延长腹段食管 • 修补增大的食管裂孔 • 建立抗反酸的活瓣机制（即完全或部分胃底折叠）
胃底折叠的术式
• 360°全胃底折叠术 • 改良的Nissen手术（松短Nissen） • Nissen-Rosetti手术 • 部分胃底折叠术 • Toupet手术 • Dor手术 • Mark-IV手术 •
• 补片引起症状包括吞咽困难22例，烧心10例，胸痛14例，上腹痛2例，发热1例 • 14例行食管修补，6例需要行食管切除，2例部分胃切除，1例全胃切除，1例经胃镜取出补片，
4例保守治疗
Stadhuber，RJ ，et al：Mesh complications after prosthetic reinforcement of hiatal closure: a 28-case series
导致早期复发
补片能明显减少术后复发!
• Frantzides报道72例大于8cm裂孔疝没有放置补片组复发率达22%，而放置补片组复发率为零 • Gryska报道135例无张力裂孔修补（补片），术后十年复发仅1例（0.8%） • Granderath报道100例随访1年，未放置补片组术后发生折叠瓣移位至胸腔26%，而补片组仅
Nissen胃底折叠手术
Toupet胃底折叠术
Dor 180°食管前折叠
关键步骤
• 离断肝胃韧带 • 分离双侧膈肌脚 • 分离膈食管膜 • 保留迷走神经前后支 • 离断胃短血管以保证胃底折叠无张力 • 去除多余疝囊 • 经食管裂孔游离食管使腹腔段食管长度达到3cm • 膈肌脚在食管后以不可吸收缝线缝合，最后保留食管裂孔直径在2cm左右 • 胃底折叠的长度为1.5-2cm，宽松包裹食管 • 折叠瓣与膈肌脚充分固定