肺结核

生长慢
结核菌生长速度
A
快
不断繁殖
INH、RFP、SM
B C D 休眠菌
细胞内菌 偶尔繁殖
PZA
RFP
病灶中不同生长速度的菌群与杀菌药物作用
一、结核菌
特点：
2.分枝杆菌属、抗酸性染色 3.对外界抵抗力强
阴湿处生存 5个月以上 杀灭：暴晒 2小时 直接焚毁 来苏 2～12小时 煮沸1分钟 70%酒精 2分钟
⑤结核病灶播散—发热持续不退
⑶ 胸痛：累及壁层胸膜，刺痛，随呼吸咳嗽加重 ⑷ 呼吸困难：并发气胸或大量胸积液
临床表现
二、体征 取决于病变范围、性质、部位
1. 病变小，部位深—— 无体征
2. 病变大，渗出性—— 中小湿罗音，呼吸音减低
（肩胛间区或锁骨上下）
3.范围大，干酪样变—— 实变体征
4.广泛纤维化或胸膜增厚粘连——胸廓下陷，肋间 变窄，气管向患侧移，叩浊，呼吸音下降，对侧 代偿肺气肿征
三、易感人群
婴幼儿细胞免疫系统不完善，老年人、HIV感染者、免疫 抑制剂使用者、慢性疾病患者等免疫力低下，都是结核病 的易感人群。
病因和发病机制
四、影响传染性的因素
– 取决于排菌量的多少、空间含结核杆菌微滴的密度及 通风情况、接触的密切程度和时间长短以及个体免疫 力的状况
五、化学治疗对结核病传染性的影响
（Poncet病）
临床表现
2、呼吸道症状
⑴咳嗽 咯痰
早期：少许粘痰 支扩并感染：痰多且脓 内膜结核：咳嗽常带血 支气管淋巴压迫：咳嗽，有哮鸣音
⑵咯血：有 1/3～1/2 患者
少量：痰中带血 中量：小血管破裂，大咯血先兆 大量：空洞A瘤、支扩A瘤、大血管侵蚀
临床表现
2、呼吸道症状
咯血并发症：
①大咯血窒息（血块阻塞大气道）：病人烦躁、神色紧张、 挣扎坐起、胸闷气急、发绀 ②出血性休克；③肺不张；④肺感染—咯血后发热，脓痰；
实验室和其他检查
PPD试验意义：
阳性：①既往有结核感染 ②强阳性，提示体内有活动性结核 ③三岁以下强阳性应视新近感染的活动性TB 阴性：① 无结核感染 假 阴 性
② 变态反应前期，初染，4～8周
③ 使用糖皮质激素、免疫抑制剂 ④ 免疫系统缺陷（白血病,淋巴瘤,爱滋病)
免 疫 力 下 降
⑤ 重病、营养不良、年老体衰
♠
呼吸系统表现：咳嗽、咯血
概述
流行病学
♠ 全球疫情
♠ 1/3人（20亿）结核分枝杆菌感染， ♠ 流行状况与经济水平负相关 ♠ WHO把印度、中国、俄罗斯、南非等22个国家列为结
核病高负担、高危险性国家。全球80%的结核病例
集中在这些国家
概述
流行病学
♠
我国疫情（2000年第4次流调）
♠
高感染率：城市人群高于农村

结核病的发生与发展
一、原发感染（原发性肺结核）：
初次感染结核菌肺内发生渗出性病变，原发病灶
常见于小儿
人体反应性低、局部反应轻微，结核菌沿着肺内
淋巴管肺门淋巴结
结核病的发生与发展
二、结核病免疫与变态反应
自然免疫力(先天性) ： 非特异性 ，较弱
获得性免疫力(后天性)：特异性、较强→ 病灶包围愈合 注射卡介苗、结核菌感染 二者对防止结核病的保护作用是相对的

实验室和其他检查 诊断 鉴别诊断 并发症 预防 治疗

病理

基本病理变化：
充血、水肿、中性粒、单核细胞渗出
㈠渗出
见于结核炎症早期或病灶恶化时
㈡增生 结核结节、类上皮细胞、朗罕细胞组成， 结节中不易找到结核菌 ㈢变质 变态反应强烈（抵抗力下降，菌量多）， 渗出、结节及组织凝固坏死、干酪坏死
肺结核
广州中山大学附属第一医院 曾 勉
肺结核内容
概述 病因和发病机制 结核病的发生与 发展 病理 临床表现及类型

实验室和其他检查 诊断 鉴别诊断 并发症 预防 治疗

概 述
♠
结核病：由结核杆菌引起的慢性传染病， 可侵及多个脏器，肺部受累常见 —肺结核
♠
病理特征: 渗出、干酪坏死、增殖性组织 反应（结核结节）、空洞形成 临床：呈慢性过程 全身表现：低热、消瘦、乏力等
诊断
诊断程序：
– 可疑症状患者的筛选 – 是否肺结核 – 有无活动性 – 是否排痰
诊断
痰结核菌：诊断肺TB的主要依据，考核疗效、随访病
情的指标
X线检查：诊断肺TB必要手段，早期诊断明确病变部
位、范围、性质、了解其演变及选择治疗
结核菌素（PPD- 5TU）皮肤试验：强阳性机体处于 超过敏状态,发病机率高，临床诊断结核 病的参考指标
一、结核菌
特点
4. TB菌壁 成分
类脂质 — 引起单核、上皮样、淋巴 细胞浸润 — 结核结节 蛋白质 — 过敏反应，中性、单核细胞 浸润 多糖类 — 免疫反应 人 — 主要病原菌 牛 — 饮用未经消毒的牛乳，消化道 鸟 鼠
5. 分型
病因和发病机制
二、感染途径
呼吸道：80% 消化道：其次 其它： 皮肤、泌尿生殖系统 少见 飞沫感染 小于） ③ 胸膜反应（在病灶附近） ④ 可见空洞或钙化、纤维化 3.追踪：病变变化过程慢，以月计算
4.用抗TB治疗病灶逐渐好转
实验室和其他检查
三、结素试验（PPD test） PPD 5 IU 前臂内侧皮内注射48～72小时后 观察结果
硬结直径： ＜ 5 mm (－) 5～9 mm (+) 10～19 mm (++) ＞20 mm 水泡坏死 (+++) 强阳性
化学治疗对结核病传染性的影响
一、结核菌
特点：
1. 生长慢
A
培养4～6周→菌落
代谢旺盛，致病力强，传染性大， 易被药物杀灭（H、R、S），（细胞外）
生长速度 B 细胞内菌（酸性抑制）（Z） 不同 C 偶尔繁殖菌，仅对少数药物敏感（R）
复发根源 D 休眠菌，一般耐药，无致病力和传染性， 被吞噬细胞消灭
实验室和其他检查
四、其它检查
① 血W B C 、分叶 ② 血E S R 、 ③ P P D lgG 、 ④ 支纤镜 ⑤ 淋巴结活检
肺结核内容
概述 病因和发病机制 结核病的发生与 发展 病理 临床表现及类型

实验室和其他检查 诊断 鉴别诊断 并发症 预防 治疗

肝、泌尿生殖器官
病灶干酪样坏死、自行吸收或钙化，
多见于儿童、青少年
症状：微热、咳、食欲下降、体重下降
二、血行播散型肺结核
1、急性粟粒型肺结核
全身毒血症状 常伴发结核性脑膜炎 X线：肺内细小、粟粒状影、均匀播散 2、亚急性、慢性血行播散型肺结核 (少量分批经血循环进入肺部)
病情发展缓慢，中毒症状较轻
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♠
高肺结核患病率 ：活动性肺结核患病率 367/10万
高耐药率：初始耐药率为18.6%，获得性耐药率为46.5%， 初始耐多药率和获得性耐多药率分别为7.6%和17.1%。
♠
♠ ♠ ♠
死亡人数多：每年约有13万人死于结核病。
年递降率低：3.2％ 中青年患病多：15～59岁年龄段
地区患病率差异大：西部地区高于全国平均水平，而东部地区 低于平均水平。
结核病的发生与发展
变态反应表现：
局部病灶：渗出、干酪样坏死，
全身反应：发热、乏力、食欲下降等，
PDD皮试阳性
肺外表现：皮肤结节性红斑、泡性结膜炎、
多发性关节炎（Poncet病）
结核病的发生与发展
免疫与变态反应表现形式不同，常同时存在
免疫反应：对人体起保护作用
结核杆菌无播散，引流淋巴结无肿大以及溃疡较快愈 合是免疫力的反映。
实施DOTS项目的地区患病率低
♠
肺结核内容
概述 病因和发病机制 结核病的发生与 发展 病理 临床表现及类型

实验室和其他检查 诊断 鉴别诊断 并发症 预防 治疗

病因和发病机制
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结核菌：5大 特点 感染途径：呼吸道、消化道、其他
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易感人群
影响传染性因素
♠
肺结核内容
概述 病因和发病机制 结核病的发生与 发展 病理 临床表现及类型
结核病分类

1999年修订了中国结核病新的分类
Ⅰ型 Ⅱ型 原发型肺结核 血行播散型肺结核
Ⅲ型
Ⅳ型 Ⅴ型
继发型肺结核
结核性胸膜炎 其它肺外结核
记录包括病变范围及部位、类型、痰菌情况、化疗史 如：右中原发型肺结核，涂（-），初治。
双上继发型肺结核，涂（+），复治
原 发 型 肺 结 核
正
原 发 型 肺 结 核
病理变化及转归
基本病变
好转←免疫力升高
吸收消散
恶化→变态反应升高
淋巴→肺门→纵隔
增生
干酪坏死 （变质）
渗出
液化→空洞→播散
→支气管→颈静脉 血道：粟粒TB→ 肺、全身 支气管播散
纤维化
纤维包裹， 钙化
消化道
直接蔓延胸膜、 其它肺叶
三种病变同时存在，但以一种病变为主
肺结核内容
概述 病因和发病机制 结核病的发生与 发展 病理 临床表现及类型

实验室和其他检查 诊断 鉴别诊断 并发症 预防 治疗

临床类型
一、原发型肺结核 原 发 综 合 征
肺渗出性炎症病灶 （干酪坏死）
（上叶底部、中叶、下叶上部）
淋巴管炎
淋巴结炎 （干酪坏死 ）
哑铃状
蔓延至胸膜、纵隔淋巴结
临床类型
一、原发型肺结核
肺门结核菌进入血道→播散→肺、骨、脑、