烤瓷牙修复知情同意书
口腔科各种治疗知情同意书
口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者：您好！当您决定接受口腔科的治疗时，了解相关的治疗过程、风险和注意事项是非常重要的。
以下是我们为您提供的各种口腔科治疗的知情同意书，希望能帮助您做出明智的决策。
一、拔牙治疗知情同意书拔牙是口腔科常见的治疗手段之一，但也存在一定的风险和并发症。
1、治疗过程医生会在局部麻醉下，使用拔牙器械将患牙拔除。
拔牙过程中可能会感到一定的压力和震动。
2、可能的风险和并发症出血：拔牙后创口可能会有少量出血，一般可通过咬纱布卷或棉球止血。
但少数情况下可能会出现较严重的出血，需要进一步处理。
肿胀和疼痛：拔牙后创口周围可能会出现肿胀和疼痛，通常在数天内逐渐减轻。
可以通过冷敷、服用止痛药等方式缓解。
感染：虽然医生会采取严格的消毒措施，但仍有感染的可能。
如果出现感染症状，如发热、创口红肿疼痛加剧等，需要及时就医治疗。
邻牙损伤：在拔牙过程中，邻牙可能会受到一定程度的损伤，如松动、牙体损伤等。
牙根折断：如果牙根形态复杂或存在病变，可能会发生牙根折断。
残留的牙根可能需要进一步处理。
干槽症：拔牙后创口愈合不良，可能会形成干槽症，表现为剧烈疼痛，需要特殊治疗。
3、注意事项拔牙后紧咬纱布卷或棉球 30 60 分钟，吐掉后 24 小时内不要漱口、刷牙，避免吸吮创口。
拔牙后 2 小时可进食温凉软食，避免用拔牙侧咀嚼。
遵医嘱服用消炎药和止痛药。
如有不适，及时复诊。
二、补牙治疗知情同意书补牙是为了修复牙齿的龋坏或缺损，恢复牙齿的形态和功能。
1、治疗过程医生会先去除牙齿龋坏的部分，然后根据情况选择合适的补牙材料进行填充。
2、可能的风险和并发症补牙材料脱落：补牙材料可能会因为咀嚼力、材料老化等原因脱落，需要重新补牙。
牙齿敏感：补牙后短期内可能会出现牙齿敏感，一般会逐渐缓解。
如果敏感症状持续或加重，需要进一步处理。
牙髓炎症：如果龋坏较深接近牙髓，补牙过程中或补牙后可能会引发牙髓炎症，出现疼痛等症状，可能需要进行根管治疗。
固定义齿修复知情同意书
固定义齿修复知情同意书医生已经向我详细解释了固定修复的过程，我也了解了牙体预备、配戴临时冠、及粘接固定义齿等所有的事宜。
医生已对我进行了详细的检查。
我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。
这些包括所有以往的对药物、食物、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；血液或躯体疾病；以及任何其他与身体健康有关的情况。
我早知道有其他方法可以修复缺损、缺失或形态颜色不良的牙齿，并已考虑过或试用过这些方法，但现在，我请求用固定义齿来修复缺失的牙齿或支持目前的假牙。
我知道可能会发生以下情况：牙髓、牙龈的损伤，需进行牙髓或牙龈的相关治疗。
骨吸收或牙龈萎缩导致固定义齿边缘外露、发炎、牙齿松动需要拆除或重做固定义齿。
同时，还有可能出现颞下颌关节疼痛、不适和面部肌肉的不适和咀嚼时肌肉易疲劳等症状。
我也知道使用常用的活动假牙也会引起牙齿松动或骨的吸收。
医生已经告诉我：烤瓷熔附金属修复体（烤瓷牙）由于含有金属，在做头部核磁共振成像(MRI)检查时可能会受影响，全瓷修复体不含金属。
牙体预备时，要将相关牙齿磨除 1.5-2mm厚牙釉质，有时需要使用麻药。
在固定义齿作好之前，要认真配戴临时冠，配戴临时冠可能会有一些不适感，如：冷、热、酸、甜刺激痛。
同时要注意保持口腔卫生。
医生已经告诉我：对于任何使用固定义齿的病人，维护良好的口腔卫生都是非常重要的。
我知道抽烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康和可能限制固定修复的成功。
我同意遵循医嘱要求的饮食建议和牙床护理。
根据医生的判断，如果固定修复体不能正常行使功能，不管何种原因，本人将同意拆除固定修复体。
根据医生的决定，用常用修复体或另外的固定修复体取代。
医生已经告诉我：偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。
可能会出现牙齿损伤和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。
医生也已经告诉我：这种情况下，固定修复体可能失败，必须拆除或拔除。
我知道固定义齿的制作将由专业制作中心来完成。
烤瓷牙
修复知情同意书（固定义齿修复）1、修复体前需要局部麻醉，麻醉前医生已经向我详细询问过敏史及身体健康状况，麻醉前医生还向我叙述了，麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外、诱发全身并发等。
2、做修复体时需要将相应的牙齿四周及牙面磨除1-2mm不等，在磨牙前具体牙位医生已经让我确认。
在有些时候，牙体预备可能会出现牙髓、牙龈损伤，并需要做进一步治疗，若出现以上情况我会配合医生完成治疗并承担继续治疗的费用。
3、在戴正式牙套前有1-2周需要佩戴塑料暂时冠，在此期间会给我的生活带来一定影响。
4、修复体有很多种类，医生详细向我讲解了不同种类修复体的区别以及优缺点，如普通金属对人体的副作用（牙龈红肿、龈边缘发青发黑、过敏等）；烤瓷全瓷修复体表面瓷层受力过大会出现崩瓷现象等，美容修复请慎选。
5、其它（可摘义齿修复）1、初戴义齿口内可能有异物感、恶心、呕吐等不良反应，有时发音受到影响，还有咀嚼不便、咬颊、咬舌等。
义齿发生损坏或折断时，应及时将折断的部分带来复诊修理。
正常使用情况下，一年内免收修理费。
2、在治疗中，需根据设计对个别牙进行选磨，可能造成选磨牙在一段时间内酸痛不适，必要时需进一步治疗。
活动假牙长时间使用后固位力可能降低，有时会对基牙造成影响（如松动、龋坏），需及时复诊调节固位力以免误吞误咽。
如因拔牙、手术等因素致原义齿需修理或重做，费用自理。
义齿每天至少彻底清洁一次，清洗时小心防止滑脱造成摔坏、遗失。
夜间不戴时泡在冷水中，切忌放在开水、酒精、84等消毒液中。
3、其它经过考虑我最终选择设计：颜色：预计费用：服务承诺：凡在我门诊制作的烤瓷牙可保修____年，并根据损坏原因酌情收取部分费用。
我已仔细阅读了以上全部内容，我的医生已经充分告知我病情、将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法、费用等，且解答了我关于此次治疗的相关问题。
烤瓷修复协议书
烤瓷修复协议书甲方（患者）：____________乙方（医疗机构）：____________地址：______________________联系电话：__________________身份证号码/医疗机构注册号：__________鉴于甲方因牙齿问题需要进行烤瓷修复，乙方作为专业的医疗机构，愿意为甲方提供烤瓷修复服务。
为明确双方的权利和义务，经双方协商一致，特订立本协议书。
第一条服务内容1.1 乙方将为甲方提供烤瓷修复服务，具体包括牙齿检查、设计、制作和安装烤瓷牙等。
1.2 乙方保证所提供的烤瓷修复服务符合国家和行业标准，确保修复效果达到甲方满意的程度。
第二条服务费用2.1 甲方同意支付乙方烤瓷修复服务费用共计人民币________元（大写：__________元整）。
2.2 甲方应在签订本协议书时支付定金人民币______元，余款在烤瓷牙安装完成并经甲方验收合格后一次性支付。
第三条双方权利与义务3.1 甲方有权了解烤瓷修复的全过程、效果及可能的风险，并有权要求乙方提供相关的医疗咨询。
3.2 甲方应按照乙方的要求配合治疗，并按时支付相关费用。
3.3 乙方应保证所提供的烤瓷修复服务安全、有效，并对甲方的个人信息保密。
3.4 乙方有权根据甲方的牙齿状况调整治疗方案，并及时通知甲方。
第四条质量保证4.1 乙方承诺对所提供的烤瓷牙提供至少______年的质量保证期。
4.2 在质量保证期内，若烤瓷牙出现非人为因素导致的损坏，乙方负责免费维修或更换。
第五条违约责任5.1 如甲方未按时支付费用，乙方有权暂停服务，并要求甲方承担相应的违约责任。
5.2 如乙方未能提供符合约定的烤瓷修复服务，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。
第六条争议解决6.1 本协议书在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成时，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
第七条其他7.1 本协议书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
口腔牙齿修复协议书范本(3篇)
第1篇甲方：（患者姓名）身份证号码：___________________联系方式：___________________住址：___________________乙方：（医疗机构名称）法定代表人：（法定代表人姓名）联系电话：___________________地址：___________________鉴于：1. 甲方因口腔牙齿疾病，经诊断需进行牙齿修复。
2. 乙方具备口腔牙齿修复的专业资质和设备，愿意为甲方提供牙齿修复服务。
3. 甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，就甲方牙齿修复事宜达成如下协议：一、修复项目及费用1. 甲方牙齿修复项目包括但不限于：牙冠修复、牙桥修复、牙齿种植、牙齿美白等。
2. 乙方将根据甲方的具体情况，制定详细的修复方案，并向甲方提供书面方案及费用预算。
3. 甲方确认乙方提供的修复方案及费用预算，并签署本协议。
二、费用支付1. 甲方应在签订本协议后，向乙方支付首期费用_________元，用于修复材料准备及部分治疗费用。
2. 修复过程中，甲方需按乙方的要求支付剩余费用。
3. 乙方在收到甲方支付的费用后，应及时开具正规发票。
三、修复时间1. 乙方应在甲方支付首期费用后_________个工作日内开始进行修复工作。
2. 修复周期为_________天，具体时间以实际情况为准。
3. 如遇特殊情况导致修复周期延长，乙方应及时通知甲方，并取得甲方的书面同意。
四、修复质量及保证1. 乙方承诺所提供的修复材料及服务符合国家相关标准和规定。
2. 乙方对修复效果承担终身保修责任，保修期为_________年。
3. 在保修期内，如修复牙齿出现质量问题，乙方应免费进行修复或更换。
五、违约责任1. 如甲方未按时支付费用，乙方有权暂停或终止修复工作，并要求甲方支付违约金。
2. 如乙方未按时完成修复工作，应向甲方支付违约金，违约金为_________元/天。
3. 如乙方提供的修复材料或服务不符合约定，甲方有权要求乙方进行免费修复或更换，并要求乙方承担相应的赔偿责任。
烤瓷牙修复体知情同意书
烤瓷修复协议书1医生已经向我详细解释了烤瓷修复的过程,我也了解了牙体预备、佩带临时冠、及黏结烤瓷冠等所有的事宜;医生已对我进行了仔细的检查;就我个人表达能力范围内,我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生;这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；血液或躯体疾病；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况;2我知道有其他方法可以修复缺损、缺失或形态颜色不良的牙齿,并已考虑过或试用过这些方法,但现在,我请求用烤瓷冠来修复缺损的牙齿或支持目前的假牙;我知道可能会发生以下情况：牙髓、牙龈的损伤,需进行牙髓或牙龈的相关治疗;骨吸收或牙龈萎缩导致烤瓷冠边缘外露、发炎、牙齿松动需要拆除或重做烤瓷冠;牙龈黑线、红肿,需更换贵金属烤瓷冠或铸瓷;同时,还有可能出现颞下颌关节疼痛、、牵涉到颈后和面部肌肉的疼痛和咀嚼时肌肉易疲劳等症状;我也知道使用常用的活动托牙也会引起牙齿松动或骨的吸收;3医生已经告诉我：牙体预备时,要将相关牙齿磨除—2mm厚骨质;有时需要使用麻药;在烤瓷牙作好之前,要认真佩带临时冠,佩带临时冠时会有一些不适感,如：冷、热、酸、甜刺激痛,保持口腔卫生等;4医生已经告诉我：对于任何使用烤瓷牙的病人,维护良好的口腔卫生都是非常重要的;我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康和可能限制烤瓷修复的成功;我同意遵循医嘱要求的饮食建议和牙龈的护理;我同意按医嘱要求的做定期检查;在烤瓷牙佩带的第一年后,将要对烤瓷修复体做一些检查,同时须交一些合理的检查费;根据医生的判断,如果烤瓷修复体不能正常行使功能,不管何种原因,本人将同意拆除烤瓷修复体;根据医生的决定,用常用修复体或另外的烤瓷修复体取代;5我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症;可能会出现牙齿损伤和变态反应,以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适,这种不适所持续的时间不可确定,可能是不可逆的;医生也已经告诉我：这种情况下,烤瓷修复体可能失败,必须拆除或拔除;6我知道烤瓷冠的制作将由专业制作中心来完成;石膏模型在邮寄过程中有可能被损坏,需要重新取模型后邮寄,而导致等待时间延长;7有了这些深刻而全面的了解,我要求医生为我的牙齿实施包括牙体预备在内的牙科手术;我同意所选择的麻醉类型;我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作;8我知道谁烤瓷牙修复不是百分之百的成功;因此,我进一步建议：在我的治疗前或治疗当中,我所问到的有关烤瓷牙的风险能得到更详细地说明;9烤瓷牙修复的程序和风险已由医生向我解释;年月日患者_____________陪同_____________。
3、可固定部分义齿修复治疗知情同意书
3、可固定部分义齿修复治疗知情同意书
患者信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系
诊断：
1.口腔情况：（口腔问题的详细描述）
2.牙齿情况：（牙齿问题的详细描述）
修复治疗方案：
根据患者的口腔和牙齿情况，经过综合评估，我们建议进行可固定部分义齿修复治疗，具体方案如下：
1.确定种植体位置及数量：
植体位置：（具体位置描述）
植体数量：（数量）
2.选择材料：
修复体材料：（例如金属合金、瓷材料等）
支抗体材料：（例如金属材料、陶瓷材料等）
3.修复体设计：
修复体类型：（例如瓷冠、瓷桥等）
修复体数量：（数量）
预期效果：
通过本次修复治疗，我们预期能够达到以下效果：
恢复口腔功能
改善咀嚼能力
改善口腔美观
风险与并发症：
一切治疗都存在一定的风险与并发症，经过详细的风险评估，我们提前告知以下可能出现的风险和并发症：
感染
疼痛
反应不良
骨吸收等
注意事项：
1.术前准备：（例如口腔卫生清洁）
2.术后护理：（例如饮食注意、定期检查等）
3.治疗费用及支付方式：（详细描述）
同意与签字：
本人已经详细了解上述修复治疗方案的内容、风险和并发症等，并已经向医生提出了自己的疑问，医生已经进行了解答。
本人愿意
接受该修复治疗，自愿承担治疗过程中出现的风险与并发症。
患者签字：___________________
日期：___________________
医生签字：___________________
日期：___________________。
标准版牙齿修复协议书范本
标准版牙齿修复协议书范本
甲方（患者）：【姓名】
乙方（医疗机构）：【医疗机构名称】
鉴于甲方因牙齿问题需要接受治疗，乙方同意为甲方提供牙齿修复服务，双方为明确双方的权利义务，经友好协商，达成如下协议：
一、治疗项目及费用
1. 甲方同意接受乙方提供的牙齿修复治疗服务，具体治疗项目及费用如下：
2. 甲方应按照双方约定的时间和方式支付治疗费用。
二、治疗过程及时间安排
1. 乙方应根据甲方的牙齿状况制定合理的治疗方案，并告知甲方治疗过程中的可能风险及注意事项。
2. 乙方应按照双方约定的时间安排治疗进程，确保甲方在约定时间内完成治疗。
三、质量保障
1. 乙方应保证其提供的医疗服务符合行业标准和甲方的合理期待。
2. 治疗完成后，乙方应提供相应的售后服务，确保甲方在使用修复牙齿的过程中无质量问题。
四、违约责任
1. 如乙方未按照约定时间完成治疗，应向甲方支付违约金，违约金计算方式为：延迟治疗时间×日违约金金额（元）。
2. 如甲方未按照约定时间支付治疗费用，乙方有权终止治疗，且甲方应支付乙方因此产生的损失。
五、争议解决
双方因履行本协议发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
六、其他约定
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至治疗完成之日止。
甲方（患者）：____________ 日期：【日期】
乙方（医疗机构）：____________ 日期：【日期】
（注：本协议仅供参考，具体内容请根据实际情况调整，并在签订前征求法律人士意见。
）。
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烤瓷牙修复知情同意书 The manuscript was revised on the evening of 2021
口腔科治疗须知
欢迎到余燕菊口腔就诊。
我门诊主要负责诊治发生在牙齿本身的疾病，包括龋齿和牙体缺损、缺失修复，牙髓和根尖周围病治疗，牙拔除术，正畸治疗，牙种植以及牙齿医学美学修复等。
作为医务人员，我们会尽一切努力诊治您的病痛。
但由于目前的医疗技术和条件的局限，对一些无法避免的机体反应和手术并发症，希望就诊的朋友了解、理解和谅解。
在接受治疗前请您仔细阅读相关的知情内容，并了解治疗所需的大概费用，根据自身情况做出决定。
如果您同意医生提出的治疗方案，并接受相关的收费，请在同意书上签名我们需要在您的理解和同意的基础上开始治疗。
烤瓷冠、桥修复知情同意书
1、瓷修复体是一种美容修复，为了使制成的瓷冠颜色有层次，更
接近真牙，一般需磨除较多的牙体组织，因此，活髓制备牙体组织时，需要局麻，在注射麻药时有过敏体质者可能出现麻药过敏反应。
2、制备牙体过程中，牙龈有可能充血或轻微红肿。
3、制备牙体时，因磨除的牙体组织较多，特别在改善错位牙的排
列或牙髓解剖变异时，备牙中可能磨近牙髓甚至磨穿牙髓，以及备牙中的各种物理因素等都可能引发牙髓炎，遇到这些情况时患牙必须在接受牙髓治疗后方能继续作冠修复。
4、与医生一同选好颜色，但由于光线，视觉差异个人爱好等多种
因素，修复体的颜色可能与比色板有一定差异，请您一理解。
5、在配戴暂冠的过程中，请勿进食过热、过冷、过硬食物，避免引发牙髓炎、尖周炎，甚至牙齿折裂现象，对冷热有过敏现象者，应及时复诊进行诊治。
6、由于患者拖延时间未按时复诊，导致牙齿位置改变，使制做好的修复体不能戴入者，重做费用应自付。
7、各种瓷修复体硬度大，舒适美观，能较大程度地恢复咀嚼功能，但与天然牙之间仍存在一定差距，为了延长瓷修复体寿命，请勿碰撞及用力啃咬过硬食物。
8、因使用不当或意外引起瓷修复体碎裂“脱落”重作费自付。
9、在用恒久粘固冠桥之前，必须仔细观察，认为满意并同意恒久粘固剂粘固。
粘固后，修复体将不可能再取下修整。
10、费用：
如您已理解和同意上述事项
患者签名：
年月日。