TKA中软组织平衡的原则.ppt
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全膝关节置换术中软组织平衡优秀课件
膝外翻畸形
✓ LCL、髂胫束、腘肌腱、弓状韧 带复合体挛缩紧张；
✓ MCL松弛；
✓ 股骨外髁磨损
➢ 松解原则：
✓ 如果被动能纠正力线，则外侧 无需松解，否则需要松解；
✓ 首选选择性松解：什么组织紧， 松解什么；
✓ 边松解边评估间隙；
✓ 畸形必须在术中纠正；
膝外翻畸形
➢伸直间隙的平衡
✓ 最小化截骨； a) 胫骨5-6mm (内侧参考) b) 股骨外侧最小化截骨 ✓ 外侧紧：松解 a) 后关节囊； b) 髂胫束；
正确截骨：恢复下肢机械力线和旋转力线
旋转力线确定
➢ 测量截骨技术（measured resection
technique）; ➢ 平衡间隙技术（balanced gap technique）；
➢ 测量截骨技术
相对股骨后髁3°外旋 ✓ Akagi, et al（1999）认为：简单、一般情况
下精确（中立位、内翻膝、轻度畸形、无骨缺 损）、改善髌骨轨迹； Whiteside线
✓ 易于定位、改善髌骨轨迹、对股骨后髁磨损和 发育不良者尤其适用；
股骨通髁线 ✓ 对股骨后髁磨损和发育不良，翻修膝尤其适用； ✓ Insall（1997）和Miller（2001）：改善髌骨
轨迹、改善髌股关节运动学；
➢屈曲间隙的平衡
✓ 外侧紧 ，松解： a)后外侧关节囊； b)LCL； c)腘肌腱； d)腓肠肌外侧头
➢不同程度膝外翻畸形松解方式
✓轻度外翻（<15°）：
a) 股骨侧松解腘肌腱；
b) 松解髂胫束（馅饼松解技术）
小知识
五附院骨二科
五附院骨二科
➢不同程度膝外翻畸形松解方式
✓ 重度外翻（>45°）
TKA手术(胫骨和股骨)
错误对线
正确对线
2，良好的软组织平衡
• 通过软组织松解获得软组织在伸屈状态的平衡 • 纠正膝关节屈曲挛缩畸形 • 内.外翻畸形要分别松解内.外侧的限制因素 • 假体植入后的内外侧张力保持一致，不能出现过度紧
张和松弛现象
3，矩形的伸屈位间隙
• 通过测试和必要时调整切骨获得伸直位和 屈曲位矩形的关节间隙和稳定
2. 简单易行、并发症少
髓内定位系统
优点 1. 组件简单，操作方便 2. 定位过程不受踝关节异常情况干扰 ---- 准确性和重复性优于髓外定位系统
缺点 1. 增加术中出血、破坏髓腔结构、造成脂肪栓塞 2. 胫骨干向前弓形突起 ---- 影响定位系统放置
• 正常胫骨平台与下肢力线Fra bibliotek 30 ~ 50 内翻
旋转对线
• 测量导板顶住后髁放置，可确定旋 转对线。
• 如有髁部缺损，可旋转导板，放置 在与胫骨机械轴垂直线上。
注意：需先准备胫骨。此时，股骨前 后截骨将根据髁部与已准备好的胫骨 截骨面的相互关系。
旋转对线
---- 决定假体旋转程度和屈膝间隙形状
当侧副韧带张力均等时，将定位器 外旋 30 ，股骨后髁内侧截骨较多， 得到矩形的屈膝间隙。
方法1：用斜面截骨 模块
方法2：对线导杆下 部前移5mm产生约10 额外斜坡
• 下部组合垂直于 (1) 内外踝连线中点偏内侧约 3mm (2) 胫骨前嵴
• 胫骨平台中心与距骨中心的连 线构成机械轴线
• 距骨中心在内外踝连线中点偏 内侧
胫骨截骨
固定胫骨截骨模块
• 极度屈膝，将胫骨近端拉向前方 • 保护后叉韧带 • 可进行槽内截骨或表面截骨
将标定杆及截骨模块钉在股骨髁上
膝内翻畸形软组织平衡推选PPT文档
胫骨内侧的副韧带松解
局部韧带平衡的调整
韧带松解的效果
骨赘的清理
韧带平衡的评估
具体操作步骤
伸直位和屈曲位内侧间隙均紧张
屈曲位内侧紧张而伸直位正常
伸直位内侧紧张而屈曲位正常
腘肌腱紧张
常见操作失误分析
内侧松解过度导致伸膝位内侧松弛
常见操作失误分析
伸直和屈曲位内侧均松弛
总结
软组织平衡应从以下几方面考虑
✓ 股骨远端截骨，增加 垫片厚度
➢ 伸直间隙正常 vs. 屈曲间隙过紧
✓ 行股骨后髁截骨，减 小股骨假体
➢ 屈曲正常 vs. 伸直紧
✓ 行股骨远端截骨
➢ 屈曲正常 vs. 伸直松
✓ 增加股骨远端垫片
➢ 屈曲松 vs. 伸直紧
✓ 股骨远端截骨
➢屈曲松 vs. 伸直松
✓ 增加胫骨平台垫片
松解胫骨侧切除胫骨平台内侧骨赘
➢ 松解挛缩和粘连的韧带 ➢ 恢复关节屈伸时韧带的移位能力和滑动性
根据后交叉韧带的保留与否，衍生出不同的截骨
及软组织平衡原则和方法
➢ 等量截骨法 伸直间隙正常 vs.
内侧松解过度导致伸膝位内侧松弛
➢屈伸间隙法 松解胫骨侧切除胫骨平台内侧骨赘
伸直和屈曲位内侧均松弛 注意假体旋转及下肢对线 行股骨后髁截骨，减小股骨假体 膝关节周围韧带及其稳定功能 恢复关节屈伸时韧带的移位能力和滑动性 内侧松解过度导致伸膝位内侧松弛 伸直间隙正常 vs. 伸直间隙正常 vs. 切骨与软组织松解并重: 切骨时松解, 切骨后松解 加大股骨假体尺寸，增加股骨后髁 行股骨后髁截骨，减小股骨假体 股骨远端截骨，增加垫片厚度 膝关节周围韧带及其稳定功能
膝关节周围韧带及其稳定功能
膝内翻畸形
内翻畸形 • 非对称性内侧骨丢失 • MCL挛缩 • 鹅足挛缩 • 胫骨/股骨内侧骨赘
局部韧带平衡的调整
韧带松解的效果
骨赘的清理
韧带平衡的评估
具体操作步骤
伸直位和屈曲位内侧间隙均紧张
屈曲位内侧紧张而伸直位正常
伸直位内侧紧张而屈曲位正常
腘肌腱紧张
常见操作失误分析
内侧松解过度导致伸膝位内侧松弛
常见操作失误分析
伸直和屈曲位内侧均松弛
总结
软组织平衡应从以下几方面考虑
✓ 股骨远端截骨，增加 垫片厚度
➢ 伸直间隙正常 vs. 屈曲间隙过紧
✓ 行股骨后髁截骨，减 小股骨假体
➢ 屈曲正常 vs. 伸直紧
✓ 行股骨远端截骨
➢ 屈曲正常 vs. 伸直松
✓ 增加股骨远端垫片
➢ 屈曲松 vs. 伸直紧
✓ 股骨远端截骨
➢屈曲松 vs. 伸直松
✓ 增加胫骨平台垫片
松解胫骨侧切除胫骨平台内侧骨赘
➢ 松解挛缩和粘连的韧带 ➢ 恢复关节屈伸时韧带的移位能力和滑动性
根据后交叉韧带的保留与否，衍生出不同的截骨
及软组织平衡原则和方法
➢ 等量截骨法 伸直间隙正常 vs.
内侧松解过度导致伸膝位内侧松弛
➢屈伸间隙法 松解胫骨侧切除胫骨平台内侧骨赘
伸直和屈曲位内侧均松弛 注意假体旋转及下肢对线 行股骨后髁截骨，减小股骨假体 膝关节周围韧带及其稳定功能 恢复关节屈伸时韧带的移位能力和滑动性 内侧松解过度导致伸膝位内侧松弛 伸直间隙正常 vs. 伸直间隙正常 vs. 切骨与软组织松解并重: 切骨时松解, 切骨后松解 加大股骨假体尺寸，增加股骨后髁 行股骨后髁截骨，减小股骨假体 股骨远端截骨，增加垫片厚度 膝关节周围韧带及其稳定功能
膝关节周围韧带及其稳定功能
膝内翻畸形
内翻畸形 • 非对称性内侧骨丢失 • MCL挛缩 • 鹅足挛缩 • 胫骨/股骨内侧骨赘
骨科驿站：TKA中的软组织平衡
膝关节终末期疾病通常需要行全膝关节置换tka来改善患者的症状和功能以提高患者的生活质量
骨科驿站：TKБайду номын сангаас中的软组织平衡
TKA中的软组织平衡
膝关节终末期疾病通常需要行全膝关节置换（TKA）来改善患者的症状和功能，以提高患者的生活质量。膝关节周围组织的完整性对膝关节的稳定起着非常重要的作用。TKA术中软组织的平衡情况直接影响到术后膝关节的稳定性及功能的改善。充分良好的软组织平衡有助于减少假体松动、磨损、提高TKA的疗效。本课件就TKA 软组织平衡的相关问题与大家一同探讨。
骨科驿站：TKБайду номын сангаас中的软组织平衡
TKA中的软组织平衡
膝关节终末期疾病通常需要行全膝关节置换（TKA）来改善患者的症状和功能，以提高患者的生活质量。膝关节周围组织的完整性对膝关节的稳定起着非常重要的作用。TKA术中软组织的平衡情况直接影响到术后膝关节的稳定性及功能的改善。充分良好的软组织平衡有助于减少假体松动、磨损、提高TKA的疗效。本课件就TKA 软组织平衡的相关问题与大家一同探讨。
TKA中软组织平衡的原则
股骨外髁后侧 的磨损将导致 股骨假体的内 旋
股骨截骨—双重参考
保证正确的外旋角 以股骨髁上连线为标志 确定外旋角度 同时参考胫骨截骨平面
股骨截骨----前后大小
使用前参考 相对准确，但后髁截骨较多， 增加屈曲间隙
使用后参考 不太准确，产生前侧notching 容易导致假体选择过大或过小
平衡韧带的再截骨要遵循 屈伸间隙相等原则
伸直间隙小于屈曲间隙
股骨远端再截骨
切除内侧未被覆盖的胫骨边缘
胫骨假体选择与安放
胫骨假体选择：尽量完全覆盖，否则选稍小者 胫骨假体安放：避免偏前、偏内，去除未覆盖
部分骨质 中心位于胫骨结节内
1/3前缘与胫骨前缘 平齐稍外移或外旋， 后外缘可以外悬
1.髁假体+平台厚度 增加胫骨切骨
屈曲过紧
2.平台后倾+平台厚 度
3. PCL切除或松解
1.平台后倾+平台厚 度
屈曲稳定 2. 髁假体 + 平台厚
度
1. 髁远端切骨 2. 后方软组织松解
1. PCL切除或松解 2. 髁假体 3. 平台后倾
合适
过伸畸形的平衡
总的原则：要像伸直间隙 大于屈曲间隙的情况处理
外侧紧通常要按照下面的顺序松解
外翻膝的松解顺序
髂胫束（只影响屈曲间隙） 外侧支持带 腘肌腱（造成屈曲时外侧不稳） 后外侧关节囊（股骨侧） 腓骨侧外侧副韧带（屈膝状态下
到腓骨头前侧） PCL 股二头肌腱腓骨头止点（极少数
情况采用）
严重外翻膝的原因
胫股关节旋转对线异常 股骨外侧髁缺损 髌骨畸形 外侧软组织结构紧张
(p<0.05) 数据表明，大多数情况下患者内外侧副韧带没有延长或挛缩
内侧副韧带复合结构是固定的（静 态），术中见到的内侧稳定程度，也 即是今后所能获得的最大程度
股骨截骨—双重参考
保证正确的外旋角 以股骨髁上连线为标志 确定外旋角度 同时参考胫骨截骨平面
股骨截骨----前后大小
使用前参考 相对准确，但后髁截骨较多， 增加屈曲间隙
使用后参考 不太准确，产生前侧notching 容易导致假体选择过大或过小
平衡韧带的再截骨要遵循 屈伸间隙相等原则
伸直间隙小于屈曲间隙
股骨远端再截骨
切除内侧未被覆盖的胫骨边缘
胫骨假体选择与安放
胫骨假体选择：尽量完全覆盖，否则选稍小者 胫骨假体安放：避免偏前、偏内，去除未覆盖
部分骨质 中心位于胫骨结节内
1/3前缘与胫骨前缘 平齐稍外移或外旋， 后外缘可以外悬
1.髁假体+平台厚度 增加胫骨切骨
屈曲过紧
2.平台后倾+平台厚 度
3. PCL切除或松解
1.平台后倾+平台厚 度
屈曲稳定 2. 髁假体 + 平台厚
度
1. 髁远端切骨 2. 后方软组织松解
1. PCL切除或松解 2. 髁假体 3. 平台后倾
合适
过伸畸形的平衡
总的原则：要像伸直间隙 大于屈曲间隙的情况处理
外侧紧通常要按照下面的顺序松解
外翻膝的松解顺序
髂胫束（只影响屈曲间隙） 外侧支持带 腘肌腱（造成屈曲时外侧不稳） 后外侧关节囊（股骨侧） 腓骨侧外侧副韧带（屈膝状态下
到腓骨头前侧） PCL 股二头肌腱腓骨头止点（极少数
情况采用）
严重外翻膝的原因
胫股关节旋转对线异常 股骨外侧髁缺损 髌骨畸形 外侧软组织结构紧张
(p<0.05) 数据表明，大多数情况下患者内外侧副韧带没有延长或挛缩
内侧副韧带复合结构是固定的（静 态），术中见到的内侧稳定程度，也 即是今后所能获得的最大程度
全膝关节置换术中的截骨与软组织平衡PPT课件
原因—————及—————处理：
截骨量
股骨远端截骨量多—————股骨远端加垫片或植骨 股骨后髁截骨量少————加大截骨量(选较小假体)
软组织挛缩——————松解(PCL、后关节囊) 股骨髁后方骨赘————切除骨赘
NINE TYPE
Tight
EXTENSION OK
Loose
Tight
1
2
NINE TYPE
Tight
EXTENSION OK
Loose
Tight
1
2
3
FLEXION
OK
4
5
6
.
Loose
7
8
459
8、屈膝间隙松伸膝间隙合适
临床表现：
伸膝时稳定，屈膝时不稳，韧带松弛；伸膝时适当 大小的塑料盘，屈膝位易于拉出。
一侧加力另侧掀开征不超过3mm，可不必处理
原因—————及—————处理：
.
53
内翻畸形 松解步骤
1、去除胫骨、股骨内侧增生的骨赘
2、进一步松解内侧软组织
3、胫骨骨膜下剥离内侧副韧带浅部 及鹅足，前内侧骨膜可以剥离至远侧 8-10cm处。
.
54
关节内侧增生的骨赘
.
55
去除股骨内髁的骨赘
去除胫骨平台 内侧的骨赘
.
56
.
57
.
58
.
59
.
60
屈曲畸形 松解方法
过多截骨致屈曲中期不稳(屈膝10º～30º)。
.
18
股骨髁截骨：测定前后截骨量
靠后髁 贴皮质 调旋转 勿多截
后髁截骨：外侧约8mm，内侧约10～11mm
注意勿损伤侧副韧带与腘肌腱（PCL）
截骨量
股骨远端截骨量多—————股骨远端加垫片或植骨 股骨后髁截骨量少————加大截骨量(选较小假体)
软组织挛缩——————松解(PCL、后关节囊) 股骨髁后方骨赘————切除骨赘
NINE TYPE
Tight
EXTENSION OK
Loose
Tight
1
2
NINE TYPE
Tight
EXTENSION OK
Loose
Tight
1
2
3
FLEXION
OK
4
5
6
.
Loose
7
8
459
8、屈膝间隙松伸膝间隙合适
临床表现：
伸膝时稳定，屈膝时不稳，韧带松弛；伸膝时适当 大小的塑料盘，屈膝位易于拉出。
一侧加力另侧掀开征不超过3mm，可不必处理
原因—————及—————处理：
.
53
内翻畸形 松解步骤
1、去除胫骨、股骨内侧增生的骨赘
2、进一步松解内侧软组织
3、胫骨骨膜下剥离内侧副韧带浅部 及鹅足，前内侧骨膜可以剥离至远侧 8-10cm处。
.
54
关节内侧增生的骨赘
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55
去除股骨内髁的骨赘
去除胫骨平台 内侧的骨赘
.
56
.
57
.
58
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59
.
60
屈曲畸形 松解方法
过多截骨致屈曲中期不稳(屈膝10º～30º)。
.
18
股骨髁截骨：测定前后截骨量
靠后髁 贴皮质 调旋转 勿多截
后髁截骨：外侧约8mm，内侧约10～11mm
注意勿损伤侧副韧带与腘肌腱（PCL）
TKA中的平衡原则
内翻膝屈伸时内侧均紧的平衡
第一步：去除股骨及胫骨侧的骨赘 松解内侧副韧带深层在胫 骨近端的止点
内翻膝屈伸间隙均紧的平衡
第二步：
松解内侧副韧带的胫骨止点(深层的前部和后
部） 影响屈曲间隙
松解后内侧关节囊在胫骨
上的止点 影响伸直间隙
内翻膝屈伸间隙均紧的平衡
第三、四步
松解半腱肌止点 影响屈曲间隙 松解半膜肌在胫骨 上的止点和后关节 囊在股骨上的止点 影响伸直间隙 如果整个内侧软组织袖完全松解，则应该将 它们用软组织固定器固定到正确的位置上
外侧副韧带复合结构大部分属肌性组 织，肌肉收缩可以稳定关节外侧
麻醉下，同样张力作用，外侧关节间 隙张开程度要大于内侧关节间隙
应该熟悉的不平衡的类型及处理
韧带不平衡----内翻和外翻 屈曲间隙和伸直间隙紧张 屈曲间隙正确但伸直间隙紧张 伸直间隙紧张但屈曲间隙紧张 伸直间隙正确但屈曲间隙不稳 屈曲间隙正确但伸直间隙不稳 植入假体后腘肌腱紧张
内翻畸形的软组织松解
轻度内翻畸形 (<10 º)
骨赘切除 后内侧关节囊松解
中度到严重内翻畸形 顺序松解
半膜肌
选择松解内侧副韧带浅层 鹅足
内侧及内后侧相关的软组织解剖
内侧副韧带浅层 内侧副韧带深层 前部和后部 内侧及内后侧关 节囊 后交叉韧带 鹅足、半膜肌、 半腱肌、股薄肌
股骨截骨----远端截骨厚度
多数情况以外髁远端为参考
去除骨赘、后侧清理----增加活动度
检查屈伸间隙和力线
软组织松解的原则
松解短缩的韧带及关节囊 偶尔需要紧缩延长的韧带 平衡的建立是通过校正软组织挛缩、而不是通过 修改截骨----有些时候有例外如伸直间隙紧张 应该在生理张力下取得平衡
全膝关节置换术中的截骨与软组织平衡ppt课件
截骨量
股骨远端截骨量少————————股骨远端截骨
软组织挛缩—————————松解(PCL、后关节 囊)
股骨髁后方骨赘———————切除骨赘
精选ppt课件
NINE TYPE
FLEXION
Tight OK Loose
Tight 1 4 7
EXTENSION
OK
Loose
2
3
5
6
8
429
5、屈伸膝间隙都合适
精选ppt课件
34
胫骨近端截骨：髓内定位
进入骨髓腔的平台中心点略前内，约居髁间嵴中心 X线片上画出胫骨中心轴 如中心轴偏移较多，说明胫骨有弯曲，不宜髓内定位
精选ppt课件
35
精选ppt课件
36
截骨后屈伸间隙不等的处理
股骨髁后方截骨建立了屈曲间隙， 即涉及到伸膝间隙 和屈曲间隙的平衡问题。
临床表现：
屈、伸膝关节运动好、稳定性
原因—————及—————处理：
各部位截骨量适宜 没有软组织挛缩
不需要任何的调整。 最理想状态
精选ppt课件
NINE TYPE
FLEXION
Tight OK Loose
Tight 1 4 7
EXTENSION
OK
Loose
2
3
5
6
8
439
6、屈膝合适伸膝间隙偏大
精选ppt课件
29
胫骨近端截骨：截骨量
胫骨近端截骨量一般8～10 mm
多截＞ 10 mm
膝基线下移、髌骨上移——髌股关节压力增高 薄垫片——膝关节不稳 厚垫片——假体-骨界面早期松动
少截＜8mm
膝基线上移、髌骨下移——屈膝无力 关节软组织——膝关节屈伸受限
股骨远端截骨量少————————股骨远端截骨
软组织挛缩—————————松解(PCL、后关节 囊)
股骨髁后方骨赘———————切除骨赘
精选ppt课件
NINE TYPE
FLEXION
Tight OK Loose
Tight 1 4 7
EXTENSION
OK
Loose
2
3
5
6
8
429
5、屈伸膝间隙都合适
精选ppt课件
34
胫骨近端截骨：髓内定位
进入骨髓腔的平台中心点略前内，约居髁间嵴中心 X线片上画出胫骨中心轴 如中心轴偏移较多，说明胫骨有弯曲，不宜髓内定位
精选ppt课件
35
精选ppt课件
36
截骨后屈伸间隙不等的处理
股骨髁后方截骨建立了屈曲间隙， 即涉及到伸膝间隙 和屈曲间隙的平衡问题。
临床表现：
屈、伸膝关节运动好、稳定性
原因—————及—————处理：
各部位截骨量适宜 没有软组织挛缩
不需要任何的调整。 最理想状态
精选ppt课件
NINE TYPE
FLEXION
Tight OK Loose
Tight 1 4 7
EXTENSION
OK
Loose
2
3
5
6
8
439
6、屈膝合适伸膝间隙偏大
精选ppt课件
29
胫骨近端截骨：截骨量
胫骨近端截骨量一般8～10 mm
多截＞ 10 mm
膝基线下移、髌骨上移——髌股关节压力增高 薄垫片——膝关节不稳 厚垫片——假体-骨界面早期松动
少截＜8mm
膝基线上移、髌骨下移——屈膝无力 关节软组织——膝关节屈伸受限
膝关节置换的软组织平衡 ppt课件
• 下肢对线 • 内外侧间距相等 • 内外侧侧向应力下松紧度相等 • 前后方松紧度相等可有很好的关节活动 • 髌骨位置应有良好的活动轨迹 • 估计胫骨关节面衬垫的厚度
ppt课件
20
伸屈间隙平衡
ppt课件
21
伸膝时太紧则再切股骨
ppt课件
22
屈膝紧时可小一号假体
ppt课件
23
伸屈膝都紧时切胫骨面
膝关节置换的软组织平衡
ppt课件
1
•全世界每年接受髋、膝关节置 换手术的患者已超过了100万， 膝关节置换约50万
•我国每年接受关节置换患者数 量在20万左右， 7万左右为膝 关节置换
•我院去年关节置换约1600例， 膝关节置换例数约800例
ppt课件
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
ppt课件
41
骨赘清除 内翻 内侧 韧带正常张力 后方松解
PCL
股骨截骨
ppt课件
42
松解满意的标准
1-2 mm 内侧 2-3 mm 外侧 PCL – 胫股关节 中1/3接触
ppt课件
43
韧带无法平衡的内翻畸形 -------增加假体的限制性
ppt课件
5度
平髓健患髓行外侧侧外定平平定位台台杆最最位与高低杆胫点点与骨下下胫嵴120m平m骨mm行嵴， 健侧平台最高点下 10mm，患侧平台最低 点下2mm
13
骨赘清除 内翻 内侧 韧带正常张力 后方松解
PCL
股骨截骨
内侧多 外旋 韧带正常张力 后方松解 PCL
ppt课件
14
股骨前后髁截骨
膝关节置换中截骨和软组织平衡原则PPT课件
18
内侧松解顺序
• 清除内侧及后侧增生的骨赘 • 内侧副韧带深层后束，后内侧关节囊---
-改善伸直间隙 • 内侧副韧带前束----改善屈曲间隙 • 重度需将内侧骨膜下像袖套样剥起，保
持组织完整 • 胫骨中上段，连同“鹅足”
19
内侧松解的顺序
骨膜下剥离 清除骨赘 内侧半月板
MCL深层 后内侧关节囊
切开或切除部分关节囊 • 松解腓肠肌内外侧头 • 必要时股骨远端增加截
骨量
41
屈膝畸形
42
髌骨轨迹的重建
髌骨外侧组织的松解 • 髌骨支持带 • 髂胫束与肌间隔 • 关节囊
43
髌骨轨迹的重建
股骨假体的安装
1. 避免内旋 2. 避免内移 3. 避免屈曲 4. 避免前移
44
髌骨轨迹的重建
胫骨假体
• 放置在轻度外旋位 （采用力线杆确定 位置）
• 与内外侧副韧带一起构成膝关节 的稳定结构----四连体结构
3
内侧副韧带
• 起于股骨内侧髁上呈宽阔 的扇形
• 止与胫骨近端内侧 • 分为两束 • 前束可与关节囊分离 • 后束与关节囊和半月板紧
密连接
4
外侧副韧带
• 起于股骨外侧髁上窄而呈 条索状
• 止于腓骨小头 • 与外侧半月板结合不紧密
内外侧韧带不在同一个平 面，伸直可稳定膝关节， 屈曲可诱导关节活动
稳定性
24
膝关节外翻畸形
• 相对比较少见 • 常合并有外旋畸形 • 髌股关节不稳定 • LCL止在腓骨小头 • 松解难度大 • 并发症较多 • 内侧软组织松弛
25
膝外翻的股骨
股骨发育异常 • 内侧髁大于外侧髁 • 只能依靠内侧可确定 • 髌骨滑车有问题 • 容易出现判断失误
内侧松解顺序
• 清除内侧及后侧增生的骨赘 • 内侧副韧带深层后束，后内侧关节囊---
-改善伸直间隙 • 内侧副韧带前束----改善屈曲间隙 • 重度需将内侧骨膜下像袖套样剥起，保
持组织完整 • 胫骨中上段，连同“鹅足”
19
内侧松解的顺序
骨膜下剥离 清除骨赘 内侧半月板
MCL深层 后内侧关节囊
切开或切除部分关节囊 • 松解腓肠肌内外侧头 • 必要时股骨远端增加截
骨量
41
屈膝畸形
42
髌骨轨迹的重建
髌骨外侧组织的松解 • 髌骨支持带 • 髂胫束与肌间隔 • 关节囊
43
髌骨轨迹的重建
股骨假体的安装
1. 避免内旋 2. 避免内移 3. 避免屈曲 4. 避免前移
44
髌骨轨迹的重建
胫骨假体
• 放置在轻度外旋位 （采用力线杆确定 位置）
• 与内外侧副韧带一起构成膝关节 的稳定结构----四连体结构
3
内侧副韧带
• 起于股骨内侧髁上呈宽阔 的扇形
• 止与胫骨近端内侧 • 分为两束 • 前束可与关节囊分离 • 后束与关节囊和半月板紧
密连接
4
外侧副韧带
• 起于股骨外侧髁上窄而呈 条索状
• 止于腓骨小头 • 与外侧半月板结合不紧密
内外侧韧带不在同一个平 面，伸直可稳定膝关节， 屈曲可诱导关节活动
稳定性
24
膝关节外翻畸形
• 相对比较少见 • 常合并有外旋畸形 • 髌股关节不稳定 • LCL止在腓骨小头 • 松解难度大 • 并发症较多 • 内侧软组织松弛
25
膝外翻的股骨
股骨发育异常 • 内侧髁大于外侧髁 • 只能依靠内侧可确定 • 髌骨滑车有问题 • 容易出现判断失误
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特点：易于显露、多种参考准确性高、软组 织松解少、功能好
胫骨截骨----进针准确
髓内定位要 选择好胫骨 进针点：
避免偏内、
偏外、偏前
或偏后
C a .2 0 ?
胫骨截骨----髓外定位准确
保证截骨面与胫骨 横断面的纵轴垂直
•双膝同时置换要采用 •有胫骨弯曲畸形时用
胫骨截骨----双重参考
保证截骨面与胫骨 横断面的纵轴垂直
膝关节的充分显露
•膝关节前正中入路 •髌旁内侧入路 •髌旁外侧入路
• 髌旁内侧入路 • 经股肌入路 • 股肌下入路
截骨顺序
胫骨优先截骨法
顺序：胫骨截骨 适当地进行软组织松解 建立矩形的屈曲间隙（推荐使用撑开器） 与胫骨截骨面平行进行股骨前方和后方截 骨 与测量的屈曲间隙相等进行股骨远端 截骨 达到屈伸间隙相等
(p<0.05) 数据表明，大多数情况下患者内外侧副韧带没有延长或挛缩
内侧副韧带复合结构是固定的（静 态），术中见到的内侧稳定程度，也 即是今后所能获得的最大程度
外侧副韧带复合结构大部分属肌性组 织，肌肉收缩可以稳定关节外侧
麻醉下，同样张力作用，外侧关节间 隙张开程度要大于内侧关节间隙
应该熟悉的不平衡的类型及处理
股骨截骨
正确选择好股骨进针点： 通过术前X线片确定 尽量靠前， 导向杆进入足够深
避免进针点过大翻6~7 °
股骨截骨
选择正确的外旋
以股骨髁上连线 为标志确定外旋角度 以后髁连线为标志外 旋不小于3°，有外翻 畸形时可考虑加大
股骨正确外旋的确定
股骨髁上连线：
第二步：
松解内侧副韧带的胫骨止点(深层的前部和后部） 影响屈曲间隙
松解后内侧关节囊在胫骨 上的止点 影响伸直间隙
内翻膝屈伸间隙均紧的平衡
第三、四步
松解半腱肌止点 影响屈曲间隙
松解半膜肌在胫骨 上的止点和后关节 囊在股骨上的止点 影响伸直间隙
胫骨截骨
保证截骨面与胫骨横 断面的纵轴垂直
胫骨截骨----截骨厚度
最小截骨法：需要不必要的软组织松解 等量截骨法：10mm
胫骨截骨----胫骨后倾
胫骨后倾5 －10。 重建原来后倾 后倾的意义:
前倾大导致胫骨前方受力加大；屈曲减小 前倾小导致胫骨后方受力过大；屈曲不稳
•CR假体可以适当增加后顷 •PS假体不要增加后顷
的，因此在运动弧的不同位置均达到平衡
膝关节韧带特点
在内翻15º到外翻17º范围内，侧副韧带长 度没有改变
8
外翻膝 - 关节内侧间隙
6
正常范围
4
Ateshian, et al.
2
0 5 10 15 20 关节外翻角度 – 度
内外翻畸形引起侧副韧带何 种程度的延长或挛缩
外翻膝(0°-24°)内侧关节间隙张开不超过正常膝 (5.0mm) 内翻膝(0°-18°) 外侧关节间隙张开轻微超过正常膝 (5.0mm)
股骨外髁后侧 的磨损将导致 股骨假体的内 旋
股骨截骨—双重参考
保证正确的外旋角 以股骨髁上连线为标志 确定外旋角度 同时参考胫骨截骨平面
股骨截骨----前后大小
使用前参考 相对准确，但后髁截骨较多， 增加屈曲间隙
使用后参考 不太准确，产生前侧notching 容易导致假体选择过大或过小
最可信，尤其在翻修时
股骨后髁连线：
受后髁磨损影响， 外翻时可加大
Whiteside线：
不恒定
Insall屈曲间隙法：
受松解程度和胫骨截骨的影响
Whiteside线
并非总是恒定的 也不是总是可以信
赖的
采用后髁连线判定旋转: 内翻膝
股骨内髁后侧的 磨损将导致股骨 假体的过度外旋
采用后髁连线判定旋转: 外翻膝
半膜肌 选择松解内侧副韧带浅层 鹅足
内侧及内后侧相关的软组织解剖
内侧副韧带浅层 内侧副韧带深层
前部和后部 内侧及内后侧关
节囊 后交叉韧带 鹅足、半膜肌、
半腱肌、股薄肌
内翻膝屈伸时内侧均紧的平衡
第一步：去除股骨及胫骨侧的骨赘
松解内侧副韧带深层在胫 骨近端的止点
内翻膝屈伸间隙均紧的平衡
股骨截骨----远端截骨厚度
多数情况以外髁远端为参考
去除骨赘、后侧清理----增加活动度
检查屈伸间隙和力线
软组织松解的原则
松解短缩的韧带及关节囊 偶尔需要紧缩延长的韧带 平衡的建立是通过校正软组织挛缩、而不是通过
修改截骨----有些时候有例外如伸直间隙紧张 应该在生理张力下取得平衡 膝关节韧带在屈曲和伸直情况下的功能是不一样
特点：股骨的外旋和截骨依赖于胫骨的截骨 和屈曲间隙的平衡。
截骨顺序
独立截骨法（股骨优先法）
顺序：股骨截骨 胫骨截骨 软组织平衡
特点：胫骨截骨与力学轴垂直 股骨的外旋依赖于医生参考几个解剖 轴线：股骨髁上连线、股骨后髁连 线、Whiteside线
截骨顺序
我们的截骨法（多种参考截骨法）
顺序：胫骨定量截骨 参考胫骨截骨面及髁 上连线确定股骨旋转定位 股骨远端 截骨 软组织平衡
获得正确的力学轴线 获得相等的伸屈间隙 平衡伸屈过程的侧副韧带张力 至少过伸3度、屈曲130度 内外侧容忍度不超过2mm 关节线改变不超过3mm 平衡髌骨轨迹
手段：截骨、松解、及重建
THA平衡的顺序
充分显露 （包括去除骨赘和初步的软组织松解） 要达到屈曲90度时胫骨能前脱位
基本截骨 （胫骨近端、股骨远端和后侧） 检查屈伸间隙 （使用占位模块或撑开器） 软组织松解 （在屈伸状态下选择性地进行） 胫骨近端或股骨重截骨 （必要时进行） 检查关节线水平（选择适当的胫骨垫重建关节线）
韧带不平衡----内翻和外翻 屈曲间隙和伸直间隙紧张 屈曲间隙正确但伸直间隙紧张 伸直间隙紧张但屈曲间隙紧张 伸直间隙正确但屈曲间隙不稳 屈曲间隙正确但伸直间隙不稳 植入假体后腘肌腱紧张
内翻畸形的软组织松解
轻度内翻畸形 (<10 º)
骨赘切除 后内侧关节囊松解
中度到严重内翻畸形 顺序松解
TKA中的平衡原则
中国人民解放军总医院骨科 周勇刚 王岩 等
TKA 不平衡的结果
疼痛 活动范围差 不稳定 聚乙烯磨损 无菌性松动
TKA不平衡的原因
对已经存在的不平衡未予完全纠正 手术中软组织平衡不正确 假体对线不良 髌骨轨迹不正确
TKA的平衡不单纯是软组织平衡问题
软组织平衡的目标
胫骨截骨----进针准确
髓内定位要 选择好胫骨 进针点：
避免偏内、
偏外、偏前
或偏后
C a .2 0 ?
胫骨截骨----髓外定位准确
保证截骨面与胫骨 横断面的纵轴垂直
•双膝同时置换要采用 •有胫骨弯曲畸形时用
胫骨截骨----双重参考
保证截骨面与胫骨 横断面的纵轴垂直
膝关节的充分显露
•膝关节前正中入路 •髌旁内侧入路 •髌旁外侧入路
• 髌旁内侧入路 • 经股肌入路 • 股肌下入路
截骨顺序
胫骨优先截骨法
顺序：胫骨截骨 适当地进行软组织松解 建立矩形的屈曲间隙（推荐使用撑开器） 与胫骨截骨面平行进行股骨前方和后方截 骨 与测量的屈曲间隙相等进行股骨远端 截骨 达到屈伸间隙相等
(p<0.05) 数据表明，大多数情况下患者内外侧副韧带没有延长或挛缩
内侧副韧带复合结构是固定的（静 态），术中见到的内侧稳定程度，也 即是今后所能获得的最大程度
外侧副韧带复合结构大部分属肌性组 织，肌肉收缩可以稳定关节外侧
麻醉下，同样张力作用，外侧关节间 隙张开程度要大于内侧关节间隙
应该熟悉的不平衡的类型及处理
股骨截骨
正确选择好股骨进针点： 通过术前X线片确定 尽量靠前， 导向杆进入足够深
避免进针点过大翻6~7 °
股骨截骨
选择正确的外旋
以股骨髁上连线 为标志确定外旋角度 以后髁连线为标志外 旋不小于3°，有外翻 畸形时可考虑加大
股骨正确外旋的确定
股骨髁上连线：
第二步：
松解内侧副韧带的胫骨止点(深层的前部和后部） 影响屈曲间隙
松解后内侧关节囊在胫骨 上的止点 影响伸直间隙
内翻膝屈伸间隙均紧的平衡
第三、四步
松解半腱肌止点 影响屈曲间隙
松解半膜肌在胫骨 上的止点和后关节 囊在股骨上的止点 影响伸直间隙
胫骨截骨
保证截骨面与胫骨横 断面的纵轴垂直
胫骨截骨----截骨厚度
最小截骨法：需要不必要的软组织松解 等量截骨法：10mm
胫骨截骨----胫骨后倾
胫骨后倾5 －10。 重建原来后倾 后倾的意义:
前倾大导致胫骨前方受力加大；屈曲减小 前倾小导致胫骨后方受力过大；屈曲不稳
•CR假体可以适当增加后顷 •PS假体不要增加后顷
的，因此在运动弧的不同位置均达到平衡
膝关节韧带特点
在内翻15º到外翻17º范围内，侧副韧带长 度没有改变
8
外翻膝 - 关节内侧间隙
6
正常范围
4
Ateshian, et al.
2
0 5 10 15 20 关节外翻角度 – 度
内外翻畸形引起侧副韧带何 种程度的延长或挛缩
外翻膝(0°-24°)内侧关节间隙张开不超过正常膝 (5.0mm) 内翻膝(0°-18°) 外侧关节间隙张开轻微超过正常膝 (5.0mm)
股骨外髁后侧 的磨损将导致 股骨假体的内 旋
股骨截骨—双重参考
保证正确的外旋角 以股骨髁上连线为标志 确定外旋角度 同时参考胫骨截骨平面
股骨截骨----前后大小
使用前参考 相对准确，但后髁截骨较多， 增加屈曲间隙
使用后参考 不太准确，产生前侧notching 容易导致假体选择过大或过小
最可信，尤其在翻修时
股骨后髁连线：
受后髁磨损影响， 外翻时可加大
Whiteside线：
不恒定
Insall屈曲间隙法：
受松解程度和胫骨截骨的影响
Whiteside线
并非总是恒定的 也不是总是可以信
赖的
采用后髁连线判定旋转: 内翻膝
股骨内髁后侧的 磨损将导致股骨 假体的过度外旋
采用后髁连线判定旋转: 外翻膝
半膜肌 选择松解内侧副韧带浅层 鹅足
内侧及内后侧相关的软组织解剖
内侧副韧带浅层 内侧副韧带深层
前部和后部 内侧及内后侧关
节囊 后交叉韧带 鹅足、半膜肌、
半腱肌、股薄肌
内翻膝屈伸时内侧均紧的平衡
第一步：去除股骨及胫骨侧的骨赘
松解内侧副韧带深层在胫 骨近端的止点
内翻膝屈伸间隙均紧的平衡
股骨截骨----远端截骨厚度
多数情况以外髁远端为参考
去除骨赘、后侧清理----增加活动度
检查屈伸间隙和力线
软组织松解的原则
松解短缩的韧带及关节囊 偶尔需要紧缩延长的韧带 平衡的建立是通过校正软组织挛缩、而不是通过
修改截骨----有些时候有例外如伸直间隙紧张 应该在生理张力下取得平衡 膝关节韧带在屈曲和伸直情况下的功能是不一样
特点：股骨的外旋和截骨依赖于胫骨的截骨 和屈曲间隙的平衡。
截骨顺序
独立截骨法（股骨优先法）
顺序：股骨截骨 胫骨截骨 软组织平衡
特点：胫骨截骨与力学轴垂直 股骨的外旋依赖于医生参考几个解剖 轴线：股骨髁上连线、股骨后髁连 线、Whiteside线
截骨顺序
我们的截骨法（多种参考截骨法）
顺序：胫骨定量截骨 参考胫骨截骨面及髁 上连线确定股骨旋转定位 股骨远端 截骨 软组织平衡
获得正确的力学轴线 获得相等的伸屈间隙 平衡伸屈过程的侧副韧带张力 至少过伸3度、屈曲130度 内外侧容忍度不超过2mm 关节线改变不超过3mm 平衡髌骨轨迹
手段：截骨、松解、及重建
THA平衡的顺序
充分显露 （包括去除骨赘和初步的软组织松解） 要达到屈曲90度时胫骨能前脱位
基本截骨 （胫骨近端、股骨远端和后侧） 检查屈伸间隙 （使用占位模块或撑开器） 软组织松解 （在屈伸状态下选择性地进行） 胫骨近端或股骨重截骨 （必要时进行） 检查关节线水平（选择适当的胫骨垫重建关节线）
韧带不平衡----内翻和外翻 屈曲间隙和伸直间隙紧张 屈曲间隙正确但伸直间隙紧张 伸直间隙紧张但屈曲间隙紧张 伸直间隙正确但屈曲间隙不稳 屈曲间隙正确但伸直间隙不稳 植入假体后腘肌腱紧张
内翻畸形的软组织松解
轻度内翻畸形 (<10 º)
骨赘切除 后内侧关节囊松解
中度到严重内翻畸形 顺序松解
TKA中的平衡原则
中国人民解放军总医院骨科 周勇刚 王岩 等
TKA 不平衡的结果
疼痛 活动范围差 不稳定 聚乙烯磨损 无菌性松动
TKA不平衡的原因
对已经存在的不平衡未予完全纠正 手术中软组织平衡不正确 假体对线不良 髌骨轨迹不正确
TKA的平衡不单纯是软组织平衡问题
软组织平衡的目标