输血病历质量改进pdca
输血管理工作PDCA
持续改进临床输血管理PDCA输血质量管理直接关系到患者的生命安全，只有加强临床输血质量管理才能确保科学、合理用血 ,确保患者输血的有效性和安全性。
临床输血是医院医疗.医技.护理众多人员先后参与,共同完成的一项治疗任务，任何一个环节的疏忽或不规范操作,都可能影响输血安全,甚至产生严重后果。
一年来,医院以等级医院评审为契机,按照卫生部《二级妇幼保健院评审标准》,运用PDCA循环管理方法,进行输血的质量管理。
经过一年的实践,达到了全院输血质量持续改进的目的，取得满意效果。
1资料与方法1.1一般资料分别对我院2020年1月--2020年12月住院患者中经输血治疗的病历资料62份进行检查,临床输血纳入法制化管理,管理模式采用PDCA模式管理。
制定全院输血委员会工作制度,临床用血管理制度,临床输血审核制度,临床用血标准化操作流程，临床输血前评估和输血后疗效评价制度，制定并落实控制输血感染方案，输血不良反应处理预案,履行大量用血报批手续,严格执行输血前核对和相容性检测。
护理安全输血的管理制度,输血科和各临床科室按照制度和流程,严格落实各项输血管理制度，质量管理体系标准化运行及相关记录。
1.2方法1.2.1质量计划:按照《二级妇幼保健院评审标准》对全院医师.护士 .输血科技师等输血管理的各个方面进行抽查，对不达标的部分用PDCA循环制定改进计划。
对输血管理委员会人员组织结构进行调整:委员会下设办公室,业务院长任主任委员，由检验科主任担任副主任委员。
1.2.2输血管理计划的实施:1.2.2.1 医师的管理:加强输血法律.法规.输血安全及血制品适应症，临床输血流程的规范化全员培训。
抓住输血源头,临床输血申请单.输血病历逐份审核。
1.2.2.2护师的管理:护士是输血治疗的具体执行者,加强对临床输血护理流程、法律法规及输血知识的培训,对安全输血起着重要作用。
1.2.2.3输血科的管理:输血科是输血工作的中心环节,输血科成员要有良好的业务素质，职业道德，针对不同情况做出及时准确的处理,避免医疗差错发生。
安全输血护理综合质量PDCA(持续改进)
临床输血护理质量持续改进一、背景《三级医院评审实施细则(2011版)》中输血管理与持续改进条款中对临床用血得整个过程提出要求。
为控制输血严重危害,要有临床输血过程得质量管理监控及效果评价。
为确保患者输血安全,提高临床输血护理质量得,我院于2015年1月进行输血质量监控,以提高本院输血安全。
现状调查:2015年一季度通过现场督查本院输血患者17例,对实施输血操作得护士进行临床实操考核与现场访谈,存在缺陷项为:核对内容不全面9例;输血登记本记录不全面、不规范15例;输血袋去向不明3例;评估不全面3例;输血时间不规范2例;接血无人签名2例;输血流程掌握不熟1例。
二、原因分析(1)医护人员:责任心不强,缺乏足够得重视,制度执行不到位(2)输血流程:医院输血流程不健全(3)制度:医院未制定相应得输血质量考核标准 (4)职能部门:考核频次不够(5)设备:医院未配备“血制品转运箱”,未安置“血袋放置点”三、计划1、整理输血存在问题,并进行分析,查找原因。
2、规范安全输血护理记录,全院实施,并考核。
3、修订输血流程,组织护理人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规,并考核。
4、加强落实《输血护理质量考核标准》,科室对每一位护士进行考核并记录成绩。
5、配备专用“血制品转运箱”,安置“血袋放置点”。
7、汇总统计一季度安全输血存在问题,进行效果评价。
四、实施1、收集一季度输血相关资料,核查存在问题,汇总,分析。
2、规范安全输血护理记录,全院实施,一周时间学习,科内考核并记录成绩;一周后大科护士长检查学习签到、课件与科内考核成绩汇总,并现场抽查。
以后大科每半年考核一次。
3、修订输血流程,组织医务人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规,一周时间学习,科内考核并记录成绩;一周后大科护士长检查学习签到、课件与科内考核成绩汇总,大科护士长现场抽查。
以后大科每半年考核一次。
4、修订输血质量考核标准,科室对每一位护士进行考核;不合格者补考,直至合格为止。
运用PDCA提高临床合理用血持续改进案例--ppt课件(2024版)
452 375 421 468 442 416 428 436 386 458 424 436 428.5
38 24 27 5 13 16 7 8 30 31 27 21 20.5
8.4% 6.4% 6.4% 1.1% 2.9% 3.8% 1.6% 1.8% 7.7% 6.8% 6.3% 4.8% 4.8%
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24
（4）临床输血委员会、医务部、输血科及临床科室医生严格 按照规章制度质量控制办法进行临床合理用血的监督、督促 工作。
14
二、Do阶段
（一）计划实施
第一、临床输血委员会、医务部：
①严格督导临床科室临床用血相关的培训；
②同输血科一起制定本院输血质量与安全目标，将临床用血 合理率制定为100%；同时制定2016年年度用血计划，严格控 制本院的用血总量；
②严格督导检查，对于不合理用血的相关科室及临床医师进 行告知，屡教不改者根据相关制度进行处理；
③每月分析全院用血趋势，并制定当月用血量同比及环比， 每月做出临床用血合理性评价。
16
二、Do阶段
（一）计划实施 第三、临床科室及医生： ①每月对本科室临床用血合理性进行总结分析，制定本科室 合理用血培训计划并实施； ②临床科室质量与安全小组成员及时督导临床用血合理性， 并上报科室主任； ③临床医生自行学习《临床输血技术规范》等法规。
术中出血＜600ml
无须输血，特殊情况除外（如：全髋 关节置换术等）
术中出血600ml-1000ml 可输可不输，能不输尽快不输
术中出血＞1000ml
考虑输血
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（四）计划
❖ 临床医师按照输血指征进行评估后按用血权限签字 后申请用血，输血科收到《临床输血申请单》后， 依照输血指征进行评估，对无输血指征或输血指征 不合理的申请单，应及时与临床医师协调、解决， 必要时输血科有权拒绝发放，从源头开始杜绝不合 理用血。
输血病历PDCA持续改进分析
2023输血病历持续改进分析一、发现问题临床输血是纠正慢性贫血、急性失血等疾病常见治疗手段,其文书记录是病历质量管理的重要组成部分，根据《医疗机构临床用血管理办法》及《临床输血技术规范》输血病历质量考核指标的标准，我们对2023年7-8月的20份输血病历进行了统计分析，发现其中12份存在不规范的现象，规范完成率仅为40%。
具体问题如下：1、输血病历中的时间与护理记录时间不符。
2、输血知情同意书无签字时间（医生、患者）。
3、输血前九项有医嘱，病历中无报告单。
4、血常规医嘱，病历无报告单。
5、护理记录无双人核对。
6、输血病程中输血量与合血单，护理记录不同。
7、术中输血，术中记录无输血量或者出血量。
二、分析原因三、改进措施发现问题并分析原因后，科室提出了以下改进措施并且严格落实。
1、输血科一方面再次更新和完善输血相关流程和制度，并对涉及输血的临床科室、护理人员，开展培训，强化学习相关法律法规，强调输血病历的重要性，对规范化的输血病历标准要求科室进行再培训，同时要求严格执行院科两级的病历质控，同时完善并落实相应奖惩机制。
2、加强和临床科室的沟通，并通过通报、临床用血管理委员会会议等方式，指出问题、分析原因、持续改进。
3、临床科室要加大对相关输血病历书写相关标准和相关制流程的培训，同时加强医生、护士之间的沟通，确保记录时间和记录量的统一。
四、效果评价及持续改进通过两个多月的改进分析和落实，统计2023年9-10月的病历25份，其中9份存在不规范的现象，规范完成率为64%，规范完成率提高了24%，有一定的改进效果。
下一步将继续保持落实，同时针对最近最近发现的的术中输血，术中记录无输血量或者出血量问题，将进一步通过对标到相应科室、相应医护人员沟通，逐步提高输血病历规范完成率。
安全输血护理综合质量PDCA(持续改进)
临床输血护理质量持续改进一、背景《三级医院评审实施细则（2011版）》中输血管理与持续改进条款中对临床用血的整个过程提出要求。
为控制输血严重危害，要有临床输血过程的质量管理监控及效果评价。
为确保患者输血安全，提高临床输血护理质量的，我院于2015年1月进行输血质量监控，以提高本院输血安全。
现状调查：2015年一季度通过现场督查本院输血患者17例，对实施输血操作的护士进行临床实操考核和现场访谈，存在缺陷项为：核对内容不全面9例；输血登记本记录不全面、不规范15例；输血袋去向不明3例；评估不全面3例；输血时间不规范2例；接血无人签名2例；输血流程掌握不熟1例。
二、原因分析(1)医护人员：责任心不强，缺乏足够的重视，制度执行不到位 (2)输血流程：医院输血流程不健全(3)制度：医院未制定相应的输血质量考核标准 (4)职能部门：考核频次不够(5)设备：医院未配备“血制品转运箱”，未安置“血袋放置点”三、计划1、整理输血存在问题，并进行分析，查找原因。
2、规范安全输血护理记录，全院实施，并考核。
3、修订输血流程，组织护理人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规，并考核。
4、加强落实《输血护理质量考核标准》，科室对每一位护士进行考核并记录成绩。
5、配备专用“血制品转运箱”，安置“血袋放置点”。
7、汇总统计一季度安全输血存在问题，进行效果评价。
四、实施1、收集一季度输血相关资料，核查存在问题，汇总，分析。
2、规范安全输血护理记录，全院实施，一周时间学习，科内考核并记录成绩；一周后大科护士长检查学习签到、课件和科内考核成绩汇总，并现场抽查。
以后大科每半年考核一次。
3、修订输血流程，组织医务人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规，一周时间学习，科内考核并记录成绩；一周后大科护士长检查学习签到、课件和科内考核成绩汇总，大科护士长现场抽查。
以后大科每半年考核一次。
4、修订输血质量考核标准，科室对每一位护士进行考核；不合格者补考，直至合格为止。
输血病历质量改进pdca
2017.7.8-2017.7.10 2017.7.4-2017.7.20 2017.7.12-2017.7.20 2017.7.21-2017.7.22 2017.7-2017.12
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制定相关规章制度
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5.改善过程
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制定相关规章制度
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C
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5.改善过程
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5.改善过程
修订《临床输血治疗知情同意书》、《临床输血申请单》、《临床输血评估、评价单》及《输血护理记录 单》等方便临床填写
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．输血前评估指征或检测指标 100%符合规范要求。 2．用血适应证合格率 100%均达到相关标准。
一、背景
【Ｃ】 1．医院有输血治疗病程记录的相关规范。 （1）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成 分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内 容。 （2）不同输血方式的选择与记录。 （3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。 4．19．3．5 输血治疗病程记录完整详 （4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记 录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。 细。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 落实整改措施有成效，输血治疗病程记录 100%符合规范要求。
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2. 问题分析
根据以上现况调查资料进行原因分析，绘制鱼骨图
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2. 问题分析
怎样影响及影响程度分析
1医生忙
2流程不合理 3奖惩力度不够
表层原因
过渡原因
4职能科室监管不到位 5知识更新慢，培训力度不够
输血书写记录规范PDCA
输血书写记录规范PDCA导言输血是一种常见的临床操作，为了确保输血的安全和有效性，在输血过程中的书写记录显得十分重要。
本文档旨在规范输血书写记录的格式和内容，以提高书写记录的准确性和一致性。
本规范采用PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环模式，以不断优化和改进输血书写记录。
1. 规范的制定与培训（Plan）在制定和培训规范之前，需要确立输血书写记录的重要性，以及规范的目的和意义。
同时，需要明确哪些内容需要记录，以及如何记录。
制定规范应参考相关法律法规、临床实践指南和医疗质量管理标准等，确保规范符合国家和行业标准。
2. 实施规范（Do）在输血过程中，进行书写记录时应遵守以下规范：2.1 输血前记录在进行输血前，需要记录以下信息：•患者信息：包括姓名、性别、年龄、住院号、床号等。
•输血指征：明确输血的原因和目的。
•输血前检查：记录相关检查结果，如血型、交叉配血结果等。
•输血液品种：注明输血液品种、数量、血袋编号等。
2.2 输血过程记录在输血过程中，需要记录以下信息：•输血标本采集：记录采集标本的时间、方法等。
•输血开始时间：记录输血开始时间。
•输血速度：记录输血速度，可使用滴速计或实际注射时间等方式。
•输血反应：记录输血过程中出现的任何不良反应或异常情况，并采取相应措施。
•输血结束时间：记录输血结束时间。
•输血总量：记录输血的总量。
2.3 输血后记录在输血后，需要记录以下信息：•输血后检查：记录输血后的相关检查结果，如血常规、凝血功能等。
•输血效果评估：通过观察患者的临床症状和实验室检查等，评估输血效果。
•输血反应记录：记录输血后是否出现不良反应，并采取相应处理措施。
•输血后观察：记录患者输血后的观察结果，包括血压、心率、体温等生命体征。
3. 检查与整改（Check）定期对输血书写记录进行检查和整改，以确保记录的准确性和一致性。
检查包括以下方面：•是否按照规范进行记录。
•是否漏写或错误记录。
输血病历质量改进pdca
一、背景
4. 19. 3. 5 输血治疗病程记录完整详细。 4. 19. 3. 5 输血治疗病程记录完整详 细。
4. 19. 3. 5 输血治疗病程记录完整详细。 4. 19. 3. 5 输血治疗病程记录完整详细。
一、背景
医院下发的2017年度输血管理工作督导表
输血前 评估
输血后 评价
P
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A
加强临床科室病历检查, 输血科每月对上月出科病历进行督导抽查, 检查存在问题定于下月初反馈给职能部门, 并督促其整改, 下月 仍未整改的予以相应的惩罚
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5.改善过程
临床科室减负
新增《临床输血病程记录》模板
通过OA网上报临床输血不良反应
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A
5.改善过程
输血科合理用血评价督 导检查表
合理用血考核标准表
改善前：
输血前医护沟通不到位，输血记录不及时，不合格
对策内容：
1、要求各临床科室召开输血专题会，注重思想重视 对策实施：到主要用血科室召开输血专题会
2、加强医护沟通，加强输血安全意识
实施时间：2017.7.4-7.20
实施地点：主要用血科室
对策处置： 经效果确认后，将输血管理作为每月科室的重点议 题
2.将涉及临床输血病历书写的表格或病程记录相关模板外挂至本院OA网，供医生 随时下载填写
3.加强输血病历书写规范的相关规章制度和工作流程的宣讲力度，根据需要各科 室可制定相关用血病历规范模板供本科室学习使用
4.将每月用血病历检查结果在全院公示，并由医院制订相应的奖惩措施 5.对用血病历书写严重不合格的医生进行个人教育、考核
等级医院评审相关条款要求4.19.4.3的要求 有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有
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2018-12
1
一、背景
概述 临床用血审核制度是医疗核心制度之一。在我院，输 血和（或）血液制品在抢救大出血过程中是重要措施之一， 但必须严格掌握其适应症与禁忌症，防止出现各种可能的差 错或不良反应发生
2
一、背景
3
一、背景4一、源自景医院下发的2017年度输血管理工作督导表
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1.问题描述
2.期望所达到的目标：
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A
1.问题描述
3.与预期目标间的差距：
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2. 问题分析
根据以上现况调查资料进行原因分析，绘制鱼骨图
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2. 问题分析
怎样影响及影响程度分析
1医生忙
2流程不合理 3奖惩力度不够 4职能科室监管不到位 5知识更新慢，培训力度不够 6思想不重视，责任感不强 7制度落实不到位
宣传献血法规，动员患者亲友互助献血；
按照《临床用血申请管理制度》，逐项填写输血治疗申请单； 上级医师/主任审核，大量输血履行报批手续；
护理部执行输血医嘱，完成备血样本 采集和送检；
输血科完成交叉配血 和发血
输血观察，出现不良反应，立即处理
执行取血、核对和输血过程
完成相关复查，评估输血疗效；
完善临床输血病程记录（包括输血原因，输注的血液成分、血型和数量，输血过程观察、6 有无不良反应，输血疗效等）；
考核指标
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D
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A
6.改善结果
2017年上/下半年输血病历书写合格率对比图
30
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A
7.分析总结
• 1．临床医师的输血病历规范性书写意 识得到了加强，但更多是出于强制执行 而为之，对输血病程记录的重要性及意 义并不完全理解。今后还需加强输血病 历规范性书写重要性的宣传教育
31
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7.分析总结
临床科室减负
新增《临床输血病程记录》模板
通过OA网上报临床输血不良反应
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5.改善过程
输血科合理用血评价督 导检查表
合理用血考核标准表
3.制定涵盖输血申请单、输血同意书、输血病程记录、输血适应症及输血疗效评价的督导检查表，每月将临床检查结 果反馈各临床科室及职能部门，对存在问题的科室要求其限期整改，并于下月进行重点追踪检查
• 2．经过半年的整改，输血病历书写仍 存在以下问题：输血同意书填写不完整、
输血后24小时内未做相应的疗效评估、输 血前申请单中适应症填写不规范等，其他 问题合格率达到了100%
5
输血前 评估
输血后 评价
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1.问题描述
完成输血前相关检查（包括血型、血液常规、ALT、HBsAg、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、 梅毒抗体等）；
据患者状况和输血前检查结果综合评估输血指证，制定输血方案
输血前谈话、风险告知，签署输血治疗知情同意书； 动员适合的患者自体输血，并签署自体输血治疗知情同意书；
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C
A
6.改善结果
12.00% 10.00% 8.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00%
无输血方式描述 11.00%
改善前
1.25% 改善后
无输血方式描述
27
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A
6.改善结果
28
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20.00% 18.00% 16.00% 14.00% 12.00% 10.00%
8.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00%
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5.改善过程
修订《临床输血治疗知情同意书》、《临床输血申请单》、《临床输血评估、评价单》及《输血护理记录 单》等方便临床填写
加 下强月临仍床未科整室改病的历予检以查相，应输的血惩科罚每月对上月出科病历进行督导抽查，检查存在问题定于下月初反馈给职能部门，并督促其2整0 改，
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5.改善过程
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1.问题描述
1. 现状说明、确认问题
通过输血流程的梳理，我们发现2017年6月前临床输血主要问题如下： • 一是输血前评估不规范，医师对病人输血适应症的掌握不严； • 二是输血知情同意的签署不规范，应该在病人及家属理解的情况下签署； • 三是输血的申请、审批及核对欠佳； • 四是输血前的检测不规范； • 五是输血过程的操作存在不到位； • 六是输血后的观察及效果评价不完整； • 七是输血治疗的记录以及随访存在缺陷；
数量 所占总比例
0
输血治疗的病程记录 输血知情同意书的签署 输血后疗效评估记录
输血前评估
输血申请单的审批
输血前病原检测
0.00%
输血不良反应回报
由上图可知输血病历合格率未达100％主要因输血病程记录，输血同意书，输血评估记录不规范所致
12
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A
3.确认要因
通过柏拉图发现，主要问题为以下三点： 1、输血治疗后的病程记录不合格 2、输血知情同意书的签署 3、输血后疗效评估记录不合格 4、输血前评估记录不合格 而这些主要问题，都体现在输血病历书写的不合格上
A
表层原因 过渡原因 深层原因
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3.确认要因
结合鱼骨图挑选的主要影响因素，根据督导数据，绘制帕雷托图，确认要因。
45
40
35
30
25
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31.34%
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55.97%
79.10%
88.40%
92.03%
95.36%
100.00%
100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00%
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4.拟定对策
• 1. 修订预期目标： • 全院输血病历书写的合格率达到95%以上
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4.拟定对策
• 2. 提高输血病历书写合格率的策略
5W1H
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4.拟定对策
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4.拟定对策
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5.改善过程
制定相关规章制度
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5.改善过程
制定相关规章制度
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6.改善结果
持续改进前后输血病历书写不合格情况对比
1-6月不合格率 7-12月不合格率
不合格率
输 血 知 情 同 意 书 的 签 署 输 血 前 评 估 输 血 前 病 原 检 测 输 血 申 请 单 的 审 批 输 血 不 良 反 应 回 报 输 血 治 疗 的 病 程 记 录 输 血 后 疗 效 评 估 记 录
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5.改善过程
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5.改善过程
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5.改善过程
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5.改善过程
输血管理制度的培训
输血适应症管理规定 《临床输血技术规范》 临床输血全过程的管理制度 临床用血申请分级管理制度 临床科室及医师临床用血评价 及公示制度 输血治疗病程记录书写规范 输血申请审核登记和用血报批 登记制度 输血前检测的管理制度